Fractura radicular vertical en incisivo maxilar restaurado con perno metálico y Apicectomía del diente adyacente

INTRODUCCIÓN

La restauración de los dientes tratados endodónticamente, parte del grado de destrucción coronaria y el tipo de diente (1). Tradicionalmente un diente tratado endodónticamente sin suficiente dentina sana que soporte una corona, recibe un perno para reconstruir el muñón y una corona que proteja y rehabilite el órgano dentario destruido (2). Los esfuerzos soportados en la preparación biomecánica de los conductos o en la condensación endodóntica, además de la presencia de un perno intrarradicular incorrecto, así como la presión del material de cementación; pueden rebasar los límites de tolerancia de la pieza dentaria a la fractura (3).

La fractura radicular vertical (FRV) se caracteriza por ser una pérdida de continuidad longitudinal de la raíz, que inicia en la pared interna del conducto radicular y se propaga a través de la dentina hacia la superficie externa (4). Este daño ocasiona alteraciones del ligamento periodontal, pérdida de tejido óseo y migración apical del epitelio de unión formando progresivamente una saco periodontal (5-7), además de producir concomitantemente una comunicación entre la pulpa y el periodonto que conlleva a la posterior formación de procesos inflamatorios en los tejidos de soporte a nivel lateral o apical, según la ubicación de la fractura (5,8). En los casos de dientes tratados endodónticamente y restaurados con pernos intrarradiculares se incrementa la prevalencia de lesiones periapicales (9), debido a que usualmente la lesión inicial se origina en el ápice radicular dirigiéndose sucesivamente a la región cervical de la raíz (10). 

Para el diagnóstico de FRV es importante el examen clínico, el cual incluye: edad del paciente, vitalidad pulpar, tipo de restauración, tipo y grado de dolor, presencia de fístula y de saco periodontal en forma de "W" invertida asociada a la lesión radicular, grado de movilidad y antecedentes de trauma dental. Adicionalmente, los hallazgos radiográficos son de gran importancia, como: ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal, lesión radiolúcida periapical, depresiones óseas y separación o no de fragmentos radiculares (5). En la mayoría de los casos el diagnóstico no es certero durante la evaluación inicial (5,7), siendo necesaria una exploración quirúrgica diagnóstica donde es posible identificar la FRV siempre y cuando se observe a nivel cervical de la raíz dental (11), caso contrario ocurre si la lesión se localiza mas apical empeorando el pronóstico del diente. 

Las alternativas de tratamiento son pocas y dependientes del grado y disposición de la fractura, si la lesión observada es unilateral y semejante a una fisura es muy probable que se pueda sellar con algún material obturador sin dejar de lado la respuesta del tejido periodontal la cual es incierta (11,12), en cambio si se identifican múltiples fracturas, lesiones de ubicación apical o separación completa de fragmento radiculares la única alternativa es la extracción del órgano dentario (13).

CASO CLÍNICO

Paciente femenino de 52 años de edad con antecedentes de bruxismo; que acude a consulta odontológica por presentar incomodidad y dolor al morder y masticar en el sector anterior del maxilar superior desde hacía seis meses.

Al examen clínico se observaron restauraciones con coronas individuales en dientes anteriores maxilares con previo tratamiento de conducto desde hacía cuatro años; no se presenciaron fistulas, tumefacciones o procesos inflamatorios en la evaluación visual (Fig.1); las pruebas de percusión vertical y horizontal arrojaron una respuesta positiva localizando dolor en los incisivos central y lateral izquierdos maxilares, al sondaje solo el incisivo central presentó única saco periodontal de 8 mm de profundidad en forma de W invertida a nivel del tercio medio vestibular a lo largo del eje longitudinal del diente; no se detectó movilidad en las dos piezas dentarias y el incisivo central se apreció levemente extruido.

Al examen radiográfico se observó ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal, lesión radiolúcida de 1,5 cm de diámetro de bordes irregulares y que comprometía los ápices radiculares de ambos dientes, posible sobre-obturación del incisivo lateral, adicionalmente el perno intrarradicular del incisivo central se observó con longitud y el diámetro a nivel del tercio cervical se observa mayor a un 1/3 y falta de adaptado cervicodistal de la corona (Fig. 2).

A este nivel no se identificó con certeza cuál de los dos órganos dentarios era el causante de la lesión apical presente, es por esto que se procedió a realizar una exploración quirúrgica diagnóstica, la cual inició con una incisión horizontal intracrevicular desde distal del incisivo lateral derecho hasta distal del canino izquierdo con una relajante vertical a esta altura, diseñando así un colgajo mucoperióstico triangular o de Reinmoller a espesor completo, inmediatamente se levantó el colgajo, se identificó una fractura radicular vertical en el incisivo central a nivel del eje longitudinal de este, coincidiendo con la perdida de hueso alveolar vestibular (Fig. 3), se decidió realizar la extracción de este órgano dentario y apicectomía del incisivo lateral, corrigiendo así la sobre-obturación que presentaba y permitir el proceso de cicatrización ósea sin agentes contaminantes; para esto se procedió a realizar una ventana quirúrgica en la cortical ósea a nivel apical del incisivo lateral, se realizó un curetaje apical y apicectomía o resección apical de 2 mm, más la obturación retrograda con Mineral Trióxido Agregado (MTA), pernoriormente se reposicionó el colgajo y se suturó con seda múltiples nudos colchoneros interdentales y en X en mucosa vestibular.

El postoperatorio fue favorable, se realizaron controles radiográficos a los 3 y 6 meses; Donde se observó neo-formación del trabeculado óseo del hueso alveolar y disminución de tamaño de la lesión radiolúcida (Fig. 4).

DISCUSIÓN

La FRV se puede presentar con frecuencia producto del abuso por parte del clínico a los órganos dentarios afectados, a través de las injurias soportadas durante el tratamiento endodóntico o durante la restauración con pernos intrarradiculares incorrectos (14). A su vez, el bruxismo y la edad de los individuos conforman factores de susceptibilidad en personas mayores a los 60 años siendo más propensos a sufrirla (10). Es posible que el grado de desmineralización y resistencia al daño por parte de los dientes desvitalizados no solo este asociado a la edad del individuo sino al tiempo que este lleve dicha condición, que junto a la cronicidad de traumatismos leves como el rechinar de dientes puede ocasionar lesiones radicular como sucedió en esta ocasión. 

Este tipo de lesiones solo se evidencian cuando el paciente manifiesta alguna sintomatología producto de los procesos inflamatorios del tejido periodontal (15)y en la mayoría de los casos representa un reto para el clínico identificar y diagnosticar apropiadamente esta afección. El caso anteriormente presentado no fue la excepción; inicialmente se desconocía cuál de los dos órganos dentarios era el causal de la lesión radiolúcida observada radiográficamente, ambos presentaron dolor a la percusión y fueron tratados endodónticamente con anticipación, el sondaje inclino la balanza al incisivo central por presentar saco periodontal pero el incisivo lateral se encontró sobre-obturado, estos datos tan ambiguos originaron incertidumbre para el diagnóstico exacto. 

Es de gran importancia reconocer los datos que el paciente logra informar y que el operador puede identificar. El examen clínico y radiográfico son de gran importancia para comprender la situación del individuo (5,9,16,17). Sin embargo no siempre se puede confiar solo de ellas, es aquí donde la pericia y experiencia del clínico entran en juego para buscar el órgano dental afectado. Solo la exploración quirúrgica diagnóstica permitió obtener los datos certeros para comprender el pronóstico y tratamiento efectuado. 

De las opciones de tratamiento útiles para FRV se plantean: la exodoncia del órgano afectado (12) o el sellado de la fractura con algún material obturador con alto grado de biocompatibilidad (18), con esta opción se tiene un grado de posibilidad que la respuesta del tejido periodontal sea favorable sin que se desarrollen procesos inflamatorios a nivel periodontal u óseo. Siendo la extracción dentaria el único tratamiento exitoso, que facilita la involución de los procesos inflamatorios y estimule la cicatrización tisular (5,12,19). En esta oportunidad la exodoncia del incisivo fracturado fue lo más indicado, aunque se observó una lesión semejante a una fisura que se extendía desde cervical hasta el ápice radicular; para contemplar la posibilidad de sellar la lesión con algún material obturador se tendría que extraer el diente, sellar la fractura y reimplantarlo sin mencionar que la lesión periapical probablemente disminuiría el proceso de cicatrización tisular (18). 

La mayoría de las veces la sintomatología que los pacientes padecen es producto de la formación de lesiones periapicales o abscesos periodontales (5,15), la cual en este caso afectó el ápice radicular del diente adyacente; para estimular el proceso de cicatrización ósea sin agentes contaminantes, la apicectomía fue el tratamiento indicado en comparación al manejo no quirúrgico de este tipo de lesiones (20). En la literatura autores (21-23) defienden la repetición del tratamiento endodóntico para el manejo de lesiones periapicales, pero en esta ocasión entrados en completo procedimiento quirúrgico con un amplio campo operatorio la apicectomía fue lo más indicado tanto para el clínico como para el paciente. 

La FRV es muy probable que pase desapercibida en los pacientes que acuden a consulta odontológica siempre y cuando no se presenten síntomas, en caso contrario se debe estar atento a toda la información suministrada por el paciente y los hallazgos obtenidos gracias al examen clínico y radiográfico sin dejar de lado el manejo quirúrgico de este tipo de lesiones, que se convierte en un reto diagnóstico a todo odontólogo.

Sitio de realización del trabajo

Facultad de Odontología Universidad de Cartagena.

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