Casos Clínicos

Reimplante intencional de raíz palatina en un primer premolar superior: reporte de un caso

Recibido para arbitraje: 14/12/2009
Aceptado para publicación:05/04/2.011
  • Fernando Guzmán López, Odontólogo Universidad de Cartagena. Residente Endodoncia Universidad de Cartagena

  • Jacobo Ramos Manotas, Odontólogo Universidad de Cartagena. Magister endodoncia Universidad San Luis potosí México. Profesor titular Universidad de Cartagena.

  • Edwin Puello del Rio, Odontólogo Universidad de Cartagena. Especialista Cirugía Oral Santa Casa Sao Paulo Brasil. Profesor titular Universidad de Cartagena.

  • Antonio Díaz Caballero, Odontólogo Universidad de Cartagena. Especialista Periodoncia Universidad Javeriana. Magister Educación Universidad del Norte. Estudiante Doctorado Ciencias Biomédicas Universidad de Cartagena. Profesor titular Universidad de Cartagena, Colombia
Dirección de contacto: Fernando Guzmán López. Facultad de Odontología Universidad de Cartagena. Departamento de Investigaciones. Campus de la salud. Barrio Zaragocilla. Cartagena de Indias. Bolívar. Colombia. Sur América. Teléfono 057+5+6698172 Extensión 110. Fax 057+5+6698173 Extensión 124. Correo electrónico .[email protected]. [email protected]


REIMPLANTE INTENCIONAL DE RAÍZ PALATINA EN UN PRIMER PREMOLAR SUPERIOR: REPORTE DE UN CASO

RESUMEN
El objetivo del reimplante intencional, es mantener en boca un órgano dental que de otra manera debería ser extraído debido a complicaciones específicas de la pieza o por decisión particular del paciente. Se presenta el caso de un paciente masculino de 35 años de edad que acude a consulta por presentar dolor e inflamación en región maxilar derecha acompañado de fractura de premolar en el área, al examen radiográfico se observa zona radiolúcida periapical asociada a las raíces vestibular y palatina escogiéndose como alternativa de tratamiento el reimplante intencional. Se programan controles clínicos y radiográficos a los 15 días, 40 días, seis meses, y un año postquirúrgicos observando evidencia de remodelado óseo, un sondaje de 3mm y ausencia de sintomatología dolorosa y reabsorción dental. Los resultados observados en este caso sugieren que esta opción de tratamiento podría ser empleada en casos donde se presentan complicaciones que impiden el abordaje endodóntico convencional o quirúrgico y donde las posibilidades de conservar el diente en boca son escasas.

Palabras Clave: Reimplante dental, tratamiento de conducto radicular, procedimientos quirúrgicos ambulatorios, cirugía bucal.


INTENTIONAL REPLANTATION PALATINE ROOT IN A MAXILLARY FIRST PREMOLAR: A CASE REPORT

ABSTRACT
The objective of the intentional replantation is to keep a tooth in mouth that otherwise should be extracted due to its specific complications or due to the patient decision. This is a case report presented in a 35-year-old male patient with complaint of discomfort and sensitivity in the maxillary right area and premolar fracture, radiograph examination revealed a large periapical radiolucent area surrounding both buccal and palatine roots, intentional replantation was suggested as an alternative to save the tooth. The patient returned for clinical and radiographic follow-up at 15 days, 40 days, 6 months and 12 months, x-ray shows good apical healing and no evidence of root resorption, no painful symptomatology was reported, probing depth was no greater than 3 mm. The results observed after this procedure show that intentional replantation could be used when complications do not allow a conventional endodontic or surgical approach and the possibilities to maintain a tooth in mouth is low.

Keywords: Tooth replantation, root canal therapy, oral surgical procedures, oral surgery.


Introducción

El reimplante intencional es un procedimiento que involucra la extracción intencional de un diente, la realización de un procedimiento apical quirúrgico (apicectomía) y la reimplantación del diente dentro de su alveolo 1-3.

A través de la historia y desde hace muchos años, varios clínicos han descrito la técnica del reimplante intencional. Autores como Abulcasis de Condue (936-1013), Ambröise Paré (1510-1590) y John Hunter (1728-1793) son los primeros clínicos en hablar acerca de la reimplantación dental como un recurso más para el tratamiento de dientes de mal pronóstico 4. Sin embargo, las técnicas de reimplantación no definían la importancia de la salud del ligamento periodontal en la prevención de la anquilosis, ni la importancia de mantener las células de éste viables durante el procedimiento 3,5, a diferencia de las técnicas modernas de reimplantación las cuales están basadas en la importancia del mantenimiento de la viabilidad del ligamento periodontal mostrando menores índices de anquilosis y reabsorción radicular 6,7.


Indicaciones

Algunas de las indicaciones en las cuales se recomienda realizar un reimplante intencional son los casos de piezas en las que ha fracasado un tratamiento endodóntico convencional o resulta riesgoso realizar una cirugía endodóntica 8,9:

Tratamiento endodóntico que fallen varias veces: En el caso en que los tratamientos y los retratamientos quirúrgicos hayan fallado el reimplante intencional puede estar indicado 2,3,10,11.

Limitaciones Anatómicas: proximidad del ápice dental a estructuras anatómicas tales como el canal mandibular, el foramen mentoniano, o el seno maxilar2,12.
Dificultad en el acceso: En el segundo molar inferior se presenta esta situación debido al grosor de la cortical vestibular y a la inclinación hacia lingual de las raíces 2,13,14.

Dificultad en el manejo del paciente: como en el caso de pacientes geriátricos, pacientes con algún tipo de discapacidad física o mental donde se hace difícil mantener una misma posición por un largo período de tiempo 3,15.

Intolerancia o no aceptación por parte del paciente de un tratamiento quirúrgico invasivo (Apicectomía) 16,17.

Apertura mandibular inadecuada 16.

Manejo de perforaciones en superficies linguales, mesiales, distales o interradiculares, o fracturas que no pueden ser detectadas por cirugías exploratorias o por métodos diagnósticos comunes 3,18.

Para prevenir las fallas predecibles de un tratamiento quirúrgico, como por ejemplo, un vestíbulo poco profundo, perforaciones interproximales inaccesibles o raíces muy cortas 19,20.

En casos de exodoncias erróneas o en casos de avulsiones accidentales durante la remoción de una corona o una prótesis en procedimientos restaurativos 18.


Contraindicaciones

Existen contraindicaciones para la realización del reimplante intencional. Algunas de éstas se presentan en:
  • Compromiso periodontal: Dientes periodontalmente comprometidos de forma moderada o severa, con pérdida ósea, sacos periodontales profundos y severa movilidad dental 21-23.

  • Raíces Curvas y acampanadas: Dientes con raíces extremadamente curvas o muy divergentes donde es predecible una fractura durante la exodoncia y dientes con compromiso de furca o donde se ha perdido el hueso intraseptal 21,22,24.

  • Pacientes con algún compromiso sistémico no controlado o mala salud general; también cuando el paciente no se encuentra motivado y no coopera con el mantenimiento de una buena higiene oral 25.

  • Piezas dentarias con fractura vertical 16,26.

  • Dientes no restaurable: Dientes con caries muy extensa, donde es incierto el éxito de una restauración 15,25.
Pronóstico

El reimplante intencional puede fallar como otros procedimientos a nivel dental 27. En la literatura se encuentra un rango muy amplio para el reporte de éxito entre 52 al 95% 1,3,28-30 y periodos de seguimiento desde 1 hasta 22 años 31, 32. Esto se presenta debido a que la definición de éxito es muy variable de una investigación a otra. Grossman en 1982 33, estableció que un reimplante intencional es exitoso si después de un período de 3 años, manteniendo un control radiográfico cada 6 meses, no se ha encontrado evidencia de alguna rarefacción periapical y la pieza se encuentra asintomática. Las fallas se originan como resultado de resorción radicular, persistencia de infección crónica, movilidad dental, rarefacción periradicular, existencia de dolor crónico o fractura de las raíces durante la extracción 10,15-17,22,34-38; si la exodoncia no es traumática hay un 50% de éxito en el reimplante y si el tiempo extraoral es menor de 30 minutos, este porcentaje aumenta al 98% 6,39,40.


Caso Clínico

Paciente de 35 años de edad, de género masculino que acude a la Facultad de Odontología de la Universidad de Cartagena por presentar dolor e inflamación en región postero superior derecha acompañada de fractura en órgano dentario del mismo lado, no presenta antecedentes sistémicos de importancia. Al examen intraoral se observa fractura vertical de mesial a distal en el diente 14, compromiso pulpar con desplazamiento de la cúspide palatina hacia el mismo lado y es positivo a las pruebas de palpación y percusión; radiográficamente se observa zona radiolúcida periapical asociada a las raíces vestibular y palatina de aproximadamente 5 mm de diámetro.

Se realiza el diagnóstico de periodontitis apical crónica no supurativa y se decide realizar exodoncia del 14. Al momento de la cirugía se observa que la raíz palatina esta separada de la vestibular y se decide cambiar de procedimiento, se escoge como alternativa de tratamiento el reimplante intencional previa consulta con el paciente.

Previo al inicio del procedimiento se desinfecta el área con gluconato de clorhexidina al 2%, se anestesia el sitio con lidocaína 2% técnica infraorbitaria y nasopalatina, se realiza sindesmotomía, lujación y tracción de la raíz palatina, procurando realizar la exodoncia de la manera menos traumática posible para mantener con la mayor viabilidad las fibras del ligamento periodontal, se procede a practicar endodoncia de ambas raíces, una extraoralmente (palatina). El tiempo que la raíz palatina estuvo extraoralmente, se mantuvo en una gasa humedecida en suero fisiológico, se realiza instrumentación de conductos con limas de acero y de titanio (protaper), sosteniendo en una gasa impregnada con suero, finalmente se realiza obturación de conductos radiculares.

Una vez finalizado el procedimiento extraoral, la pieza dental se reposiciona en su alveolo 20 minutos después de la extracción, se le pide al paciente que ocluya para asentar correctamente la pieza, se coloca obturación temporal y se fija a raíz vestibular con banda. Se recomienda al paciente dieta blanda y se prescriben los siguientes medicamentos:
  • Amoxicilina Cápsulas de 500 mg # 21. Tomar una capsula cada 8 horas por siete días.

  • Nimesulide Tabletas de 100 mg # 10. Tomar una tableta cada 12 horas por cinco días.

  • Clorhexidina Enjuague al 0,12%. Hacer enjuagatorios dos veces al día durante 60 segundos por siete días.
Se programan controles clínicos y radiográficos a los 15 días, 40 días, seis meses, y un año postquirúrgicos, el premolar se encuentra confortable y asintomático, sin movilidad y sin pérdida de inserción, presentando un sondaje de 3mm. En el control radiográfico se observa que el diente se encuentra rodeada por un trabeculado óseo normal y un espacio periodontal y cortical alveolar regulares y sin interrupciones observando evidencia de remodelado óseo.


Discusión

El reimplante intencional tiene varias ventajas con relación a la cirugía apical ya que es un procedimiento más fácil de realizar que la cirugía convencional, menos invasivo y requiere menos tiempo y costo, además el tratamiento de conductos radiculares se realiza mejor extraoralmente 2,22. Por otro lado tiene algunas desventajas las cuales conducen a muchos odontólogos a considerarla como último recurso para mantener un diente en boca como es la reabsorción radicular y anquilosis dental. Sin embargo muchos estudios han demostrado porcentajes de éxito similares a los de la cirugía apical 2,3,12,19,22.

Entre las indicaciones para el reimplante intencional se encuentran tratamientos endodónticos que fallen varias veces, limitaciones anatómicas, perforaciones en áreas de difícil acceso, dificultad en el manejo del paciente, dolor crónico persistente o en casos en que se hace imposible o riesgoso un procedimiento endodóntico convencional o quirúrgico 22,41. En el presente caso el paciente acude a consulta por presentar dolor, inflamación y fractura de órgano postero superior. El reimplante intencional fue elegido como alternativa de tratamiento con base en las indicaciones clínicas y el consentimiento del paciente.

El tiempo extra oral y el mantener las raíces dentales húmedas son aspectos fundamentales durante el procedimiento para asegurar su éxito 2. El tiempo que la raíz palatina estuvo extraoralmente, se mantuvo en una gasa humedecida en suero fisiológico para mantener la viabilidad del ligamento periodontal, los controles postoperatorios confirman el éxito en el manejo del caso.

En conclusión, con una adecuada selección del caso, el reimplante intencional puede proporcionar buenos resultados a largo plazo y debería ser tenido en cuenta más frecuentemente por los endodoncistas como un tratamiento viable para conservar la dentición natural en situaciones donde otros procedimientos pueden fallar.

Figura 1
Fotografía de primer premolar obturado se observa lesión apical

Figura 2
Fotografía post exodoncia de raíz palatina el primer premolar se observa alvéolo y raíz vestibular

Figura 3
Conductometría extraoral de raíz palatina lima acero # 20

Figura 4
Instrumentación extraoral de conducto palatino con limas Protaper® manuales

Figura 5
Radiografía raíz palatina reimplantada con tratamiento endodóntico terminado

Figura 6
Radiografía control 6 meses se observa disminución de lesión apical, recuperación de trabeculado óseo y continuidad del ligamento periodontal

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