Revisiones Bibliográficas

Recibido para Arbitraje: 28/10/2009
Aceptado para publicación: 28/05/2010

• Thaís Marques Simek Vega Gonçalves, Maestranda en Clínica Odontológica de la Facultad de Odontología de Piracicaba, Universidad Estatal de Campinas, Departamento de Prótesis y Periodontia. Alfonso Sánchez Ayala, Doctorando en Clínica Odontológica de la Facultad de Odontología de Piracicaba, Universidad Estatal de Campinas, Departamento de Prótesis y Periodontia.Sílvia Carneiro de Lucena, Maestranda en Clínica Odontológica de la Facultad de Odontología de Piracicaba, Universidad Estatal de Campinas, Departamento de Prótesis y Periodontia.
  
  
• Célia Marisa Rizzatti Barbosa, Profesora Titular de la Facultad de Odontología de Piracicaba, Universidad Estatal de Campinas, Departamento de Prótesis y Periodontia. Renata Cunha Matheus Rodrigues Garcia, Profesora Titular de la Facultad de Odontología de Piracicaba, Universidad Estatal de Campinas, Departamento de Prótesis y Periodontia.
  
  Correspondencia:
  Renata Cunha Matheus Rodrigues Garcia Departamento de Prótese e Periodontia, Faculdade de Odontologia de Piracicaba Avenida Limeira, 901, Bairro Areião, Piracicaba, São Paulo, Brazil, CEP: 13414-903 Telefone: + 55 19 2106-5294/Fax: + 55 19 2106-5211 e-mail: [email protected]

INTRODUCCIÓN

El proceso de envejecimiento poblacional en el Brasil aumentó a partir de 1940, debido a la disminución de la mortalidad infantil y de la fecundidad en las regiones Sur e Sudeste, además del aumento de la expectativa de vida, que en el año 2020 debe alcanzar de 70 a 76 años para el género masculino y femenino, respectivamente (IBGE-2003¹). Actualmente, el avance en la aplicación de métodos preventivos e cuidados bucales² ha permitido la manutención de los elementos dentales en la cavidad oral por un mayor número de tiempo. Esta permanencia en el medio bucal expone los mismos a condiciones agresivas, pudiendo llevar al aumento de lesiones cervicales2, en las cuales frecuentemente se encuentra dentina esclerótica.

El surgimiento de dentina esclerótica se debe al proceso fisiológico de envejecimiento de los dientes, y a procesos reaccionales del complejo dentino-pulpar frente a injurias biológicas causadas por lesiones cariosas, erosión química, y mecánicas causadas por abrasión o abfracción debido a estrés flexural provocado por sobrecargas oclusales³. Similar a la terapia de lesiones cariosas, el tratamiento restaurador de lesiones cervicales no cariosas con presencia de dentina esclerótica debe restablecer la anatomía y la estética dental por medio de la adhesión de compuestos resinosos.

Las restauraciones con resina compuesta envuelven la aplicación de ácido fosfórico sobre el tejido dental, lo cual promueve la retención del compuesto debido a la formación de tags o prolongamientos resinosos formados en el tejido recientemente desmineralizado, ofreciendo resistencia micromecánica al dislocamiento de la restauración⁴. Ese proceso presenta mejores resultados cuando la adhesión ocurre en esmalte, ya que este substrato presenta un mayor contenido mineral, formando una adhesión más resistente⁵. Por otro lado, la dentina presenta morfología distinta, con mayor contenido orgánico, principalmente colágeno, menor contenido mineral, presencia de fluidos, prolongamientos odontoblásticos y smear layer⁶, lo cual altera o condiciona su capacidad retentiva. Esta capacidad depende de la optimización de la capa híbrida, la cual es formada por resina compuesta imbricada en las fibras colágenas expuestas por el ataque ácido5. Por otro lado, la dentina esclerótica fisiológica o reaccional, común en lesiones cervicales³, presenta características particulares, como la reducción en la luz de los túbulos dentinarios debido al depósito de componentes inorgánicos y dentina peritubular, formación de puentes de dentina terciaria e hipermineralización del tejido dentinario².

La técnica básica de aplicación de los sistemas adhesivos convencionales incluye tres pasos básicos (Three-step etch&rinse/Convencional de tres pasos), los cuales tienen como objetivo acondicionar los tejidos que recibirán la restauración de resina compuesta: (1) acondicionamiento ácido, (2) aplicación del imprimador y (3) aplicación del adhesivo. El acondicionamiento ácido es realizado con ácido fosfórico en concentraciones que varían de 35 a 37.5%, el cual necesita permanecer por 15 segundos en contacto con los tejidos dentales, siendo removido con agua corriente y secado parcial con algodón evitando el colapso de las fibras colágenas y permitiendo posteriormente la penetración del sistema adhesivo, por medio de la formación de tags resinosos en su interior³. El ataque ácido desmineraliza parcialmente la región y remueve la capa de smear layer⁴. Ese paso es seguido de la aplicación del primer, que expone y prepara las fibras colágenas con moléculas hidrofílicas para recibir el agente adhesivo⁴. Esa técnica es sensible a las variaciones del operador, pudiendo sufrir influencias de varios factores como el tiempo de acondicionamiento ácido, el grado de resecamiento de la dentina, el tiempo de aplicación del primer, la volatilización parcial del solvente contenido en el primer, entre otros⁷. Con el intento de simplificar esa técnica, surgieron en el mercado odontológico inicialmente los adhesivos que proporcionaban en un solo frasco el primer y el adhesivo (Two-step etch&rinse o One-bottle system/Convencional de dos pasos), lo cual fue superado por los sistemas autocondicionantes, donde las etapas de acondicionamiento ácido y aplicación del primer están asociadas (Two-step self-etch/Autocondicionante de dos pasos) o donde todas las etapas están contenidas en un solo paso, es decir, en una única aplicación son realizadas el ataque ácido y la aplicación del primer y del adhesivo (One-step self-etch o All-in-one/Autocondicionante de paso único)⁸. El último paso de la técnica adhesiva comprende la colocación y polimerización del compuesto resinoso en capas incrementales, reduciendo la contracción de polimerización y la formación de gaps entre la resina y el tejido dental⁸.

Como fue mencionado anteriormente, los substratos dentales sufren mudanzas con el pasar del tiempo². El esmalte dental de pacientes adultos mayores presenta mayor concentración de nitratos y fluoretos^5,7,9, tornando la superficie más lisa y disminuyendo la permeabilidad^6,9. Con respecto a la dentina, el continuo estímulo fisiológico y patológico en este substrato conduce al estrechamiento de la cámara pulpar y al progresivo aumento de la dentina esclerótica, disminuyendo el número y el diámetro de los túbulos dentinarios debido a la deposición de dentina peritubular, con la consecuente obliteración de los mismos por los cast dentinarios6,9. Esas alteraciones estructurales de los substratos dentales decurrentes de la edad alteran el proceso de adhesión de los materiales restauradores⁷. Por eso, no solamente el tipo de adhesivo, sino también las técnicas de aplicación de esos materiales deben ser considerados en el caso de terapia restauradora de pacientes adultos mayores. Esta revisión de literatura tiene por objetivo analizar los artículos científicos publicados sobre el tema en cuestión, con el intento de evidenciar cual sería la mejor técnica y el mejor material adhesivo a ser utilizado en lesiones cervicales no cariosas que presentan dentina esclerótica.


MATERIALES Y MÉTODOS

Fue realizado un levantamiento bibliográfico en las bases de datos PubMed, Embase y Bireme/Medline, comprendiendo el período de 1990 a 2009, utilizando las siguientes palabras clave: dentina (dentin), dentina esclerótica (sclerotic dentin), adhesivos y dentina esclerótica (adhesives and sclerotic dentin). Los artículos encontrados fueron seleccionados según los siguientes criterios de inclusión: (1) ensayos clínicos sobre lesiones cervicales no cariosas tratadas con diferentes sistemas adhesivos y diferente técnica, analizando el comportamiento clínico de las restauraciones a largo del tiempo, (2) estudios laboratoriales controlados y randomizados, donde fueron analizados la resistencia adhesiva a la microtracción, los gaps de contracción formados entre la resina composta y el substrato dental, y el análisis morfológico de la interface adhesivo/dentina esclerótica de origen no carioso, de diferentes adhesivos. La búsqueda fue limitada a trabajos realizados en los idiomas Inglés, Español y Portugués. Estudios que evaluaron la dentina esclerótica de cavidades decurrentes de lesiones cariosas fueron excluidos de esta revisión.

La elegibilidad de los artículos identificada por cada sistema de búsqueda fue determinada por la lectura crítica de sus respectivos títulos y resúmenes por un examinador. Todos los artículos que parecieron cumplir con los criterios de inclusión fueron seleccionados y colectados en su totalidad. Artículos que no mostraron información lo suficientemente relevante en sus resúmenes fueron también obtenidos para garantizar su potencial de selección. Después del levantamiento bibliográfico, la selección final fue independientemente completada por dos examinadores por medio de la lectura de los artículos completos, siendo sus resultados comparados y discutidos hasta un consenso final. Las listas de referencias de los artículos seleccionados fueron igualmente utilizadas con el objetivo de encontrar alguna publicación relevante no encontrada por las bases electrónicas.


RESULTADOS

El levantamiento bibliográfico realizado en PubMed resultó en 20824 artículos científicos relacionados a la palabra clave dentina, 1554 relacionados a la palabra clave dentina esclerótica y 176 relativos a adhesivos y dentina esclerótica. Del total de artículos encontrados, solamente 11 fueron seleccionados para formar parte de esta revisión por cumplir los criterios de inclusión y exclusión anteriormente descritos. El resultado relativo a la pesquisa de las palabras clave en la base de datos Embase, evidenciaron 11347 artículos sobre dentina, siendo 44 relativos a dentina esclerótica y 16 sobre sistemas adhesivos en dentina esclerótica. De estos artículos, solamente 2 atendieron a los criterios de inclusión. La mayoría de artículos excluidos fue debido a problemas metodológicos como la no randomización o la falta de un grupo control. Con relación a los datos de la base Bireme/Medline, fueron encontrados 6728 artículos sobre dentina, siendo 16 de dentina esclerótica y solamente 1 relativo al uso de sistemas adhesivos en dentina esclerótica, sin embargo, este último no atendió a los criterios de inclusión, visto que las evaluaciones fueron realizadas en cavidades profundas decurrentes de procesos cariosos.

De esta forma restaron solamente 13 artículos. De estos, 6 fueron referentes a ensayos clínicos randomizados y 7 artículos de estudios laboratoriales controlados y randomizados. El levantamiento bibliográfico es presentado en la Tabla 1.

Las características relacionadas a las evidencias científicas encontradas en cada artículo científico incluido en la revisión son presentadas en las Tablas 2 y 3.

ADHESIVO AUTO-ACONDICIONANTE X ADHESIVO CONVENCIONAL EN DENTINA ESCLERÓTICA

De los seis ensayos clínicos randomizados seleccionados ^{11-13,19,20,21,24}, solamente tres hicieron comparaciones sobre la eficacia de sistemas adhesivos en dentina esclerótica, utilizando el diseño de boca dividida como delineamiento experimental^11-13. El método de evaluación del comportamiento de las restauraciones de resina compuesta en los diferentes substratos dentales fue realizado a partir del análisis fotográfico o visual de las restauraciones por examinadores calibrados. Los criterios evaluados siguieron el United States Public Health Service criteria (USPHS), normal o modificado¹⁰, donde se evaluó la retención, alteración de color, adaptación marginal, forma anatómica, descoloración en la región cavo-superficial, presencia de caries secundaria, sensibilidad pre y postoperatoria, textura superficial de la restauración y fractura de la resina compuesta después de la inserción y polimerización de la misma. Las restauraciones fueron evaluadas en el momento de su confección y acompañadas en intervalos de 6 meses durante 3 años. En un estudio realizado por Ritter¹¹, se compararon 105 restauraciones, siendo 26 en dentina sana y adhesivo convencional de tres pasos (total etch (Gluma Solid Bond^®, Heraus Kulzer), 28 en dentina sana y adhesivo auto-condicionante de paso único (self-etch) (iBond^®, Heraus Kulzer), 25 en dentina esclerótica y adhesivo auto-condicionante de paso único (self-etch) (iBond ^®, Heraus Kulzer) y 26 sobre dentina esclerótica previamente acondicionada con ácido fosfórico 37% por 15 s y aplicación de adhesivo auto-condicionante de paso único (self-etch) (iBond ^®, Heraus Kulzer). Los resultados revelaron alta incidencia de score Bravo para la descoloración (descoloración superficial, localizada o generalizada, clínicamente aceptable) y adaptación marginal (evidencia de solución de continuidad visible alrededor del margen, sin dentina expuesta, clínicamente aceptable) de los grupos que utilizaron el adhesivo auto-condicionante, igual que en dentina no esclerótica. Todos los grupos fueron considerados clínicamente aceptables en relación a retención (5% a los 6 meses) y a descoloración marginal (10% a los 18 meses) según la American Dental Association (ADA) Guidelines. Por otro lado, después de 3 años, la tasa de falla en la retención de la resina composta del grupo donde las restauraciones fueron realizadas con adhesivo auto-acondicionante y acondicionamiento previo de la dentina aumentó para 13%.

Van Dijken¹² comparó, por medio de un ensayo clínico randomizado, el comportamiento de los sistemas adhesivos convencional y auto-acondicionante en lesiones cervicales no cariosas. Fueron realizadas 148 restauraciones clase V en 60 pacientes utilizándose tres diferentes sistemas adhesivos: (1) convencional de tres pasos (EBS^®, ESPE, Seelfeld, Germany), (2) simplificado de paso único auto-acondicionante (One-Step^®, Bisco Inc, Itasca Il, USA), e (3) ionómero de vidrio modificado por resina (Fuji II LC^®, GC Corporation, Tokyo, Japan). Todos fueron aplicados sobre lesiones con diferentes cantidades de dentina esclerótica. Entre estas lesiones, 25% fueron preparadas con auxilio de puntas diamantadas, removiéndose la camada superficial de dentina hipermineralizada. En las demás muestras, la aplicación del sistema adhesivo fue realizada directamente sobre dentina esclerótica. Se observó que la mayor tasa de falla en la retención de las restauraciones del substrato dental ocurrió en aquellas realizadas con adhesivo simplificado. El aumento de la rugosidad por medio de la remoción de la camada superficial de dentina esclerótica con puntas diamantadas no influenció la retención del material restaurador a la dentina esclerótica. En contrapartida, los índices de falla retentiva presentadas por los adhesivos convencional y ionómero de vidrio fueron considerados clínicamente aceptables.

El artículo conducido por Brackett¹³ comparó el uso de diversos sistemas adhesivos en dentina esclerótica en 76 lesiones cervicales no cariosas de 25 pacientes, siendo que 76% de ellas presentaban dentina esclerótica. Las lesiones fueron restauradas sin la realización de preparos cavitarios previos y divididas en dos grupos: (1) restauraciones realizadas por medio de sistema adhesivo auto-acondicionante de paso único Tyrian^® (Bisco, Inc); y (2) restauraciones realizadas utilizando el adhesivo convencional de dos pasos (One-Step^® - Bisco, Inc). Se observó que la tasa de retención de las restauraciones de ambos adhesivos fueron clínicamente inaceptables, ya que el adhesivo auto-acondicionante presentó 50% de retención y el adhesivo convencional reveló 56% de retención. El autor sugiere el preparo de retenciones adicionales y la remoción de la capa superficial hipermineralizada de dentina esclerótica para mejorar la retención de materiales resinosos.

En el estudio in vitro realizado por Eliguzeloglu²³, fue posible comparar las diferentes interfaces formadas entre diferentes sistemas adhesivos aplicados en diversos substratos dentales. Para esto fueron utilizados 32 premolares humanos extraídos que presentaron lesiones cervicales no cariosas. Estos elementos fueron divididos de forma randomizada en 8 grupos, según el tipo de sistema adhesivo, tratamiento superficial con ácido fosfórico a 37%, y la remoción superficial de dentina esclerótica con puntas diamantadas. Los sistemas adhesivos analizados fueron: un convencional de tres pasos SingleBond (3M/ Espe), y dos auto-acondicionantes de paso único Clearfil SE Bond (Kuraray) y Xeno III (Dentsply). Según los resultados obtenidos, la espesura de la capa híbrida formada fue mayor con la remoción superficial de la dentina esclerótica, independiente del sistema adhesivo utilizado. Por otro lado, los adhesivos convencionales presentaron capa híbrida con espesura significantemente mayor en relación a los adhesivos auto-acondicionantes.


TIEMPO DE ACONDICIONAMIENTO ÁCIDO

Fue encontrado solamente un estudio in vitro randomizado14 que evaluó la relación entre el tiempo de acondicionamiento ácido y la resistencia adhesiva en dentina esclerótica.

En este estudio ¹⁴ fue desarrollado por Lopes en 2004. Fueron utilizados 32 dientes caninos o premolares con lesiones cervicales no cariosas divididos en 4 grupos según el tipo de adhesivo: adhesivos convencionales de dos pasos OptiBond Solo Plus^® (Kerr) y SingleBond^® (3M), y la concentración y tiempo de aplicación de ácido fosfórico (35 y 37%; 15 y 30 segundos, respectivamente). Los resultados revelaron que la resistencia adhesiva del SingleBond^® fue mayor, y que el tiempo de acondicionamiento no relevó diferencias significantes. Por otro lado, hubo asociación entre la concentración del ácido y el tiempo de acondicionamiento. Con respecto al SingleBond^®, el incremento del tiempo de acondicionamiento por 30 segundos con ácido fosfórico a 35% incrementó la resistencia adhesiva de forma significante. Lo mismo ocurrió con el OptiBond Solo Plus^®, sin embargo su resistencia a la microtracción fue mayor en el menor tiempo de acondicionamiento, 15 segundos, y con ácido fosfórico en mayor concentración, 37%.

RESISTENCIA ADHESIVA A LA MICROTRACCIÓN EN DENTINA ESCLERÓTICA

Fueron encontrados 4 estudios in vitro randomizados^6,8,15,17 que evaluaron la resistencia adhesiva a la microtracción. Perdigão et al.⁶, evaluaron la resistencia a la microtracción de cuatro sistemas adhesivos: un sistema simplificado de paso único (Amalgabond Plus (Parkell)), un sistema de tres pasos (Scothbond Multi-Purpose (3M/Espe)) y dos sistemas de dos pasos (All-Bond 2 (Bisco) y Prisma Universal Bond 3 (Dentsply)), aplicados sobre dentina sana, desmineralizada e hipermineralizada. Según los autores, la resistencia adhesiva fue mayor en la dentina sana en relación a los substratos experimentales para todos los sistemas adhesivos, sin embargo, la fuerza de retención presentada por la dentina esclerótica fue mayor que la desmineralizada, sugiriendo que la dentina hipermineralizada, a pesar de sus alteraciones estructurales, puede promover un substrato capaz de adherirse a sistemas resinosos. Kwong et al.⁸, evaluaron la resistencia adhesiva a la microtracción de 20 lesiones cervicales no cariosas con dentina esclerótica y 20 lesiones confeccionadas artificialmente con dentina sana. Las cavidades fueron restauradas utilizando adhesivo auto-acondicionante de paso único (Clearfil Liner Bond 2V^®, Kuraray) con o sin acondicionamiento previo con ácido fosfórico a 40% (K-etching^®, Kuraray) en tres diferentes regiones: oclusal, apical y gingival. La mayor resistencia adhesiva fue encontrada en dentina sana, como en el estudio anterior. En relación a dentina esclerótica, el acondicionamiento previo no alteró la adhesividad de ese substrato, excepto para la región gingival de la lesión, la cual presentó relativo aumento de su fuerza de retención. El análisis fractográfico reveló que el primer del adhesivo auto-acondicionante no fue capaz de atacar toda la matriz colágena, principalmente en la capa de dentina hipermineralizada. Por esa razón, los autores piensan que la remoción de la camada superficial hipermineralizada de la dentina esclerótica podría aumentar la resistencia adhesiva en lesiones cervicales.

Dentro de esa línea, Yoshiyama¹⁵, midió la resistencia a la microtracción de tres sistemas adhesivos, siendo dos convencionales de dos o tres pasos (AllBond 2® (Bisco) y Scothbond Multi Purpose^® (3M)) y un auto-condicionante de paso único (Clearfil Liner Bond 2^® (Kuraray), en dentina sana y esclerótica. Los testes revelaron resultados semejantes a los estudios ya descritos, o sea, la resistencia adhesiva de las lesiones cervicales naturales con dentina esclerótica fue de 20 a 45% menor que la presentada por las cavidades realizadas artificialmente que presentaban dentina sana. Esa influencia fue aún mayor cuando los adhesivos convencionales fueron aplicados.

Sin embargo, estudios realizados por Kusunoki^5,17 mostraron quela eficacia de los sistemas adhesivos en dentina esclerótica puede ser mayor que en dentina sana. Por otro lado, estos autores avaluaron la adhesión por medio de gaps de contracción formados entre el material restaurador y el substrato dental durante la polimerización de la resina, y por medio de resistencia a la microtracción. Fue concluido que la integridad marginal y la consecuente formación de gap de contracción pueden ser prevenidas por medio de la interacción entre el monómero funcional y la parte inorgánica de la dentina, mucho más prevalente en la dentina esclerótica. Adicionalmente, la baja difusión del monómero en la dentina esclerótica puede permitir altas concentraciones de ese componente en la interface adhesiva, aumentando su eficacia, ya que la posibilidad de contaminación de esta interface por agua sería bastante reducida. Los investigadores sugieren como tratamiento clínico de las lesiones cervicales no cariosas, el acondicionamiento de la dentina esclerótica con 0.5 mol/L EDTA (pH=7.4) por 60 segundos para remover solamente la smear layer y causar una pequeña descalcificación en la dentina, seguido de la utilización de un sistema adhesivo convencional. Esa técnica permite la interacción entre el monómero del primer y el calcio aun presente en la dentina, previniendo la formación de nanoinfiltraciones en las porciones más profundas de la capa híbrida. Además, la dentina esclerótica no debe sufrir acondicionamiento con ácidos fuertes, pues ellos promueven una descalcificación elevada del tejido, perjudicando la adhesión por la formación de gaps de contracción.


DISCUSIÓN

Las alteraciones estructurales de los substratos dentales decurrentes de la edad alteran el proceso de adhesión de los materiales restauradores⁷. Por eso, no solamente el tipo de adhesivo, sino también las técnicas de aplicación de estos materiales deben ser considerados durante la terapia restauradora. Todos los estudios analizados revelaron que la espesura de la capa híbrida formada sobre la dentina esclerótica es menor que la formada en dentina sana (5 µm), variando de 0.3 a 3 µm^3,21. En este tipo de capa híbrida hay escasos tags resinosos, lo cual reduce la adhesividad por microretenciones a este tejido²³. Otra observación común a todos los estudios es la baja eficacia de los agentes ácidos e primers en la desmineralización de la capa de dentina hipermineralizada. En este sentido, el tiempo de acondicionamiento no se presentó significativo. Según los estudios realizados por Lopes^14,29, el acondicionamiento ácido de la dentina esclerótica con el doble de tiempo, 30 segundos, no aumentó la retención de los compuestos resinosos a ese substrato, pues mismo aumentando el tiempo de exposición y la concentración de ácido empleado, esos procedimientos no fueron capaces de desmineralizar los casts escleróticos y desobliterar los túbulos dentinarios, lo cual podrían llevar a una mayor formación de tags resinosos y al consecuente aumento de la resistencia adhesiva de ese substrato.

Estudios clínicos^{11,12,13,19,20} comprobaron la baja adhesividad de la dentina esclerótica presente en la regiones cervicales no cariosas. Las fallas de retención de las restauraciones confeccionados en este tipo de substrato dental son relativamente altas, pudiendo llegar a 50%¹³, lo cual es aun más frecuentes cuando sistemas autocondicionantes son empleados, tornando su utilización clínicamente inaceptable. El estudio realizado por Brackett¹³ sugiere que sean confeccionadas retenciones adicionales en las lesiones cervicales y que sea removida la capa superficial hipermineralizada de dentina esclerótica. Sin embargo, según van Dijken¹², el aumento de la rugosidad superficial por medio del preparo de las lesiones con puntas diamantadas no reveló aumento en el índice de retención de las restauraciones en ese substrato dental. Por otro lado, la mayoría de estudios laboratoriales que compararon la resistencia adhesiva a la microtracción de dentina sana en relación a dentina esclerótica revela que la resistencia presentada por el substrato esclerótico fue de 20 a 45% menor que la del substrato normal.

La dentina esclerótica presenta túbulos dentinarios que se encuentran parcial o totalmente obliterados por cristales romboédricos de calcio y fosfato, y dentina peritubular^3,7,9. En su superficie, los cristales son menores y forman aglomerados que obliteran la entrada de los túbulos, siendo comúnmente llamados de casts escleróticos. Esa camada hipermineralizada presenta una red de colágeno desnaturalizado, lo cual soporta la formación de la misma después de la remineralización de la región. Debido a todas esas características, la dentina esclerótica se torna en un substrato con poca adhesividad3, confiriéndole una apariencia translucida debido a las mudanzas en las características ópticas provocada por el mayor depósito mineral. La presencia de ese substrato puede ser fácilmente diagnosticada y clasificada según la Escala de Dentina Esclerótica de Carolina del Norte²⁰, donde son categorizados los grados de esclerosis dentinária. En la categoría 1 se clasifican las lesiones no escleróticas, donde la dentina es opaca y levemente amarillenta con poca transparencia. La categoría 2 engloba a las lesiones cervicales con dentina esclerótica, presentando translucidez irregular en hasta 50% de su superficie. En la categoría 3, están clasificadas las lesiones escleróticas con más de 50% de superficie translúcida. Finalmente, la categoría 4 engloba las lesiones cuya dentina presenta la mayor translucidez, con coloración amarillo oscuro casi marrón y mayor grado de esclerosis. Esta categorización de dentina esclerótica auxilia al clínico en la selección y posibilidad de tratamiento restaurador. Ella también permite la estandarización en la evaluación y diagnóstico de este substrato en investigaciones clínicas.

Por otro lado, la orientación de los túbulos dentinarios podría también influenciar la adhesión en dentina esclerótica. Con este propósito, Uno et al, 2001¹⁶ evaluó lesiones cervicales naturales, que contenían dentina esclerótica, de dientes extraídos por razones ortodónticas, fueron tratadas con 3 diferentes sistemas adhesivos, siendo un convencional (Gluma One Bond^®/Hearaus Kulzer) y dos auto-condicionantes (Unifil Bond^®/GC America y Clearfil Mega Bond^®/Kuraray). Los autores sugirieron que la orientación de los túbulos dentinarios puede influenciar la retención de los compuestos resinosos, reduciendo la adhesividad de los mismos a dentina esclerótica, ya que los túbulos presentes en esta dentina no son uniformes y lineares, pues son formados rápidamente y de forma desordenada, intentando impedir la progresión de la lesión cariosa. Esa configuración desorganizada de los túbulos perjudica la difusión del primer y del adhesivo dentinario, llevando a la formación de una capa menos espesa y con menor resistencia adhesiva.

Segundo a evidencia encontrada, puede ser concluido que el tiempo de acondicionamiento ácido aumentado y el retiro de la capa superficial de dentina esclerótica, con el consecuente aumento de la rugosidad superficial de la lesión, no fueron capaces de aumentar la retención de los compuestos resinosos. Otra conclusión es que la utilización de sistemas adhesivos autocondicionantes en lesiones cervicales no cariosas con presencia de dentina esclerótica debe ser evitada, pues los índices de fallas retentivas son bastante altos y clínicamente inaceptables. De este modo, estudios interdisciplinares deben ser realizados con el objetivo de desarrollar y optimizar los adhesivos dentinarios y las técnicas adhesivas en lesiones cervicales no cariosas que presentan dentina esclerótica. De esta forma, podrán surgir nuevos productos capaces de disolver los casts escleróticos, exponiendo los túbulos dentinarios y aumentando el número y el tamaño de los tags resinosos, confiriendo mayor longevidad a las restauraciones cervicales.