Trabajos Originales

Recibido para arbitraje: 18/02/2010
Aceptado para publicación: 26/01/2011

• Fátima Rojas-Sánchez, Instituto de Investigaciones Odontológicas Raúl Vincentelli, Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela.
  
  
• Mairobys Socorro, Instituto de Investigaciones Odontológicas Raúl Vincentelli, Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela.
  
  
• Dilia Gómez Ministerio del Poder Popular para la Salud.
  
  
• Rebeca Bentolila, Instituto de Investigaciones Odontológicas Raúl Vincentelli, Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela.
  
  
• Marina Santos, Facultad de Odontología, Universidad Santa María.
  
  
• José Torres, Instituto de Investigaciones Odontológicas Raúl Vincentelli, Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela.
  
  
• Helen Rivera, Instituto de Investigaciones Odontológicas Raúl Vincentelli, Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela

Autor de correspondencia:
Fátima Rojas. Instituto de Investigaciones Odontológicas "Raúl Vincentelli". Facultad de odontología, UCV. Caracas, Venezuela.
Email:[email protected]; [email protected].




INTRODUCCIÓN

En Venezuela se han realizado varios estudios epidemiológicos de prevalencia de caries dental tanto locales como nacionales ^1-11. Si bien es cierta que la caries dental es considerada la patología bucal de mayor presencia en el país, es fundamental mencionar que en el país se registró una disminución de aproximadamente un 20% de prevalencia de la enfermedad al comparar los datos obtenidos por Rivera y col (1998)¹¹ con el estudio nacional de Cova Rey y Lozada. (1967-1972)².

Si bien la fluorosis dental ha estado presente en la humanidad desde siempre, fue en las primeras décadas del siglo pasado que fue reportada científicamente ¹². A partir de entonces, numerosas publicaciones han demostrado la presencia de áreas endémicas de fluorosis dental^13-21. La prevalencia de fluorosis dental varía de lugar a lugar y dependerá de la concentración de fluoruros presente localmente en las aguas de consumo, la biodisponibilidad del ión y la duración de la exposición.

Sin embargo, en áreas con concentraciones naturales de fluoruro en las aguas de consumo similares, se observa una gran variabilidad en la prevalencia, debido posiblemente a fuentes alternativas de fluoruro, condiciones climáticas, hábitos alimenticios y a la ubicación de la comunidad sobre el nivel del mar^15-17.

Son muy pocos los estudios de prevalencia de fluorosis dental realizados en Venezuela, y solo uno de ellos¹¹ reporta datos nacionales. De los resultados de éste estudio podemos observar que la prevalencia de fluorosis dental fue de 15%, no obstante, la prevalencia a la edad de 12 años fue de 13,4%. A nivel local, podemos mencionar el estudio de Arellano y col. (1995)²², quienes determinaron la prevalencia e intensidades de fluorosis dental en escolares de 10 a 13 años de edad, residentes en áreas fluoruradas y no fluoruradas de Mérida. Los investigadores reportaron una prevalencia de fluorosis dental de 36%. La asociación entre fluorosis y lugar de residencia fue significativa y la categoría de fluorosis mayormente encontrada fue la forma muy suave o muy ligera. Posteriormente, Arellano y col. (19998)²³, determinaron la prevalencia de fluorosis dental en escolares de 10-13 años de edad, así como su asociación con la procedencia del agua de consumo en San Carlos y Santa Bárbara del Zulia, conocidas zonas endémicas del Edo. Zulia. Para ello, realizaron un estudio transversal en 500 niños con edades entre 10 y 13 años. Los resultados indicaron una prevalencia de fluorosis dental de 98,6%, con una relación significativa entre presencia de fluorosis y las aguas de consumo, sin embargo, no reportaron datos de severidad de fluorosis dental.

Más recientemente, Montero y col. (2007)²⁴, determinaron la experiencia de caries y fluorosis dental en escolares que consumen agua con diferentes concentraciones de fluoruro en Maiquetía, Edo. Vargas. Para ello examinaron 421 niños de 8, 9, 10, 11 y 12 años utilizando los mismos índices tanto para caries (ceo y CPOD), como para fluorosis dental (Dean, 1942)¹³, que manejamos en este estudio. Los resultados indicaron un índice CPOD promedio de 0,91, un ceod de 1,88 y un promedio de dientes afectados por caries de 2,17. El componente cariado fue el más elevado tanto para dentición primaria como permanente y la prevalencia de fluorosis dental para toda la población fue de 16,6, con una mayor frecuencia el grado de fluorosis muy leve (8,5%). Los investigadores concluyeron ratificando la asociación inversa entre la concentración de fluoruro presente en las aguas de los colegios y la prevalencia de fluorosis dental en la dentición permanente, pero no en la dentición primaria.

La mayoría de los estudios que reportan fluorosis dental resaltan la asociación entre concentración de F en el agua (natural o artificial) y la severidad de la alteración sin precisar que hay estudios donde esta expresión es más severa aún a concentraciones consideradas como óptimas. Ruan y col²¹, encontraron que 50% de los niños de 10 y 11 años examinados estaban afectados por fluorosis dental en dientes permanentes en zonas con concentración de fluoruro natural de 1,2 mg/l en las aguas de consumo. Sin embargo, Bai y col. (1997)²⁵, reportaron una prevalencia de 86,5% en zonas donde el agua de consumo contenía entre 1,1 y 2,0% mgF/l. Debido a los resultados controversiales, decidimos estudiar una zona reportada como endémica de fluorosis dental y comparar los resultados con los reportados en la literatura. El objetivo del presente estudio fue determinar la prevalencia y severidad de fluorosis y caries dental en una zona de fluorosis dental endémica, reportada en el estudio nacional de caries y fluorosis dental (Rivera y col., 1998)¹¹.


MÉTODOS Y PACIENTES

Población

Se realizó un estudio epidemiológico descriptivo transversal, el cual generó una muestra de conveniencia y no representativa. Estos datos se obtuvieron mediante un examen clínico bucal acompañado de una entrevista de cada uno de los pacientes que asistieron a los ambulatorios de las comunidades visitadas, El Playón, Punto Fijo, San Pablo y Cogote, localizadas en el Municipio Santa Rosalía, Edo. Portuguesa, Venezuela.

Muestra

Este estudio incluyó 187 sujetos entre 2 y 62 años de edad, quienes reportaron vivir desde el nacimiento en cuatro áreas con diferentes concentraciones naturales de fluoruro, con muy pocos cuidados bucales y ninguna terapia fluorurada. En el caso de menores de edad, a los padres y/o representantes se les informó detalladamente en que consistía el estudio y luego se les solicitó el consentimiento informado. Después de obtenerlo, se les realizó una encuesta para recabar información relacionada con las fuentes de suministro del agua de consumo utilizada en las viviendas y para determinar el estrato socioeconómico de la población empleando los criterios de Graffar, modificado por Méndez Castellano²⁶, el cual se basa en 4 aspectos importantes a tomar en cuenta para identificar el grupo socioeconómico al cual pertenece el entrevistado, ellos son: profesión del jefe de familia, nivel de instrucción de la madre, principal fuente de ingreso de la familia y condiciones de alojamiento.

La información fue recogida por un grupo de trabajo constituido por un odontólogo y un asistente que funcionaba como anotador. El odontólogo estaba previamente entrenado y calibrado en el índice de Dean para fluorosis dental, y los índices para caries dental ceop y CPOD, de acuerdo a los criterios de diagnóstico establecidos por la OMS en el Oral Health Survey ²⁷.

Examen clínico

El examen clínico para fluorosis y caries dental fue realizado por un examinador calibrado y se llevó a cabo utilizando luz natural, espejo plano #5 y sonda WHO. Para el diagnóstico de caries dental se examinaron todos los dientes presentes en la cavidad bucal (dientes permanentes y dientes primarios), utilizando los índices CPOD y ceod. Para el diagnóstico de fluorosis dental se examinaron las superficies vestibulares de los 6 dientes antero-superiores, empleando para ello el índice modificado de Dean y col.²⁸. El examinador realizó exámenes clínicos duplicados en 20 sujetos para determinar la precisión inter examinador y el coeficiente Kappa. Se recolectaron 22 muestras de agua de consumo de cada una de las comunidades visitadas, 10 en Playón y 4 en cada una de las comunidades de Cogote, San Pablo y Punto Fijo.

Análisis de laboratorio

Las muestras de agua se analizaron directamente para fluoruros utilizando el electrodo selectivo para este ión (Orión #96-909-00) y un potenciómetro marca Fisher, Modelo A25. Cada muestra de agua (2 mL), se mezcló con un volumen igual de TISAB II en una proporción 1:1. El contenido de fluoruro de cada muestra (µg/mL) fue determinado a partir de una curva patrón de una serie de soluciones patrones con concentraciones de 0,05, 0,1, 1,0, 2,0 y 5,0 mgF/L. Los análisis se realizaron en el Laboratorio de Bioquímica "Mauricio Sotillo Gómez", de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela. Todas las muestras fueron analizadas por duplicado y solo fueron aceptadas aquellas con una variación no mayor de 5,0%.

Análisis Estadístico

Los datos fueron sometidos a un análisis exploratorio mediante gráficos de comportamiento, estableciéndose para cada variable, edad, género y comunidad valores extremos por encima y por debajo de parámetros preestablecidos. Se realizaron contrastes de hipótesis para determinar posibles diferencias entre caries y fluorosis dental por edad y género, así como posibles diferencias entre los resultados obtenidos para cada uno de los índices calculados por edad, género y comunidad. Para las comparaciones de los índices de caries dental y fluorosis por edad y género se utilizó la prueba estadística paramétrica t-Student, empleándose como nivel de significancia ?=0,05. Las diferencias se consideraron significativas estadísticamente cuando el p-valor asociado al estadístico de contraste fue p<0,05.


RESULTADOS

Las concentraciones promedio de agua de cada una de las comunidades seleccionadas fueron: 1,36±0,04 mgF/L en Cogote; 1,05±0,11 mgF/L en Punto Fijo; 0,99±0,31 mgF/L en Playón y 1,92±0,16 mgF/L en San Pablo. Los resultados de la precisión intraexaminador indicaron un coeficiente Kappa de 0,97 para caries dental y de 0,95 para fluorosis dental.

La muestra final estuvo conformada por 187 niños, distribuidos según el género en 96 sujetos masculinos (51%) y 91 femeninos (49%). El estrato socioeconómico de los mismos, de acuerdo a la encuesta realizada, demostró que la población en estudio pertenece a un estrato bajo ya que la mayor parte de los encuestados pertenecen a los niveles 4 y 5 de Graffar (93%).

Debido a criterios de inclusión y exclusión la muestra final para el cálculo del CPOD fue 187 pacientes, para los cálculos de ceod 170 y fluorosis dental 130. En la Tabla 1 se presentan los resultados relacionados con los índices promedio ceo y CPOD en las cuatro comunidades evaluadas. Los índices promedio ceo y CPOD fueron 0,41±1,15 y 1,74±3,62, respectivamente. Con relación a los índices promedios ceod en cada una de las poblaciones no se observaron grandes variaciones, los valores fluctuaron entre 0,24 ±0,92 en Cogote y 0,72±1,34 en Punto Fijo, sin diferencias estadísticamente significativas entre ellos (p>0,05). En cuanto a los componentes del índice, el de mayor peso fue el componente cariado al detectarse 57 dientes cariados, 8 obturados y ninguno extraído.

En la tabla I se presentan los resultados relacionados con el número de niños con y libres de caries en las cuatro comunidades evaluadas. Como podemos observar, el número de niños libres de caries alcanzó un 69% (129), bastante mayor que el número de niños afectados por caries dental de 31% (58). En Cogote se observó el menor porcentaje de niños con caries (15%) y el mayor porcentaje de niños afectado por caries en la población de San Pablo (41%).

En la tabla II se presentan los índices promedios CPOD en El Playón, Punto Fijo, Cogote y San Pablo fueron 2,32±4,17, 0,97±2,74, 0,68±2,03 y 2,20±4,24. Cuando se compararon los datos del CPOD en las poblaciones evaluadas, detectamos diferencias significativas (p<0,05). La población de Cogote presentó un índice CPOD (0,68±2,03), significativamente menor al compararlo con San Pablo (p<0,013) y Playón (p<0,008). Cuando los datos de las comunidades restantes fueron comparados, no se detectó la presencia de diferencias significativas (p>0,05). En cuanto a los componentes del índice, el de mayor peso fue el componente obturado con 129 dientes, 61 dientes cariados y 92 perdidos.

Los resultados de la prevalencia y severidad de fluorosis dental en las poblaciones evaluadas se presentan en la Tabla III. Es importante mencionar, que debido a los criterios de diagnóstico, 40 pacientes fueron excluidos quedando la muestra final conformada por 130 pacientes. Se detectó una prevalencia de fluorosis dental promedio (índice de fluorosis dental >0) de los incisivos centrales, laterales y caninos de 76,9%. La mayor prevalencia de fluorosis dental la encontramos en Punto Fijo (94,0%), seguida por las comunidades de Cogote (93,1%), San Pablo (68,8%) y el Playón (66,6%). El mayor porcentaje de pacientes afectados por fluorosis según el grado correspondió a la categoría de moderada (grado 4; 31,5%), seguida de leve (grado 3; 18,5%), dudosa (grado 1; 16,9%), muy leve (grado 2; 12,3%), y severa (grado 5; 1,5%). Al examinar el índice de fluorosis dental por comunidad encontramos que la población de Cogote fue la más afectada (grado 4), mientras que la menor afectada fue el Playón (grado 2) con valores grado 3 (leve) en Punto Fijo y San Pablo (Tabla 3).

En la tabla IV se presentan los resultados relacionados con el nivel socioeconómico de los pacientes evaluados. El mayor porcentaje de pacientes estuvieron ubicados en los niveles 4 y 5 según Graffar los cuales se corresponden con los niveles de pobreza y pobreza crítica, caracterizados por unas condiciones de alojamiento con espacios insuficientes y condiciones sanitarias marcadamente inadecuadas, donde la principal fuente de ingreso familiar se basa en salario semanal, el nivel educativo es la primaria y donde el jefe de la familia es un obrero no especializado.

Asimismo, evaluamos la severidad de fluorosis dental de acuerdo al diente afectado y cuyos resultados se ilustran en la Figura I. Como mencionamos anteriormente, sólo se examinaron los incisivos, centrales, laterales y caninos superiores y podemos observar un patrón de severidad de fluorosis dental muy similar, sin embargo, la mayor prevalencia de fluorosis moderada se observó en el 22, seguido por fluorosis ligera y dudosa en el diente 21.

DISCUSIÓN

El diagnóstico de fluorosis dental fue realizado de acuerdo al Índice de Dean, modificado por Dean (1932), que solo toma en cuenta los 6 dientes antero-superiores. El hecho de que solo 6 dientes permanentes fueron examinados para estimar la prevalencia de fluorosis dental no constituye una limitación en este estudio. De acuerdo a Clark y Berkowitz (1997),²⁹ no hay diferencias significativas al estudiar la prevalencia de fluorosis seleccionando solo 6 dientes en lugar de la dentición completa.

Al implementarse el programa de fluoruración de la sal en Venezuela (1995), quedó muy firme en la norma el expendio de dos tipos de sales, una de ellas debía contener flúor para ser distribuida a comunidades cuyas concentraciones en el agua fuera de <0,5 mgF/l; la otra no debía contenerlo y debía ser distribuida a comunidades cuyas aguas de consumo mantuvieran una concentración de fluoruro >0,5 mg/l. En este estudio no fue posible determinar la concentración de fluoruro en sal, sin embargo, como lo reporta Montero y col²⁴, en Maiquetía, Edo. Vargas, los sujetos evaluados estaban consumiendo sal fluorurada en una zona donde se detectó una elevada prevalencia de fluorosis dental debido al consumo de agua a partir de pozos, hecho que no podemos descartar pudiera estar ocurriendo en las comunidades evaluadas en nuestro estudio.

Es importante indicar que los resultados reflejan el comportamiento de la enfermedad caries dental y la alteración fluorosis dental en poblaciones endémicas del Estado Portuguesa y que no se pretende hacer inferencias de estos a otras comunidades del país. Otra consideración a tomar en cuenta fue la imposibilidad de determinar el consumo de sal fluorurada, programa de prevención de caries en vigencia en el país, por lo que datos de exposición a fluoruros por vías diferentes al agua en las comunidades evaluadas necesitan ser investigadas. Es importante mencionar que las aguas de consumo en las cuatro comunidades provienen de pozos ya que el sistema de acueductos y de tratamiento de aguas no existe en las comunidades estudiadas. La exposición a los fluoruros durante los primeros años de vida posee una asociación bidireccional con la salud bucal. Por el lado de los beneficios, la exposición temprana a los fluoruros protege a las superficies recién expuestas de los dientes primarios y crea un ambiente protector en la cavidad bucal. Diferentes autores han sugerido esta protección temprana es un logro importante per se y un predictor de caries en dientes permanentes^30-31. La otra dirección en esta asociación es la de riesgo, la exposición temprana a los fluoruros es un factor de riesgo en el desarrollo de fluorosis dental ³².

La prevalencia de fluorosis dental promedio en nuestro estudio fue 76,9%, con valores que oscilaron entre 94% y 93% en Punto Fijo y Cogote y 66% y 69% en Playón y San Pablo. De conformidad con otros estudios reportados en la literatura, en nuestra investigación encontramos una relación positiva entre la concentración de fluoruro en las aguas en las diferentes comunidades y la prevalencia de fluorosis dental, con la excepción de la prevalencia de fluorosis en la comunidad de San Pablo (68,8%; 1,92±0,16 mgF/L), comunidad con la mayor concentración de fluoruro en las aguas. Debido a este resultado controversial se revisaron los antecedentes de la comunidad en cuanto al tiempo de uso del pozo que abastece de agua a la misma y determinamos que el tiempo de utilización del pozo era de aproximadamente 15 años. Como ya sabemos, la exposición excesiva a los fluoruros durante la etapa de formación del esmalte, pudiera llevar a la aparición de fluorosis dental, pero si este consumo excesivo ocurre posterior a la formación del esmalte no se presenta la alteración. Esto nos permite especular que los sujetos mayores de 8 años para el momento que se abrió el pozo y se inició el consumo de agua no desarrollaron fluorosis dental lo que se traduce una menor prevalencia de la misma en esta comunidad lo que se refleja en los resultados.

Observamos una alta prevalencia y severidad de fluorosis en los sujetos evaluados en la población de Cogote (1,36±0.04 mgF/L) y Punto Fijo (1,05±0,11 mgF/L), aunque Cogote fue la única comunidad donde se detectaron casos de fluorosis severa (Tabla III). Con relación a las diferencias en cuanto a la susceptibilidad de fluorosis dental reportadas en la literatura y las encontradas en nuestro estudio, podemos teorizar sobre la existencia de una relación entre el desarrollo de fluorosis dental y factores tales como el peso al nacer, los hábitos alimenticios, o el estatus nutricional de los niños, aunque no podemos descartar una mayor susceptibilidad a los fluoruros por parte de sujetos en algunas de las poblaciones evaluadas. No existen datos en Venezuela que asocien hábitos dietéticos, estatus nutricional y biodisponibilidad de fluoruros en niños, sin embargo, si sabemos que son comunidades muy deprimidas y donde el nivel socioeconómico es bajo (Tabla IV), sumado a posibles deficiencias de calcio, lo que contribuirá a incrementar las toxicidad de los fluoruros, sumado a la presencia de deficiencias nutricionales³³, aunque es importante mencionar que son necesarios más estudios en estas áreas. En Venezuela son muy pocos los estudios de prevalencia de fluorosis dental en zonas endémicas. Arellano y col ²², reportaron una prevalencia de fluorosis dental de 36% en la ciudad de Mérida, mucho menor a la observada en nuestras comunidades, aunque no reportaron severidad. En el estudio de 1998 ²³, reportaron una prevalencia de fluorosis dental de 98,6%, y el mayor porcentaje de severidad de fluorosis correspondió al grado moderada (59,8%), resultados similares a los encontrados en nuestro estudio.

El diente más afectado por fluorosis dental en este estudio fueron los dientes 22 y 21, aunque diferente a lo reportado en la literatura donde se ha mencionado a los incisivos superiores como los dientes de mayor riesgo de fluorosis dental, este grupo de dientes indicia su etapa de mineralización conjuntamente ³⁴; sin embargo, son necesarios más estudios para explicar la relevancia de este hallazgo.

Con relación a la presencia de caries dental en la dentición primaria, no se observó una relación causa efecto entra las concentraciones de fluoruro en las aguas de consumo y los índices de caries dental. La prevalencia de niños con caries dental fue 31% y el índice ceod promedio para las poblaciones fue de 0,41±1,15, sin diferencias en cuanto al género y bastantes más bajos (Tabla II) que los reportados por Meyer-Luecker y col.³⁵ e Ibrahim y col. ³⁶ en zonas endémicas. Estos bajos índices pudiera explicarse por la presencia de fluoruro en exceso en el medio ambiente bucal, que aunque no impidió la aparición de la lesión si impidió su progresión a lesiones de mayor severidad, ya que cuando observamos los exámenes clínicos de los pacientes, en todos los casos las lesiones fueron simples, de una sola superficie y confinadas a la cara oclusal del 2do. molar primario. Es importante resaltar que a diferencia de nuestro estudio, Montero y col. ²⁴, reportaron la ausencia de asociación entre la presencia de fluoruro en el agua y la caries dental en dientes primarios en la zona evaluada.

Otra variable a tomar en cuenta que pudiera explicar el bajo índice ceod pudiera ser un retardo en la erupción dentaria como consecuencia de deficiencias nutricionales, con un menor tiempo de exposición a los factores de riesgo de caries como dieta, higiene bucal deficiente, etc., teoría postulada por numerosos investigadores y apoyada en nuestro estudio por el bajo estatus socioeconómico encontrado en la mayoría de las sujetos evaluados (tabla IV) ^37-38.

Con relación a los índices CPOD, no se encontraron diferencias significativas en cuanto al género; no obstante, cuando se compararon los índices entre las comunidades podemos observar que en Cogote el índice CPOD promedio fue significativamente menor (0,68±2,03) que en el Playón y San Pablo (2,32±4,17; 2,20±4,24) (p<0,05), pero sin diferencias al compararlo con el de Punto Fijo (0,97±2,74) (p>0,05). Este resultado pudiera explicarse por una mayor exposición a los fluoruros en Cogote y Punto Fijo lo que resultaría en una mayor inhibición del proceso de desmineralización y promoción de la remineralización. Cuando examinamos la ubicación geográfica de las cuatro comunidades podemos observar que las comunidades de Cogote y Punto Fijo están mas alejadas y aisladas de centros poblados importantes, por lo que la posibilidad de consumir alimentos o bebidas procesadas en zonas con menores concentraciones de fluoruro es baja, lo que disminuiría esta exposición a los fluoruros. Efecto que creemos si ocurrió en las dos restantes comunidades, y que debido a su proximidad, o son centros poblados importantes (el Playón es capital de Municipio Santa Rosalía), y que consumieron alimentos y bebidas producidas en zonas con concentraciones menores de fluoruro lo que se tradujo en menor exposición a fluoruros e índices significativamente mayores de caries dental al compararlos con los observados en Cogote.

No podemos descartar otros factores importantes en la aparición y desarrollo de caries dental como la dieta, nutrición y nivel socioeconómico. La desnutrición en niños trae como resultado una tasa de secreción salival y una capacidad amortiguadora disminuida, bajos niveles de calcio y proteínas en saliva estimulada y alteración de factores inmunológicos y de defensa en saliva no estimulada ^39-40.

Los bajos índices de caries dental encontrados en las comunidades evaluadas, aún de niños residenciados en zonas con las menores concentraciones de fluoruro en el agua, pudiera suscitar varias preguntas sobre el papel de los fluoruros en áreas de bajos índices de caries y altos índices de fluorosis dental. Sin embargo, los daños producidos por los fluoruros en las poblaciones examinadas, sobrepasa los beneficios que en cuanto a caries dental se encontraron n estas poblaciones. Los resultados indican la ausencia de asociación entre la concentración de fluoruro en las aguas de consumo y la severidad de fluorosis dental en zonas endémicas por lo que son necesarios más estudios que respondan interrogantes sobre este comportamiento. La prevalencia de caries dental es importante en poblaciones que consumen agua por encima de los valores óptimos y donde detectamos una alta prevalencia y severidad de fluorosis dental lo que nos permite sugerir la atención inmediata y el monitoreo de las poblaciones evaluadas.


AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen a la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela por el apoyo financiero. Al Ministerio del Poder Popular para la Salud y al Alcalde del Municipio Santa Rosalía, Estado Portuguesa, por permitirnos realizar el estudio y prestarnos la mayor colaboración con el equipo de salud que labora en el ambulatorio del Playón, Capital del Municipio.