Especies de Candida en pacientes VIH/SIDA con Candidiasis Orofaringea

INTRODUCCIÓN

La infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) es uno de los principales problemas a nivel mundial en cuanto a salud pública se refiere. Las manifestaciones estomatológicas que se presentan en esta infección son diversas y comunes e incluye lesiones orales nuevas y diferentes presentaciones de enfermedades oportunistas ya conocidas (1).

La Candidiasis Orofaríngea (CO) viene a ser de gran importancia estomatológica por ser un útil marcador de enfermedad infecciosa, como es el caso de pacientes VIH/SIDA, presentándose como la infección oportunista más frecuente(2), y donde la mayoría de las veces aparece como la primera manifestación del síndrome (3). Además, en pacientes severamente inmunodeprimidos la cavidad bucal puede albergar Candida spp. capaces de diseminarse, causando una morbi-mortalidad importante (4,5). La mayoría de estos pacientes (más del 90%) sufre al menos un episodio durante el curso de su enfermedad, lo cual se relaciona directamente con un recuento de linfocitos T CD4 (+) inferior a 200 células/mm3 e inversamente con el inicio de una terapia antirretroviral (3,2). La CO se origina de manera endógena por desequilibrio entre el huésped y la levadura que coloniza la cavidad bucal (6). El género Candida es considerado saprofito u oportunista de la mucosa bucal, gastrointestinal y genitourinaria de individuos sanos (7). La presencia de factores de riesgo reconocidos, favorece la proliferación e invasión del hongo como patógeno, produciendo una diversidad de cuadros clínicos. Varias especies de Candida están implicadas en la etiología de la candidiasis bucal siendo la Candida albicans la más frecuente, potencialmente más invasiva y la responsable de la mayoría de los procesos patológicos de la cavidad oral. Otras especies de candida implicadas en la candidiasis son: Candida tropicalis, Candida krusei, Candida parapsilosis y Candida guillermodi (8). Su importancia como agente primario de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha impulsado en los últimos años el interés por este tipo de infección micótica (6,9). La identificación hasta el nivel de especie de los aislamientos de levaduras obtenidos a partir de muestras clínicas, es especialmente importante para la aplicación de un tratamiento adecuado (10). C. albicans, tropicalis y krusei están mayormente involucradas en la resistencia al fluconazol e itraconazol (11). El objetivo de la presente investigación fue identificar las especies de Candida en pacientes VIH-SIDA con CO, asistentes al Centro de Atención Integral de Enfermedades de Transmisión Sexual y SIDA en el período Junio-Diciembre 2006. 

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio prospectivo en 60 pacientes VIH/SIDA, de ambos sexos, con edades comprendidas entre 20 y 60 años, edad promedio 40 años, asistentes a la Consulta de Infectología del Centro de Atención Integral de Enfermedades de Transmisión Sexual y SIDA (CAI/ETS/SIDA), de Valencia - Estado Carabobo, en el período Junio-Diciembre 2006. Se recolectaron datos epidemiológicos y se realizó examen clínico de la cavidad bucal para observar los signos de las lesiones. Se tomó muestra mediante un raspado lingual, y se cultivaron en tubos de Agar Sabouraud- Cloranfenicol, incubadas a 35º C por 24- 48 h, para el aislamiento primario. Las colonias obtenidas fueron subcultivadas en Agar Sabouraud e identificadas por medio de la producción de tubo germinativo, clamidosporas en Agar - Maiz Tween 80 según la técnica de Dalmau y el Sistema API- 20CAUX bioMérieux (Asimilación de Carbohidratos). 

RESULTADOS 

En la presente investigación fueron evaluados 60 pacientes, 48/60, pertenecían al género masculino representando el 80% y 12/60, sexo femenino representando el 20%, con edades comprendidas entre 20 y 60 años con un promedio de 40 años.

En cuanto a la distribución de especies se identificó C. albicans 40/60 (66,66%) por la presencia de tubos germinativos y clamidosporas, y por pruebas de asimilación de carbohidratos, la cual también fue aplicada para la identificación de las otras especies obteniéndose la siguiente frecuencia: C. tropicalis 8/60 (13,33%), C. glabrata 7/60 (11,66%), C. parapsilosis 4/60 (6,66%), y C. krusei 1/60 (1,66%). (gráfico I).

DISCUSIÓN

Las estadísticas del año 2006 sobre personas infectadas por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) revelan un continuo aumento a nivel mundial, con un promedio de 39,5 millones de infectados; 4,3 millones son nuevos casos, estando el 40 % representado por jóvenes entre 15 y 24 años, con 6 mil infecciones diarias; y 2,9 millones de defunciones; la prevalencia en América Latina es del 0,5 % (12).

En Venezuela, hasta Noviembre del 2002 existía un registro acumulado, desde 1982, de 17.585 casos de VIH/SIDA, el 90 % de los casos se notificaron por Consultas de enfermedades de Transmisión Sexual y el número de personas que viven con VIH/SIDA ascendía a 62 mil casos; el subregistro llega al 80 %, según las autoridades sanitarias (13). Para el año 2006, la prevalencia estimada de VIH en la población de 15 a 49 años fue de 0.7%, con un ascenso sostenido de casos en las mujeres y en los jóvenes de 15 a 25 años (14).

La tendencia en muchos países incluyendo Venezuela es hacia un aumento gradual de los casos de VIH/SIDA por transmisión heterosexual, resultando infectados mujeres y niños, aun cuando el virus fue introducido por hombres que tenían sexo con hombres (HSH) y fueron los primeros en padecer las consecuencias de la epidemia. También es cada vez más frecuente la infección en personas jóvenes, especialmente adolescentes que inician su actividad sexual, tal como es reflejado en las estadísticas (14). En los últimos años, las defunciones en las ciudades industrializadas, se ha reducido dramáticamente con la introducción de la terapia antiretroviral. 

En Carabobo, los datos obtenidos por el CIES 14 reportan un acumulado desde el primer caso reportado en 1984 hasta 1997 de 402 casos y una tasa de morbilidad de 47,89 casos por millón de habitantes en 1996, en cuyas estadísticas se presume que existen subregistros. 

El objetivo de la presente investigación fue identificar las especies de Candida aisladas en pacientes VIH/SIDA con CO, asistentes al CAI en el período Junio-Diciembre 2006.

La distribución de la población estudiada por género, demostró que el 80% de los individuos con CO correspondían al género masculino y el 20 % al femenino, resultados que son similares a los reportados por Field (15) .

El rango de edad estuvo comprendido entre los 20 y 60 años de edad, con un promedio de edad de 40 años.

En cuanto a la distribución de especies de Candida se identificó: C. albicans en 40/60 (66,66%), C. tropicalis en 8/60 (13,33%), C.glabrata en 7/60 (11,66%), C.parapsilosis en 4/60 (6,66%), y C.krusei en 1/60 (1,66%), datos que corresponden y son similares a los estudios realizados por otros autores (16).

Existe un incremento en la incidencia y severidad de las infecciones oportunistas especialmente en pacientes inmunocomprometidos, en específico las producidas por C.albicans, y otras especies no albicans. La habilidad de estas especies de causar enfermedades infecciosas en los humanos se relaciona más con el estatus inmunológico del huésped, que con los factores de virulencia del hongo.

En este estudio como en el realizado por Charles y col (17) se obtuvo una mayor frecuencia de C. albicans, como agente patógeno Sin embargo se pudo observar el aumento en la frecuencia de otras especies no albicans.

La Candidiasis Orofaríngea es una de las patologías que se observa con mayor frecuencia, en pacientes VIH/SIDA, representando un índice de la inmunosupresión. Datos epidemiológicos demuestran que la Candidiasis Oral se puede desarrollar entre 1/3 y ½ de los individuos infectados con VIH, siendo reportado que más del 90% de los pacientes con SIDA en algún momento de la enfermedad cursan con esta infección oportunista 18, lo cual nos lleva a la necesidad de utilizar técnicas diagnósticas que sean seguras, rápidas y reproducibles para la identificación de estas levaduras. Los aislamientos de levaduras en la cavidad oral de pacientes VIH/SIDA y su identificación hasta el nivel de especie, adquiere cada día mayor importancia clínica y epidemiológica, además de permitir el establecimiento formal de programas de vigilancia (6,19) . En nuestro estudio el sistema API- 20CAUX bioMérieux, permitió el uso acertado de distintas pruebas de asimilación de carbohidratos para la identificación de las especies clínicas de Candida, en pocas horas de incubación. Esta exacta y rápida identificación se hace cada vez más importante, para el desarrollo de agentes antifúngicos contra las especies ya existentes y la aparición de nuevas especies patógenas, especialmente en los pacientes inmunocomprometidos, hecho que concuerda con otros autores (20). Debido a la recurrencia de CO en los pacientes VIH/SIDA producida por las diferentes especies de Candida y su tratamiento prolongado, se puede observar resistencia a los antimicóticos más utilizados como son el fluconazol e itraconazol, hecho corroborado por Rosello (21) y otros autores (11) en sus estudios.

Para concluir es imprescindible recalcar la importancia del monitoreo y manejo de las infecciones por hongos, ya que el riesgo de muerte, está en progresión y es mucho mayor en los pacientes VIH/SIDA, tal como lo reportan la mayoría de los autores (22).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Greenspan D. Opportunistic Infections of the mouth. The AIDS Knowledge Base.1994; (5.2).
2. Walmsley S, King S, Mc Geer A, Ye Y, Richardson S. Oropharyngeal candidiasis in patients with human immunideficiency virus: correlation of clinical outcome with in vitro resistance, serum azole levels, and immunosupression. CID. 2001; 32: 1544-62.
3. Barchiesi F, Arzeni D, Del Prete MS, Falconi DI, Francesco L, Pasticci MB et al. Fluconazole susceptibility and strain variation of Candida albicans isolates from HIV-infected patients with oropharyngeal candidosis. JAC. 1998; 41: 541-8.
4. Aguirre, J. Candidiasis Orales. Rev Iberoam Micol.2002; 19: 17-21.
5. Hernández F; Cordova E; Manzano P; López R; Bazán E y López R. Frecuencia de Micosis en Pacientes Inmunosuprimidos de un Hospital Regional de la Ciudad de México. Salud Pública México. 2003; 45 (6):455-458.
6. Delgado W, Aguirre JM. Las micosis orales en la era del SIDA. Rev Iberoam Micol. 1997; 14: 14-22.
7. Greenspan D, Greenspan JS, Pindborg J, et al. AIDS and the dental team. Chicago: Year Book Medical Publishers; 44:6.1986.
8. Roseff SA, Sugar AM. Oral and Esophageal Candidiasis. In: Bodey GP. Candidiasis: Patogénesis, Diagnosis and Treatment.New York: Raven Press; 185-199.1993
9. Finlay IG. Oral symptoms and candida in the terminally ill. Br Med J .1986; 292: 592-593.
10. Quindós G, Ribacoba L, Contreras I, Aguirre JM. Tratamiento de las candidiasis orofaríngeas. Rev Iberoam Micol .1996; 13 : 11-15.
11. Maldonado B, Reviákina V, Bukonja A, Dolande M Febres C. Susceptibilidad in Vitro de levaduras a drogas antifúngicas. En: XIII Congreso Latinoaméricano de Microbiología. Caracas, Venezuela. 1996
12. ONUSIDA Situación de la Epidemia de VIH/SIDA. Reporte EPIUPDATE/OMS/ONUSIDA.2006
13. Lacasso. Informe comparado sobre la situación del VIH/SIDA y los DDHH en la Comunidad Andina de Naciones. Extraído el 8 de Agosto de 2007 desde http:www.who.int/mediocentre/news/releases/2006/pr/40/es/print.html.2003
14. CIES. El VIH/SIDA en Venezuela. Análisis de la situación y recomendaciones.1998
15. Field J.M. Frecuencia de lesiones orales clínicamente detectables en tejidos blandos móviles de individuos infectados por el virus del HIV en el Hospital Guillermo Almenara Irigoyen. Tesis para optar al grado de Cirujano Dentista UPCH. Fac. de Estomatología.1992
16. Wingard JR. Importance of Candida species other than C. albicans as pathogens in oncology patients. CID .1995; 20:115-25.
17. Charles P y col. Candida spp. Colonization significance in critically ill medical patients: a prospective study. Intensive Care Med .2005; 31:393-400.
18. Samaranayake LP. Oral mycosis in HIV infection. Oral Surg Oral Rad Oral Pathol .1992; 73:171-80.
19. Perurena M; Fernández M; Martínez G; Cruz A; Mendoza D; Illnait M y Valdez I. Estudio de la Susceptibilidad in Vitro de Cepas de Candida spp Aisladas de la Cavidad Oral de Pacientes VIH/SIDA. IV Congreso Virtual de Micología "Hongos Patógenos en América Latina".2003
20. Buesching W. y col. Evaluation of the modified API 20C system for identification of clinically important yeast. J.Clin.Microbiol .1979; 9:565-569.
21. Rosello A y col. Candida spp en pacientes VIH/SIDA, Caracas, Venezuela. Instituto de Medicina Tropical. XII Congreso de la Asociación Panamericana de Infectología. VI Congreso Venezolano de Infectología. Mayo. 2005.
22. 22.- Slotman G, Shapiro E, Moffa S. Fungal sepsis: multisite colonization versus fungemia. Am Surg .1994 ; 60: 107-113.