Trabajos Originales

Recibido para arbitraje: 25/11/2009
Aceptado para publicación:10/01/2011

Paula Cristina Felix Falchet, Profesor Asistente Cirugía Oral y Maxilofacial, Sección de Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital de Santa Paula, São Paulo, Brasil. Caio Cesar de Souza Loureiro, Cirujano Oral y Maxilofacial, Sección de Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital de Santa Paula, São Paulo, Brasil. João Gavranich Júnior, Profesor Asistente Cirugía Oral y Maxilofacial, Sección de Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital de Santa Paula, São Paulo, Brasil. Luiz Fernando Lobo Leandro, Jefe de la Sección de Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital de Santa Paula, São Paulo, Brasil.

INTRODUCCIÓN

El desplazamiento del disco representa el tipo más común de disfunción temporomandibular (DTM). Se caracteriza por la luxación anterior y / o medial del disco articular, que puede conducir a síntomas y signos clínicos tales como cefalea temporal, dolores preauriculares, faciales y cervicales, otalgia, limitación de los movimientos mandibulares, dificultad para la masticación, entre otros. Estos síntomas se producen sobre todo porque el cóndilo articula con el ligamento retrodiscal en lugar del disco, alterando el tejido de recubrimiento de la articulación temporomandibular (ATM) (1,2,3,4).

La movilidad del disco está directamente relacionada con los ligamentos de la articulación temporomandibular. Los factores que pueden favorecer el estiramiento o la pérdida de integridad estructural (parcial o total) de estos ligamentos son los traumatismos, la disminución del espacio articular, la inclinación de la eminencia articular, morfologías del cóndilo y de la fosa articular, inserción alta del músculo pterigoideo lateral, artritis, artrosis, reabsorción del cóndilo, deformidades dentofaciales, mal oclusión, inflamación, infecciones, la compresión de la zona de bilaminar, hábitos parafuncionales y las patologías y enfermedades sistémicas que pueden afectar a la ATM (3,4,5,6,7,8).

El diagnóstico de la DTM se hace por clínica (signos y síntomas) y por los exámenes de imagen. Como el protocolo, se obtienen la documentación completa de ortodoncia y la radiografía de la ATM y / o la resonancia magnética (RM) para permitir un análisis completo de la estructura del esqueleto facial y la posición del disco articular (4,9). Según Learreta & Bono (2004), también se puede obtener una tomografía axial computarizada cuando la estructura ósea de la ATM se ve comprometida, por ejemplo, en los casos de perforación de la fosa articular o artritis reumatoide (8).

Los datos obtenidos darán lugar a la mejor gestión terapéutica. En esta etapa, se evalúa la presencia de patologías asociadas que pueden contribuir al diagnóstico diferencial de dolor oro facial y también la necesidad de la cirugía ortognática, la expansión maxilar, el levantamiento de los senos maxilares para la rehabilitación oclusal posterior como posibles procedimientos a realizarse durante el tratamiento de la DTM (9).

Los signos y síntomas desarrollados por los pacientes con DTM se pueden tratar, ya sea por abordaje clínica y / o quirúrgica. El enfoque clínico incluye el tratamiento farmacológico (anti-inflamatorios esteroides y no esteroides), la reducción del estrés, terapia física, dispositivo de estabilización oclusal y la rehabilitación oclusal. En los casos en que el desplazamiento del disco promueve graves trastornos internos de la ATM asociada a la falta de respuesta al tratamiento no quirúrgico, un enfoque directo por el procedimiento quirúrgico se hace necesario. El tratamiento clínico, entonces, se indica como un paso previo a lo tratamiento quirúrgico (10,11,12).

En los últimos años, varias técnicas quirúrgicas fueron desarrolladas para el acceso de la ATM que se pueden dividir en los procedimientos mínimamente invasivos como la artrocentesis y la artroscopia, o cirugía abierta de ATM como artroplastia, descectomía y anclaje de disco (discopexia) (10,12,13,14,15,16).

Cuando el objetivo del tratamiento es reforzar la acción de los ligamentos de la articulación temporomandibular inestable, reducir o eliminar el dolor y aumentar la amplitud de los movimientos mandibulares, el anclaje del disco es el procedimiento de elección. La discopexia por anclaje del disco es un procedimiento quirúrgico funcional que reposiciona el disco articular, asegurando con un ancla situado en la parte posterior/lateral del cóndilo (10,11,17).

El objetivo de este trabajo es presentar un estudio retrospectivo de 190 casos de desplazamiento discal diagnosticados clínicamente y mediante los exámenes de imagen que fueron tratados por medio de anclaje del disco articular (discopexia) para promover su estabilización, después de la realización de tratamientos clínicos sin respuesta.


PACIENTES Y MÉTODOS

Este estudio retrospectivo incluyó una evaluación de tratamiento de los pacientes que se sometieron a reposicionamiento del disco articular a través de discopexia entre 1998 y 2003. Todas las evaluaciones de los pacientes se realizaron antes y después de la operación, con un seguimiento de 5 años. Los datos de dolor, apertura interincisal, limitación de los movimientos mandibulares y sonidos articulares fueron recogidos y analizados durante el período de estudio. Se realizó el análisis de imágenes por resonancia magnética de la articulación temporomandibular obtenidos para verificar la posición del disco pre y pos-operatoria.

Todas las evaluaciones clínicas fueron realizadas por un examinador y fueron:

1. La evaluación subjetiva del dolor facial mediante escalas analógicas visuales (EAV): Resultados fueron consideradas como: 0 = sin dolor, 1-3 = dolor leve, 4-7 = dolor moderado, 8-10 = dolor severo.
   
   
2. Apertura máxima incisal (AMI): los valores de 35 mm o más se considera satisfactoria. Los pacientes que presentaron menos de 35 mm de AMI fueron considerados como pacientes con limitación de la apertura oral. La medición se llevó a cabo por las medidas obtenidas con una zapata.
   
   
3. La limitación de los movimientos mandibulares se clasifican por su amplitud y se dividieron en: a) la restricción amplia de los movimientos - cuando sólo el movimiento de rotación del cóndilo se notó y b) la restricción pequeña de los movimientos - cuando el movimiento de traslación del cóndilo hasta 2 / 3 se ha notado. Los valores fueron obtenidos por medio de la apertura oral forzada y la medición de la distancia interincisal con una zapata.
   
   
4. Los sonidos articulares fueron evaluados por su presencia o ausencia. Estallos articulares fueron evaluados a través de la palpación articular.
   
   
5. Posición del disco observado en los exámenes de resonancia magnética fueron clasificados como: a) inmóvil, cuando se observa el desplazamiento del disco sea con la boca cerrada o abierta, b) un ligero movimiento, cuando la reducción de disco se observa durante la apertura de la boca, y c) la posición normal del disco, sea con la boca cerrada o abierta

Todos los pacientes fueron sometidos al protocolo clínico de tratamiento previo a la intervención quirúrgica por un período medio de 60-90 días. Este protocolo consiste en la evaluación oclusal y la introducción de un aparato oclusal de estabilización con el fin de restablecer la dimensión vertical de la oclusión y guías de la oclusión (canina y anterior).

Ejercicios físicos terapéuticos isométricos e isotónicos, se introdujeron después de 2 semanas de la instalación del aparato de estabilización oclusal con el objetivo de promover una memoria neuro-muscular de la posición espacial de la mandíbula en relación con el maxilar superior y estimular la musculatura y propioceptores. La carga de los ejercicios isométricos fue individualizada y orientada a cada caso de acuerdo a la escala de dolor relacionada con cada paciente.

La dieta de los pacientes se limitaba a los líquidos y alimentos de consistencia blanda durante los primeros 15 días de tratamiento. Después de este periodo, la consistencia de la dieta fue variada de acuerdo a la apertura de la boca y la tolerancia al dolor de cada paciente.


TÉCNICA QUIRÚRGICA

Todos los 190 pacientes fueron sometidos a procedimiento de discopexia bajo anestesia general con intubación nasotraqueal y la relajación muscular total, asociada a los antibióticos profilácticos y el tratamiento con corticoides.

En todos los casos, el acceso de la ATM se realizó mediante una incisión endaural seguida de la disección de las capas musculares superficiales, hasta la identificación de la cápsula articular. Una incisión en la parte lateral de la cápsula es realizada para exponer el cóndilo, la fosa articular y la eminencia, lo que permite la individualización del disco. Los ligamentos son liberados y se realiza la miotomía selectiva del músculo pterigoideo lateral para permitir el reposicionamiento pasivo del disco.

Una vez que se verifica la integridad del disco y de su movilidad, un ancla biodegradable es introdujida en la porción lateral / posterior del cóndilo, en el límite de la inserción de la cápsula. Esta ancla consta de un tornillo cónico compuesto de 82% de ácido poli-L-láctico y 18% de ácido poliglicólico (Lactosorb ® - W. Lorenz Surgical, Inc., Jacksonville, FL, EE.UU.) - con 5 o 7 mm de longitud con un de diámetro de 2 mm, con un agujero en su parte superior.

Un hilo de sutura permanente de poliéster 3-0 (Ethibond ® - Ethicon Inc., Somerville, NJ, EE.UU.), previamente pasada por el agujero de la ancla es entonces suturado a las partes laterales y posterior del disco para promover su asiento adecuado sobre el cóndilo.

La cápsula, la fascia muscular, tejido subcutáneo y la piel se cierran de manera rutinaria y se coloca una venda de compresión.

La venda es retirada 24 horas después del procedimiento. La movilidad articular se inicia con ejercicios isométricos y la dieta se limita a los líquidos. En el puesto séptimo día del procedimiento, se retira la sutura de la piel y el aparato de estabilización oclusal es reinstalado. Catorce días después del procedimiento, la terapia física progresiva y orientada de la apertura de boca se inicia a los pacientes que presentan limitación en los movimientos mandibulares.

De acuerdo con la evolución clínica AMI, la consistencia de la dieta se aumenta gradualmente. Dos meses después de la cirugía, el tratamiento de rehabilitación oral está indicado si se alcanza un valor AMI de 35 mm o más.


RESULTADOS
DOLOR FACIAL
La puntuación media de EVA prequirúrgica fue 6,7 y la puntuación media después de la cirugía fue de 1,6 (SD 1,0), una reducción estadísticamente significativa en la severidad del dolor facial. Sólo 6 pacientes de los 190 (3,15%) presentaron dolor leve pos-operatoria. Ningún paciente presentó dolor severo después de los 5 años de periodo de seguimiento. (Tabla 1)

MÁXIMA APERTURA INCISAL
La media de medición AMI prequirúrgica fue 25,4 mm y el valor después de la cirugía promedio fue de 38,5 mm. Los valores de 35 mm o más son considerados satisfactorios. (Tabla 1)


LIMITACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS MANDIBULARES
En la evaluación preoperatoria, 172 pacientes (90,5%) presentaron una amplia restricción de movimientos, mientras 15 (7,8%) pacientes presentaron pequeña restricción de movimientos. Tras 5 años de seguimiento, sólo 6 pacientes (3,1%), presentaran escasa limitación de movimientos. No se encontró restricción amplia de movimientos en ningún paciente después de la intervención. (Tabla 1)

SONIDOS ARTICULARES
Sonidos articulares pre-operatorios fueron encontrados en todos los pacientes. Estallos estaban presentes en 164 pacientes (86,3%) y crepitaciones estaban presentes en 26 pacientes (13,6%). En las evaluaciones posteriores del procedimiento, 42 (22,1%) pacientes presentaron estallidos, 2 pacientes (1,0%) presentaron crepitaciones. Para 146 pacientes (76,8%) no había evidencias de sonidos articulares al final del estudio. (Gráfico 1)

LOS ESTUDIOS DE RM
Exámenes preoperatorios de resonancia magnética mostraran que 146 pacientes (76,8%) presentaron los discos inmóviles, sea con la boca cerrada o abierta y 44 pacientes (23,2%) presentaron leves movimientos del disco articular en la fosa articular. Después de la operación, los discos no se encontraban inmóviles por los exámenes de resonancia magnética, 41 pacientes (21,5%) presentaron pequeño movimiento del disco y 149 pacientes (78,4%) presenta la posición normal del disco sea con la boca cerrada o abierta. (Gráfico 2)

DISCUSIÓN
El reposicionamiento quirúrgico del disco articular fue descrita por Annandale, en 1887, que describe 2 casos de artroplastia para corregir el desplazamiento del disco. Desde entonces, varios estudios y técnicas se desarrollaron destinadas al tratamiento de la disfunción temporomandibular (DTM), por ejemplo, la discectomía, la artrocentesis, artroplastia, eminectomía, discopexia y condilectomía (4,10,12,13,14,15,16,18).

El desplazamiento anterior del disco se trata generalmente por procedimientos no quirúrgicos. Muchos estudios indican que la tasa de éxito del tratamiento no quirúrgico es de aproximadamente 60%. En el pasado, los fracasos del tratamiento no quirúrgico para la DTM eran por lo general dirigidos a un procedimiento quirúrgico para corregir la morfología o la posición del disco, o hasta mismo su resección. Sin embargo, estos procedimientos estaban relacionados con los riesgos quirúrgicos y las secuelas. Hoy en día, los procedimientos mínimamente invasivos como la artroscopia o la artrocentesis son frecuentemente utilizados solamente ó en combinación con terapias no quirúrgicas, presentando una baja morbilidad y alta eficacia (15). Estos procedimientos, sin embargo, pueden presentar malos resultados en los casos de TMD de alta complejidad (19).

Los resultados más satisfactorios en los pacientes que presentan desplazamiento discal anterior sin reducción han sido obtenidos por la asociación de la artrocentesis y la artroscopia, que se comparan con los resultados obtenidos por cirugía abierta (20).

La discopexia con anclaje es una cirugía funcional desarrollada para cambiar la posición del disco articular con su sutura en el cóndilo con el objetivo de reforzar la acción del ligamento inestable, siendo considerado un éxito, ya que reduce o elimina el dolor y mejora la extensíon de los movimientos mandibulares (10,11).

Hall et al, 2000 (21), informan que los resultados positivos obtenidos por la condilotomía para tratar el dolor y la DTM se relacionan con la reducción de la carga en el espacio articular, reduciendo al mínimo la degradación del tejido articular, lo que permite su cicatrización y la eliminación de las distorsiones mecánicas del disco.

Hall et al, 2005 (18), compararan los resultados de 4 cirugías (reposicionamiento del disco, discectomía, artroscopia asistida con laser y condilotomía modificada) utilizadas para el tratamiento del dolor de las articulaciones temporomandibulares con una alteración interna. Se concluyó que no existen diferencias significativas de control del dolor entre los 4 procedimientos y que otros factores como los costos, la morbilidad y las complicaciones pos-operatorias se deben ser evaluadas para elegir la técnica quirúrgica.

Reston e Turkelson, 2003 (22), propusieron un meta-análisis de 3 de los procedimientos quirúrgicos utilizados en el tratamiento de la DTM y su eficacia. Los procedimientos que se evaluaron fueron artroscopia, artrocentesis y la discopexia. Se concluyó que los tratamientos quirúrgicos parecen ofrecer algún beneficio para los pacientes resistentes a las terapias no quirúrgicas, pero más ensayos deben ser realizados para determinar con precisión la magnitud de los beneficios de la cirugía.

Sin embargo, cada técnica fue desarrollada para el tratamiento de las diversas disfunciones que pueden afectar la ATM, no sólo el desplazamiento del disco. Estas técnicas presentan indicaciones específicas, y así el tratamiento propuesto puede tener éxito.

La primera indicación quirúrgica para el tratamiento de la DTM es el fracaso del tratamiento clínico que a menudo es el resultado de un mal diagnóstico ó diagnóstico incompleto que se sabe que ocurren en hasta un 20% de los pacientes que son clínicamente tratados (12).

El objetivo principal en las cirugías de la ATM es el de crear una forma de reparación y adaptación de los tejidos articulares. Teniendo en cuenta que los pacientes no tienen la misma capacidad de reparación y de adaptación, los objetivos de cirugía deben ser la restauración del movimiento mandibular, la reducción o eliminación del dolor y / o molestias durante la función. El procedimiento quirúrgico es, así, la restauración anatómica de la lesión interna. El restablecimiento funcional de la ATM sólo se completará si todos los pasos de tratamiento sean correctamente seguidos (17).

La técnica quirúrgica de la utilización de un ancla para realizar el reposicionamiento del disco articular fue desarrollado para promover su estabilización una vez sus ligamentos se estiran o incluso se pueden romper (4).

Según la literatura revisada, la mayoría de los anclajes utilizados en los procedimientos están compuestos de titanio. Ya está documentado que la utilización de titanio puede dar lugar a varios inconvenientes tales como el aflojamiento del tornillo, la sensibilidad de temperatura, reacciones alérgicas y la atrofia ósea, lo que puede requerir un segundo procedimiento para quitar la ancla. El uso de anclas reabsorbibles como se presenta en este estudio evita este tipo de reacciones. Según Sembronio et al, (2006) (24) se propuso la utilización de 2 anclas con el fin de obtener una mejor estabilización del disco y evitar el fracaso del procedimiento debido a la falta de adaptación de las estructuras anatómicas, tales como los ligamentos o de la zona bilaminar que están generalmente inflamadas o degeneradas. En nuestro estudio, todos los 190 pacientes fueron tratados con sólo un ancla y no se observaron fallas.


CONCLUSIÓN
Los resultados presentados en este estudio demuestran alteraciones importantes en relación con el aspecto funcional de los pacientes sometidos a la intervención quirúrgica. El aumento de la apertura interincisal, la disminución de ruidos articulares y dolor presentó valores estadísticamente significativos.

Creemos que el tratamiento de la DTM por lo método propuesto, tanto como su metodología, representa una opción viable para el tratamiento de esta patología.