Acantosis Nigricans: importancia del odontólogo en el diagnóstico
Recibido para arbitraje: 12/01/2010
Aceptado para publicación: 16/03/2011
Soto Ortiz José Alfredo Médico Dermatólogo adscrito al Instituto Dermatológico de Jalisco "Dr. José Barba Rubio". Guadalajara, México.
Amezcua Rosas Guillermo Cirujano Oral adscrito al Instituto Dermatológico de Jalisco "Dr. José Barba Rubio". Guadalajara, México.
Mendoza Roaf Patricia Lorelei Ph.D, Profesor Titular Tiempo Completo, Directora de la División de Disciplinas para el Desarrollo, Promoción y Preservación de la Salud. Universidad de Guadalajara.
Guardado Luevanos Israel Odontólogo, Universidad Guadalajara Lamar. Guadalajara, México.
Bologna Molina Ronell Ph.D, Profesor Titular Huésped, Instituto de Investigación en Odontología, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara, México.
Dirección para correspondencia:
Guardado Luevanos Israel, Tiburón 2774, Col. Residencial loma Bonita, CP 44950, Zapopan, Jalisco, México.
ABSTRACT
The acantosis nigricans is a syndrome that affects both the skin and the mucousas ones that are characterized by papilomatosus injuries in mucousae of the mouth and pigmented alterations of the skin. It can be with or without association to malignant neoplasia,, generally adenocarcinoma gastric. The mouth manifestations of this suffering, are more common when it is associated to malignant neoplasia and, are characterized by polilomatosus proliferations in lip, gums and tongue. The treatment is symptomatic and on having treated the neoplasia there can manage to be solved the injuries of skin and of the mouth. In the present work a clinical case is described, emphasizing the mouth manifestations of the injury of importance for the dentist for a good channeling of patiently and suitable attention.
La acantosis nigricans es un síndrome que afecta tanto la piel como las mucosas que se caracteriza por lesiones papilomatosas en mucosa bucal y alteraciones pigmentadas de la piel. Puede encontrarse con o sin asociación a neoplasia maligna, generalmente adenocarcinoma gástrico. Las manifestaciones bucales de este padecimiento, son más comunes cuando se encuentra asociada a neoplasia maligna y, se caracterizan por proliferaciones papilomatosas en labio, encías y lengua. El tratamiento es sintomático y al tratar la neoplasia subyacente se pueden llegar a resolver las lesiones de piel y de la boca. En el presente trabajo se describe un caso clínico asociado a adenocarcinoma de endometrio, destacando las manifestaciones bucales de la lesión de importancia para el estomatólogo de práctica general para que después de sea enviado al servicio correspondiente.
La Acantosis Nigricans (AN) se describió por primera vez en 1890 por Pollitzer y Janovsky en trabajos independientes1. Es un trastorno dermatológico que se caracteriza por engrosamiento e hiperpigmentación de la piel, principalmente en áreas de flexión como la axila, ingle, región posterior y lateral del cuello, superficies antecubital y poplítea y zona umbilical. Se puede manifestar también en vulva, parpados, labios y mucosa bucal manifestándose como una papilomatosis diseminada 2.
La acantosis nigricans probablemente es causada por un elevado nivel de un factor estimulante de los queratinocitos y de los fibroblastos dérmicos a nivel de receptores 3. Se ha implicado en muchas ocasiones a la insulina como causa de acantosis nigricans, en pacientes con resistencia a la misma 4.
Las manifestaciones cutáneas son benignas, pero estas pueden ser el marcador cutáneo de una neoplasia interna, como cáncer gastrointestinal, adecocarcinoma de colon y ovárico entre otros. En la actualidad, la acantosis nigricans puede ser dividida en 4 variantes: AN hereditaria, AN maligna (paraneoplásica), AN benigna (asociada a obesidad y endocrinopatías) y la AN asociada fármacos.
Puede presentarse a cualquier edad y no tiene predilección por género; se presenta con mayor frecuencia en personas de piel obscura. Las personas obesas o con diabetes mellitus tipo 2, tienen mayores probabilidades de desarrollar la enfermedad como manifestación benigna 5.
Los casos de AN no asociada a neoplasia, pueden presentarse en forma solitaria o asociadas a varias endocrinopatías como diabetes mellitus, enfermedad de Addison, hipotiroidismo, acromegalia o ser una manifestación de resistencia a la insulina, posiblemente debido a una deficiencia en los receptores insulínicos. La gravedad de los hallazgos de piel y mucosas pueden ser paralelos al grado de resistencia insulínica, y su resolución parcial o total puede ocurrir en forma paralela al tratamiento de la misma; en la población joven es más común encontrar la asociación entre AN y resistencia a la insulina 6.
La AN puede asociarse también a algunos síndromes (tabla1), y a fármacos como corticoesteroides, anticonceptivos orales, acido nicotínico y metiltestosterona 7.
TABLA 1
Síndromes asociados con Acantosis Nigricans 6.
En La acantosis nigricans asociada a neoplasia entre un 69-75% de los casos se han asociados a adenocarcinoma gástrico 8. Otras neoplasias asociadas pueden ser carcinomas de útero, hígado, intestinos, colon, recto y ovario. Algunos tumores menos frecuentes son los linfomas Hodgkin y no Hodgkin, micosis fungoide, cáncer de esófago, próstata y tiroides. La acantosis nigricans puede presentarse en forma simultánea con el tumor o bien precederlo 9.
El tratamiento de la AN debe dirigirse a la causa subyacente que la provoca. En el caso de la AN maligna debe tratarse el cáncer asociado, que en muchas ocasiones se encuentra en estadios avanzados y por lo tanto con mal pronóstico.
Algunos casos presentan prurito que puede ser tratado con antihistamínicos, lubricantes o emolientes. El tratamiento de la hiperqueratosis e hiperplasia epidérmica, puede llevarse a cabo con retinoides tópicos o sistémicos 6.
Reporte de un caso
Mujer, de 65 años de edad, que acudió al Instituto Dermatológico de Jalisco "Dr. José Barba Rubio", con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 de ocho años de evolución, en buen control, con dieta e hipoglucemiantes orales. Tiene el antecedente de haber sido operada de carcinoma de endometrio un año previo, el tratamiento consistió en histerectomía y radioterapia. Acude por presentar múltiples lesiones papulares de 1 a 2 mm de diámetro en labios, encía adherida y marginal, ambos maxilares, paladar duro, blando, y mucosa bucal de ambos carrillos, con tendencia a confluir, dándole un aspecto de empedrado, con varios años de evolución, sin poder precisarlo con exactitud y asintomáticas. (Fig.1)
En el resto de la economía presentaba una dermatosis que afectaba el cuello en todas sus caras, predominando en las caras laterales, regiones submamarias, axilas, región torácica posterior, región lumbar, región inguinal, palmas y plantas. (Fig.2)
En su morfología estaban constituidas por pequeñas pápulas que confluían formando placas hiperqueratósicas de color gris pardusco que siguen los contornos anatómicos ya descritos. En palmas y plantas se manifestaba como pequeñas pápulas hiperqueratósicas milimétricas que le conferían aspecto verrugoso. La paciente había sido intervenida de un adenocarcinoma de endometrio meses antes de su visita al instituto.
Fig.1
Papilomatosis oral múltiple. A mucosa labial, B paladar duro, C mucosa bucal de carrillo derecho. Fig. 2
Hiperqueratosis e hiperpigmentacion región lateral del cuello y axila.
Se realizó una biopsia por sacabocado en zona de paladar duro (Fig. 3)y de región axilar. Microscópicamente se observó fragmento de mucosa con hiperortoqueratosis y papilomatosis, compatible con el diagnóstico histopatológico de ACANTOSIS NIGRICANS (Fig.4)
Fig. 3
Biopsia con Punch dermatológico en zona del paladar duro. Fig.4
Imagen histológica que muestra papilomatosis e Hiperqueratosis, sin alteraciones en dermis papilar, ni reticular. Discusión
Los pacientes con AN no asociada a neoplasia presentan manifestaciones bucales con una frecuencia que oscila alrededor del 15% 12 y en la forma asociada a neoplasia entre el 30% al 50%. Las manifestaciones bucales se presentan generalmente como zonas de papilomatosis generalizada, que afectan mucosas de lengua, encía y labios, predominando en labio superior 11. En contraste con las manifestaciones cutáneas, éstas usualmente no son pigmentadas.
El diagnóstico diferencial de la forma bucal incluyen síndrome de Cowden,Pioestomatitis Vegetans, Proteinosis Lipoide, Granulomatosis de Wegener y la Reticulohistiocitosis Multicéntrica 11.
Cuando la Acantosis Nigricans se encuentra asociada a neoplasia, el descubrimiento de las manifestaciones bucales y cutáneas pueden preceder o coincidir con la detección del cáncer; una buena revisión clínica nos permite sospechar que las lesiones bucales y dermatológicas pueden estar asociadas con una malignidad interna.
Si no se encuentra ninguna neoplasia asociada, hay que descartar entonces la presencia de algún tipo de resistencia a la insulina, medicamentos asociados, endocrinopatías o de algún tipo de síndrome (véase tabla 1).
El rol que juega el odontólogo es de vital importancia en el diagnóstico temprano de esta enfermedad, ya que muchas veces es el primer profesional de la salud que entra en contacto con el paciente y en sus manos está la derivación al dermatólogo, para que este establezca diagnóstico final y en forma multidisciplinaria e integral se inicie el tratamiento de acuerdo a la causa subyacente que la originó.
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