Lesiones cervicales no cariosas asociadas a Bruxismo nocturno grave: informe de un caso clínico
Recibido para arbitraje: 28/04/2010
Aceptado para publicación: 26/01/2011
Karla Daniella Malta Ferreira Becária del "SERVICIO de Diagnóstico e Orientação a Pacientes com Desordens Temporomandibulares" de la Facultad de Odontología / Universidad Federal de Juiz de Fora (FO/UFJF) - MG.
Josemar Parreira Guimarães Doctor en Odontología - Ortodoncia por la FO / UFRJ, Maestría en Ciencias Odontológicas - Ortodoncia por la FO / UFRJ, Experto en Patología Oral por la FO / UFRJ, Profesor Adjunto IV - FO/UFJF, Coordinador del "SERVICIO de Diagnóstico e Orientação a Pacientes com Desordens Temporomandibulares" de la Facultad de Odontología / Universidad Federal de Juiz de Fora (FO/UFJF) - MG.
Carlos Henrique Theodoro Batista Experto en disfunción temporomandibular y dolor orofacial por la FO / UFJF - MG, Experto en Ortodoncia por la Facultad de Odontología Suprema - JF, Master en Odontología Clínica por FOR / UFJF, profesor del "Servicio de Diagnóstico e Orientação a Pacientes com Desordens Temporomandibulares" de la Facultad de Odontología / Universidad Federal de Juiz de Fora (FO/UFJF) - MG.
Marcos Vinicius Queiroz de Paula Experto en Radiología Dental, Maestría en Diagnóstico oral, USP / SP, PhD en Biología po la UERJ, Profesor Adjunto del Departamento de Clínica de Odontología de la FO / UFJF.
Luciano Ambrosio Ferreira Experto en imaginología Dento-Máxilo-Facial por la FO / UFJF, pos graduado en Acupuntura Tradicional China por la Incisa / Imam - JF, Master en Odontología Clínica por la FO / UFJF, profesor del "SERVICIO de Diagnóstico e Orientação a Pacientes com Desordens Temporomandibulares" de la Facultad de Odontología / Universidad Federal de Juiz de Fora (FO/UFJF) - MG.
Correspondencia a:
Karla Daniella Malta Ferreira
Rua Evaristo de Sá Alves, 70/401 Bairro Morro da Glória. CEP 36035180 - Juiz de Fora - MG. Tel: (32) 32184718 / (32) 88030884
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LESIONES CERVICALES NO CARIOSAS ASOCIADAS A BRUXISMO NOCTURNO GRAVE: INFORME DE UN CASO CLÍNICO
RESUMEN
Entre las lesiones cervicales no cariosas, la abfracción se define como la pérdida patológica de la estructura del diente en la región de unión cemento-esmalte, debido a la flexión producida por las fuerzas oclusales excéntricas, generalmente vinculadas a algunas interferencias oclusales, contactos prematuros, bruxismo y apretamiento. El presente artículo es un informe de un caso de una paciente, RFG, de 47 años, sexo femenino, que asistió a la clínica del "Servicio ATM" con la queja principal del bruxismo y la recesión gingival. En la historia clínica se informó de las actividades parafuncionales desde hace 2 años, además de episodios de depresión y ansiedad. En el examen clínico se observaron lesiones de abfracción en todos los elementos posteriores, hipertonicidad del masetero y puntos dolorosos de baja intensidad en el pterigoideo y en el esternocleidomastoideo. Para controlar los síntomas, el tratamiento inicial fue el uso de una férula neuromiorelajante. Teniendo en cuenta las manifestaciones sintomáticas relacionadas con las estructuras del sistema estomatognático, los hábitos parafuncionales y el perjuicio de los aspectos psicosociales, este trabajo tiene como objetivo establecer una relación entre las lesiones de abfracción, los factores etiológicos y las manifestaciones clínicas del trastorno temporomandibular que se incluyen en este informe de caso.
PALABRAS CLAVES: Bruxismo, Bruxismo del sueño, Lesiones cervicales no cariosas, Abfracción.
NON-CARIOUS CERVICAL LESIONS ASSOCIATED WITH SEVERE BRUXISM: REPORT OF A CASE REPORT
ABSTRACT
Among the noncarious cervical lesions, the abfraction is defined as the pathological loss of tooth structure at the cementoenamel junction due to the bending generated by occlusal eccentric forces, usually linked to some occlusal interference, premature contacts, bruxism and tight. This article show the case of patient R.F.G., 47 years old, female, who attended the "SERVICIO ATM" clinic with main complaint of bruxism and gingival retraction. In anamnesis, parafuncional activity was recorded 2 years ago, and episodes of depression and anxiety.In the clinical examination were observed abfraction lesions in all posterior teeth, hypertonicity of the masseter and painful light sites in medial pterygoid and sternocleidomastoid. For control of symptoms, initial treatment was established with occlusal plate. In view of the symptomatic manifestations involving structures of the stomatognathic system, parafunctional habits and commitment to the psychosocial aspects, this work aims to make a brief association, so little reported in the literature, among the lesions of abfraction, the etiological factors and clinical manifestations of the temporomandibular disorder found in this case.
Las patologías dentales cervicales se pueden dividir en dos grupos: las lesiones cariosas y las no cariosas, ambas responsables por la pérdida irreversible de las estructuras calcificadas (esmalte, dentina y cemento) 1,2.
Las lesiones cervicales no cariosas (LCNC) se definen como la pérdida o desgaste patológico de la estructura del diente en la región de la unión cemento-esmalte (UCE) por un proceso diferente al bacteriano 3,4. Se pueden clasificar como: abrasión, erosión y abfracción y pueden interactuar entre sí en el mismo paciente2,5.
La abrasión se caracteriza por una pérdida patológica de la estructura dental debido a procesos mecánicos anormales, tales como el cepillado incorrecto y traumático, el uso de cepillos interdentales, el uso de pasta dentales con partículas abrasivas, raspaje y curetaje en el tratamiento periodontal, el desgaste dental causado por la costumbre de apoyar los objetos entre los dientes como las pinzas para el cabello, instrumentos musicales, lápices y palitos1,2,4,6,7.
La erosión es la pérdida de la estructura dental calcificada a través de su disolución química, cuyos agentes etiológicos incluyen ácidos de origén intrínseco o extrínseco. La fuente intrínseca se asocia generalmente con trastornos alimenticios como la anorexia y la bulimia, problemas de reflujo y regurgitación involuntaria (asociado con hernia de hiato, esofagitis, el alcoholismo crónico, embarazo e indigestión crónica) y los trastornos metabólicos como el hipertiroidismo. Los ácidos extrínsecos estan en la dieta (refrescos, frutas y zumos cítricos, bebidas carbonatadas industrializadas, vinagre, etc), algunos medicamentos (vitamina C masticable y ácido acetilsalicílico) o piscinas con un control de pH deficiente 1,4,6,8-10.
Entre las LCNC, la abfracción fue el término introducido más recientemente, descrito sólo en los años 8010, siendo definida como la pérdida patológica de la estructura del diente debido a la flexión producida por las fuerzas oclusales excéntricas, generalmente vinculadas a una interferencia oclusal, contactos prematuros, bruxismo y apretamiento5. Esta flexión dental promueve la concentración de fuerzas tensionales en la región cervical, lo que puede producir la ruptura de los enlaces químicos de los cristales del esmalte, dentina y cemento, causando microfracturas. Con el paso del tiempo, estas microfracturas pueden propagarse perpendicularmente al eje mayor del diente presionando hasta que el esmalte y la dentina de rompan, lo que lleva a la formación de una cavidad en forma de cuña con bordes cortantes y definidos en la región dental cervical1,2,4-7.
En 1982, McCoy11, en su investigación, mencionó por primera vez que el esmalte cerca de la UCE recibe fuerzas de tensión acumuladas y la tensión generada durante el bruxismo pudiera ser uno de los factores causantes de estas lesiones.
El bruxismo, es definido como la fricción y/o apretamiento de los dientes durante movimientos no funcionales de la mandíbula12,13, puede conducir a un cambio de dirección de las fuerzas aplicadas sobre los dientes originando esfuerzos invertidos en la zona cervical, lo que lleva a la fatiga y fractura en la zona más flexionada3,14,15. Por lo tanto, el desgaste de la estructura dentaria es facilitado por el cepillado y la acción de sustancias ácidas, que promueven la degeneración superficial colaborando y/o agravando la formación de la lesión7.
MATERIALES Y MÉTODOS
Esta presentación de caso fue referida al Comité de Ética en Investigación de la Universidad Federal de Juiz de Fora - Minas Gerais, Brasil, y recibió la aprobación el 10 de diciembre del 2009, con el dictamen nº 328/2009.
Con clara determinación del tema a relatar, las referencias de base para la presentación del caso se obtuvieron de la revisión de bases de datos de uso general en la área de la salud (Pubmed, Medline, Lilacs, BBO), con los artículos pertinentes a la odontología y sus diversas especialidades, incluyendo los TTM. Las palabras claves se seleccionaron de acuerdo con los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) por su importancia en la delimitación del tema (Bruxism, Noncarious cervical lesions, Abfraction).
PRESENTACIÓN DE CASO
Paciente RFG, sexo femenino, raza blanca, 47 años (Figura 1) acudió al "Servicio de Diagnóstico e Orientación a Pacientes con Desordenes Temporomandibulares (SERVICIO ATM)", de la Facultad de Odontología de la Universidad Federal de Juiz de Fora, refiriendo bruxismo nocturno y recesión gingival.
Figura 1
Examen fotográfico extrabucal frontal de la paciente R.F.G.
De acuerdo a la anamnesis de la paciente, obtenida mediante el interrogatorio del relato clínico, la percepción de la presencia de su bruxismo se produjo desde hace 2 años, agravándose con el paso del tiempo, siendo percibido principalmente en las noches, lo que condujo a las quejas asociadas que informó: "Me despierto con la boca pesada, como si tuviera un peso".
Cuando se le preguntó acerca de las características de los síntomas del dolor, la paciente relató ser unilateral (en su mayoría del lado izquierdo), de forma persistente y con mayor intensidad por las mañanas, al despertarse.
Cuando se investigó acerca de los hábitos parafuncionales fueron citados el crujir de noche, el apretamiento, la masticación unilateral y la onicofagia, la cual la paciente intenta controlar conscientemente debido a la sensación frecuente de tener los "dientes débiles."
En la confección de su historial médico, informó tener hipertensión e hipercolesterolemia. En cuanto a su estado emocional, de gran valor en la evaluación del bruxismo grave, relató haber sufrido episodios de depresión en algunos períodos de su vida, lo que la llevó al uso de antidepresivos, dejándolos posteriormente por cuenta propia. La paciente se declara muy ansiosa.
Tras el examen de inspección intraoral se observó recesión gingival y lesiones cervicales no cariosas, compatibles con lesiones de abfracción en todas las piezas dentarias posteriores (Figura 2, 3 y 4), una de las razones principales por las que acudió al "SERVICIO ATM", además de tener las encías edematosas, cálculo sub y supragingival y bolsas periodontales generalizadas. El cuadro clínico concuerda con el diagnóstico de periodontitis crónica en adultos.
Figura 2
Aspectos clínicos de la cavidad bucal (examen fotográfico frontal) Figura 3
Aspecto clínico de la cavidad bucal (examen fotográfico lateral derecho) Figura 4
Aspecto clínico de la cavidad bucal (examen fotográfico lateral izquierdo)
En el examen de palpación muscular se observó hipertonía en el masetero izquierdo, puntos dolorosos de intensidad leve en el pterigoideo medio y en el esternocleidomastoideo, además de punto de dolor en los músculos del cuello (principalmente en el músculo trapecio), que no mostró dolor irradiado cuando se los palpaba.
En la exploración funcional de la articulación temporomandibular (ATM), la paciente no refirió síntomas de dolor a la palpación articular lateral e intraconducto. Al evaluar la amplitud de los movimientos mandibulares, la apertura bucal sin dolor fue de 33 mm en la primera consulta, mostrando limitación, con sensación terminal soft16 y desviación mandibular hacia el lado derecho.
En la palpación, se notó un crujido en la ATM derecha en el movimiento de apertura, el cual desaparece al realizarse la apertura con protrusión mandibular, lo cual indica el desplazamiento del disco articular con reducción17.
La exploración radiológica de la ATM (planigrafía) reveló una imagen que sugiere la disminución del espacio articular anterior y la formación de osteofitos en el cóndilo mandibular derecho; la presencia de la excursión más allá del límite articular ideal del cóndilo, determina una hiperexcursión bilateral, incluso con la restricción de la apertura bucal (30 mm) registrada durante el procedimiento radiográfico (Figura 5).
Figura 5
Planigrafía de la ATM. Es notable el osteofito en el cóndilo derecho y la hiper excursión del cóndilo bilateralmente, asociada con una apertura de la boca de 30 mm.
Una vez recopilada y analizada toda la información recogida en la anamnesis, exploración clínica y radiográfica, el diagnóstico fue sugestivo de TTM descrito por las alteraciones articulares (desplazamiento del disco articular con reducción), musculares (miositis) y periodontales (lesiones de abfracción) asociados a los hábitos parafuncionales (bruxismo nocturno, apretamiento, masticación unilateral) y las pruebas de los trastornos emocionales.
El tratamiento inicial consistió en la modalidad terapéutica de la férula neuromiorrelajante (FNMR), apuntando a conseguir una oclusión mutuamente protegida, con los contactos oclusales armónicos y uniformes en posición de relación céntrica, con guías anteriores y caninas durante los movimientos de protrusión y lateralidad, respectivamente, sin contactos interferfirientes18.
Al principio, se le indicó usar la FNMR durante todo el día, sacándola sólo para la alimentación y limpieza. En el curso del tratamiento, la duración del uso disminuía gradualmente, hasta que se mantuvo por 8 horas al día (mientras dormía). Se le indicó tratamientos de fisioterapia y psicológico concomitantes, ambas hechas en los sectores del SERVICIO ATM.
Después de dos semanas de iniciar el tratamiento hubo una reducción completa de los síntomas dolorosos y un aumento de 7 mm de apertura bucal, llegando a 40 mm de apertura completa sin dolor, un hecho que se mantuvo durante el resto del período de tratamiento.
Con la remisión de los síntomas dolorosos, la terapia periodontal se realizó mediante raspado y curetaje sub y supragingivales para el control de las bolsas periodontales. Este procedimiento proporcionó las condiciones satisfactorias para el tratamiento de restauración que se realizarán en las lesiones cervicales. A la paciente se le aconsejó sobre técnicas de higienización y el uso de cepillo de cerdas suaves. Además, se le informó la necesidad de utilizar la FNMR por la noche para el control del bruxismo y el control consciente de los hábitos parafuncionales durante el día.
DISCUSIÓN
La interrelación entre el bruxismo grave y las lesiones de abfracción en diversos elementos dentales es un tema de investigación poco explorado, con un número limitado de estudios afines. Entre las referencias investigadas hubo poco consenso entre los autores, algunos sostenían la relación6,13,14,19, mientras que otros no encontraron en su investigación la afinidad entre el bruxismo y LCNC15,20.
De acuerdo con los resultados de Neville et al.6 (2004), las lesiones cervicales presentadas en este informe se caracterizan por su forma de cuña limitada a la región cervical de los dientes y casi exclusivamente en la superficie vestibular, pudiéndose semejar a la abrasión, este diagnóstico inicialmente estudiado fue descartado a través de preguntas acerca de la manera de cepillarse, y al encontrarse ausente el hábito de ponerse objetos en la boca y no usar pastas abrasivas por la paciente. Estas lesiones mostraron una estrecha relación con el bruxismo, el cual causa movimientos estereotipados y periódicos21, cambios en la dirección de las fuerzas aplicadas sobre los dientes que eventualmente llevó a la fractura de las estructuras calcificadas de la región cervical3,14,15,22.
El bruxismo tiene como principales síntomas el dolor orofacial, la hipersensibilidad dental, las mialgias de los músculos maseteros y temporal, dolores de cabeza y cervicales21,23. Cerca del 40% de los pacientes con bruxismo se quejan de dolor orofacial y de rigidez mandibular matutina21, percentil en el cual la paciente está integrada. El bruxismo es la principal causa de lesiones traumáticas del periodonto y de la hipermovilidad dental21, por generar fuerzas externas al eje axial dental, lo que puede dañar el periodonto y ocasionar la pérdida de la estructura dental22.
Una parte importante de la población (40% a 60%) presenta alguna señal de trastorno temporomandibular (TTM), que aparecen con mayor frecuencia entre los 20 y 40 años, y en mujeres, con una proporción mujer / varón que van desde 3:1 a 9:116. Estos datos epidemiológicos describen un perfil común en los pacientes con esta patología, en el que se inscribe el relato clínico reportado.
De acuerdo con Moreira et al.24 (1998) los aspectos emocionales de la TTM pueden contribuir a la aparición o el mantenimiento de la enfermedad, a través de la actividad creciente del músculo y la tensión de los músculos faciales como consecuencia de los hábitos parafuncionales, como el bruxismo. También se refirió a la influencia de los factores cognitivos en la respuesta del individuo al dolor y los factores de comportamiento que determinan la actitud del paciente hacia la enfermedad24. Las personas que tienen bruxismo suelen ser más vulnerables a la ansiedad, el estrés y el desarrollo de los síntomas psicosomáticos. La ansiedad, el estrés, las emociones negativas y las frustraciones causan un aumento en la hiperactividad neuromuscular, puede que el comportamiento sea un factor causal importante, que debe ser debidamente evaluado y tratado cuando se presente16.
El estrés emocional puede causar o agravar el bruxismo y el apretamiento, teniendo una estrecha relación con enfermedades sistémicas como la hipertensión16,24,25. Bader et al.26 informaron que el 19% de los pacientes con bruxismo tiene hipertensión arterial sistémica. Estas características pueden ser señaladas y evaluadas durante las consultas, lo que condujo a la etiología y el diagnóstico multifactorial definido por cuestiones psicosociales según el auto-informe de la presencia de ansiedad o el comportamiento de la paciente durante la consulta y la hipertensión arterial observada, asociada a la maloclusión y los hábitos parafuncionales que pueden dañar los componentes del sistema estomatognático.
Delante de todo lo expuesto, la asociación directa entre los aspectos psicológicos y físicos se pudo observar, teniendo un ciclo vicioso de dolor y de la disfunción como propugna Okeson16 (2000). Este ciclo, sobre todo cuando es crónico, está representado en este caso por la maloclusión asociada con los aspectos psicológicos nocivos que, mediante la promoción del aumento de la hiperactividad muscular, causan el colapso de las estructuras del sistema estomatognático (daños a los componentes dentales y periodontales, fatiga de los músculos masticatorios, presencia de osteofito reaccional en la superficie articular, cambio de forma y posición del disco articular) al alterar el proceso fisiológico normal y habitual. Este colapso, responsable por los síntomas de dolor, a su vez, aumenta el estrés emocional que influyen en la gravedad de los hábitos parafuncionales.
El camino emprendido fue restablecer la oclusión funcional con el objetivo de proteger las estructuras del sistema estomatognático de las fuerzas oclusales excesivas, destinados a reducir los síntomas dolorosos y controlar así el ciclo que presentaba la paciente.
Según Hamata27 (2006), la terapia conservadora con FNMR debería ser el primer abordaje en el tratamiento de los TTM. Su elección para el tratamiento se debe a la hiperactividad muscular local, la mialgia crónica de mediación central, al bruxismo intenso y a las fuerzas no axiales al diente causadas por el crujido16,27, con el objetivo de aliviar el dolor y reducir la progresión de las lesiones de abfracción6,18,28. Además de esta manera, algunos investigadores6,18,28 añaden el tratamiento restaurador con cemento de ionómero de vidrio o resina compuesta, además del ajuste oclusal, lo que en general se indica en los casos de dientes aislados que exhiban abfracción y tengan un contacto prematuro. Sin embargo, tales procedimientos de restauración se deben realizar después del control de los síntomas y de los hábitos parafuncionales, además de restaurar el periodonto.
El éxito del tratamiento depende de la identificación y control de factores etiológicos, y por lo general requiere el trabajo de un enfoque interdisciplinario asociando el abordaje odontológico con diversas otras áreas16, como en el presente relato de caso, donde hubo la indicación de la agregación de la fisioterapia y de la psicología.
CONCLUSIÓN
Las lesiones de abfracción por estar relacionadas a la flexión producida por las fuerzas oclusales excéntricas, a menudo se pueden asociar a los pacientes con bruxismo grave, pero no es una regla.
Es de responsabilidad del odontólogo observar y diagnosticar correctamente el motivo principal que lleva a la progresión de estas lesiones, pudiendo recurrir a una historia detallada y exámenes complementarios (radiografías, modelos de estudio) para establecer un plan de tratamiento adecuado para el caso, que muchas veces debe ser apoyado en un tratamiento interdisciplinario.
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