Trabajos Originales

Recibido para Arbitraje: 02/06/2.010
Aceptado para Publicación: 17/10/2.011

• Mariger Serrano, Odontólogo. Universidad de los Andes (ULA), Mérida-Venezuela.
  
  
• Angie Torrelles, Odontólogo. Universidad de los Andes (ULA), Mérida-Venezuela.
  
  
• Yanet C. Simancas P, Profesora Asociado del Departamento de Odontología Preventiva y Social de la Facultad de Odontología, e Investigadora del Grupo de Estudios Odontológicos, Discursivos y Educativos, Universidad de los Andes (ULA), Mérida-Venezuela.

CORRESPONDENCIA
Dra. Yanet Simancas P. Departamento de Odontología Preventiva y Social. Facultad de Odontología Universidad de los Andes. Mérida- Venezuela. Correo Electrónico: [email protected] [email protected]

Este artículo muestra los resultados de un proyecto de investigación Código: 0-214-08-04-F, titulado "Manifestaciones bucales en escolares con discapacidad intelectual que acuden a las Instituciones Educativas Especiales del Municipio Libertador, Mérida-Venezuela", financiado por el Consejo de Desarrollo Científico, Humanístico y Tecnológico (CDCHT), de la Universidad de los Andes, Mérida, Venezuela.
*Una versión amplia de este informe de investigación fue presentado como Memoria de Grado titulada titulado "Manifestaciones Bucales en Escolares con Discapacidad Intelectual", la cual recibió mención publicación.

Reconocimiento:

• A los alumnos, personal docente y representantes de los institutos educativos participantes en este estudio.
  
  
• A la Profa. Bexi Perdomo, adscrita al Departamento de Investigación, miembro activo del grupo GEMIO, de la Facultad de Odontología de la Universidad de los Andes.
  
  
• Al Prof. Oscar Morales, adscrito al Departamento de Investigación, miembro activo del grupo GEODE, de la Facultad de Odontología de la Universidad de los Andes.

INTRODUCCIÓN

La discapacidad intelectual se define como una entidad que se caracteriza por un funcionamiento intelectual general por debajo del promedio, acompañado por un deterioro de la capacidad de la persona para adquirir las habilidades necesarias para la vida diaria (conducta adaptativa), en edad de aparición antes de los 18 años ¹.

La discapacidad intelectual puede llegar a ser una de las situaciones que un Odontólogo puede enfrentar en su práctica privada como profesional de la salud. Por tanto, se podría asumir entonces que deberían existir mayores fuentes de documentación y estudios realizados sobre este tema, pero por el contrario, en las últimas cuatro décadas se ha prestado poca atención a la creación de planes para el tratamiento de pacientes que lo padecen y la necesidad que tienen de disfrutar del servicio odontológico ².

A nivel mundial no existe un reporte completo sobre el estado de salud y bienestar de las personas que presentan discapacidad intelectual. Asimismo, no se han encontrado estadísticas publicadas en Venezuela que permitan determinar la prevalencia de enfermedades bucales en la población con esta condición, sólo se reportan estadísticas en niños con discapacidad intelectual asociada a otros síndromes, como por ejemplo, síndrome de Down, Autismo, entre otros ³.

Los niños con discapacidad intelectual presentan numerosos problemas en su salud bucal debido a la mala higiene bucal, la dieta blanda y las dificultades para el tratamiento. La proporción de caries dental en estos niños aumenta y los problemas bucales en ellos son más severos por las anomalías dentarias que presentan desde edades muy tempranas. En estos niños el estado periodontal es deficiente, por lo que las alteraciones gingivales son muy comunes, de gran extensión y se desarrollan más rápido que en niños normales, aumentando con la edad y el grado de discapacidad intelectual ⁴.

En cuanto a las maloclusiones, la prevalencia de la clase I es menor, mientras que la clase II y III es mayor en relación con el resto de los niños sin discapacidad, se observa con frecuencia mordida abierta anterior y apiñamiento inferior, por lo que los autores consideran de gran importancia el valor diagnóstico y el tratamiento precoz en estos pacientes, con miras a lograr un mejor estado facial y bucal, así como una mayor aceptación social ⁴.

En Estados Unidos, la discapacidad intelectual se presenta en personas de todas las razas y en las diferentes clases sociales ⁵, prevaleciendo en el sexo masculino ^{6, 7,8} y siendo el trastorno más frecuente del desarrollo a pesar de que su incidencia es difícil de calcular debido a la dificultad para identificar su inicio ⁸, afectando aproximadamente a 3 de cada 100 personas ⁹.

Por otra parte, África y Asia son los continentes con mayor prevalencia, seguido de Latinoamérica que ocupa el quinto lugar en el mundo con ¹³. 800.000 personas con discapacidad intelectual, en donde aproximadamente 613.000 niños entre 6 a 21 años tienen algún nivel de discapacidad mental y necesitan educación especial en la escuela ⁹.

Arias V (2006), realizó un estudio sobre el manejo de la discapacidad intelectual, encontrando que en el campo medico, la salud física y la rehabilitación de los pacientes discapacitados y/o especiales, se puede considerar cubierta por todos los servicios y programas desarrollados con ese fin. Sin embargo, no puede decirse lo mismo en lo que se refiere a la salud bucal, la rehabilitación y la participación de la Odontología y Estomatología en cuanto a la prevención y conservación de ésta ¹⁰.

Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), las dos terceras partes de la población que presentan discapacidad no reciben atención bucodental y aunque los porcentajes estimados de población con discapacidad varían de una localidad a otra, los aspectos de salud integral para este grupo poblacional no incluyen su rehabilitación. Asimismo, se ha demostrado que la ignorancia, el desconocimiento y el temor a causar un daño, así como la falta de preparación para desarrollar en ellos un tratamiento conservador asociados a sus propias reacciones emocionales, las de sus familiares y las del profesional son los factores determinantes para emplear las extracciones múltiples como soluciones extremas, sin tomar en cuenta las mutilaciones que ello implica, haciendo cada vez mayores las barreras que impiden el acceso a los servicios de atención y en algunos casos hasta el rechazo del paciente a asistir a la consulta odontológica ^3,4.

Desde el punto de vista jurídico los pacientes que padecen de discapacidad intelectual son protegidos por la ley. En ese sentido en la Ley para Personas con Discapacidad, Título II De los Derechos y Garantías para las Personas con Discapacidad, Capítulo I Artículos 10 y 11 publicada en Gaceta Oficial Nº 38.598 de fecha 05/01/07 y la Ley Orgánica de Régimen Municipal en su ordenanza sobre Normas, Derechos Y Protección a Personas con Discapacidad, capítulo II artículo 87º, refiere que el discapacitado tiene derecho a recibir atención médica, psicológica, social y odontológica, incluyendo el tratamiento ortodontico y protésico. Asimismo su formación en el área profesional, ayudas, consejos, servicios de empleo y otros que aseguren el aprovechamiento máximo de sus facultades y aptitudes que aceleren el proceso de su integración o reintegración social ¹¹.

Existen pocos centros educativos donde se dé atención odontológica a personas con discapacidad intelectual, así como no existe una amplia literatura que nos refiera con claridad el estado de salud bucodental de los niños con discapacidad no asociado a otros síndromes. Por tanto el presente estudio, permitirá conocer el estado de salud bucodental en niños con discapacidad intelectual no asociado a otros síndromes que acuden a las Instituciones de Educación Especial del Municipio Libertador del Estado Mérida - Venezuela, determinando la frecuencia de estas y por tanto conocer el estado de salud bucodental de esta población.


MATERIALES Y MÉTODO

La población estuvo conformada por la totalidad de niños y niñas en edad escolar que acuden a las Instituciones de Educación Especial: Instituto Bolivariano de Educación Especial Ciudad de Mérida, Instituto de Educación Especial Los Andes y la Asociación Merideña de Padres y Amigos de Niños Excepcionales (AMEPANE), que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión:

• Ser niños con discapacidad intelectual no asociada a otros síndromes. Este criterio es aplicado en la institución por los médicos que los atienden.
  
  
• Tener una edad comprendida entre 5 y 14 años de edad.
  
  
• Tener previo consentimiento de sus padres y/o representantes de los niños que participan en el estudio.

Se realizó una investigación epidemiológica, descriptiva y transversal. A todos los padres y/o representantes se les explicó el objetivo de la investigación y posteriormente firmaron el consentimiento informado, de acuerdo a lo que establecen los principios éticos de Helsinki de 2004 ¹².

Las evaluaciones clínicas fueron realizadas por dos odontólogas previamente calibradas en el manejo de los Índices de acuerdo a los objetivos planteados.

Los niños fueron examinados bajo luz natural, usando sondas periodontales de la OMS y baja lenguas. Para conocer el estado de salud bucodental se aplicaron los índices según metodología descrita por la Organización Mundial de la Salud: Alteraciones en el Desarrollo del Esmalte para conocer presencia de Opacidades e Hipoplasia del Esmalte, Índice de Dean para conocer presencia de Fluorosis Dental. Índice de Higiene Bucal

Simplificado (IHB-S) e Índice Periodóntico Comunitario (IPC) para conocer presencia de placa y cálculo dental, así como signos de periodontopatías. Índice de Estado de la Dentición y Tratamiento Necesario para conocer estado de la dentición primaria y permanente, así como el tratamiento necesario en ambas denticiones y el Índice de Relación Molar Anteroposterior para conocer la frecuencia de la relación molar ¹³.

Para la recolección de los datos se utilizó la Encuesta Básica de Salud Bucodental establecida por la OMS.

Para el análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 15.0 (SPSS INC, Chicago, IL, Estados Unidos de América). En él se realizó un análisis estadístico descriptivo de todas las variables estudiadas para determinar la frecuencia de las mismas y con esto lograr conocer el estado de salud bucodental de la población.


RESULTADOS

El Gráfico 1 contiene la frecuencia y porcentaje de los criterios evaluados en el Índice de Alteraciones en el Desarrollo del Esmalte en el total de la muestra examinada, encontrando que el 63% no presentó Opacidades e Hipoplasias del Esmalte, en contraste con un 25% que presentó Opacidades Delimitadas y un 4% Opacidad Difusa.

El Gráfico 2 contiene la frecuencia y porcentaje de los criterios evaluados en el Índice de Dean en el total de la muestra examinada, encontrando que el 82% de los niños no presentaron fluorosis dental, en contraste con el 8% que presentaron fluorosis muy leve.

El Gráfico 3 contiene la distribución y porcentaje de los criterios evaluados en el Índice de Higiene Bucal Simplificado (IBH-S) para determinar la presencia de placa dental en el total de la muestra examinada, encontrando que el 47% y el 39% de los niños examinados presentaron placa dental hasta un tercio y dos tercios, en contraste con un 8% que no presentaron placa bacteriana en las superficies dentarias.

El Gráfico 4 contiene la frecuencia y porcentaje de los criterios evaluados en el Índice de Higiene Bucal Simplificado (IBH-S) para determinar la presencia de cálculo dental en el total de la muestra examinada, encontrando que el 88% de los niños examinados no presentaron cálculo dental, en contraste con el 6% que presentaron calculo en un tercio de la superficie.

El Gráfico 5 contiene la distribución y porcentaje de los criterios evaluados en el Índice Periodontal Comunitario (IPC) en el total de la muestra examinada, encontrando que el 88% de los niños examinados no presentaron ningún signo periodontopatías, en contraste con el 6% que presentaron cálculo.

El Gráfico 6 contiene la distribución y porcentaje de los criterios evaluados en el Índice del Estado de la Dentición en los Dientes Permanentes en el total de la muestra examinada, encontrando que el 94.1% del total de los niños examinados estaban sanos, seguidos de 29.4% que presentaron caries dental, en contraste con un 9.8% que presentaron dientes perdidos por caries y un 2% dientes obturados con caries. El CPOD fue igual a 0.70, lo que nos índica que el promedio total de dientes permanentes cariados extraídos, con extracción indicada y obturados en los niños estudiados son bajos.

El Gráfico 7 contiene la frecuencia y porcentaje de los criterios evaluados en el Índice del Estado de la Dentición en los Dientes Primarios en el total de la muestra examinada, encontrando que el 52,9% del total de los niños examinados estaban sanos, seguidos de un 31,4% que presentaron con caries dental, en contraste con un 5,9% que presentaron dientes perdidos por caries y obturados con caries. El ceod fue igual a 0,60, lo que nos índica que el promedio del total de dientes primarios cariados, con extracción indicada y obturados por caries en los niños estudiados son bajos.

El Gráfico 8 contiene la frecuencia y porcentaje de los criterios evaluados en el Índice de Necesidad de Tratamiento en los Dientes Permanentes en el total de la muestra examinada, encontrando que el 96% del total de los niños examinados requieren tratamiento preventivo, un 78,4% requieren sellantes de fisuras, un 33,3% obturaciones de una o más superficies y un 5,9% tratamiento pulpar y restauración.

El Gráfico 9 contiene la frecuencia y porcentaje de los criterios evaluados en el Índice de Necesidad de Tratamiento en los Dientes Primarios en el total de la muestra examinada, encontrando que el 59% del total de los niños examinados requieren tratamiento preventivo, seguido de un 41,2% obturaciones de una o más superficies, un 12% extracción indicada, en contraste con un 4% que requiere sellantes de fosas y fisuras.

El Gráfico 10 contiene la distribución y porcentaje de los criterios evaluados en el Índice de Oclusión en el total de la muestra examinada, encontrando que el 41% y el 24% de los niños examinados presentaron una oclusión semi-cúspide y normal respectivamente, en contraste con el 11% que presentó una oclusión de cúspide completa.

DISCUSIÓN

En la actualidad son pocos son los trabajos realizados en nuestro país dirigidos a conocer el estado de salud bucodental de los niños con discapacidad intelectual. Sin embargo, a nivel internacional el manejo de la misma cada vez cobra más interés en los profesionales de la salud. Es así como en otros países esta población pertenece a un grupo de atención priorizado, por lo que el Odontólogo debe manejar los conocimientos necesarios para poder satisfacer las necesidades de atención en estos pacientes ¹⁴.

El primer aspecto contemplado es este estudio ha sido describir la frecuencia de Opacidades e Hipoplasias del Esmalte. Existen pocos reportes de la literatura científica donde se haya estudiado presencia o ausencia de defectos del desarrollo del esmalte en niños con discapacidad intelectual no asociada a síndromes. Martínez A y cols. (2002), realizaron un estudio encontrando que el 48,88% y el 28,38% de los niños examinados presentaron opacidades delimitadas y difusas respectivamente ¹⁵.

Otros estudios realizados por Correa M (1999), Zarzar A y cols. (1999), y Gabre P y cols. (2001), señalan que en este tipo de paciente los problemas de salud bucal son más severos por las presencia de anomalías dentales que presentan. Sin embargo la información suministrada por estos autores es muy poca ^16-18.

Por otra parte, Pirela M y cols. (1999), encontraron patrones fisurales variables y alteración en el desarrollo de los mamelones en los niños con Síndrome de Down, Niños Sordomudos y con Parálisis Cerebral. Asimismo, se observó hipoplasia del esmalte (moderada y grave) en el 27,07% de los niños estudiados, apareciendo el fenómeno con una representación porcentual en los niños con Parálisis Cerebral de 41,67% y en los Sordomudo con un 30,73% ¹⁹.

Los resultados anteriormente señalados contrastan con los obtenidos en el presente estudio, ya que la mayor parte de la población estudiada no presentó alteraciones en el desarrollo del esmalte, y en aquellos donde fue observada las opacidades delimitadas y difusas fue en menor proporción (25% y 4%, respectivamente), no encontrándose hipoplasias del esmalte.

No existen estudios concluyentes en nuestro país acerca de frecuencias de alteraciones del desarrollo del esmalte en la población venezolana con discapacidad intelectual no asociado a ningún otro síndrome, por lo que consideramos al presente estudio un aporte importante en esta línea de investigación.

El segundo aspecto contemplado fue la frecuencia de Fluorosis Dental en la población estudiada. Los resultados encontrados en este estudio indican que el mayor porcentaje de la población estudiada no presenta fluorosis dental, sólo un pequeño porcentaje que presentó fluorosis leve. Del mismo modo, es importante destacar que no se encontraron investigaciones donde se estudiara la fluorosis dental en niños con discapacidad intelectual no asociado a síndromes, por lo que consideramos a este estudio un aporte a esta línea de investigación.

El tercer aspecto contemplado fue la presencia de placa y cálculo dental. Los resultados encontrados en este estudio indican que el 86% de la población estudiada presentó presencia de placa en un tercio y dos tercios de la superficie dentaria, lo que representa un factor de riesgo en dicha población y sí tomamos en cuenta las características que presentan estos pacientes como son mala higiene bucal, dieta blanda y dificultades para el tratamiento, la proporción de caries dental en estos niños podría aumentar, por lo que se hace necesario considerar este aspecto para establecer y planificar programas de corte preventivos que nos permitan obtener en esta población de riesgo, niveles mínimos de aparición de caries dental. No sucede lo mismo cuando se evaluó la presencia de cálculo dental, ya que la mayoría de los escolares examinados no presentaban, sólo un porcentaje muy bajo presentó cálculo hasta un tercio de la superficie dentaria.

Por lo tanto, este estudio difiere de otros estudios realizados quienes indican que la población con discapacidad presenta medianos porcentajes de signos gingivales (65%) y una higiene oral muy pobre, no especificando que tipo de signos presentaban esta población ^19,14,16,17.

Asimismo, Pirela M y cols. (1999), realizaron un estudio en niños discapacitados, encontrando que la higiene bucal aparece como la variable extrínseca de mayor significación en las alteraciones. En los individuos con mala higiene bucal se encontraron tejidos gingivales de color rojo intenso en el 52,63%, aumento de tamaño en el 58,21%, consistencia blanda en un 48,68% y presencia de exudado en el ^19,74%19.

El cuarto aspecto contemplado en este estudio fue el Estado Periodontal. En este estudio se pudo observar que casi la totalidad de la población estudiada no presenta signos de enfermedad periodontal. No existen reportes de la literatura acerca de este aspecto, por lo que consideramos a este estudio un aporte a esta línea de investigación.

El quinto aspecto contemplado en este estudio fue el Estado de la Dentición y Necesidades de Tratamiento. La mayoría de los estudios reportados incluyen a niños con discapacidad intelectual asociados a otros síndromes. Pirela M y cols. (1999), en un estudio realizado en los Institutos de Educación Especial del Municipio Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela, encontraron que en el 71,33% de la muestra presentaban caries dental, siendo los Niños Ciegos, Sordomudos y Paralítico Cerebral, los más propensos al problema. Con relación al número de dientes cariados, el promedio más elevado, se identificó en los Autistas y Síndrome de Down, con un mínimo de tres dientes cariados ¹⁹.

Por su parte, estudios realizados por Aquino y cols. (1990), Dávila M y cols. (2003) y Hu S y cols. (2003), indican que la caries dental es la lesión más predominante ^20-22.

La mayor parte de la población estudiada en este trabajo no presentó caries, sólo un pequeño porcentaje de dientes cariados es observado y esto se incrementa en la dentición primaria. Esta relación se mantiene al ser la unidad de análisis el diente. Esto se corrobora con el CPOD y ceod, ya que los valores del mismo son muy bajos, lo que nos índica que el promedio de dientes cariados, perdidos y obturados por caries, tanto permanentes como primarios, son muy pocos en el total de la población estudiada.

En este mismo orden de ideas, Hu S y cols. (2003), encontraron que del total de la muestra estudiada, el 2.7% eran dientes perdidos por caries ²².

Por tanto este estudio coincide con los autores antes citados ya que se encontró un pequeño porcentaje de caries, de obturaciones y de dientes perdidos por caries.

León N. (2003), realizó un estudio para determinar la experiencia de caries dental en niños con necesidades especiales con Deficiencias Auditivas en Caracas, Venezuela, encontrando que la proporción general de caries en los niños fue 70%, perdidos 23% y obturados 7%. Concluye este autor que la experiencia de caries en los niños con deficiencias auditivas es más alta que la mostrada por estudios nacionales realizados en niños normales. Los resultados proveen una evidencia de la necesidad de proporcionar una adecuada promoción de la salud y el acceso a los servicios de salud oral a los niños con deficiencias auditivas ²³.

En cuanto a las Necesidades de Tratamiento para dentición permanente y primaria, en este estudio se observó que el mayor porcentaje fue para los tratamientos preventivos y restaurativos, no encontrándose en la literatura estudios que indiquen porcentajes sobre este particular en niños con discapacidad intelectual no asociada a otros síndromes, por lo que consideramos un aporte a esta línea de investigación. Sin embargo no queremos dejar de lado el estudio realizado por Pirela y cols. (1999) quienes indican que la obturación de los dientes cariados, no es un tratamiento rutinario, sólo el 21,05% recibió este tipo de atención odontológica, siendo el Niño Sordomudo el más atendido y que dicha atención se disminuye en relación con el grado de discapacidad del individuo ¹⁹.

El sexto aspecto contemplado en este estudio fue la relación dentaria antero-posterior para determinar qué tipo de oclusión, encontrando el mayor porcentaje de la población estudiada presentó alteraciones en la relación molar, observándose una mayor frecuencia en la relación antero-posterior semi-cúspide y de cúspide completa. No se tienen reportes científicos donde se haya estudiado niños con discapacidad intelectual no asociada a otros síndromes. Sin embargo, pudiéramos decir que concuerdan con el estudio realizado por Vigild, M (1985), donde observaron que los individuos con Síndrome de Down, presentaban el 41% de overjet mandibular y 54% de oclusión molar mesial. Además, encontraron un 27% tenían overjet maxilar extremo, 6% overjet del mandibular extremo y un 17% oclusión molar mesial. Coincide también con otros estudios: Vittek y cols. (1994), en el cual se encontraron mordidas abiertas y prognatismos mandibulares en los pacientes con retraso mental, prognatismos mandibulares en personas con Autismo y Síndrome de Down. Con Arias S y cols. (2005), donde indican que en cuanto a las maloclusiones la prevalencia de la clase I es menor, mientras que la clase II y III es mayor con relación a los niños normales. Es más frecuente la mordida abierta anterior seguida del apiñamiento inferior. Y con Pirela y cols. (1999), en un estudio de 133 niños con diagnóstico médico de Síndrome de Down, Sordomudo, Ciego, Autista y Parálisis Cerebral, quién encontró que el 90,25% de los examinados presentaron alteraciones en las características de la oclusión, registrándose, fundamentalmente, las Clases II Primera y Segunda División en los Niños Sordomudos, Ciegos y Autistas y las Clases III B, III 1, III 2 y III 3, predominaron en Niños con Síndrome de Down ^24,25,14,19.


CONCLUSIONES

Tras la realización de este estudio se llega a la siguiente conclusión:

El mayor porcentaje de la población estudiada no presenta alteraciones en el desarrollo del esmalte ni fluorosis dental, sólo un pequeño porcentaje presentó opacidades delimitadas y difusas y fluorosis leve.

Asimismo, un porcentaje muy alto presentó presencia de placa en un tercio y dos tercios de la superficie dentaria representando un factor de riesgo en esta población lo que pudiera aumentar la proporción de caries dental, no ocurriendo lo mismo con la presencia de enfermedad periodontal en donde casi la totalidad de la población estudiada no presenta signos, sólo un pequeño porcentaje que presentó cálculo dental.

Con respecto a la caries dental, la mayoría de la población estudiada no presenta caries, sólo un pequeño porcentaje de caries es observada y ésta se incrementa más en la dentición primaria. Esta relación se mantiene al ser la unidad de análisis el diente. Esto se corrobora con el CPOD y ceod, ya que los valores del mismo son muy bajos, lo que nos índica que el promedio de dientes cariados, perdidos y obturados por caries, tanto permanentes como primarios, son muy pocos en el total de la población estudiada. En cuanto a las necesidades de tratamiento para dentición permanente y primaria, los tratamientos preventivos y restaurativos son los que más se requieren.

Y por último el mayor porcentaje de la población estudiada presentó alteraciones en la relación molar, observándose una mayor frecuencia en la relación antero-posterior semi-cúspide y de cúspide completa.