Revisiones Bibliográficas

Recibido para arbitraje: 17/10/2009
Aceptado para publicación:26/04/2010

Luis Miguel Ramirez Aristeguieta: DDS, MS, MSc. Profesor Asociado Universidad de Antioquia. Juan Fernando Yepes Ochoa: Profesor Asociado División de Diagnostico Oral, Medicina y Radiología, Departamento de Practica en Salud oral. Universidad de Kentucky.

Dirección Correspondencia: Calle 7 Sur # 37a-25. Torre 2 Apartamento 1303. Barrio El Poblado. Medellin, Colombia Correo electrónico: [email protected]

Introducción

Oseointegración es un término acuñado por Brånemark y se puede definir como la estabilización rígida en el hueso de un implante de material aloplástico que representa el equilibrio dinámico entre el hueso nativo existente (contacto óseo primario) y el hueso nuevo y remodelado en formación (contacto óseo secundario) para finalmente lograr su mantenimiento en la interfase hueso-implante bajo la biomecánica del ciclo masticatorio (1,2). La demanda de implantes oseointegrados en la comunidad odontológica, debido a su rápido desarrollo, va en aumento y muchos especialistas recomiendan este tipo de tratamiento como alternativa al reemplazo de piezas dentales perdidas. Sin embargo, hay una tendencia también en aumento de otros clínicos (sin un buen nivel de evidencia) buscando convertirlos prácticamente en reemplazos óptimos de dientes y en donde pareciera que los superan en cualidades.

Decisiones tan críticas como extraer o no un diente invitan de manera colegiada al concurso de varios especialistas con visión de trabajo en equipo. Ciertamente entran a jugar muchos factores que involucran desde el estado pulpo-periodontal y óseo hasta la situación estratégica estructural, restaurativa y espacial de los dientes remanentes. Ahora bien, se puede aumentar el grado de complejidad de la decisión cuando al modelo anterior se le inserta la variable "implante" (extraer o no un diente por un implante) y se debe reconocer que no es fácil de contestar (3). Para ayudar un poco a encontrar la ruta correcta, que involucra la predictibilidad del tratamiento pero al mismo tiempo los componentes éticos inherentes a esta toma de decisiones en humanos, el nivel de evidencia basado en estudios que ayudan a entender el cuestionamiento sobre esta temática ayuda.

Es bueno preguntarse que hemos aprendido en estos años que nos anteceden y cómo podemos desatender a remanentes dentarios saludables si los datos nos demuestran que son más longevos que los implantes. En este sentido, con dientes, el estatus periodontal y pulpar, las fracturas y la caries deben ser tenidos en cuenta pero de la misma forma se deben entender que las complicaciones técnicas y biológicas (exceptuando caries y pulpa) también se presentan en proporción similar en los implantes. Aunque una sucinta comparación entre dientes e implantes es improbable (4), vale la pena reconocer que los dientes evitan la atrofia por desuso del marco óseo en el que están incluidos, además de retroalimentar sensorialmente al paciente a través de la mecanocepcion radicular y prevenir la reabsorción alveolar; realidades no superadas por los implantes. En el primer año de vida de un implante oseointegrado se debe contar por sentado la perdida de aproximadamente un milímetro y a partir de aquí, de un cuarto de milímetro anual y solo si las condiciones mecánicas e higiénicas son las ideales en un entorno multifactorial y que depende en gran medida de la co-morbilidad con otros estados de salud general del paciente. Esto último es por de mas un escenario complejo para el manejo de criterios de éxito de este tipo de terapias de "alto nivel tecnológico".

En esta revisión los autores buscan invitar al lector a una reflexión del estado del arte en relación a temas que desde la aparición de los implantes endooseos generaron polémica. Al mismo tiempo se busca abrir una discusión actual sobre el nivel de evidencia que se ha logrado hasta ahora en los estudios sobre implantes y una invitación hacia este esquema de trabajo que nos permita conocer más de las verdades a medias que no se han revelado hasta ahora.

Dientes e implantes: Vecinos de patio recelosos?
Inicialmente se trae este tópico para mostrar como las creencias basadas en la opinión de "expertos" y los paradigmas comerciales que convergen en la misma dirección, influencian en gran medida la toma de decisiones clínicas que no están fundamentadas en la odontología basada en la evidencia sino en la influencia de paradigmas pseudo-cientificos. Con el sano ánimo de una polémica que construya sobre un buen nivel de evidencia, consideramos sensible preguntarse sobre las ventajas y desventajas que ofrece mantener dientes y raíces dentales en esquemas restaurativos combinados con implantes y previo a ser reemplazados con implantes endooseos para el mismo fin y en el que el diente natural sufriría las consecuencias de una forzosa decisión debido a que la extracción dental se ha expandido con la prevalencia de los conceptos de oseointegración (5).

El cuestionamiento es actual y se lo están haciendo a lo largo y ancho del mundo, principalmente después de la aparición de los implantes como posibilidad terapéutica hace cuatro décadas. La itinerancia con la que se programan restauraciones implanto-soportadas en donde se extraen sin distinción dientes remanentes para evitar su combinación (ferulizada o no), es una realidad que inquieta. Se ha vuelto muy difundida la extracción temprana de dientes comprometidos con la intención "estratégica" de reemplazarlos por implantes endoóseos para preservar el hueso, cuando en el mejor de los casos el hueso alrededor de un implante está predestinado a perderse invariable y sistemáticamente desde el inicio; curiosamente de manera contraria a lo que sucede con las raíces dentales bien preservadas. También, de forma expedita, la toma de decisiones para extraer remanentes dentales "insuficientes" en aras de lograr un macro diseño fijo o removible (y homogéneo), y por lo general favoreciendo a los implantes y excluyendo los dientes naturales.

Uniones diente-implante: Una historia de evasivas sin evidencia.
En alguna medida se debe reconocer el gran impacto positivo que ha tenido la presencia de los implantes en el proceso de decisión del diseño prostodóntico a través de los años, no obstante, el estatus que se merecen sin perder la objetividad, es el mismo al de cualquier otra alternativa restaurativa (5). Los estudios, contrario a lo que se da por sentado, no defienden la existencia de una frontera intransitable entre dientes e implantes y antes por el contrario propenden por una reflexión en este sentido (6). En la comunidad odontológica, se da por sentado que las uniones diente-implante producen la intrusión del pilar dental entre otros inconvenientes estructurales del segmento protésico e inclusive esta situación se ha reportado por vecindad entre esquemas dento-soportados e implanto-soportados por separado (7,8). Esta verdad a medias esta aceptada de forma general, cuando realmente este evento clínico (además de reversible) solo sucede en el 5.2% de los casos y exclusivamente en restauraciones con uniones no-rígidas (9,10). Soluciones protésicas se han propuesto para solventar el inconveniente de la distribución del estrés mecánico y la intrusión (11,12,13,14,15). Estas van desde el uso de varios tipos de ajustes (recomendaciones de Skalak) (16), el uso de ajustes invertidos, hasta sub-cofias (con y sin tornillo) que amortiguan la diferencia entre la movilidad dental y la inamovilidad del implante (17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29). Esta polémica que se ha desarrollado desde modelos puramente físicos pasando por modelos foto elásticos, análisis modelado de elemento finito hasta estudios in vitro, clínicos y observacionales, abre un espacio al análisis sobre esta posibilidad terapéutica y en la que se invita a la conservación de los dientes naturales; así estos, en un principio, representen en apariencia más un obstáculo que un complemento del diseño biomecánico a programar en conjunto con implantes como se ha reportado en algunos trabajos con inconvenientes a considerar en el tamaño de la muestra (30,31,32).

La combinación de implantes y dientes puede implicar inconvenientes de tipo biológico y técnico, que puede variar dependiendo de su ubicación maxilar o mandibular, sin embargo, esta situación debe ser mirada en perspectiva. Para tener un punto de referencia debe observarse la sobrevida de cada esquema por separado (implanto-soportados, dento-soportados e implanto-dento-soportados) a través de estudios con buenos diseño metodológicos y a través del meta análisis y estudios basados en revisiones sistemáticas.

Para poder observar la predictibilidad de los esquemas combinados implanto-dento-soportados, debemos antes observar la sobrevida de cada uno de estos en solitario. Tratando primero los implanto-soportados, Pjetursson y Col. ( ) en el 2004 señalaron que la sobrevida estimada para implantes con esquemas implanto-soportados era de 95.4% a los 5 años (95% CI: 93.9-96.5%); y 92.8% a los 10 años (95% CI: 90-94.8%). También que esta sobrevida para estas restauraciones es de 95% a los 5 años (95% CI: 92.2-96.8%) y 86.7% a los 10 años (95% CI: 82.8-89.8%) de funcionamiento. Hallaron inconvenientes técnicos y biológicos expresados en peri-implantitis y complicaciones de tejidos blandos después de 5 años en el 8.6% (95% CI: 5,1-14.1%) de los casos; así como fracturas de implantes y complicaciones relacionadas con la conexión y la supraestructura después de 5 años en el 0.4% de los casos (95% CI: 0.1-1.2%); y una incidencia acumulada de estas complicaciones de 7.3% y 14% respectivamente después de 5 años. Como dato valioso encontraron que en el 61.3% (95% CI: 55.3-66-8%) de los casos los pacientes estuvieron libres de complicaciones. Por otro lado, en restauraciones dento-soportadas Tan y Col. (34) muestran una tasa de sobrevida para prótesis parciales fijas a 10 años de un 89.1% (95% CI: 81-93.8%) con una probabilidad de éxito de 71.1% (95% CI: 47.7-85.2%). Muestran igualmente los diferentes riesgos para estas restauraciones a 10 años: caries (2.6%), peridodontitis (0.7%), perdida de retención (6.4%), fractura del conector (2.1%) y fractura del material (3.2%). En otro estudio Pjetursson y Col. (35), y para el mismo tipo de restauración sobre dientes pero con cantiléver encuentran una menor tasa de éxito comparada con los resultados de Tan y Col. (34): 81.8% (95% CI: 78.2-84.9%) y 63% (95% CI: 54.7-70.2%) a 5 y 10 años respectivamente. La complicación biológica más frecuente fue la perdida de la vitalidad pulpar (32.6%) seguida por la caries (9.1%); así como las complicaciones técnicas contemplaron la perdida de retención (16.1%) y las fracturas del material (5.9%). Después de 10 años de uso la restauración se pierde por caries en el 2.6% de los casos, periodontitis en el 1% y fractura del diente pilar en el 2.4%.

Ya teniendo de base esta información, podemos observar y comparar las terapias restaurativas que involucran la unión de implantes con dientes. En restauraciones combinadas implanto-dento-soportadas Lang y Col. (9) mostraron una sobrevida para los implantes del 90.1% (95% CI: 82.4-94.5%) después de 5 años y del 82.1% (95% CI: 55.8-93.6%) después de 10 años. Esta sobrevida para las restauraciones sobre implantes fue de 94.1% (95% CI: 90.2-96.5%) después de 5 años y 77.8% (95% CI: 66.4-85.7%) después de 10 años de funcionamiento. Esta falta de significancia estadística en la diferencia entre esquemas dento-implanto soportados versus los implanto-soportados o los dento-soportados es sencillamente revelador y concluyente. Estos investigadores además muestran la perdida de dientes e implantes a 5 años con valores de 3.2% (95% CI: 1.5-7.2%) y 3.4% (95% CI: 2.2-5.3%) respectivamente y para 10 años asumiendo los valores de 10.6% (95% CI: 3.5-23.1%) y 15.6% (95% CI: 6.5-29.5%) respectivamente. Después de 5 años se observo intrusión del diente pilar en el 5.2% (95% CI: 2-13.3%) y solo en uniones no-rígidas. Bragger y Col. (36) También presentan datos a tener en cuenta al comparar las fallas de tres esquemas protésicos en 89 pacientes y con diente único implanto-soportado, prótesis fija implanto-soportada y prótesis fija dento-implanto-soportada, en un seguimiento de 10 años encontraron: una oportunidad relativa (odds ratio) para fallas técnicas de retención de 17.6 (P < 0.001), de fallas en el material cerámico de 11.0 (P < 0.004) y encuentran una diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de fallas biológicas mayores en esquemas dento-implanto-soportados que en esquemas implanto-soportados (ANOVA, Bonferroni, P = 0.022). Naert y Col. (37) no encontraron diferencias significativas en el grado de fracasos entre implantes unidos a dientes (95%) y esquemas implanto-soportados libres (98%) en un periodo de observación de 15 años. Se observo intrusión dental en 3.4% de los implantes unidos a dientes, lesiones periapicales en 3.5%, periodontitis en el 1% y fracturas en el 0.6%. No se puedo encontrar una significancia estadística en las fallas estructurales de los implantes unidos a dientes lo que impide no contemplarlos como una opción viable a tener en cuenta. En otro estudio de Naert y Col. (38) encuentran una diferencia significativa (P 0.001) en el nivel del hueso marginal en esquemas de implantes unidos a dientes de manera rígida (0.07 mm +/- 0.01 por año) contra implanto-soportados libres (0.02 mm +/- 0.01 por año) y sugieren que esta pérdida puede ser bien tolerada si se compara con la intrusión observada en esquemas diente-implante que se evita al unirlos de manera no rígida con ajustes aunque represente una perdida ósea menor (0.04 mm +/- 0.02 por año). Los resultados de pérdida ósea reportados por Akca y Col. (39) durante dos años se correlacionaron a las diferentes cargas del ciclo masticatorio registradas en dientes (275.48 N) e implantes (363.51 N) unidos, con los valores de 0.097 mm y 0.28 mm respectivamente.

Como se puede observar la tasa de sobrevida, aunque no lejana, se encontró ligeramente mayor para restauraciones implanto-soportadas no unidas a dientes, sin embargo los resultados no restringen de manera perentoria este tipo de abordaje combinado debido a que es un esquema de tratamiento predecible, que no debe ser excluido sin antes valorar los aspectos individuales que lo justifiquen y más aun con niveles de éxito nada despreciables. Pjetursson y Col. (40) en el 2007 muestran la sobrevida de diferentes esquemas protésicos para 5 años que ordenados de mayor a menor son: prótesis combinadas dento-implanto-soportada con 95.5%, prótesis implanto-soportada con 95.2% (en diente único de 94.5%), prótesis dento-soportada con 93.8% y prótesis dento-soportada con cantilever con 91.4%. Los mismos autores hacen la relación para 10 años con los siguientes datos ordenados de la mismo forma y respectivamente así: 77.8%, 86.7% (89.4% en diente único), 89.2% y 80.3%. Estos datos no riñen lo encontrado con anterioridad y de alguna manera fortalece más el concepto de que las restauraciones combinadas son predecibles y pueden contemplarse en los diseños restaurativos.

Igualmente, pero quizás con una menor dosis de polémica, el uso de dientes e implantes de forma no-ferulizada para prótesis removibles y sobredentaduras a mostrado ser también una terapia predecible y efectiva como lo demuestran algunos estudios (41,42,43,44). En este sentido, tomar decisiones radicales en relación a la extracción de dientes periodontalmente saludables para evitar su combinación con implantes en estos esquemas removibles es también desconcertante y aunque da pena reconocerlo, es una realidad en la visión clínica de algunos operadores en tratamientos actuales.

El fracaso y las complicaciones son parámetros a tener en cuenta en el pronóstico de cualquier restauración (45). Las complicaciones pueden venir de muchas formas, incluidas las periodontales, las estructurales, las funcionales y hasta las legales. Normalmente lo que se hace en la planeación es intentar buscar un equilibrio en la balanza riesgo-beneficio, pero sale la pregunta de si existirá alguna restauración (incluidas las implanto-soportadas) con un éxito tan asegurado que nos permita prescindir de esta balanza.

La investigación con nivel de evidencia nos alivia con información que tiene implicaciones en lo arriba mencionado. Por años, los clínicos vieron diferencias en los tipos de uniones usadas para estas restauraciones. Nickenig y Col. (46) recientemente nos explican que las modificaciones técnicas son raramente requeridas en prótesis dento-implanto-soportadas con configuraciones no-rígidas (con resultados similares a las prótesis fijas implanto-soportadas) en comparación con prótesis dento-implanto-soportadas con uniones rígidas (complicaciones del 8% a 5 años). Igualmente, Bragger y Col. (47) nos muestran que en esquemas protésicos dentales e implantares individuales y combinados, las fallas son similares. Enfatizan que los factores de riesgo como el bruxismo y los cantilevers modifican el grado de sobrevida de estas restauraciones. Teniendo esto en mente, esta información es la que debemos traducir y apropiar en nuestra práctica diaria, sin embargo solo con el firme deseo de aprender de las complicaciones, muy seguramente tendremos la oportunidad de corroborarlo en estudios longitudinales y si nos lo permitimos.

Nivel de evidencia en implantes orales: Más preguntas que respuestas.

Así como al principio de esta revisión el tema se centra en la posibilidad de contemplar las uniones diente-implante a través de la evidencia científica, una búsqueda rigurosa en las bases de datos para implantes orales muestra de manera inquietante el poco conocimiento que se tiene de este tema en general. Si se hace la búsqueda en la base de datos PubMed Medline a la fecha y con el término "Oral Implants", esta arroja un resultado de 8.597 artículos, de los cuales solo 43 permiten llegar difícilmente a inferencias de importancia como lo muestra la Tabla I. Lo cierto es que muy poco es lo que se sabe y que son más las preguntas que las respuestas que podemos encontrar en esta desproporción y que se debe al desconocimiento de las escuelas odontológicas y de las casas comerciales (ambos potenciales co-financiadores) de la necesidad de estudios con un buen nivel de evidencia y que motive a toda una comunidad odontológica para su búsqueda.

Bibliografía	Nivel de Evidencia	Hallazgos y Análisis
Stoker GT, Wismeijer D, van Waas MA. An eight-year follow-up to a randomized clinical trial of aftercare and cost-analysis with three types of mandibular implant-retained overdentures. J Dent Res 2007;86:276-80.	1b	No hubo diferencias significativas entre grupos para costos y cuidados postoperatorios. Aunque bien diseñado, la validez externa de esta investigación es incierta.
Esposito M, Grusovin MG, Coulthard P, Worthington HV. The efficacy of various bone augmentation procedures for dental implants: a Cochrane systematic review of randomized controlled clinical trials. Int J Oral Maxillofac Implants. 2006;21:696-710	1	Hay mayor cantidad de complicaciones entre más difíciles y complejos los tratamientos. Revisión sistemática bien conducida, pero falta poder para demostrar diferencias reales.
Levin L, Sadet P, Grossmann Y. A retrospective evaluation of 1,387 single-tooth implants: a 6-year follow-up. J Periodontol 2006;77:2080-3	3	La sobrevida de implantes unitarios excede el 90%. Hay muchas variables de confusión y omisiones que limitan su generalización.
Eliasson A, Eriksson T, Johansson A, Wennerberg A. Fixed partial prostheses supported by 2 or 3 implants: a retrospective study up to 18 years. Int J Oral Maxillofac Implants 2006;21:567-74	2b	No hubo diferencias entre grupos para perdida de implantes u ósea con menores diferencias en complicaciones mecánicas. Comparación indebida entre grupos debido a factores limitantes quirúrgicos, óseos y mecánicos.
Tawil G, Aboujaoude N, Younan R. Influence of prosthetic parameters on the survival and complication rates of short implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2006;21:275-82	4	A diferencia del bruxismo, no hubo diferencias entre grupos para las variables restaurativas y mecánicas en implantes cortos. Falta poder, seguimiento más largo y un significativo porcentaje de la población estudiada se retiro en el último control.
Degidi M, Piattelli A. Comparative analysis study of 702 dental implants subjected to immediate functional loading and immediate nonfunctional loading to traditional healing periods with a follow-up of up to 24 months. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005;20:99-107	2b	No hay diferencias significativas en el grado de éxito entre implantes funcionalmente cargados de forma inmediata y aquellos cargados no funcionalmente. No se aleatorizaron los implantes colocados. Se cometen omisiones de información que pueden tener impacto en la tasa de sobrevida del implante y la interpretación de datos.
Herrmann I, Lekholm U, Holm S, Kultje C. Evaluation of patient and implant characteristics as potential prognostic factors for oral implant failures. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20:220-30	2a	Hay una alta correlación entre fallas de implantes y pobre calidad y cantidad de hueso remanente. No utilizaron análisis multivariado. Tampoco clúster como análisis de supervivencia en vez de aleatorizar un implante por paciente.
Perry J, Lenchewski E. Clinical performance and 5-year retrospective evaluation of Frialit-2 implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:887-91	2b	La supervivencia del implante no está influenciada por los protocolos de colocación inmediata o retardada. Variables de confusión no tratadas. Se cometen omisiones de información que pueden tener impacto en la tasa de sobrevida del implante y la interpretación de datos.
Timmerman R, Stoker GT, Wismeijer D, Oosterveld P, Vermeeren JI, van Waas MA. An eight-year follow-up to a randomized clinical trial of participant satisfaction with three types of mandibular implant-retained overdentures. J Dent Res 2004;83:630-3	1b	Es mayor el nivel de satisfacción con prótesis implanto-soportadas que con las convencionales y mas con aquellas de ajuste barra-clip. No se reportan intervalos de confianza. Se cometen omisiones de información que pueden tener impacto en la tasa de sobrevida del implante y la interpretación de datos.
Evian CI, Emling R, Rosenberg ES, Waasdorp JA, Halpern W, Shah S, Garcia M. Retrospective analysis of implant survival and the influence of periodontal disease and immediate placement on long-term results. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:393-8	4	La supervivencia del implante se ve comprometida en presencia de periodontitis con una tasa de falla mayor. La validez externa está comprometida (implantes descontinuados). Se cometen omisiones de información. Sesgos por variables de confusión no tratadas.
Levin L, Herzberg R, Dolev E, Schwartz-Arad D. Smoking and complications of onlay bone grafts and sinus lift operations. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:369-73	2b	Fumar aumenta el riesgo de complicaciones en injertos óseos tipo onlay pero no en levantamiento de seno maxilar. Se cometen omisiones de información que pueden tener impacto en la tasa de sobrevida del implante y la interpretación de datos. La unidad de análisis es usada inapropiadamente.
Becktor JP, Isaksson S, Sennerby L. Survival analysis of endosseous implants in grafted and nongrafted edentulous maxillae. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:107-15	2b	El grado de supervivencia del implante fue mayor en maxilares sin injertos. No se pudieron aleatorizar los grupos. Se cometen omisiones de información que pueden tener impacto en la tasa de sobrevida del implante y la interpretación de datos.
Mau J, Behneke A, Behneke N, Fritzemeier CU, Gomez-Roman G, d'Hoedt B, Spiekermann H, Strunz V, Yong M. Randomized multicenter comparison of 2 IMZ and 4 TPS screw implants supporting bar-retained overdentures in 425 edentulous mandibles. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18:835-47	1a	Hay equivalencia en eficiencia para los dos esquemas protésicos en implantes IMZ y TPS. Igualmente se encontró que en sobredentaduras, dos implantes ofrecen la misma eficacia que cuatro.
McDermott NE, Chuang SK, Woo VV, Dodson TB. Complications of dental implants: identification, frequency, and associated risk factors. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18:848-55	2b	Los factores de riesgo para complicaciones con implantes BICON son: Fumar, restauraciones de un tiempo y ubicación maxilar. Valides externa comprometida para otros sistemas de implantes.
Esposito M, Coulthard P, Oliver R, Thomsen P, Worthington HV. Antibiotics to prevent complications following dental implant treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD004152	3a	Con esta revisión, no se puede enfatizar sobre la capacidad preventiva de complicaciones con el uso de antibióticos profilácticos pre-operatorios. Metodología sesgada en artículos escogidos. Pocos estudios
Goodacre CJ, Bernal G, Rungcharassaeng K, Kan JY. Clinical complications with implants and implant prostheses. J Prosthet Dent 2003;90:121-32	3	La incidencia de complicaciones en prostodoncia de mayor a menor son: prótesis implanto-soportadas, PPF convencional, prótesis acrílicas, coronas individuales convencionales, núcleos, coronas cerámicas completas. No se puede calcular incidencia general de complicaciones, solo tendencias. Análisis estadístico inapropiado.
Carr AB, Choi YG, Eckert SE, Desjardins RP. Retrospective cohort study of the clinical performance of 1-stage dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18:399-405	4	Prótesis implanto-soportadas de un tiempo tienen alta grado de sobrevida y pocas complicaciones. El tiempo de seguimiento varia ampliamente y el análisis se hace basado en el implante y no en el paciente. No hay criterios de inclusión, exclusión o éxito claros. Se omite información importante.
Quirynen M, Mraiwa N, van Steenberghe D, Jacobs R. Morphology and dimensions of the mandibular jaw bone in the interforaminal region in patients requiring implants in the distal areas. Clin Oral Implants Res 2003;14:280-5	4	La tomografía computarizada de espiral es útil como herramienta de diagnostico en área interforaminal. Método costoso y comprometido por exposición de radiación que puede ser minimizado por otros medios. No hay criterios de inclusión y exclusión claros. Se omite información importante.
Degidi M, Piattelli A. Immediate functional and non-functional loading of dental implants: a 2- to 60-month follow-up study of 646 titanium implants. J Periodontol 2003;74:225-41	4	Hay mayor riesgo asociado con carga inmediata de implantes. No hay aleatorizacion ni intervalos de confianza. Hay variables de confusión y se cometen omisiones de información que pueden tener impacto en la tasa de sobrevida del implante y la interpretación de datos.
Behneke A, Behneke N, d'Hoedt B. A 5-year longitudinal study of the clinical effectiveness of ITI solid-screw implants in the treatment of mandibular edentulism. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17:799-810	2c	Buena tasa de éxito acumulado de 1-5 años para implantes de un solo tiempo en mandíbula. No hay grupo control apropiado ni intervalos de confianza. Variables de confusión presentes. Se cometen omisiones de información importante. El análisis se hace como variables independientes y basado en el implante y no en el paciente.
van Steenberghe D, Jacobs R, Desnyder M, Maffei G, Quirynen M. The relative impact of local and endogenous patient-related factors on implant failure up to the abutment stage. Clin Oral Implants Res 2002;13:617-22	3	Grado de éxito de 97.8% en implantes Branemark con segunda cirugía a 1 mes. Factores de riesgo asociado al fracaso: pobre calidad ósea, fumadores crónicos, radioterapia, quimioterapia, claustrofobia. No OR, no intervalos de confianza, no riesgo relativo. El criterio de éxito es binario y no discrimina detalles. Se cometen omisiones de información importante.
Levine RA, Clem D, Beagle J, Ganeles J, Johnson P, Solnit G, Keller GW. Multicenter retrospective analysis of the solid-screw ITI implant for posterior single-tooth replacements. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17:550-6	4	Las restauraciones están libres de complicaciones en un 80.3% para las atornilladas y un 98.2% para las cementadas. El tiempo de seguimiento varía ampliamente. Se omite información importante.
Naert I, Koutsikakis G, Duyck J, Quirynen M, Jacobs R, van Steenberghe D. Biologic outcome of implant-supported restorations in the treatment of partial edentulism. part I: a longitudinal clinical evaluation. Clin Oral Implants Res 2002;13:381-9	4	Hay alto grado de fallas están asociados a implantes cortos y procedimientos de aumento óseo. Estudio exploratorio retrospectivo. Se omite información importante.
Campelo LD, Camara JR. Flapless implant surgery: a 10-year clinical retrospective analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17:271-6	3	La cirugía de implantes sin colgajo es predecible si se selecciona al paciente y la técnica apropiada. Se uso análisis de supervivencia binario. Sesgos de selección y de confusión. No se uso el análisis multivariado.
Fugazzotto PA. Immediate implant placement following a modified trephine/osteotome approach: success rates of 116 implants to 4 years in function. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17:113-20	4	Hay buena sobreviva de implantes colocados a un tiempo con cirugías de aumento de seno maxilar. No hay grupo control. Validez externa comprometida. El tiempo de seguimiento varía ampliamente. Hay variables de confusión. Se omite información importante.
Romeo E, Chiapasco M, Ghisolfi M, Vogel G. Long-term clinical effectiveness of oral implants in the treatment of partial edentulism. Seven-year life table analysis of a prospective study with ITI dental implants system used for single-tooth restorations. Clin Oral Implants Res 2002;13:133-43	2c	Los implantes ITI pueden ser predecibles a largo plazo para el tratamiento del edentulismo parcial. No hay grupo control. Validez externa comprometida.
Schwartz-Arad D, Samet N, Samet N, Mamlider A. Smoking and complications of endosseous dental implants. J Periodontol 2002;73:153-7	2c	Fumar aumenta la exposición del implante entre el primer y segundo estadio quirúrgico. No hubo buen seguimiento. El análisis se hace como variables independientes y basado en el implante y no en el paciente. Se omite información importante.
August M, Chung K, Chang Y, Glowacki J. Influence of estrogen status on endosseous implant osseointegration. J Oral Maxillofac Surg 2001;59:1285-9	5	Pueden haber beneficios maxilares pero no mandibulares en el huso de remplazo hormonal estrogenico. Grupos control que no se relacionan con la pregunta de investigación. Se incurre en variables de confusión. La terapia de reemplazo hormonal tiene riesgos sistémicos.
van Steenberghe D, Quirynen M, Naert I, Maffei G, Jacobs R. Marginal bone loss around implants retaining hinging mandibular overdentures, at 4-, 8- and 12-years follow-up. J Clin Periodontol 2001;28:628-33	2b	Variables como la ubicación del implante, edad, índice de placa-gingival y genero parecen no tener injerencia en la perdida ósea del implante. Sesgos de sobrevida influencian los hallazgos (se omiten los implantes fallidos).
Gomez-Roman G, Kruppenbacher M, Weber H, Schulte W. Immediate postextraction implant placement with root-analog stepped implants: Surgical procedure and statistical outcome after 6 years	4	Implantes Frialit-2 pueden ser colocados en esquemas post-extracción. Validez externa comprometida. Se omite información importante. No se usa Clúster en vez de aleaterozacion de múltiples implantes. Solo cinco implantes alcanzaron los cinco años de seguimiento.
Naert IE, Duyck JA, Hosny MM, Van Steenberghe D. Freestanding and tooth-implant connected prostheses in the treatment of partially edentulous patients. Part I: An up to 15-years clinical evaluation. Clin Oral Implants Res 2001;12:237-44	4	No hay diferencias significativas en el grado de fracasos entre implantes unidos a dientes y libres. Comprometido el tamaño de muestra. Variables de confusión presentes.
Naert IE, Duyck JA, Hosny MM, Quirynen M, van Steenberghe D. Freestanding and tooth-implant connected prostheses in the treatment of partially edentulous patients Part II: An up to 15-years radiographic evaluation. Clin Oral Implants Res 2001;12:245-51	4	Hay tres veces más perdida ósea en esquemas de implantes rígidos unidos a dientes que aquellas restauraciones implanto-soportadas libres o con uniones no-rígidas a dientes. Sesgos de sobrevida influencian los hallazgos (se omiten los implantes fallidos). Registro radiográfico no estandarizado. Variables de confusión.
Allen PF, McMillan AS, Walshaw D. A patient-based assessment of implant-stabilized and conventional complete dentures. J Prosthet Dent 2001;85:141-7	3	No se reporta satisfacción (OHIP) cuando se espera una prótesis implanto-soportada y no se recibe. Variables de confusión por ausencia de aleatorizacion.
Awad MA, Shapiro SH, Lund JP, Feine JS. Determinants of patients' treatment preferences in a clinical trial. Community Dent Oral Epidemiol 2000;28:119-25	1	Los tratamientos implanto-soportadas están relacionados con un mayor nivel de calidad de vida y salud comparada con tratamientos convencionales.

Desde luego, esta diferencia es responsable del pragmatismo con el que los clínicos actualmente ven a las terapias con implantes dentales y del porque estas terminan convirtiéndose en una promesa irreal e impráctica y en algunas ocasiones agresiva para los pacientes basándose en prototipos puramente comerciales y no estudiados de manera correcta. Este nicho de responsabilidad de las casas comerciales se debe a la falta de investigación significativa y con un buen nivel de evidencia que permita superar el pseudo-oscurantismo vigente y observable en los criterios clínicos y protocolos actuales que no aguantan una concienzuda crítica de la comunidad científica y que se ven reflejados en los desenfrenos clínicos que son agotados indefectiblemente en el fracaso en los tratamientos. Los procedimientos implanto-soportados se miran con un positivismo comercial alarmante, que convenientemente no se nombra pero que se sobreentiende: "los implantes son la mejor alternativa de tratamiento oral".

Los programas académicos que contemplan los implantes dentro de su plan de estudios, están obligados a posiciones de mayor vigilancia que busquen una actitud conceptual de construcción ordenada y aterrizada según un buen nivel de evidencia y apoyados en las ciencias básicas. También una aptitud clínica prudente del cuerpo docente que enseñe a residentes a través de procesos circunspectos que busquen terapias predecibles con implantes en casos de menor complejidad. Para el clínico con experiencia es una verdad que los esquemas protésicos más elaborados (como los trabajos híbridos), son menos predecibles y demandan de una curva de aprendizaje a través de años de educación continua. La observación y análisis periódico soportado en diseños metodológicos de investigación bien definidos es la masa crítica a la que se le debe apostar. Las empresas multinacionales que comercian con implantes deberían tomar una responsabilidad más activa en el enfoque de estas terapias a través de la financiación de proyectos con escuelas odontológicas que faciliten el proceso de apropiación de protocolos reales y mucho más cuidadosos y probados correctamente antes de publicitarlos de manera ciega.

Si se quiere observar de que se trata este evidente clamor, resta solo con palpar el considerable desconocimiento en la mayoría de protocolos de carga inmediata y temprana con implantes orales vistos en diferentes situaciones de edentulismo y que algunos programas de escuelas odontológicas y casas comerciales avalan ampliamente basándose en investigaciones muy lejanas a las adecuadas con un buen nivel de evidencia (Tabla II) (2). El efecto es evidente: motivan y aseguran de manera muy práctica el éxito y predictibilidad de esquemas que realmente no se conocen con certeza y que dependen de manera multifactorial de elementos individuales para su aplicación. Para un aspirante a un programa académico de seguro seria desconcertante encontrar que en el plan de estudios al que aspira, los núcleos temáticos de la cátedra y clínica en implantes no consideren técnicas muy popularizadas por el "boom comercial" como la carga inmediata y esquemas híbridos, tan populares y difundidos como el video en internet en el que una paciente celebra y come en el mismo momento quirúrgico y como prueba del éxito asegurado de un apresurado esquema protésico. Urge superar esta visión puramente comercial para dar paso a un nuevo nivel de consciencia de estas terapias y en las que la investigación seria y bien hecha prevalezca.

EDENTULOS TOTALES MANDIB	Sobre dentadura	Prótesis fija
Carga inmediata	√ Bien documentado	√ Bien documentado
Carga temprana 48 horas – 6 semanas	~ Mal documentado	~ Mal documentado
Carga temprana 6 semanas – 3 mes	X Sin documentación	√ Bien documentado

EDENTULOS TOTALES MAXILAR	Sobre dentadura	Prótesis fija
Carga inmediata	X Sin documentación	~ Mal documentado
Carga temprana	X Sin documentación	~ Mal documentado

EDENTULOS PARCIALES MAX - MAND	Sobre dentadura	Prótesis fija
Carga inmediata	X Sin documentación	~ Mal documentado
Carga temprana	X Sin documentación	Solo en superficie de Titanio rugoso y Fase Temprana de 6 Semanas a 3 meses.

Hay que reconocer que la literatura con estudios de un nivel de evidencia sólido en implantes dentales no se diferencia de muchos otros estudios en áreas biomédicas: son limitados (48,49,50,51). Sin embargo, los valiosos intentos por superar estos inconvenientes en el tema de implantes se le abrogan a la organización Cochrane (Cochrane Collaboration) (52). Lamentablemente muy pocas conclusiones sólidas resultan de una mirada retrospectiva y sistemática en relación a las múltiples variables que competen a esta disciplina (Tabla I). Desafortunadamente la ausencia de estudios con un adecuado tamaño de muestra y criterios de salida estrictos que utilicen juicios de medición definidos son más bien escasos. Prevalecen los estudios con inconvenientes de juicio y evidentes variables de confusión que hacen difíciles de comparar y medir las diferencias reales entre tratamientos. Aun persiste la controversia de qué variables orales, sistémicas, biológicas y tecnológicas pueden explicar el rendimiento de tratamientos implanto-soportados. Aunque el grueso de los estudios intenta mostrar algo de evidencia, realmente lo que revelan son algunos datos concernientes a estudios sin buenos diseños metodológicos que resultan en tendencias, prevalencias, técnicas e informes basados en revisiones no sistemáticas, opiniones expertas y reportes de caso que mantienen una atmosfera de desconocimiento que se convierte en el terreno fértil del ensayo y el error en humanos.

Albrektsson y Col. (53) de manera visionaria (y quizás algo nostálgica) miran a los implantes como una posibilidad terapéutica que inicio en 1966 y que posiblemente, con los avances en los dominios biotecnológicos (proteómicos y genómicos), concluya a mediados de siglo (54,55). Este pionero y experto en implantes espera que la era de estos sea recordada por los futuras generaciones como una época de investigación y de trabajo aunado por resaltar estos esfuerzos con nivel de evidencia y con mística y altura profesional, características encontradas en aquellos profesionales de la salud preocupados por un manejo acorde a tiempos de rápidos cambios biotecnológicos. Mal haríamos en ser recordados como los ejecutores de terapias basadas en implantes con enfoques de tal radicalismo y en los que los dientes, en una relación abismalmente asimétrica, pasaron a ser menos importantes que los implantes. Evidentemente se necesita prudencia, consenso clínico y reglas de juego transparentes basadas en protocolos de tratamiento estructurados de forma ordenada. De esta forma se impide o aminora una división conceptual y procedimental que puede llevar al desacierto de la práctica diaria.

Se invita a las casas fabricantes de implantes a desplegar una inversión económica sustancial en las universidades y que busque resolver preguntas trascendentales en el entendimiento de los implantes orales. Al mismo tiempo dar por superado el tema puramente publicitario y comercial y al que no le escatiman fondos. La buena investigación necesita tiempo y resultados consistentes a mediano y largo plazo que seguramente demandara más que paciencia y una constante determinación. Para un investigador la manera más viable de identificar diferencias reales entre tratamientos es escoger un adecuado tamaño de muestra y criterios de salida estrictos. Muy pocos estudios, como se mostro en esta revisión, utilizan criterios de medición definidos y se centran en juicios abstractos muy usados y fáciles como la sobrevida del implante, entre otros errores que representan variables de confusión difíciles de comparar y medir.

La idea exige un cambio de ángulo en la visión empresarial de las casas productoras de implantes y que responda esta exigente propuesta: La co-financiación de proyectos de investigación a mediano y largo plazo en Latinoamérica. El campo universitario es la morada de la investigación y se encuentra a la altura de este pensamiento. Evidentemente, el trabajo aunado es imperante en la consolidación de estas ideas y ya es hora de que las casas comerciales sepan que la universidad está lista para este salto de calidad; solo resta saber si ellas también lo están.

Para terminar, debemos matizar que los resultados de las investigaciones con nivel de evidencia son importantes y orientan, sin embargo la decisión clínica debe ser el producto de pautas definidas e individualizadas para cada caso particular que deben ser tratadas sin apremio y en juntas odontológicas en donde prevalezca la consciencia colectiva y se compita con criterios especializados y bajo una perspectiva de responsabilidad compartida.