Trabajos Originales

Recibido para Arbitraje: 10/02/2011
Aceptación para Publicación: 26/10/2011

• Eduardo Costa Studart Soares, D.D.S, M.S, PhD; Jefe del Programa de Residencia en Cirugía Buco-Maxilo-Facial del Hospital Universitario Walter Cantídio; División de Cirugía Oral, Facultad de Odontología, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, Brasil.
  
  
• José Rômulo de Medeiros, D.D.S; Residente del Programa de Residencia en Cirugía Buco-Maxilo-Faciall del Hospital Universitario Walter Cantídio; División de Cirugía Oral, Facultad de Odontología, Universida de Federal do Ceará.
  
  
• Fábio Wildson Gurgel Costa, D.D.S; M.S; Alumno de Doctorado; Profesor de Estomatología; División de Estomatología, Facultad de Odontología, Universidade Federal do Ceará Campus Sobral, Sobral, Brasil.
  
  
• Tácio Pinheiro Bezerra D.D.S; M.S; Alumno de Doctorado; Profesor de Estomatología; División de Estomatología, Facultad de Odontología, Faculdade Católica Rainha do Sertão, Quixadá, Brasil.
  
  
• Carlos Bruno Pinheiro Nogueira D.D.S; Residente del Programa de Residencia en Cirugía Buco-Maxilo-Faciall del Hospital Universitario Walter Cantídio; División de Cirugía Oral, Facultad de Odontología, Universidade Federal do Ceará.
  
  
• Malena Regina de Freitas e Silva, D.D.S; Alumno de Maestría; División de Estomatología, Facultad de Odontología, Universidade Federal do Ceará.
  
  
• Fabrício Bitu Sousa, D.D.S, M.S, PhD; Profesor de Patología Oral y Estomatología división de Estomatología, Facultad de Odontología, Universidade Federal do Ceará.

Correspondencia
Rua Dr. Raimundo Maia, N°346. Bairro Itaperi. Fortaleza - Ceará. Brasil. [email protected]



INTRODUCCIÓN

Las enfermedades de las glándulas salivales son consideradas trastornos fuera de lo común y pueden ser representadas con más frecuencia por los cálculos salivales, que afectan cerca de seis por cada 100.000 habitantes. Las ránulas intraorales son aún más raras que la sialolitiasis. En un periodo de 10 años, 2.200 pacientes fueron atendidos en una clínica de patología de las glándulas salivales y se obtuvo un pequeño número de 570 pacientes portadores de cálculos salivales, mientras sólo 11 presentaron ránulas intraorales, aproximadamente un caso por año ^1-3.

Descrita desde la época de Hipócrates y Celcius, ránula representa un seudoquiste, oriundo de un fenómeno de extravasación de la mucosa de la glándula sublingual. El término ránula se deriva de la palabra latina rana, debido su presentación clínica asemejarse al dispositivo vocal de los sapos ^4-6.

Tal enfermedad ha sido clasificada en dos variantes clínicas: oral (superficial o sublingual) y cervical ⁷. La primera entidad es delimitada en su porción inferior por el músculo milohioideo, mientras la ránula cervical supera esta barrera anatómica, extendiéndose a la región cervical ⁸.

De etiología desconocida, pero asociada a anomalías congénitas, trauma o patologías de la glándula sublingual, la ránula afecta principalmente niños y adultos jóvenes y, dependiendo de su tamaño y ubicación, interfiere en el habla, masticación y deglución. Aunque haya pocos relatos, ránulas orales congénitas pueden ser diagnosticadas incluso en la vida intrauterina mediante el empleo de ecografía y de resonancia magnética ⁹.

Se presenta clínicamente como una lesión en forma de cúpula bucal, cuyo color varía del traslúcido al azulado, cuando se localiza más superficialmente. Puede haber un color semejante al de la mucosa del suelo bucal, cuando ubicada más profundamente ¹⁰.

Varias modalidades terapéuticas han sido utilizadas en su tratamiento, incluso: escisión conservadora, criocirugía, cirugía láser, extirpación de la glándula sublingual ^11,12, además del empleo de la toxina botulínica tipo A ¹³ y la escleroterapia con OK-432 ¹⁴.

El propósito del presente trabajo es evaluar la aplicabilidad de la técnica de marsupialización, modificada por el taponamiento con gasa de drogas, como terapia conservadora para ránulas intraorales tratadas en un servicio brasileño de referencia, además de comparar los resultados con aquellos hallados en la revisión de la literatura.


MATERIALES Y MÉTODOS

Al principio, se realizó un relevamiento en el fichero de biopsias del Servicio de Estomatología de la Facultad de Odontología de la Universidade Federal do Ceará, de marzo de 1999 a diciembre de 2010, sobre los casos con diagnóstico histopatológico de ránula intraoral. A continuación, fueron localizados los expedientes clínicos de los referidos pacientes en los archivos del servicio, con el objetivo de analizar las informaciones referentes a edad, sexo, características clínicas, tratamiento empleado y seguimiento, de una forma que permita la comparación con los datos clínicos tomados de la literatura. Es importante destacar que todos los pacientes han permitido la utilización de sus datos clínicos para dicho trabajo a través del consentimiento informado, presente en el expediente clínico, de acuerdo con las normas del comité de ética en investigación.

La técnica quirúrgica de marsupialización modificada consistió, bajo ambiente ambulatorio, en anestesia por bloqueo regional del lado afectado, seguida de transfixión de la superficie libre con hilo de sutura seda 3.0 (Fig. 1 y 2). Después de delimitar el campo de la cirugía, se hizo la incisión del primero tercio de la cápsula junto a la sutura de la mucosa del suelo de la boca con el revestimiento quístico (Fig. 3). Con la incisión hecha y la retirada de la pieza para estudio histopatológico, se completó la cavidad con gasa envuelta en Furacin®, mantenida por periodos intercalados de 3 días, durante 10 días (Fig. 4 y 5).

Los datos, tras su colecta, fueron tabulados y analizados estadísticamente. Para el estudio, se realizó el análisis de los datos a través del SPSS for Windows (Statistic Package for Social Science, versión 17.0), donde se utilizó la estadística descriptiva (media, desviación estándar e intervalo de confianza) y frecuencia de los datos. Todos los análisis estadísticos efectuados fueron considerados significativos cuando valor de p fue menor que 5%. Para el análisis de las medias entre los sexos, fue aplicado el test Mann-Whitney y para la comparación entre algunas variables en estudio, utilizamos el test exacto de Fisher.


RESULTADOS

Del total de 2.103 biopsias realizadas en el periodo considerado, 17 (0,8 %) casos fueron consistentes con ránula intraoral. El grupo de edad está comprendido entre 10 a 34 años de edad, con un promedio de 22,9 años. De estos, catorce pacientes eran mujeres y tres eran hombres. El tiempo de evolución de las lesiones, a partir del momento en que fueron percibidas, varió entre siete días a 12 meses (+ 2,7 meses). El tamaño de las lesiones está comprendido entre 0,3 a 4 cm (media de 1,8cm). El tratamiento empleado en 13 pacientes fue la marsupialización modificada, a través del taponamiento de la cavidad con gasa medicamentosa. De estos, se presentó un caso de recidiva 15 días tras el tratamiento aplicado. Otros dos casos de recurrencia fueron observados en los pacientes en que se eligió la extirpación de la lesión, con periodo medio de 1,8 meses tras el procedimiento quirúrgico. Las tres recurrencias fueron tratadas con la escisión definitiva de la glándula.

La Fig. 6 y tablas 1 presentan el análisis descriptivo de los datos. La tabla 3 evidenció que no se obtuvo un valor de p estadísticamente significante para las tasas de recurrencia cuando las técnicas quirúrgicas fueron comparadas entre sí.

DISCUSIÓN

Las ránulas tienen su origen en las glándulas sublinguales y el trauma mecánico a los conductos de las glándulas sublinguales parece ser el factor etiológico habitual, tanto de la ránula intraoral como de la ránula cervical. La ránula cervical ocurre cuando la extravasación mucosa surge alrededor del borde posterior del músculo milohioideo o a través de un hueco en el músculo que permite la acumulación del contenido en la región submandibular u otras regiones ¹⁵. En general, ocurren en niños y adolescentes, con predilección para hombres, en una proporción con las mujeres de 2:1 ⁷. Nuestros resultados divergieron de los autores citados anteriormente, únicamente con respecto al sexo, donde observamos una destacada preferencia por las mujeres.

Varias técnicas quirúrgicas han sido descritas en la literatura, siendo las más utilizadas la marsupialización, la extirpación de la lesión, la extirpación de la glándula sublingual, o una conjugación de las dos últimas. Resolución espontánea puede ser otra opción cuando del manejo de pacientes pediátricos. No obstante, caso la lesión no sufra involución en un periodo de hasta cinco meses, el tratamiento quirúrgico estará indicado 4. Las ránulas con más de 2cm de diámetro, en niños, pueden ser acompañadas por un periodo máximo de tres meses y no hay justificativa para un mayor tiempo de seguimiento. Por medio de la resección quirúrgica de la ránula y de la glándula sublingual ipsilateral, en 17 niños, no fueron observadas recidivas o complicaciones postoperatorias tras un promedio de nueve meses de seguimiento ¹⁶.

La marsupialización representa el tratamiento inicial de elección en muchos casos, en relación a la retirada de la glándula sublingual, en virtud de potenciales riesgos a estructuras nobles, tales como el nervio lingual y el conducto excretor de la glándula submaxilar, cuando la elección del tratamiento radical ¹⁷.

Para reducir al mínimo o incluso evitar las complicaciones trans y postoperatorias otros métodos de tratamiento han sido defendidos, tales como la inyección intraquística de OK - 432, descompresión por inserción de catéter, criocirugía, uso del láser de Er,Cr:YSGG4 y del láser de dióxido de carbono ¹⁸.

Con la marsupialización convencional, sin el taponamiento con gasa medicamentosa, los bordes de las lesiones tienden a colapsar, debido a la presencia de espacio muerto y de los movimientos de la lengua y suelo de la boca. Como resultado, la lesión tiende a recurrir dentro de seis semanas a 12 meses, y también puede extenderse a plano más profundos, dando origen a la llamada ránula cevical ¹². Crysdale et al. ¹⁹reportaron que la incidencia de recurrencia tras la marsupialización convencional de ránulas o pseudoquistes del suelo de boca varió entre 61% y 89%. Los autores, por lo tanto, recomendaron que lesiones mayores que 1cm deberían ser tratadas por la extirpación de la glándula sublingual. Por el contrario, Morita et al. ²⁰ indican la marsupialización para el tratamiento de ránulas intraorales con un máximo de 2cm de diámetro.

En nuestro servicio, la técnica de marsupialización modificada es al principio indicada, pero en caso de que haya recurrencia, se emplea la extirpación de la glándula sublingual, con el objetivo de evitar el fibrosis de la mucosa del suelo de la boca debido al proceso de cicatrización, lo cual aumenta las posibilidades de la lesión recurrente se desarrolle como ránula cervical.

Baurmash ²¹modificó la marsupialización convencional a través del taponamiento de la cavidad con gasa en 12 pacientes, sin obtener éxito en un único caso, lo cual fue sometido posteriormente a remoción de la glándula sublingual. Las gasas se mantuvieron de siete a 10 días, periodo en que había la exfoliación natural del material. Según el autor, el mecanismo de acción de la gasa estaría en su capacidad de inducir, a través de reacción inflamatoria de cuerpo extraño, una atrofia acinar, decurrente de fibrosis. Con la utilización de esta técnica en el tratamiento de los casos de nuestro Servicio, hemos obtenido resultados satisfactorios, lo que puede atribuirse a la eficacia de la marsupialización modificada, además de la aplicación juiciosa que adoptamos en dicho método. Preconizamos el cambio de las gasas a cada tres días, por un periodo de 10 días, lo que reduce significativamente los riesgos de fracaso. Otro factor a considerar es la utilización del hilo de sutura como guía quirúrgico, lo que permite una delimitación anatómica adecuada como garantía de la integridad del marco de la lesión. El único caso de recurrencia que constatamos se debió a no cooperación de la paciente al protocolo de cambio de gasas, facto que debe ser alertado a los pacientes tras el establecimiento del tratamiento propuesto.

Distintos relatos destacan como tratamiento de ránulas cervicales la remoción de la glándula sublingual afectada. Varias razones contraindican la técnica de marsupialización con taponamiento de gasa en esta situación: en primer lugar, existe un acceso inadecuado para la aplicación de las gasas, en virtud de la ubicación más inferior y posterior de la extravasación mucosa. Asimismo, la presencia de un drenaje a través de la región cervical, en consecuencia de una secreción continua proveniente de la glándula sublingual afectada, hace inviable la atrofia acinar inmediata ²¹.


CONCLUSIONES

Nuestros resultados mostraron que la marsupialización con modificación de la técnica convencional, a través del taponamiento con gasa, se mostró un método eficaz en el tratamiento de ránulas intraorales, aunque los resultados no presenten valores estadísticamente significativos, probablemente debido al tamaño de la muestra. Destacamos, todavía, la aplicabilidad de la técnica a la realidad de los más distintos servicios de Cirugía Oral y Maxilofacial o Estomatología, siendo realizada en ambiente hospitalario bajo anestesia local, no depende de recursos y equipos especiales.