Sobredentaduras mandibulares inmediatas - Revisión de literatura
Recibido para Arbitraje: 27/10/2010
Aprobado para Publicación: 29/07/2011
Adriana Barbosa Ribeiro DDS, MD1Alunos del Programa de Post-grado en Odontología, Departamento de Materiales Odontológicos y Prótesis, Facultad de Odontología de Araçatuba, Universidad Estadual Paulista, Brasil.
Murillo Sucena Pita DDS, MD Alunos del Programa de Post-grado en Odontología, Departamento de Materiales Odontológicos y Prótesis, Facultad de Odontología de Araçatuba, Universidad Estadual Paulista, Brasil.
Eduardo Piza Pellizzer DDS, MDs, PhD Profesor Adjunto, Departamento de Materiales Odontológicos y Prótesis, Facultad de Odontología de Araçatuba, Universidad Estadual Paulista, Brasil.
Paulo Renato Junqueira Zuim DDS, MDs, PhD Profesor Asociado, Departamento de Materiales Odontológicos y Prótesis, Facultad de Odontología de Araçatuba, Universidad Estadual Paulista, Brasil.
Rosse Mary Falcón-Antenucci DDS, MD Alunos del Programa de Post-grado en Odontología, Departamento de Materiales Odontológicos y Prótesis, Facultad de Odontología de Araçatuba, Universidad Estadual Paulista, Brasil.
Correspondencia:
Dr. Paulo Renato Junqueira Zuim. Rua: José Bonifácio, 1193 - Vila Mendonça. CEP 16015-050
Araçatuba - São Paulo - Brasil. Fax: (18) 3636-3245 Fone: (18) 3636 3336 [email protected]
SOBREDENTADURAS MANDIBULARES INMEDIATAS: REVISIÓN DE LITERATURA
Resumen
Las Prótesis totales convencionales aún cuando bien confeccionadas, pueden presentar deficiencias en la retención, estabilidad y soporte, además de la incomodidad y acumulo de alimentos. Las sobredentaduras sobre implantes fueron consideradas una alternativa para solucionar problemas y experiencias negativas con las prótesis convencionales, así también pueden ser una alternativa a los tratamientos complejos (quirúrgico/protésico) con prótesis fijas soportadas por implantes. Buscando reducir el período de cicatrización para la confección de las prótesis, las investigaciones mostraron altos índices de éxito para los tratamientos con sobredentaduras mandibulares inmediatas sobre implantes, que fueron utilizadas en la rehabilitación de pacientes edéntulos. Este trabajo tiene como objetivo abordar, por medio de una revisión de literatura, la viabilidad de la utilización de sobredentaduras mandibulares implanto retenidas. Los implantes de carga inmediata que retienen una sobredentadura mandibular que ha mostrado ser un método reproducible, previsible y de confianza para restablecer una eficiente función masticatoria a los pacientes totalmente edéntulos.
IMMEDIATE MANDIBULAR OVERDENTURES: REVIEW OF LITERATURE
Abstract
Conventional complete denture even though well confectioned, could present deficiencies in the retention, stability and support, in addition uncomfortable and retention of food below it. The overdentures have been considered an alternative to resolve problems and negative experiences with the conventional dentures, thus also can be an alternative to the complex treatments (surgical/prosthetic) with implant-supported prosthesis. In the attempt to reduce the healing time for the confection of the dentures showed higher rates of success to the implants when immediate mandibular overdentures were used in the rehabilitation of edentulous patients. The aim of this paper was to discuss by means of a Literature review, the viability of the use of mandibular implant-supported overdentures. The immediate mandibular overdentures have been showed like a reproducible method, predictable and confidence to provide an efficient function to the total edentulous patients.
La pérdida de dientes y la posterior resorción ósea, especialmente en la región anterior de la mandíbula, puede llevar a una falta de retención y estabilidad para las prótesis totales convencionales 1-2.
La rehabilitación con prótesis totales convencionales en pacientes desdentados ha representado una solución satisfactoria para algunos pacientes, por otro lado, este tipo de tratamiento puede acarrear problemas estéticos, funcionales y psicológicos debido a la precariedad de retención, estabilidad y consecuentemente, disminución de la función masticatoria, incomodidad y retención de alimentos debajo de la prótesis 1,3. La insatisfacción del paciente en relación a los resultados funcionales y estéticos puede resultar, muchas veces, en la necesidad de confección de una nueva prótesis total 1.
Por muchos años, las dentaduras convencionales fueron modificadas para conseguir soporte y estabilidad adicional utilizando pocos dientes naturales adecuadamente preparados para poder soportar a las prótesis conocidas con sobredentaduras, siendo esa una alternativa favorable a las prótesis totales 4.
Con el advenimiento de la oseointegración, por P.I. Bränemark, la utilización de prótesis soportadas por implantes se tornó una alternativa de tratamiento con altos índices de éxito. Cuando una prótesis fija implanto-soportada no está indicada en función de las condiciones anatómicas, funcionales o económicas, las sobredentaduras implanto-retenidas deben ser consideradas el tratamiento de elección 1,5-15.
El protocolo clásico de oseointegración de los implantes que retienen sobredentaduras mandibulares incluye 3 meses de cicatrización, durante el cual la carga funcional debe ser evitada. Este período es necesario para la cicatrización ósea en los implantes de 2 etapas quirúrgicas es inconveniente para el paciente, visto que la rehabilitación protética de los pacientes exige un período más prolongado 16.
Recientemente, resultados de investigaciones clínicas han mostrado la posibilidad de carga inmediata de implantes dentales soportando sobredentaduras mandibulares para minimizar el tiempo de espera entre la fase quirúrgica y protésica 15-17. Por tanto, el propósito de este trabajo fue hacer una revisión de literatura sobre la utilización de sobredentaduras mandibulares implanto-retenidas con énfasis en sobredentaduras de carga y función inmediata.
METODOLOGÍA
Para la confección de la presente revisión, fueron consultados los indexadores Pubmed, Medline database, Google scholar y Scielo, siendo encontrados estudios publicados entre el período de 1969 a 2008 totalizando 67 artículos utilizados, de estos 6 artículos están directamente relacionados con sobredentaduras mandibulares inmediatas como mostrado en la tabla I. Los términos seleccionados para la investigación fueron "immediated overdentures", "overdentures", "biomechanical", "occlusal overload" los cuales fueron investigados aisladamente y combinados entre sí. Cada artículo fue individualmente seleccionado por el contenido de su resumen y analizado por los siguientes criterios de inclusión: 1) Deberían estar en lengua inglesa o latina; 2) Fueron incluidos estudios prospectivos, longitudinales, retrospectivos y revisiones de literatura. Fueron excluidos artículos que analizaran carga inmediata solamente protocolos para tratamientos protésicos y prótesis unitarias.
Tabla I
Artículos directamente relacionados con sobredentaduras mandibulares inmediatas REVISIÓN DE LA LITERATURA
Sobredentaduras
La posibilidad de la utilización práctica de las sobredentaduras implanto-retenidas fue probada por primera vez en la Universidad de Toronto, a inicios de los años 80, como un procedimiento provisional entre la segunda etapa quirúrgica y la inserción de una prótesis fija implanto-soportada. Las respuestas de los pacientes al uso prolongado ocasional de las sobredentaduras implanto-retenidas provisionales indicaron que sus problemas de mala adaptación observados con prótesis totales convencionales fueron resueltos 4,18.
Los primeros objetivos del tratamiento de pacientes edéntulos totales con sobredentaduras implanto-retenidas son la reducción del dolor y de la incomodidad, aumento de la función masticatoria y estímulo del bienestar psicosocial 19.
Los tratamientos con sobredentaduras retenidas por implantes presentan como ventajas en relación a las prótesis totales convencionales un mejor soporte, estabilidad y retención de la prótesis; mejora en la función masticatoria y fonación y consecuentemente un efecto psicológico positivo, pues la retención de la prótesis y estabilidad conferidas a las sobredentaduras transmiten al paciente una sensación de confort y seguridad, posibilitando una vida social más intensa 1,18.
Reddy et al. 20 demostraron que la tasa de resorción ósea continua es significantemente mayor en pacientes que usan prótesis convencionales en relación a los que utilizan sobredentaduras soportadas por implantes. Doundoulakis et al. 1 relataron que las sobredentaduras tienen como ventaja, la reducción de la resorción de la cresta ósea alveolar.
Para Schmit & Zarb 4, la sobredentadura sobre implantes es una de las opciones de tratamiento menos invasiva, más barata, menos compleja e igualmente efectiva para el paciente edéntulo que no se adapta a las prótesis totales convencionales, en comparación a las prótesis fijas sobre implantes 18.
Es una alternativa que evita la necesidad de realización de cirugías pre-protéticas, como las de aumento de reborde, teniendo en cuenta que estas cirugías son más invasivas que las cirugías para la instalación de implantes, y no hay evidencia científica de su éxito 1,18,21,22.
Según Mercske-Stern 22, las sobredentaduras sobre implantes están indicadas para tres grandes grupos de pacientes: (a) un segmento más joven de pacientes entre la población de adultos mayores con dentaduras completas maxilares, que sienten incomodidad con las prótesis convencionales y exigen una prótesis estable y un alto nivel de confort oral; (b) pacientes adultos mayores edéntulos totales que requieren mayor estabilidad de la dentadura mandibular y (c) pacientes con defectos maxilo-faciales congénitos y adquiridos que necesitan de rehabilitación oral 18,22.
Fitzpatrick 23 investigó, por medio de una revisión sistemática, el tratamiento de elección para pacientes edéntulos mandibulares, evaluando tratamientos con prótesis totales convencionales, sobredentaduras implanto-retenidas y prótesis fijas implanto-suportadas. El autor observó, de acuerdo con la literatura, que la demanda funcional de pacientes edéntulos totales es altamente variable y que todos los pacientes responden diferentemente a cada tratamiento propuesto, siendo influenciado significantemente por la base educacional presentada, por los conocimientos y por la historia de salud dental, bien como otros factores socio-económicos, regional, cultural, edad y género. Se observó que no existe evidencia sobre cuál de los tratamientos presentados sería el de elección entre los pacientes edéntulos mandibulares.
En contrapartida, estudios demostraron que hay evidencias que sobredentaduras mandibulares soportadas por 2 implantes son superiores a las prótesis totales convencionales. Los adultos mayores presentaron mayor nivel de satisfacción con sobredentaduras retenidas por 2 implantes que con prótesis totales nuevas 24-28.
Analizando el grado de satisfacción de los pacientes rehabilitados con prótesis totales convencionales y sobredentaduras implanto-retenidas 19,28,29, Heydecke et al. 29 evaluaron el impacto de prótesis totales convencionales y sobredentaduras mandibulares implanto-retenidas en las actividades social y sexual de pacientes desdentados totales. Los autores utilizaron cuestionarios de impacto social (SIQ) e impacto de salud bucal (OHIP) y observaron que los pacientes rehabilitados con prótesis convencionales presentaban un mayor impacto a partir de experiencias negativas en actividades de placer y sexual que pacientes usuarios de sobredentaduras implanto-retenidas. Los pacientes relataron, según los autores, que se sentían menos preocupados durante un beso o relación sexual cuando usaban sobredentaduras implanto-retenidas.
Pan et al. 28 observaron que los pacientes adultos mayores están significantemente más satisfechos y presentan salud oral asociada con una calidad de vida mejor cuando utilizan sobredentaduras retenidas por 2 implantes en relación a las dentaduras convencionales nuevas. Los autores relataron, que las mujeres mostraron mayor insatisfacción que los hombres, en relación a las prótesis convencionales.
En relación al género, los hombres son menos preocupados con su edentulismo, menos aptos para definir el tratamiento de elección y visitan con menos frecuencia al dentista que las mujeres. Entretanto, existen trabajos que muestran una prevalencia de estomatitis protésicas mayor en mujeres usuarias de prótesis totales convencionales, debido al gran número de mujeres edéntulas totales en algunos países 28,30.
Periodo de carga
En los últimos 30 años, el procedimiento realizado en dos etapas, utilizando implantes sumergidos y sin carga, son descritos como necesarios para obtener la oseointegración 5,6,31-33. El periodo de cicatrización convencional de 3 a 6 meses para los implantes sumergidos fue empíricamente establecido 31,34.
Más recientemente, resultados similares son presentados, usando protocolos con 1 o 2 etapas, en términos de oseointegración, resorción ósea peri-implantar y tasas de éxito de los implantes 35,36. El paso siguiente en la terapia con implantes es reducir el tiempo de tratamiento entre la fase quirúrgica y la instalación de la prótesis. No obstante, el stress mecánico aplicado al implante durante el período de cicatrización debe resultar en la formación de tejido fibroso entre el hueso y la superficie del implante, si la micro-movimentación excede 150µm 37-39.
Szmukler-Moncler et al. 40 en revisión de literatura relataron que el período de cicatrización de 3 a 6 meses propuesto en el protocolo de Bränemark y colaboradores, necesario para proporcionar una aposición ósea sin interposición de tejido fibroso cicatricial, ha sido cuestionado y protocolos quirúrgicos y una selección más cuidadosa de los pacientes fueron propuestos en la tentativa de mantener los micro-movimientos entre 50 a 150µm.
Como descrito por Lederman 41-42 y Graber & Besimo 43, una conexión rígida por medio de una barra en forma de U unida 3 ó 4 implantes inter-foramen podría reducir macro-movimientos, como en la situación de una sobredentadura con carga inmediata.
Estudios y relatos clínicos muestran que la oseointegración normalmente ocurre cuando los implantes son cargados usando conectores rígidos. La función de las estructuras metálicas con fijación ortopédica seria reducir el movimiento y promoción de la integración del tejido óseo al implante 34,44-47.
Diversos estudios demostraron que la carga inmediata de una sobredentadura mandibular soportada por 4 implantes unidos por una barra resulta en manutención de los implantes comparables aquellas obtenidas por la técnica en dos etapas 15,17,48-51. Sin embargo, es cuestionable si son necesarios 4 implantes para estabilizar una prótesis removible, en cuanto que Malo et al. 52 muestran que el mismo número de implantes es suficiente para soportar una prótesis fija. Algunos autores afirman que la carga precoz de 2 implantes con o sin ferulización, acompañados por la instalación de la prótesis después de 48 horas, para estabilizar una sobredentadura mandibular, resulta, a corto plazo, un tratamiento exitoso y con una longevidad de los implantes del 100% 2,34,53.
Chiapasco et al. 48 describieron los resultados encontrados de sobredentaduras mandibulares implanto-retenidas de carga inmediata en 226 pacientes. Obtuvieron fracaso en solo 3,1% de los implantes (24/776) y 1,5% de las barras rígidas (3/194). Los resultados encontrados mostraron que el índice de éxito de los implantes cargados inmediatamente fue similar a los obtenidos en carga tardía, por eso, los autores afirman que esta modalidad de rehabilitación dental es una alternativa relevante y satisfactoria para los pacientes edéntulos totales en un tiempo de tratamiento reducido.
Gatti et al. 17 realizaron un estudio prospectivo con sobredentaduras mandibulares inmediatas implanto-retenidas por 4 implantes (screw plasma-sprayed ITI-Straumann Institute, Waldenburg, Switzerland). Los implantes fueron inseridos en la región entre los conductos mentonianos foramen y posteriormente ferulizados por una barra de oro o titanio en forma de U. Los autores observaron un porcentaje de manutención de 96%.
Chiapasco et al. 15 compararan los resultados de implantes con carga inmediata y tardía reteniendo sobredentaduras mandibulares. En pacientes del grupo experimental (n=10), fueron adaptados intermediarios y sobredentaduras inmediatamente a la instalación de los implantes (4 por paciente), al mismo tiempo que, en el grupo controle los intermediarios y las sobredentaduras fueron adaptadas después de cuatro a ocho meses de cicatrización. El porcentaje de éxito de los implantes en ambos grupos fue de 97,5%, mostrando que la carga inmediata en implantes endoseos rígidamente conectados por una barra en forma de "U" no promueven efectos destructivos que pudieran comprometer el proceso de oseointegración, además de, proporcionar un menor tiempo para la rehabilitación funcional, así como mayor satisfacción de los pacientes edéntulos.
Stricker et al. 2, analizaron, en su estudio, los resultados clínicos de carga inmediata de 2 implantes (screw plasma-sprayed ITI-Straumann Institute, Waldenburg, Switzerland) en cada paciente (n=10) conectados por una barra soportando una sobredentadura mandibular instalada un día después de la inserción de los implantes. Los controles periódicos fueron realizados en promedio 29,8 meses después de la inserción de los implantes. Después de 36 meses de la instalación de los implantes, ningún de los 20 implantes falló, la manutención de los implantes fue de 100%. Los autores sugirieron que carga inmediata de 2 implantes reteniendo sobredentaduras inmediatas puede ser un éxito en la región entre los conductos mentonianos en pacientes edéntulos; los autores observaron aún, por medio de una escala analógica visual (VAS), que los pacientes presentaron altos índices de satisfacción con el tratamiento propuesto.
Degidi et al. 16, evaluaron por medio de un estudio retrospectivo a previsibilidad de éxito de sobredentaduras inmediatas retenidas por implantes intraóseos. Para eso, 50 sobredentaduras soportadas por 200 implantes (cada paciente con 4 implantes) fueron evaluados durante una media de acompañamiento de 43 meses. Los 50 pacientes fueron seleccionados por medio de criterios de inclusión y exclusión para que fueran instalados implantes con un diámetro mínimo de 3,4mm y largo mínimo de 10mm, que fueron analizados individualmente por medio de los criterios de éxito y sobrevivencia de Albrektsson & Zarb (1998) y análisis de la unión de inserción del intermediario (IAJ). Se observó que la longevidad de los implantes fue de 100%, corroborando con resultados de trabajos anteriores. Los autores concluyeron que o carga inmediato de sobredentaduras implanto-retenidas es un método válido y eficiente para devolver la función a los pacientes totalmente edéntulos.
Stephan et al. 34 compararon carga inmediata y tardía de 78 implantes (3 por paciente) colocados en el área de sínfisis para la retención de sobredentaduras mandibulares. Estos implantes fueron conectados por una barra de oro, siendo que en el grupo experimental, los implantes con ferulización fueron cargados dos días después de la cirugía de colocación de los mismos, en el grupo de carga tardía, la carga de los implantes fue realizado tres meses después de la cirugía (dos etapas). Los autores observaron que los implantes de carga inmediata presentaron resultados similares a los encontrados con carga tardía, sugiriendo que 3 implantes conectados por una barra de oro reteniendo sobredentaduras mandibulares pueden ser inmediatamente cargados, ya que la tasa de manutención de los implantes, después de 2 años, fue de 100%.
NÚMERO DE IMPLANTES
Según Chiapasco et al. 15, la estabilidad primaria y la ausencia de micro-movimientos son considerados pre-requisitos fundamentales para la oseointegración de implantes. De acuerdo con esos autores, otros criterios deben ser evaluados cuando el tratamiento de elección envuelve carga inmediata, así como el número de implantes colocados, sus distribuciones y el tipo de conexión rígida utilizada.
En relación al número de implantes necesarios para retener una sobredentadura mandibular hay una grande variedad en la literatura siendo usualmente encontrado en el mínimo 2 y en máximo 4 implantes 54.
Para Parel 55, el número de implantes adecuado sería tres, siendo dos colocados en la región de caninos y uno colocado en la región media 18. Stephan et al. 34 también utilizaron 3 implantes para retener sobredentaduras con carga inmediata y tardía, para eso, fue colocada una barra uniendo a los implantes con la intención de reducir los micro-movimientos, proporcionando una mayor estabilidad para permitir la oseointegración.
No obstante, según Renouard y Rangert 56, el número ideal de implantes para soportar una sobredentadura mandibular seria de 2 ó 4, unidos o no, siendo que la utilización de tres implantes sería considerada como una situación de riesgo, debido al hecho de la prótesis no poder girar, y ella debería ser considerada, desde el punto de vista biomecánico como una prótesis fija sobre tres implantes 18. Lendermann 41,42 y Graber y Besimo 43 utilizaron 3 ó 4 implantes conectados por una barra rígida soportando sobredentaduras inmediatas.
Batenburg et al. 57, procurando aclarar si habría diferencias entre la utilización de dos o cuatro implantes, concluyeron que no parece ser necesario colocar más de dos implantes para retener una sobredentadura, sin embargo recomiendan la realización de más estudios prospectivos para comprobar esta hipótesis 18,57.
Cordioli et al. 58 y Krennmair y Ulm 59 sugirieron sobredentaduras soportadas por un único implante colocado en la región media mandibular. Los autores observaron que esta terapia puede ser usada con éxito por lo menos un período promedio de tiempo, siendo una alternativa para pacientes adultos mayores que presentan incomodidad y dificultades con las dentaduras mandibulares convencionales 18.
Maeda y colaboradores 54 por medio de un estudio in vitro demostraron que un único implante soportando sobredentaduras tuvo resultados biomecánicos similares a los encontrados con sobredentaduras soportadas por 2 implantes.
Aunque se haya sugerido un único implante para retener una sobredentadura mandibular 54,58,59, se debe enfatizar que estos estudios no fueron realizados con la carga inmediata del implante y el último realizado in vitro.
Diversos trabajos utilizaron 4 implantes conectados por una barra rígida para soportar sobredentaduras mandibulares con carga inmediata 15-17 y fueron obtenidos altos índices de éxito de los implantes.
FUERZAS OCLUSALES
Estudios han sugerido que sobrecargas oclusales pueden contribuir para la pérdida ósea y/o pérdida de oseointegración de implantes integrados 6,60-62.
Sobrecarga oclusal puede causar complicaciones mecánicas en los implantes dentarios y prótesis sobre implantes tanto como desajuste y/o fracturar el tornillo, fracturar prótesis e implantes, eventualmente llevando a un comprometimiento de la longevidad del implante 63.
El aspecto biomecánico del diseño oclusal, configuración y anatomía influencian significantemente en el éxito final de tratamientos con implantes. Factores mecánicos, tanto stress como tensión, puede influenciar en la respuesta tisular a los implantes en el proceso de oseointegración. El control de la intensidad y dirección de la carga oclusal en los implantes oseointegrados es el factor clave para el éxito longitudinal del tratamiento con implantes 64-65.
Kim et al. 62, también discutieron la respuesta tisular en situaciones de sobrecarga oclusal. Los autores justificaron que la cresta ósea alrededor del implante puede actuar como un punto de fulcro con una acción de palanca cuando fuerzas son aplicadas, indicando que tejidos peri-implantares pueden ser más susceptibles a la pérdida ósea con aplicaciones de fuerzas.
Naert et al. 66 sugirieron que sobrecargas oriundas de hábitos parafuncionales parecen ser causas más probables de pérdida de implantes y pérdida ósea marginal. De esta misma forma, Lobbezoo et al. 67 sugirieron que el bruxismo puede resultar en pérdida ósea alrededor del implante o efectivamente en su falla, siendo, por tanto, frecuentemente considerado una contra indicación para el tratamiento con implantes, entretanto la evidencia para eso, es usualmente basada en experiencia clínica.
Según Kim et al. 62, para la oclusión de sobredentaduras fue sugerido utilizar oclusión bilateral balanceada con oclusión lingualizada en rebordes óseos normales. En otros casos, oclusión monoplano para rebordes muy resorbidos.
CONCLUSIÓN
Los Tratamientos con sobredentaduras mandibulares proporcionaron muchas ventajas para los pacientes edéntulos totales. En la búsqueda por reducir el período de carga y función de las prótesis, fueron mostrados resultados confiables, con altos índices de éxito similar a las prótesis convencionales y eficiencia en devolver la función a los pacientes edéntulos totales. La carga inmediata de los implantes que retienen una sobredentadura mandibular es un método reproducible, previsible y seguro para devolver la función de forma eficiente a los pacientes totalmente edéntulos. Sin embargo, el número de implantes recomendados para retener una sobredentadura mandibular de carga inmediata es variable según la literatura analizada, siendo encontrado 2 a 4 implantes unidos por una barra rígida. La oclusión normalmente utilizada es la bilateral balanceada con la intención de obtener una mayor estabilidad oclusal para las prótesis.
Figura 1A Figura 1B Figura 2A Figura 2B Figura 3A Figura 3B Figura 4 Figura 5A Figura 5B Figura 6A Figura 6B Figura 7A Figura 7B Figura 7C Figura 7D
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