Casos Clínicos

Recibido para Arbitraje: 09/03/2011
Aceptado para Publicación: 21/11/2011

• Christian Díaz-Condal, Cirujano Dentista. Servicio de Urgencia, Central Odontológica Fuerza Aérea de Chile. Instructor Clínico, Departamento de Medicina Estomatológica y Clínica del Dolor, Facultad de Odontología, Universidad Finis Terrae, Santiago de Chile.
  
  
• René Rojas Sánchez. Cirujano Máxilo-Facial. Hospital Fuerza Aérea de Chile, Hospital del Trabajador. Coordinador Unidad de Sueño Hospital del Trabajador, Santiago de Chile. Docente Cátedra Cirugía Máxilo-Facial, Facultad de Odontología, Universidad de los Andes, Santiago de Chile.
  
  
• Carlos Gaete García. Cirujano Máxilo-Facial. Hospital Fuerza Aérea de Chile, Hospital del Trabajador y Clínica Santa Maria, Santiago de Chile. Docente Cátedra Cirugía Máxilo-Facial, Facultad de Odontología, Universidad de los Andes, Santiago de Chile.
  
  
• Constanza Muñoz-Smitmans, Cirujano Dentista. Universidad de Chile.

Correspondencia
Richard Neutra 767, Las Condes. RM. Santiago - Chile [email protected]



INTRODUCCION

La eliminación quirúrgica de los terceros molares maxilares, corresponde a un procedimiento de rutina en Cirugía Bucal. A pesar de presentar una baja tasa de complicaciones, la fractura de tuberosidad maxilar, fractura radicular, comunicación bucosinusal e inclusión de la pieza dentaria al seno maxilar se presentan como las de mayor frecuencia 1-3. Durante las últimas décadas, han aumentado los reportes de inclusión del tercer molar maxilar hacia la fosa infratemporal, como una complicación de su exodoncia ^1,2,4-7.

El presente caso, describe la presentación del cuadro clínico, los exámenes complementarios y su remoción quirúrgica, aspectos que serán discutidos con posterioridad.


CASO CLÍNICO

Una paciente de género femenino, de 42 años de edad acudió de manera espontánea al Servicio de Cirugía Máxilo-Facial del Hospital del Trabajador de Santiago de Chile, consultando por una limitación severa de la apertura bucal, de 5 años de evolución. La paciente presentaba una historia de dolor en relación a la dinámica de la articulación temporomandibular izquierda, alcanzando una apertura bucal máxima forzada de 12 mm. Sin dolor a la palpación.

Relata que a los 18 años fue sometida a un intento de eliminación quirúrgica fallida del tercer molar superior izquierdo; siendo reintervenida en 2 oportunidades con similares resultados. A los 30 años comenzó con dificultad progresiva a la apertura bucal. Es sometida a tratamiento kinésico de 1 año de duración, sin lograr mejoría del cuadro, situación que la motiva a consultar.

La radiografía panorámica muestra una imagen de cuerpo extraño compatible con un molar en relación a la apófisis coronoides izquierda, lo cual al ser complementado con la tomografía computarizada, confirma la presencia del tercer molar superior izquierdo en la fosa infratemporal en relación con la cara posterior del hueso cigomático y con la apófisis coronoides ipsilateral. Además, se observa una disminución del espesor óseo del hueso cigomático a este nivel.

Se diagnosticó una limitación de apertura bucal, Trismus, la cual atribuímos a la presencia del tercer molar superior izquierdo, motivo por el cual se decide su eliminación quirúrgica. Bajo anestesia general e infiltración con Lidocaína 2% 1:50.000 con Epinefrina, se realiza una incisión en la parte posterior del fondo de vestíbulo superior izquierdo, paralelo al músculo buccinador. Mediante disección roma superficial desde el arco cigomático a la pared lateral de la órbita, se identifica y extrae el cuerpo extraño que corresponde al tercer molar superior izquierdo.

En el postoperatorio se indicó régimen blando, antiinflamatorios y terapia física progresiva de la dinámica mandibular. En la primera semana postoperatoria, se aprecia un aumento de volumen moderado de la región intervenida y una apertura bucal de 14 mm. A la tercera semana del postoperatorio existe una apertura bucal de 24 mm., la cual se incrementa a 46 mm. en la séptima semana con excursiones mandibulares dentro de límites normales. En ninguno de los controles se reporta presencia de dolor.

DISCUSION

El desconocimiento de la anatomía de la región, técnica de exodoncia incorrecta, visibilidad deficiente, disminuido espesor óseo distal al tercer molar y distoversión de la pieza dentaria, se consideran como factores de influencia en la inclusión accidental de un tercer molar hacia la fosa infratemporal durante su exodoncia ^6,8,9. Clínicamente, este cuadro puede ser asintomático o presentar características similares a los de una infección crónica de la región, como son la inflamación, el dolor y la limitación de la apertura bucal ^1,2,7. Ambas situaciones coexisten en este caso, ya que transcurrieron largos períodos de tiempo sintomáticos intercalados con otros asintomáticos.

Winkler et al ⁴, reportó el caso de un paciente que tardó 7 años en manifestar signos del desplazamiento de un molar superior a la fosa infratemporal, en este caso la sintomatología apareció luego de 12 años de la exodoncia.

Para planificar la eliminación quirúrgica es fundamental tener una localización precisa del molar. La combinación de radiografías panorámicas, oclusal, occipitomentoniana y lateral, proporcionan una buena aproximación ⁹, sin embargo, actualmente, es la tomografía de Cone Beam la que entrega la mejor imagen con un bajo índice de radiación ⁷. En el caso presentado, se utilizó la radiografía panorámica en busca de un hallazgo que determinara o descartara la influencia de tejidos duros en el cuadro clínico, una vez definido el factor etiológico, se solicitó una tomografía computarizada con reconstrucción 3D, la cual permitió determinar la posición exacta del molar y su relación con las estructuras óseas vecinas.

El abordaje para la eliminación quirúrgica de un tercer molar localizado en la fosa infratemporal posee una elevada morbilidad, especialmente por las estructuras que la recorren 9. como ramas del nervio mandibular, el ganglio ótico, el nervio cuerda del tímpano y elementos vasculares importantes como la arteria maxilar y el plexo venoso pterigoalveolar ². Gulbrandsen et al ¹, mencionan un incidente hemorrágico, durante la exploración, lo cual hizo necesaria la ligadura de la arteria maxilar interna y posterior transfusión sanguínea al paciente.

Existen diferentes alternativas quirúrgicas para la eliminación quirúrgica de un molar desde la fosa infratemporal. El abordaje hemicoronal ¹, proporciona buen acceso, bajo riesgo de lesión del nervio facial, cicatriz estética cubierta por el cuero cabelludo, con baja inflamación y dolor postoperatorio. Dawson et al. ² postulan un acceso de Gillies complementado con una incisión intraoral a nivel del fondo de vestíbulo, como método más conservador.

Otra alternativa es el abordaje vía Cadwell-Luc, retirando la pared posterior del seno maxilar 4. sin embargo, la visibilidad es limitada y no se debe descartar la morbilidad sinusal. Paoli et al.¹⁰ reservan el abordaje coronal solo para cuando exista una inclusión molar a la fosa infratemporal con presentación bilateral.

Sverzut et al. ⁷ describen un abordaje intraoral, en el fondo del vestíbulo superior cuando no se encuentre demasiado profundo en la fosa. En nuestro paciente, se optó por el abordaje intraoral dada la precisa localización y larga data, lo que permitía presumir un encapsulamiento del cuerpo extraño. Además, esta técnica permitía ser complementada con un acceso de Gillies, como proponen Dawson et al ².

Respecto al momento indicado para extraer el molar de la fosa infratemporal, algunos autores sugieren posponer la remoción por algunas semanas, con el fin de favorecer la formación de una cápsula fibrosa, lo cual disminuiría el riesgo de desplazamiento a la base del cráneo ^11,12.

Por otra parte, retrasar el procedimiento de remoción puede aumentar el riesgo de infección, la reacción a cuerpo extraño, y la sintomatología del paciente ^1,6,7. Consideramos que la resolución de esta complicación debe realizarse lo antes posible y así disminuir la posibilidad de alteraciones derivadas de ésta.

No es posible protocolizar un abordaje, debido a que su selección estará determinada por la posición de la pieza dentaria, las habilidades y experiencia del operador.