Revisiones Bibliográficas

Recibido para arbitraje: 17/11/2009
Aceptado para publicación: 26/01/2011

Mariana C. Morales-Chávez: Especialista en Estomatología Pediátrica, Universidad Santa María
Magister en Atención a Pacientes Especiales, Universidad de Valencia, España
Docente Asistente de la Facultad de Odontología de la Universidad Santa María

Correspondencia
Centro Profesional Vizcaya. Piso 3 Ofic 37. Colinas del Tamanaco
Email. [email protected]



Introducción

La Organización Mundial de la Salud define la discapacidad como un término genérico, que incluye deficiencias de las funciones y/o estructuras corporales, limitaciones en la actividad y restricciones en la participación e interacción entre un individuo y su entorno. Una deficiencia puede deberse a alguna enfermedad congénita, una alteración del desarrollo, procesos degenerativos como el Alzheimer o el Parkinson, enfermedades graves o accidentes; esto genera una disminución o ausencia de capacidad dentro de los límites normales, que colocan al individuo en una situación de desventaja social ¹. Cuando se habla de pacientes especiales, se incluye dentro de esta clasificación a los pacientes médicamente comprometidos, con enfermedades sistémicas previas, de riesgo médico, pacientes complejos de edad avanzada, discapacitados psíquicos, minusválidos físicos, psíquicos y sensoriales ².

En los últimos treinta años se han triplicado los casos de discapacidad, a pesar del aumento de la tecnología y de los índices de vida. Esta paradójica afirmación se explica debido a que esa mejora en la medicina como por ejemplo en los cuidados neonatológicos han permitido la supervivencia con secuelas de pacientes que décadas atrás hubiesen fallecido. Por otro lado, los avances en la farmacología han permitido que los individuos sobrevivan a múltiples enfermedades pero con efectos secundarios; de hecho, la población mayor de 65 años se ha incrementado en más de un 20% en los últimos años ¹. En los Estados Unidos, la prevalencia de diabetes se ha incrementado de 5.3% a 6.5%, la hipertensión aumento de 21.7% a 25.6%. Aunado a esto el 88% de la población mayor de 65 anos toma múltiples medicaciones, las hospitalizaciones por enfermedades coronarias se duplicaron desde 1990, la ingesta de inmunosupresores para tratar enfermedades autoinmunes o evitar el rechazo de trasplantes se incremento de 15000 pacientes al ano a mas de 25000 ³.

Como resultado de estos eventos, en la actualidad, más del 10% de la población mundial presenta algún tipo de discapacidad física, psíquica o psicológica. La Organización Panamericana de la Salud plantea que en América Latina entre 40 y 60 millones de personas presentan discapacidades, siendo estas más prevalente en el sexo masculino y en estratos sociales bajos. En cuanto al tipo de discapacidad, según los últimos censos, la de tipo física es la frecuente.

La discapacidad es un problema de salud pública que afecta no solo al individuo que la padece sino también a su entorno familiar, en efecto, se calcula que por cada persona con discapacidad, al menos 4 individuos mas se verán directamente implicados en el problema ⁴. Esto se relaciona además de con las alteraciones médicas, con las limitaciones sociales que se originan y que traen como consecuencia otro problema aun más grave: la discriminación. Esta se entiende como toda distinción, exclusión, limitación o preferencia basada en la raza, sexo, idioma, religión, opiniones políticas, origen social, posición económica o características físicas que tengan como fin disminuir la igualdad en el trato ⁵.

Los pacientes con necesidades especiales tienen una mayor prevalencia de enfermedades bucodentales como caries, perdida dental prematura, enfermedad periodontal, hábitos parafuncionales y maloclusiones ⁶. Estas condiciones se producen debido a un déficit en la higiene por las limitaciones físicas y psíquicas que impiden al paciente realizar un cepillado adecuado, el tipo de dieta que suele ser blanda y pegajosa por las dificultades para masticar o deglutir de muchos pacientes, los múltiples fármacos que consumen diariamente y la falta de atención odontológica, ya que aproximadamente 2/3 de esta población no recibe ningún tipo de atención ^1,5,7,8.

La negligencia con la que estos pacientes han sido tratados odontológicamente obedece a varias causas: principalmente la falta de conocimiento por parte de los odontólogos para manejar apropiadamente el cuadro médico y conductual de cada pacientes, en segunda instancia a la falta de experiencia, el asumir trastorno que genera la llegada de un paciente con discapacidad en la rutina de un consultorio, la necesidad de condiciones arquitectónicas y de equipos especiales y por último la inadecuada compensación del tiempo invertido en cada paciente y los honorarios generados ⁹.

Manifestaciones Bucodentales en los Pacientes Especiales

Caries:Debido a la falta de higiene, al tipo de dieta que suelen tener estos pacientes y a la falta de visitas control al odontólogo, la caries dental suele ser la patología mas prevalente en las poblaciones de pacientes con discapacidad, principalmente en los grupos de pacientes ciegos, sordomudos y con parálisis cerebral ⁷.

Enfermedad Periodontal: La enfermedad periodontal es una patología infecciosa crónica y multifactorial donde ocurre una progresiva destrucción de los tejidos de soporte de las estructuras dentales. El desarrollo de la enfermedad periodontal está dado inicialmente por la presencia de placa dental, pero existen factores de riesgo de tipo inmunológico, hormonal y celular que pueden conducir a una evolución más rápida o agresiva. Los pacientes que presentan algún tipo de discapacidad, tienen una predisposición mayor a desarrollar enfermedad periodontal, principalmente en algunas como la neutropenia severa congénita, la agranulomatosis infantil genética, el síndrome de Chediak-Higashi, el Síndrome de Down y el Síndrome de Papillon-Lefevre. En el resto de las discapacidades igualmente la predisponían esta aumentada por la falta de higiene en el paciente ⁸.

Maloclusiones: Existen diversas determinaciones genéticas que favorecen el desarrollo de maloclusiones en la mayoría de los pacientes con discapacidades físicas y psíquicas. Aunado a esto existen múltiples hábitos como la respiración bucal, la succión digital y la interposición lingual. Debido a la falta de masticación, los pacientes autistas suelen presentar apiñamiento dentario, los pacientes con Parálisis Cerebral Infantil desarrollan mordidas abiertas anteriores severas. Por otro lado, los niños con síndrome de down presentan maxilares hipoplásicos, con la consecuente disminución en el desarrollo del paladar, el cual suele ser profundo. El maxilar superior por lo general es más pequeño que el inferior, dando origen a ciertas maloclusiones, siendo la más común la Clase III de Angle, donde la mandíbula se ubica por delante del maxilar superior. En segunda posición se hallan las mordidas clase I de Angle, con apiñamiento, mordida abierta anterior o cruzada lateral asociada; siendo la oclusión clase II la menos común en ellos. ^10,11,12

Autolesiones: son actos de autoagresión que resultan en un daño de los tejidos. Los porcentajes de pacientes discapacitados que presentan autolesiones se encuentran entre el 7.7 y 22.8, sin distinción de sexo. Las conductas de autoagresión tienden a manifestarse en el contexto de desórdenes del desarrollo como el retardo mental y el autismo; desórdenes psiquiátricos como el desorden obsesivo compulsivo, la anorexia, la esquizofrenia y el desorden dismórfico corporal; desórdenes neurológicos como el Síndrome de Tourette, neuroacantosis y el síndrome de dolor crónico. Diversos autores afirman que existe una asociación significativa entre la presencia y severidad de la conducta de autoagresión y la presencia de pobres habilidades cognitivas, comportamientos repetitivos anormales como estereotipias, desórdenes del movimiento o del sueño. Estas pueden tener un origen neurológico, biológico o psicológico y el paciente puede golpearse o morderse cualquier parte del cuerpo, principalmente las manos, cara y mandíbula ¹³.

Alternativas de Atención a Pacientes Especiales
El manejo exitoso del paciente discapacitado requiere consideraciones especiales las cuales incluyen la aplicación de técnicas psicológicas, restricción física y terapéutica farmacológica entre otras. Sin embargo, muchas de las técnicas para el abordaje conductual utilizadas con la mayoría de los niños, pueden no ser útiles con los pacientes con discapacidad. Es por eso que muchos especialistas, toman la decisión de someter al paciente a un procedimiento bajo sedación o anestesia general, lo cual es considerado por otros autores como Kopel, un tratamiento que debe dejarse solamente para casos de emergencia, e intentar siempre, el acondicionamiento bajo técnicas psicológicas, lo cual ayuda a no enfrentar al niño a situaciones muy exigentes que muchas veces no puede afrontar por sus limitadas capacidades de comunicación ¹⁴.

Modificación Conductual: consiste en la aplicación de diversas técnicas psicológicas que buscan cambiar conductas negativas que tenga el paciente para finalmente adaptarlo a la consulta odontológica. Entre las principales técnicas que se utilizan están el reforzamiento positivo, el modelamiento, el moldeamiento y para algunas discapacidades como el autismo es muy efectivo el uso de secuencias de pictogramas que representen la tarea a ejecutar. Es importante acotar, que el castigo es una técnica de modificación conductual que se contraindica en todos los pacientes con discapacidad psíquica ¹.

Restricción Física: es un método manual, físico o mecánico aplicado al paciente para inmovilizarlo parcial o totalmente y permitir de esta manera la protección del paciente, del operador y su equipo. Este nunca debe aplicarse como castigo al paciente. Puede realizarse restricción de la cabeza, extremidades y del tronco; mediante dispositivos externos o con la ayuda del personal auxiliar. Es importante obtener el consentimiento informado para poder aplicar la restricción física ¹.

Premedicacion Oral: consiste en la indicación al paciente de benzodiacepinas orales como el diacepam o el midazolam por vía oral, antes de iniciar el procedimiento odontológico para de esta manera disminuir la ansiedad del paciente y facilitar el desarrollo del plan del tratamiento ¹⁵.

Sedación: es un método efectivo para controlar la ansiedad del paciente, facilitar la analgesia, producir amnesia retrógrada, controlar la salivación, manteniendo cierta estabilidad hemodinámica. Existen diversos niveles de sedación y distintas vías de inducción posibles: sedación oral o premedicación, vía mucosa (sublingual e intranasal), vía intramuscular, inhalatoria o vía intravenosa ¹⁵.

Anestesia General: consiste en el uso de drogas que inducen al paciente a una pérdida de la conciencia y de la capacidad de mantener las funciones ventilatorias de forma voluntaria. Esta indicado en pacientes con complicaciones medicas importantes o imposibilidad de manejar la conducta ¹⁶.


Conclusiones:

Es necesario que la Odontología del siglo XXI sufra cambios importantes en cuanto a la capacitación de las futuras generaciones de Odontólogos e Higienistas dentales en cuanto a la atención de pacientes con discapacidad y médicamente comprometidos, acabar con la discriminación que durante décadas la profesión ha tenido hacia estas personas y con las barreras arquitectónicas que impiden el acceso de estos pacientes a múltiples espacios. Todos estos cambios son necesarios para poder brindarle a estos individuos planes de tratamientos adecuados a su condición y necesidades y una mejor calidad de vida.