Trabajos Originales

Recibido para Arbitraje: 20/05/2011
Aceptado para Publicación:11/06/2012

• STELLA PUPO MARRUGO, Odontólogo Universidad de Cartagena. Especialista en endodonciaUniversidad de Cartagena. Docente Facultad de odontología Universidad de Cartagena.
  
  
• JAVIER ALVEAR PEREZ, Odontólogo Universidad de Cartagena. Especialista en endodoncia Universidad Javeriana. Docente Facultad de odontología Universidad de Cartagena.
  
  
• ANTONIO JOSÉ DÍAZ CABALLERO, Odontólogo Universidad de Cartagena. Especialista en Periodoncia Universidad Javeriana. Magister en Educación Universidad del Norte. Estudiante Doctorado en Ciencias Biomédicas Universidad de Cartagena. Profesor titular Universidad de Cartagena. Director Grupo de investigaciones GITOUC.

CORRESPONDENCIA:
STELLA PUPO MARRUGO Barrio Zaragocilla. Campus de la Salud. Facultad de Odontología. Universidad de Cartagena. Cartagena de Indias. Bolívar. Colombia. Suramérica. Teléfono 057+5+6698172 Ext. 112. Fax 057+5+6698173 Ext. 124. Correo electrónico: [email protected], [email protected]




INTRODUCCIÓN

La periodontitis apical crónica es un proceso inflamatorio del área periapical, causada por una infección del sistema de conducto radicular ¹. Sundqvist en 1998 ² y R.M.Love en 2001 ³, afirmaron que los microorganismos anaerobios facultativos preparaban el ambiente para el establecimiento de infecciones estrictamente anaerobias en las cuales son determinantes especies de Porphyromonas y Prevotella dentro de las Bacterias anaerobias Gram negativas.

Una característica de las infecciones micóticas es que requieren condiciones y nutrientes esenciales para el crecimiento, desarrollo y reproducción del hongo ^4,5. Investigaciones microbiológicas realizadas por Grossman en 1973, Bernan y Slack (1973) y MacDonald (1957) en periodontitis apicales crónicas (PAC), revelan que las levaduras pueden encontrarse en el interior del conducto junto con bacterias y reportan que las levaduras están presentes en un 5% de los casos de PAC ^6,7.

Los hongos son células eucarióticas que contienen un núcleo con varios cromosomas son 7 en la C. albicans, delimitadas por una membrana nuclear, nucléolo, núcleo rico en ARN y orgánulos citoplasmáticos como mitocondrias, vacuolas, aparato de golgi y ribosomas 80 S, presentan una pared celular que está compuesta por polisacáridos y diversas proteínas. La pared celular es una estructura multilaminar fundamental, ya que es responsable de la forma y de la protección frente a los cambios osmóticos ⁸.

Siquiera J. en el 2004 se evaluó la presencia de C. albicans mediante reacción en cadena de polimerasa y se detectó su presencia en 5 de 24 muestras (21%), siendo la técnica de reacción en cadena de polimerasa, un método extremadamente sensible para identificar la estructura molecular de la C. albicans ^9-11.

Para determinar el mecanismo de invasión de los hongos en el conducto radicular se investigó el patrón de dentina radicular colonizado por cinco especies de hongos diferentes en el cual, la C. albicans mostró habilidad para colonizar los túbulos de dentina y las otras especies no ^7,5,12.

La presencia de hongos en casos de periodontitis apical crónica fue demostrada por Waltimo en 1997, encontrando en 967 casos una presencia de un 80%.de C. albicans seguida de C. galabrata, C. guillermondi, y C. incopiscua ^2,3,8.

En la actualidad la mayor parte de los conocimientos de los microorganismos a nivel endodóncico se basan en las bacterias, ya que estas se encuentran en un mayor porcentaje en este tipo de infecciones, sin embargo no se deben pasar por alto los hongos puesto que estos pueden desencadenar una reactivación de un tratamiento endodóncico llevándolo a fracasar ^13,14.

La evaluación de agentes micóticos en patologías apicales crónicas es importante, debido a que los hongos pueden ser introducidos al interior del conducto radicular procedentes del medio oral ó por instrumental contaminado y poseen la capacidad de sobrevivir en los conductos radiculares aún en condiciones nutritivas muy limitadas ^2,15.

En este sentido, el objetivo general del presente estudio fue Identificar la presencia de especies de Cándida en casos de pacientes con periodontitis apicales crónicas no supurativas.


MATERIALES Y MÉTODOS

Se estudiaron 34 muestras de fluidos provenientes de los conductos radiculares de pacientes con diagnóstico de periodontitis apical crónica no supurativa, que asisten a la facultad de odontología de la Universidad de Cartagena, Colombia.

La selección de los participantes se realizó en forma no probabilística, a través del cumplimiento de los siguientes criterios: sujetos que asistieran a la clínica odontológica del adulto de la Universidad de Cartagena, que tuvieran diagnóstico clínico y radiográfico de PAC no supurativa, que firmaran un consentimiento informado para participar en el estudio. Además se excluyeron individuos con enfermedades sistémicas no controladas y que no estuvieran siendo tratados con antibióticos ni con corticosteroides.


TOMA DE LA MUESTRA

Antes de iniciar el procedimiento se realizó una profilaxis supragingival para eliminar posibles contaminantes que lleguen al conducto radicular. Después de realizada la apertura con fresa de diamante y aislamiento absoluto con tela de caucho, se tomó un hisopo y se le aplicó hipoclorito de sodio a la superficie de los dientes, se limpiaron todas las superficie de la presencia de placa bacteriana supragingival. Con base a la longitud del conducto se procedió a tomar la muestra con puntas de papel previamente esterilizadas en calor seco, introduciéndolas dentro del conducto en un tiempo aproximado de un minuto por cada conducto. Posteriormente fueron almacenadas en un medio de transporte Cary Blair estéril, sin carbón vegetal, tamponado con fosfato y con tioglicolato de sodio y eventualmente fueron llevadas al laboratorio en un tiempo no mayor de 24 horas, donde fueron evaluadas.


OBTENCIÓN DE LAS CEPAS

Las cepas de levaduras fueron obtenidas de las muestras mencionadas anteriormente aisladas en Agar Dextrosa Sabouraud e identificadas por métodos micológicos convencionales que incluían, la observación de la morfología macroscópica y microscópica, y las pruebas rápidas, producción de tubo germinal (Filamentización en suero) y producción de Clamidosporas.


AISLAMIENTO E IDENTIFICACIÓN DE ESPECIES de Candida

Para la detección del Tubo Germinal se sembró una porción de colonia con el asa de platino previamente esterilizada en tubos conteniendo 0,5 ml de suero humano; dichos tubos fueron incubados en la estufa a 37 °C por 2 horas, al cabo de las cuales se tomó una muestra del mismo para la observación microscópica al fresco, empleando para ello el microscopio óptico con objetivo de 10X y 40X. Para la detección de Clamidosporas se empleó el medio de Bilis Agar, en el cual se sembró una porción de la colonia y se incubó a 28 °C por 48 a 72 horas, al cabo de las cuales, se tomó una muestra del medio para realizar la observación microscópica al fresco, empleando para ello el microscopio óptico con objetivo de 10X y 40X.


OBSERVACIÓN MACROSCÓPICA Y MICROSCÓPICA

Luego de pasado el tiempo de incubación de los medios conteniendo la cepa previamente sembrada, se realizaron observaciones macroscópicas de cada uno de los medios para determinar las características del crecimiento de las colonias de las diferentes especies de Candida y se realizó un examen directo, entre lámina y laminilla, y extendidos teñidos con la coloración de Gram, con la finalidad de determinar la presencia de levaduras, empleando para ello el microscopio óptico con objetivo de 40x. Las colonias fueron caracterizadas por medio de la observación a simple vista y a través del microscopio estereoscópico, tomando en cuenta: color, forma, tamaño y consistencia de las mismas.

La identificación de otras especies del género, se realizó mediante pruebas bioquimicas como la prueba API 20 C, que consta de 20 test bioquímicos estandarizados, que permiten obtener en forma rápida al ser inoculados con una suspensión de microorganismos, y su posterior incubación a 37°C, un cambio de coloración que al ser comparado con una tabla de lectura, se consideraran positivo o negativo.

El análisis estadístico se realizó a través de frecuencia de las unidades formadoras de colonias y las especies de candida observadas, luego se obtuvieron las frecuencias relativas en porcentaje en cada una de las variables.

En este estudio prevaleció el criterio del respeto al paciente con respecto a su dignidad, bienestar y protección de sus derechos. En el consentimiento informado se explicó el riesgo mínimo de la investigación, el propósito de las pruebas y los beneficios que tendrá en el futuro. Por realizarse mediciones en seres humanos, el presente estudio fue evaluado por el comité de ética de la Universidad de Cartagena, considerándose con riesgo mínimo. Los investigadores utilizaron el consentimiento informado a partir de los lineamientos de la declaración de Helsinski, modificación de Edimburgo 2000 y la resolución 8430 de 1993 Ministerio de salud de la República de Colombia.


RESULTADOS

Del total de las 34 cepas estudiadas, 26 fueron negativas (76,5%) y 8 resultaron positivas (23,5 %). No se obtuvieron cultivos mixtos. En la determinación de la especie, fueron positivos para C. albicans en un 17,7 % y un 5,9 % para C. tropicalis.

El crecimiento levaduriforme, en el medio fue claramente evidenciado, por la aparición de colonias características en la superficie del agar, después 24 a 48 horas de incubación en aerobiosis. El desarrollo observado en las colonias en el medio, nos permitió determinar el color, la textura y la macromorfología de las mismas. Al realizar las observaciones microscópicas de las colonias en el examen directo y los extendidos teñidos con Gram, se visualizaron células levaduriformes características del Género Candida. Utilizando el sistema comercial API 20 CAUX (bioMerieux), fueron corroborados los aislamientos.

En la evaluación de la cantidad de hongos presentes en las muestras, se observó que una de las muestras, presentó al recuento de unidades formadoras de colonias (UFC) que es el número mínimo de células separables dentro de un medio que da lugar al desarrollo de una colonia visible y al recuento de blastoconidia un 2.94%; seis presentaron un recuento de UFC y recuento de blastoconidias de un 17.65%, y una de las muestras presentó un recuento de UFC y recuento de blastoconidias con 2.94%, las 26 muestras restantes fueron negativas con 76.47%.


DISCUSIÓN

En la literatura existe controversia acerca de la presencia de especies micóticas en patologías periapicales crónicas, estableciendo que estos se encuentran con frecuencia en un tratamiento endodontico fallido, ya sea procedentes del medio bucal ó producto de una contaminación durante el proceso de instrumentación. En 692 casos de terapias resistentes al tratamiento de conducto radicular en periodontitis apicales crónicas Waltimo en 1997, identificó 7% de hongos de los cuales el genero más frecuentemente encontrado fue la C. albicans en un 80%, seguido de C. glabrata y C. guillermondi ¹.

Estudios realizados por Siquiera y Rocas en el 2003 y 2004 y Noiri en el 2003, mediante investigación clínica y experimental, demostraron la presencia de hongos en periodontitis apicales crónicas, en tratamientos endodonticos fallidos, a diferencia de autores como J.Baumgartner en el 2000; quien en su estudio muestra resultados similares que confirman la presencia de agentes micóticos en patologías periapicales crónicas antes de proceder a realizar el tratamiento endodóncico ^9,10.

Los resultados obtenidos en el estudio actual son importantes, debido a la necesidad de conocer, si hay o no, presencia de agentes micóticos en patologías periapicales crónicas antes de iniciar un tratamiento endodóntico, con el fin de disminuir el índice de tratamientos endodonticos fallidos producto de una contaminación del medio bucal.

Se presentó en la determinación del genero, un predominio de Cándida en un 23.53% que corresponde a un total de 8 muestras. Mientras que en estudios realizados por Siquiera en el 2002 y, Rocas en el 2004 ¹¹ la prevalencia del genero Candida fue de 9%, presentándose una disminución en los estudios de Waltimo T.en 1997 ¹ de 4.86 %.

Se evidenció que la C. albicans fue la especie que más predominó es este tipo de infecciones con un 75% y la C. tropicalis en un 25%, lo que concuerda con lo encontrado por Waltimo en 1997 (2); Siqueira, y Bilge 2004 9 en donde predominó también la C. albicans seguida de otras especies con bajos porcentajes.

A diferencia de otras investigaciones en el presente estudio se consideró el recuento de hongos en cada muestra, lo cual sirve como indicador para conocer si la cantidad es patológica, o se presenta en una cantidad que se considera normal en la cavidad bucal. En los resultados obtenidos, se demostró la presencia de hongos en casos aún no expuestos al medio oral en cantidades moderadas, por lo cual debemos establecer protocolos terapéuticos para soluciones irrigantes que demuestren efectividad para los agentes micóticos.

Distel y Evans en el 2002 6, realizaron diversas investigaciones tratando de establecer y comprobar el mecanismo de resistencia de la Candida a la terapia endodóncica no quirúrgica, ^8,18,16-19 sin embargo, hasta la fecha, no se establece claramente. Existen diversas teorías de resistencia de este microorganismo, tales como su capacidad de invadir los túbulos dentinarios por adhesión al colágeno, la influencia de otros factores de virulencia, como proteasas y proteína vinculada al colágeno (19), su capacidad de acidificación del pH de medicamentos como hidróxido de calcio (20), y formación de biopelículas bacterianas (18) las cuales siguen sometidas a investigación en busca del verdadero mecanismo de resistencia.

En estudios de Najar Pleger ¹⁷ se reportó una incidencia de 55% de conductos radiculares infectados con Cándida; en el presente estudio, el alto porcentaje de un 23,53% para la presencia de C. albicans en patologías periapicales crónicas, permite considerar alternativas diferentes al hipoclorito de sodio como irrigación intra conductos a base soluciones que sean efectivas para la inhibición del crecimiento de la C. albicans.

La cantidad de hongos que se encontró en cada una de las muestras que dieron positivas a la presencia de hongos, fue moderado, lo cual no se considera flora normal; este conteo moderado, nos demuestra que la candida se encuentra en proceso de colonización.

El alto porcentaje de candida encontrada en el presente estudio, permite proponer, la implementación de sustancias para irrigar con propiedades antisépticas para la eliminación de la multiflora presente en el sistema de conductos radiculares, logrando con la irrigación final y/o la combinación de estas, una mejor alternativa para la flora existente De igual forma sería interesante evaluar si la solución irrigante a base de hipoclorito de sodio, utilizada en un volumen mayor, en un tiempo determinado y a diferentes temperaturas, podría evidenciar la eliminación de la C. albicans, microorganismo entre algunos responsables de la formación de biopelícula dental, lo que se asocia a una resistencia de los microorganismos a las respuestas inmunológicas del huésped.