La ateroesclerosis es una enfermedad caracterizada por la formación de múltiples lesiones focales llamadas placas de ateroma en la pared arterial. Estas placas están compuestas por lípidos y células inflamatorias que pueden calcificarse 1.
El incremento de la presión arterial, los altos niveles séricos de carbohidratos o colesterol así como otros factores como el tabaquismo y la menopausia pueden conducir al desarrollo de daño endotelial y aterogénesis. Específicamente los ateromas de carótida se han asociado con mayor severidad en la enfermedad arterial coronaria, accidentes cerebro-vasculares e infarto cerebral 2. El accidente cerebro-vascular es causa importante de muerte en varios países, sobre todo en pacientes mayores de 50 años 2.
Cualquier enfermedad que provoque la disminución o la obstrucción de la luz de un vaso como la carótida, disminuirá la cantidad de sangre y oxigeno que llega al órgano irrigado ocasionando una alteración en su funcionamiento. En el caso de la irrigación cerebral, estarían comprometidas importantes funciones que pueden poner en riesgo la vida de un paciente. Por lo tanto, al ser la ateroesclerosis una enfermedad que tarda en dar manifestaciones clínicas (e incluso puede no darlas nunca), se hace necesario la utilización de métodos de diagnóstico precoz que permitan detectar las placas antes de que la irrigación sanguínea se vea comprometida 1,2.
Dentro de los diferentes métodos para diagnosticar ateroesclerosis; la angiografía es considerada el método ideal, sin embargo es un método invasivo que conlleva a varios riesgos derivados de la técnica quirúrgica para llegar a la luz de un vaso 3,4,5. Otros recursos imagenológicos que incluyen el ultrasonido se han desarrollado para estudiar los grandes vasos como la carótida sin los riesgos de la invasiva angiografía. Así, el Color Doppler (también llamado Duplex scan o Fluxometria laser Doppler) es una prueba diagnóstica cada vez más utilizada para localizar ateromas debido a que es exacta, no-dolorosa, rápida y produce una calidad de imagen similar a la de la angiografía. Y aunque la angiografía puede producir una imagen con mayor detalle, hoy por hoy el Color Doppler es la prueba más indicada por los cardiólogos alrededor del mundo para diagnosticar ateromas ya que no es invasiva 2.
Friedlander y Lande, fueron los primeros en describir la presencia de calcificaciones en el área de la arteria carótida mediante radiografías panorámicas realizadas para el diagnóstico dental de rutina, y encontraron una prevalencia de aproximadamente 2% en una muestra de 1000 pacientes de edad avanzada (6). Numerosos estudios reportan que imágenes radiopacas ubicadas entre la segunda, tercera y cuarta vértebra cervical posteriormente son diagnosticadas como ateromas mediante Color Doppler 1,2,7,8,9,10.
El uso de radiografías panorámicas para identificar ateromas en la carótida es de suma importancia ya que es una radiografía que permite observar fácilmente cualquier calcificación en la zona de las primeras vertebras cervicales, es muy fácil de realizar, no es dolorosa y es mucho más económica que otras pruebas radiográficas. Si bien, algunos autores no recomiendan el uso de esta radiografía para tal fin, debido a la poca exactitud en la calidad de su imagen 11, un odontólogo bien entrenado es capaz de remitir al paciente hacia el especialista indicado si logra identificar una imagen radiopaca no compatible con los reparos anatómicos de la zona. Esto es de suma importancia en pacientes asintomáticos que no mantienen ningún tipo de control cardiológico. El especialista se encargará de realizar pruebas más sensibles (como el Color Doppler) para confirmar o negar la sospecha del odontólogo.
Además hay que tomar en cuenta que la radiografía panorámica es un económico examen de rutina en el consultorio odontológico, de manera que, sin ser indicada con el fin de diagnosticar ateromas, puede ser una herramienta muy útil para un segmento importante de la población que acude a los consultorios odontológicos y que puede ser remitida al especialista correspondiente, dándole un valor agregado a esa primera consulta odontológica en lo correspondiente a la Medicina Bucal y a su relación con la salud integral del paciente.
Otra radiografía de uso odontológico que puede ser útil para la visualización de ateromas es la cefálica lateral 12.
Las placas de ateroma, radiográficamente, aparecen como masas nodulares heterogéneas y radiopacas o como líneas verticales también radiopacas, por la calcificación de las mismas, siguiendo el trayecto del vaso. La localización suele ser posteroinferior al ángulo de la mandíbula, aproximadamente a nivel del margen inferior de la tercera vértebra cervical (entre C3 y C4) a nivel o por debajo del hueso hioides. A la hora de realizar el diagnóstico diferencial hay que tener en cuenta otras entidades anatómicas y patológicas, tales como las que se muestran en las tablas 1 y 2 1,13.
TABLA 1
ESTRUCTURAS ANATÓMICAS A DESCARTAR PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL TABLA 2
ENTIDADES PATOLÓGICAS PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Presentación de caso
Paciente femenino de 49 años de edad natural y procedente del área metropolitana de Caracas, acude a consulta en la Facultad de Odontología de la UCV por presentar restauraciones de amalgama defectuosas. Al examen físico se observa simetría facial, espacio edéntulo 46-44 y cambio de coloración de la encía libre a rojo intenso.
La T.A. fue de 140-80 mmHg y no se observó linfoadenopatía regional en la zona cabeza y cuello.
Al examen radiográfico de rutina evaluado en el momento del triaje respectivo, se observaron en la radiografía panorámica; imágenes radiopacas compatibles con calcificaciones intravasculares de manera bilateral en la zona adyacente al ángulo mandibular y justo por debajo del hueso hioides, en el espacio correspondiente a C4 (figuras 1, 2 y 3). La imagen derecha de límites bien definidos y mucho más radiopaca que la del lado izquierdo con aproximadamente 5 mm de diámetro. La imagen izquierda de bordes difusos y con una radiopacidad tan leve que dificulta su observación de aproximadamente 8 mm de diámetro.
Fig 1
Radiografía panorámica Fig 2
Lado Derecho Fig 3
Lado izquierdo
La hematología completa no reveló ninguna alteración en los valores serológicos de las diferentes líneas celulares, pero la química sanguínea reveló un ligero aumento en el colesterol HDL (67 mg/dL), la paciente fue VDRL y VIH negativa. El ecocardiograma no reveló alteraciones en la función cardíaca.
El Servicio de cardiología indicó un Eco Doppler cardíaco, de miembros inferiores y monitoreo de la presión arterial.
El Eco Doppler reveló la presencia de una placa de ateroma calcificada, de aspecto estable, que obstruye el 10% de la luz en la porción proximal de la carótida interna sin repercusión hemodinámica ya que los picos sistólicos aún se encontraban dentro de la normalidad (Fig 4, 5 y 6). La carótida derecha no reveló ninguna alteración.
Fig 4
Eco doppler carótida izquierda Fig 5 y 6
Patrón de flujo y parámetros hemodinámicos dentro de la normalidad
El diagnóstico definitivo fue de Ateroma de Carótida Interna Derecha y se indicó tratamiento con Atorvastatina 20 mg diarios y Acido Acetilsalicilico 81 mg diarios, del mismo modo se indicó control cardiológico con Doppler anualmente.
Discusión
El diagnostico diferencial de Ateroma con las estructuras anatómicas que se ubican en la región carotídea es de suma importancia. El radiólogo responsable de analizar las imágenes debe ser capaz de discernir la localización de las imágenes sospechosas antes de remitir al paciente al cardiólogo 7,14. Sin embargo, no siempre el Odontólogo tiene la experiencia para diferenciar la presencia de una lesión tan peligrosa como las placas calcificadas en la luz de un vaso de un reparo anatómico. Por lo tanto la interconsulta con cardiología debe ser la conducta de rutina ante la sospecha de una imagen radiográfica, debido a la facilidad y el bajo costo de la prueba Doppler que se realiza para diagnosticar ateromas 1,2.
En el presente caso la imagen más radiopaca y de bordes mejores definidos resultó no ser un ateroma lo que lleva a pensar en estructuras anatómicas como el cartílago triqueón o incluso en un ganglio linfático calcificado como diagnostico diferencial de la imagen radiográfica. Esta conclusión podría llevar al clínico a desestimar la presencia de este tipo de imágenes en la radiografía panorámica, sin embargo, la imagen contra-lateral si resultó ser una placa calcificada aunque no presentaba una radiopacidad tan definida como la primera, lo que debe llevar a pensar en la necesidad de no descartar cualquier imagen sospechosa debido a que un diagnostico temprano se traduce en un inicio temprano de la terapia cardiovascular y la prevención de eventos trombóticos futuros que pueden poner en riesgo la vida del paciente.
Algunas patosis asociadas pueden empeorar el pronóstico de un paciente con ateroma de carótida: la hiperlipidemia, la hipertensión arterial, la adicción tabáquica y la diabetes mellitus son algunas de ellas y de estar presentes haría imperiosa la necesidad de remitir al paciente incluso en los casos menos evidentes de radiopacidad en las lesiones. Es importante tener en cuenta que una historia odontológica exhaustiva puede revelar estos importantes datos de la salud sistémica del paciente, he incluso lesiones como la periodontitis, frecuentemente diagnosticada por el odontológo, también se han relacionado con presencia de placas calcificadas a nivel de carótida 15,16.
Las características particulares de este caso, con sus dos imágenes radiográficas contra-laterales y su falso positivo en el lado derecho, debe llevar al clínico a no desestimar el uso de radiografías panorámicas para observar anomalías que no se circunscriben solo a la cavidad bucal y a las estructuras dentales y para dentales, sino también a descartar lesiones como los ateromas de carótida que son lesiones potencialmente mortales.
Conclusión
La interconsulta con cardiología y el manejo interdisciplinario de los pacientes con imágenes sugestivas de calcificaciones intravasculares de carótida, que se descubren en la radiografía panorámica, redunda en beneficio de la salud de los pacientes especialmente en aquellos con factores de riesgo asociado a la aterosclerosis.
Dicha interconsulta resulta beneficiosa incluso cuando las imágenes radiográficas no lucen tan evidentes para el odontólogo.
Referencias
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