Casos Clínicos

Recibido para arbitraje: 22/01/2010
Aceptado para publicación: 19/01/2011

JOSE ELIAS FLOREZ ARIZA *ANNY GONZALEZ OCHOA **ANTONIO DÍAZ CABALLERO ***JAVIER ALVEAR PÉREZ ***

* Odontólogo Residente de Endodoncia Universidad de Cartagena .Cartagena, Barrio Nuevo Bosque, 7a Etapa Mz 56 L 5 Cartagena, Bolivar, Colombia. Sur América. Correo electrónico. [email protected] [email protected]

** Odontólogo Especialista en Endodoncia Universidad de Cartagena. Consultora.

*** Odontólogo Universidad de Cartagena, Especialista en Periodoncia. Universidad Pontificia Javeriana, Magíster en Educación. Universidad del Norte. Candidato a Doctorado en Ciencias Biomédicas .Universidad de Cartagena. Docente Titular Facultad de Odontología Universidad de Cartagena. Campus de la Salud Zaragocilla. Cartagena, Bolivar, Colombia. Sur América. Correo electrónico [email protected]

**** Odontólogo Universidad de Cartagena, Especialista en Endodoncia. Universidad Pontificia Javeriana, Docente Titular Facultad de Odontología Universidad de Cartagena. Campus de la Salud Zaragocilla. Cartagena, Bolivar, Colombia. Sur América. Correo electrónico [email protected]


SHORT TITLE: MTA y Apexificacion.
CONTEO DE PALABRAS: 3454
SITIO DE REALIZACIÓN DEL TRABAJO: Facultad de odontología. Universidad de Cartagena. Colombia Sur América.

Financiación: NO

INTRODUCCIÓN

El objetivo de la terapia endodóntica es la preservación de la salud de la zona perirradicular o la curación de un estado inflamatorio del periápice a partir de la eliminación del material infeccioso que se encuentra en el sistema de conductos radiculares ¹. Signos de normalidad clínica y radiográfica confirman un éxito endodóntico por lo contrario signos como dolor, aparición de procesos fistulosos y persistencia de radiolucidéz apical previa terapia endodóntica se define como fracaso endodóntico. La tasa de éxito endodóntico en dientes con periodontitis apical oscila entre el 90 al 95% ^2-4. Sin embargo existen reportes de un 45 - 60% de persistencia de lesión apical en raíces tratadas endodónticamente^5-10. Múltiples factores inciden en el fracaso endodóntico tales como trauma previo, desarrollo incompleto de la raíz, mala aplicación de técnicas de instrumentación y obturación del conducto radicular ^11-13. Las innovaciones en la terapia endodóntica como instrumentación rotatoria, protocolos de irrigación y uso de materiales como el mineral trióxido agregado (MTA) como un compuesto potencial que sella el camino de las comunicaciones entre el sistema de conductos radiculares y la superficie externa del diente, con múltiples usos en endodoncia como en formación de barreras apicales en dientes con ápices inmaduros, reparación de perforaciones radiculares, en obturaciones retrógradas y en recubrimiento pulpar directo. Además posee propiedades bioquímicas regeneración del ligamento periodontal, aposición de tejido parecido al cemento y formación ósea ^14,15.


PRESENTACION DE UN CASO

Paciente de sexo femenino de 17 años de edad que consulta por presentar dolor en órgano dentario 21. Clínicamente se observa oscurecimiento en la corona, fractura incisal y obturación temporal en los órganos dentarios 11 y 21 (figura 1). No se percibe movilidad ni presencia de fistula. A la palpación y percusión responde sintomáticamente. Al examen periodontal no se observan alteraciones en la inserción. Radiográficamente se observa radiolucidez apical en los órganos dentarios 11 y 21 con tratamiento endodóntico defectuoso y ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal. Además se observan los ápices radiculares abiertos en ambos dientes (figura 2). Se diagnostica periodontitis apical crónica no supurativa y se plantea realizar un retratamiento endodóntico con obturación del tercio apical con MTA y el resto de conducto radicular con técnica de condensación lateral y vertical convencional con gutapercha. Se procede a realizar el aislamiento del campo con dique de hule y la apertura cameral garantizando acceso directo y libre a los conductos radiculares. La desobturación de los conductos es realizada con limas Hedstron y solvente tipo Xilol, además fue necesaria la utilización fresa Peeso número 4. Terminada la desobturación se determinó la longitud de trabajo con lima 80 (Maillefer ®) la cual se confirma radiográficamente (figura 3).

Se realizó la preparación del conducto utilizando técnica corono apical, irrigando con hipoclorito de Sodio al 5,25 % y accidentalmente se deposita material de obturación del anterior tratamiento en el periápice del órgano dentario 21. (figura 4). Se decide entonces colocar hidróxido de calcio dentro del conducto con recambios cada 8 días con el fin de producir una barrera apical y posteriormente obturar el conducto radicular y programar cirugía periapical para la eliminación del material contaminado previniendo un nuevo fracaso de la terapia endodóntico (figura 5). Fueron necesarias 5 sesiones de colocación de hidróxido de calcio sin obtener resultados favorables ya que el paciente se ausentaba del tratamiento y además mostraba inconformidad por la demora del mismo. Al no encontrar barrera apical se dispone del uso de MTA llevándolo a los tercios apicales del conducto radicular y el resto del conducto se obtura con gutapercha reblandecida Las coronas se obturan con cemento temporal Oxido de zinc-eugenol y se cita al paciente a controles periódicos (Figura 6 y figura 7). A los 30 días de la aplicación de MTA y la obturación del conducto radicular se presenta fístula a nivel de la mucosa vestibular del 21 que coincide con la persistencia del material contaminado en el periápice del mismo (figura 8). Se programó cirugía apical para eliminar el material contaminado depositado en el periapice pero a los 10 días de su aparición clínicamente desaparece la fistula y al análisis radiográfico previo al procedimiento quirúrgico no se observó la presencia del material en el periápice, evidenciándose además formación de trabeculado óseo y el paciente permanecía asintomático lo cual es signo de cicatrización y de éxito endodóntico (figura 9).

DISCUSIÓN

En los fracasos endodónticos de un 45 a 60% sustentados en las investigaciones inciden e interactúan unas series de factores que evitan la reparación total del tejido periapical ¹⁶. Figini et al describen entre los factores predisponente más comunes del fracaso de la terapia endodóntica el manejo clínico inadecuado que incluye diagnostico erróneo y por ende aplicación de técnicas de instrumentación, irrigación y obturación no apropiadas, persistencia de ápice inmaduro en relación con trauma dentoalveolar y necrosis pulpar deteniendo el crecimiento fisiológico radicular evitando el cierre apical definitivo ¹⁷. Definitivamente el tratamiento inadecuado en los pacientes donde su formación radicular no es completa es uno de los principales factores mas comunes del fracaso endodóntico que reporta los distintos estudios a nivel mundial el cual radica principalmente en la no correcta obturación del sistema de conductos radiculares donde la ausencia total de un limite de instrumentación y obturación intraconducto que garantice la no violación y preservación de la integridad del tejido periapical. El anterior caso refleja y confirma que al momento de enfrentarse a dientes con ápices inmaduro donde no se emplea una técnica adecuada de preparación biomecánica y de obturación, el resultado obtenido es una endodoncia deficiente sin una eliminación total de microorganismos que propicien el mantenimiento de un ambiente aséptico y un selle hermético total y absoluto que disminuya a su menor grado las posibilidades de fracaso, el cual fue inevitable en el presente caso.

Es fundamental por lo tanto mantener un límite de preparación y obturación en el sistema de conducto y en los casos de ápices inmaduros como en el caso que se reporta, es necesaria la creación de esta barrera evitando la comunicación entre el interior del conducto y el periapice ¹⁸. Para solucionar estos inconvenientes a la mano del endodoncista existen procedimientos como la apexificacion (creación de barrera apical en dientes necróticos) y la apexogénesis (estimulo al cierre apical fisiológico a través de medicamentos, en dientes con pulpa vital) ¹⁹, los cuales se hacen necesarios en estos casos para garantizar éxito endodóntico. La apexificacion es entre los dos tratamiento, es el mas polémico a través de la historia ya que la ausencia de tejido vital no favorecería la cicatrización y la formación de la barrera de tejido calcificado a nivel apical. Este concepto es en el que se basan quienes defienden la cirugía apical para realizar un selle quirúrgico manualmente, generando seguridad al operador en la cicatrización y éxito del caso tratado. Pero en realidad los estudios reportan una alta tasa de éxito en los casos donde se realiza apexificacion donde en un 95% de los casos son exitosos después de implementar un adecuado protocolo de procedimiento ²⁰. Muchos autores estudiaron el comportamiento apical al momento de ejecutar una apexificación, al proponer una variedad de medicamentos para dicho procedimiento tales como Formalina estudiados por Cooke y Rowbothan et al 1960, Antibióticos según Ball, et al 64, Fosfato Tricalcico de acuerdo a Koenigs et al 1975, Colágeno mas Fosfato Tricálcico propuesto por Nevins et al 1976, pero controversialmente para otros la cicatrización y remodelado total del periapice enfermo, se logra principalmente por la eliminación total de microorganismos en acuerdo con lo postulado por Moller et al 1981 ²¹. Por las condiciones clínicas en las que se encontró el paciente en el caso expuesto como tiempo de aparición del trauma, condición del tratamiento endodóntico entre otras, fue fundamental el empleo de materiales para condicionar el medio, acelerar y garantizar un verdadero selle al crear una barrera apical. En la actualidad son el hidróxido de calcio y el mineral trióxido agregado (MTA) los que por su comportamiento químico reportan mayor tasa de éxito en la reparación de las lesiones.

El hidróxido de calcio a pesar de su eficacia clínica comprobada tiene varias desventajas, tales como la variabilidad del tratamiento, el número de citas, las radiografías implementadas necesarias, dificultad en el seguimiento de los pacientes, retraso en el tratamiento y la posibilidad de un incremento en la posibilidad de fracturas después de la utilización de hidróxido de calcio durante largos períodos según Andreasen et al. 2002 ²², lo que claramente se evidenció en el caso ya que fueron necesarias varias sesiones y además el paciente intentó desistir del tratamiento por la incomodidad de asistir a las distintas sesiones y la duración extensa del tratamiento aun sin concluir.

Con la utilización del mineral trióxido agregado se eliminan los inconvenientes generados con el hidróxido de calcio ya es un material de aplicación única y que por sus propiedades intrínsecas desencadena una serie de reacciones en el periápice que al final terminan en reparación total y salud periapical ²³. Estudios como los de Torabinejad M et al demuestran que el MTA induce a la generación de los tejidos periapicales como ligamento periodontal, cemento y hueso. Posee además potentes propiedades de biocompatibilidad con tejidos periapicales y excelente capacidad de sellado en presencia de humedad ²⁴. En el anterior caso fue el MTA el material de aplicación definitiva y de obturación a nivel apical. Sin embargo antes de utilizar MTA en dientes necróticos y con lesión periapical, diversos autores recomiendan una sesión previa con hidróxido de calcio para preparar el conducto, generando una barrera mecánica evitando la extrusión de material en el periápice y principalmente para una ambientación previa por acción de su ph, alcalinizando y generando cada vez más un ambiente aséptico. Controversialmente con lo anterior Felippe WT et al 2006 propone un diseño de procedimiento donde el mineral trióxido agregado es aplicado en la primera cita inmediatamente el conducto es preparado biomecánicamente y el tejido pulpar necrótico es eliminado sin necesidad de una aplicación previa de hidróxido de calcio, logrando obtener un remodelado del periápice con presencia de ligamento periodontal ya que este genera una reacción similar a la del hidróxido de calcio y además podría ser utilizado en presencia del exudado periapical ²⁵. Entre los resultados que arrojó este estudio se encontró una alta incidencia de extrusión de material a periapice, al parecer por la no aplicación de hidróxido previamente. El caso anterior coincide con los resultados de Felippe con la diferencia en que en este si se aplicó hidróxido con 5 recambios pero aun así fue difícil la formación de la barrera apical lo que incidió en la decisión de aplicar directamente MTA obteniendo una extrusión al periapice. Por las propiedades biocompatibles del material esta extrusión no se convierte en un obstáculo para la cicatrización al ser este un material inductor a la formación de tejidos, llamado por algunos cementogénico. Esto lo confirman numerosos reportes histológicos como los de Baldassari-Cruz LA et al 1998, donde a través de cortes histológicos describen los tejidos formados en un diente tratado con MTA en el que se logró la formación de la barrera y cierre apical, encontrando que ese tejido estaría compuesto, de acuerdo al corte histológico por tejido cementoide acelular, tejido conectivo denso material hialino y zonas de calcificación aisladas ²⁶. Uno de los errores de procedimientos más comunes en la desobturacion de conductos en retratamiento endodóntico es el desplazamiento y alojamiento de material de obturación al periapice. Una de las propiedades de la gutapercha es la biocompatibilidad, razón por la cual cuando esta en estado estéril se encuentra en contacto con el tejido vivo periapical, perduraría ya que no es reconocida como cuerpo extraño y no sería rechazada, además no existe reporte sobre la eliminación de la gutapercha por parte de los macrófagos periapicales. En los casos de fracaso endodóntico con infección, si el material desplazado se encuentra contaminado dificulta la cicatrización del periapice por lo cual una de las opciones operativas a la mano es la eliminación del material quirúrgicamente para así garantizar la asepsia del medio y el éxito endodóntico ²⁷. En el anterior caso observamos que el organismo reacciona de distintas maneras al cuerpo extraño, en particular con la aparición de un proceso fistuloso comunicando el interior con el exterior y que podría ser la vía de expulsión del material contaminado ya que coincide el tiempo de aparición, evolución y cicatrización de la fistula con la desaparición radiográfica del material en el periápice evitando así el acto quirúrgico.