Trabajos Originales

Recibido apara arbitraje: 22/01/2010
Aceptado para publicación: 02/05/2010

Janice Simpson de Paula¹ Cláudia de Castro Resende¹ Andréa de Castro Domingos² Karina Lopes Devito³


1. Odontólogo, Facultad de la Odontología de la Universidad Federal de Juiz de Fora (UFJF), Brasil
   
   
2. Profesora, Disciplina de Radiología de la Facultad de Odontología de la Universidad Metodista de São Paulo, Brasil
   
   
3. Profesora, Disciplina de Radiología de la Facultad de Odontología de la Universidad Federal de Juiz de Fora (UFJF), Brasil


Autor corresponsal: Karina Lopes Devito. Rua Olegário Maciel, 1930, apto 404 B. Bairro: Paineiras CEP: 36016-011 - Juiz de Fora - MG - Brasil. Telefone 55 32 9118-2769
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Introducción

El conocimiento de la morfología y topografía del canal mandíbular es fundamental para la realización exitosa de intervenciones odontológicas, por ejemplo: anestesia para bloqueo del nervio alveolar inferior; planeamiento preoperatorio para la colocación de implantes; extracción de terceros molares inferiores, realización de la cirugías máxilofaciales; procedimientos endodónticos; elección de puntos de apoyo para prótesis; casos de fracturas mandibulares y traumas (1-8).

El canal mandibular se ubica en el interior del cuerpo del hueso, dándole paso al nervio, a la arteria y a la vena alveolares inferiores. Presenta un trayecto que tiene origen en el agujero mandibular, y se exterioriza en el agujero mentoniano. El nervio alveolar inferior se origina en el nervio mandibular, que representa la tercera división del nervio trigémino (el V par craneal), y emite ramas que inervan los dientes inferiores, papilas interdentales, periodonto, tejidos óseos vecinos a los dientes, labio inferior, mucosa y encía vestibular de los dientes anteriores. La rama terminal sale del forame (agujero) mentoniano y pasa a llamarse nervio del mentón (6,9).

Es importante que la estructura del nervio alveolar inferior se preserve en cualquier procedimiento odontológico que envuelva la mandíbula (2). Injurias al canal mandibular pueden causar hemorragias y alteraciones neurosensoriales incómodas para el paciente, que se manifiestan generalmente a través de la parestesia, que puede ser temporaria o permanente (6,10). Estas injurias pueden facilitarse por una planificación inadecuada de tratamientos odontológicos y también, en muchos pacientes, por la variación anatómica en la morfología y topografía del canal mandibular (1,6).

Entre las diversas técnicas radiográficas en la identificación del canal mandibular, la más precisa es la tomografía computarizada (2), no obstante, la radiografía panorámica es la más usada (3,4,7) y les confiere a los estudios que la utilizan una gran aplicabilidad clínica, ya que esta radiografía es de rápida ejecución, costo bajo, produce una dosis de radiación relativamente baja y permite la visualización de las imágenes de los dos arcos dentarios en una única placa.

Además, en la radiografía panorámica se pueden realizar análisis morfométricos, específicamente mediciones verticales del trayecto del canal mandibular (4,7); lo que contribuye significativamente para determinar las relaciones entre diversos puntos anatómicos de importancia clínico-quirúrgica localizados en la mandíbula y sus relaciones con el canal (11). De esta forma, el desarrollo de esta investigación se basó en la comprobada importancia del conocimiento de la anatomía del canal da mandíbula para la realización del procedimientos odontológicos. El objetivo fue evaluar la simetría bilateral del canal en la radiografías panorámicas considerando distintas regiones de la extensión anteroposterior (región del agujero mentoniano, porción media, región de la rama de la mandíbula y del agujero mandibular) en pacientes con variaciones con respecto a la presencia y a la ausencia de los dientes posteriores inferiores.


Materiales y Métodos

Se utilizaron 63 radiografías panorámicas pertenecientes al archivo de la disciplina de Radiología de la Facultad de Odontología de Juiz de Fora (Minas Gerais, Brasil). Sólo se incluyeron las radiografías que presentaron imágenes perfectamente visibles de las estructuras analizadas (agujero mentoniano, canal mandibular y agujero mandibular) y que estuvieron dentro de los estándares ideales de calidad, especialmente en lo que se refiere a la posición del paciente y a la densidad radiográfica. La investigación fue aprobada por el comité de ética de la Universidad Federal de Juiz de Fora (UFJF).

Las radiografías se obtuvieron con el aparato de rayo X panorámico Rotograph (Dabi Atlante, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil) y se procesaron manualmente con el método de temperatura y tiempo utilizando la cámara oscura de la clínica de Radiología de la Facultad de Odontología de la UFJF.

Las 63 radiografías panorámicas seleccionadas se distribuyeron en tres grupos, dependiendo de la presencia o ausencia de los dientes posteriores inferiores. Cada grupo, descripto a continuación, estaba compuesto por 21 imágenes.

Grupo I - pacientes con dientes bilaterales: las radiografías presentaban todos los dientes posteriores inferiores (del primer premolar al segundo molar) bilateralmente.

Grupo II - pacientes con dientes posteriores sólo de un lado: las radiografías presentaban de un lado todos los dientes posteriores inferiores (del primer premolar al segundo molar) y del otro lado había ausencia de los dientes posteriores (premolares y molares).

Grupo III - pacientes desdentados bilaterales y ausencia bilateral de los dientes posteriores (premolares y molares).

Las radiografías se analizaron individualmente en negatoscopio recubierto por una máscara negra con abertura central y con tamaño específico para la placa panorámica y en ambiente oscurecido para mejorar la performance de la interpretación. En cada radiografía, las imágenes del hueso mandibular, incluidos los cóndilos, ápices de los dientes posteriores, canal mandibular y agujeros mandibular y mentoniano fueron calcadas en hoja de papel vegetal. Se realizaron mediciones lineales verticales, bilateralmente en las radiografías panorámicas (Figura 1). Las mediciones se presentan en el Cuadro 1.

Al calco y las mediciones las realizaron dos examinadores individualmente. Para cada una de las mediciones (D1 a D7), los promedios de las medidas de los examinadores fueron utilizadas para evaluar la simetría bilateral del canal mandibular para cada uno de los grupos (I, II y III) por medio del test pareado con nivel del significancia del 5%.


Resultados

Las siete medidas obtenidas para ambos lados fueron comparadas por medio del test t pareado (p<0,05). Las medias de las distancias de los dos evaluadores se presentan en las Tablas 1 y 2 respectivamente.

No se observó una diferencia estadísticamente significativa para los grupos I y III y sólo uno de los evaluadores encontró en el grupo II, para uno de los puntos estudiados (D2), una diferencia significativa entre el lado dentado y el desdentado.

Cuando los dos evaluadores fueran considerados en conjunto, se observaron resultados similares a los encontrados por el segundo evaluador, es decir, para la distancia D2, las medidas fueron estadísticamente diferentes cuando se compararon los lados dentado y desdentado (Tabla 3).

Discusión

El conocimiento de la anatomía del canal mandibular es fundamental para la realización exitosa de diferentes procedimientos realizados en este hueso1-7. De manera general, podemos reconocerlo radiográficamente como una imagen radiolúcida, delimitada por dos líneas radiopacas, con un trayecto que tiene origen en el agujero mandibular y se exterioriza en el agujero mentoniano. El examen radiográfico panorámico es bastante útil en su identificación, especialmente en casos como el que presentamos aquí, de evaluación de la simetría bilateral, ya que esta radiografía tiene la gran ventaja de permitir la visualización total de los maxilares superiores e inferiores.

La literatura presenta diversos estudios anatómicos y radiográficos al respecto del canal mandibular y sus variaciones, sin embargo, ninguna investigación se realizó de forma específica con el objetivo de evaluar la simetría bilateral de los canales de la mandíbula en un mismo individuo, a pesar de que ya se habían observado asimetrías en algunos estudios, como por ejemplo, en el trabajo del Nortjé et al. (1977) que analizaron 3612 radiografías panorámicas para evaluar el curso del canal; clasificándolo en cuatro tipos: 1. Canal alto bilateral: debiendo quedar a, como máximo 2 mm de los ápices de los molares permanentes. 2. Canal intermediario bilateral: está entre los canales alto y bajo. 3. Canal bajo bilateral, debiendo quedar, como máximo a 2 mm de la cortical del borde inferior de la mandíbula. 4. Otras variaciones incluyendo duplicaciones o divisiones de los canales, ausencia aparente parcial o total y falta de simetría. Los autores encontraron sólo el 1,1% de los canales clasificados como tipo 4. Ya en 2001, Devito y Tamburús, aplicando la misma clasificación descripta por Nortjé et al. (1977), para una muestra de 650 radiografías, encontraron un porcentaje mucho más considerable de los canales del tipo 4 (el 22,64%), donde estarían incluidos los canales con asimetrías bilaterales.

En el presente trabajo, se midieron distancias verticales en siete diferentes localizaciones, lo que permitió una evaluación completa de todo el trayecto del canal mandibular. La metodología utilizada se basó en el estudio del Amorim (2006) que también evalúo morfológica y morfométricamente el trayecto de este canal en radiografías panorámicas, sin embargo, solamente uno de los lados de la mandíbula fue utilizado para comparar las variaciones anatómicas referentes a los sexos y a las franjas etarias.

Es bastante reconocido el hecho de que individuos desdentados poseen una reabsorción del hueso alveolar más acentuada que pacientes dentados. Además, cuanto más precoz es la pérdida de los dientes, mayor es el grado de reabsorción ósea. Cawood y Howell (1988) midieron los cambios en la forma de los maxilares desdentados y clasificaron estos los cambios tanto en el hueso basal como en el hueso alveolar. Dividieron a los pacientes en cuatro grupos: grupo I - dentados; grupo II, III y IV desdentados con moderada, severa o extrema reabsorción, respectivamente. Los valores medios de las mediciones alveolares fueron significativamente diferentes entre los grupos, mientras que los valores medios de las mediciones basales no presentaron diferencias estadísticamente significativas.

En este trabajo se evaluaron tres grupos distintos de pacientes, uno de ellos formado por pacientes dentados bilaterales (Grupo I), otro formado por pacientes desdentados bilateralmente (Grupo III) y el tercero que tenía dientes posteriores sólo de un lado (Grupo II).

Cuando se compararon los lados derecho e izquierdo de los pacientes de los Grupos I y III, no se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa. Cuando se compararon los lados dentado y desdentado de los pacientes del Grupo II, una de las distancias presentó una diferencia estadísticamente significativa en la evaluación de un único examinador. La distancia vertical del punto más superior de la imagen del borde superior del agujero mentoniano y la imagen de la cresta o reborde alveolar (D2) presentó una media de 17,42 mm para el lado dentado y de 14,71mm para el lado desdentado, siendo significativamente menor esta distancia para el lado desdentado. Nortjé et al. (1977) evaluaron en 3612 pacientes la posición del canal mandibular en cuanto a la altura y observaron que, generalmente, pero no constantemente, los canales son simétricos bilateralmente. Heasman (1988) con el objetivo de demostrar radiográficamente el curso intramandibular del canal evaluó las radiografías de 96 mandíbulas secas y observaron que no hubo una diferencia significativa entre los diámetros de los canal mandibulares en los lados derecho e izquierdo.

En 1995, Soikkonen et al. compararon radiografías de 40 mujeres ancianas desdentadas con avanzada reabsorción alveolar con las radiografías de mujeres ancianas que poseían 10 o más dientes inferiores. Se midieron, de ambos lados; las menores distancias entre la base de la mandíbula y los puntos más inferiores del agujero mentoniano y del canal mandibular. Los resultados mostraron que el agujero mentoniano estaba localizado más inferiormente en la mandíbulas desdentadas que en las mandíbulas dentadas. El punto más bajo del canal mandibular también fue localizado más inferiormente en las mandíbulas dentadas; pero no hubo una diferencia estadísticamente significativa. Tampoco se constató una diferencia entre los lados derecho e izquierdo.

En el presente estudio tanto la distancia D1 como la D5 (correspondientes a las evaluadas por estos autores) no presentaron diferencias estadísticamente significativas cuando se las comparó con las hemimandíbulas dentadas y desdentadas.

En 2003, Carvalho et al. evaluaron la posición del agujero mandibular en 50 mandíbulas de pacientes adultos, por medio de exámenes radiográficos panorámicos. Entre las medidas fue calculada la distancia de la incisura mandibular al agujero mandibular, los resultados mostraron que las medidas realizadas en las mandíbulas no presentaron una diferencia estadísticamente significativa cuando se compararon los lados derecho e izquierdo. No obstante, las medidas realizadas en las radiografías panorámicas se diferenciaron estadísticamente de aquellas obtenidas directamente en las mandíbulas maceradas, siendo que en las radiografías panorámicas, las mediciones se presentaron ampliadas.

En el presente estudio, la distancia D7 (entre la incisura mandibular y el agujero mandibular) no presentó una diferencia estadísticamente significativa con relación a los lados derecho e izquierdo, en ninguno de los grupos evaluados. Valarelli et al. (2007) afirmaron que las variaciones anatómicas parecen estar relacionadas a la variación genética en las mezclas raciales, siendo su prevalencia variable de región a región. Se puede observar que el canal mandibular es normalmente, pero no invariablemente, único y bilateralmente simétrico, pero es sumamente importante la verificación criteriosa de las variaciones en su trayectoria, a fin de establecer una planificación adecuada para el paciente, y así minimizar los riesgos y optimizar el éxito del tratamiento.

Se puede concluir que, con relación a la altura del canal mandibular, existe una tendencia a la simetría entre los lados derecho e izquierdo de un mismo individuo.