Página de Bioética

María Ferro, Profesora Titular. Coordinadora del Comité de Bioética. Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela Pbro. William A. Rodríguez G., Profesor Asociado. Jefe de Cátedra Psicología Aplicada a la Odontología. Facultad de Odontología. Universidad Central de Venezuela. Roxana Garzón Piere, Profesora Instructora . Miembro Cátedra de Ortodoncia. Facultad de Odontología. Universidad Central de Venezuela. Angélica Herrera España, Odontólogo egresada de la Universidad Central de Venezuela

INTRODUCCIÓN
El intrusismo es un problema que involucra varias dimensiones: en primer lugar la formación académica de pregrado, luego el marco económico y legal del ejercicio de la profesión y en el ámbito más particular los principios bioéticos de quienes realizan éstas actividades.

El intrusismo es la acción que comete una persona al ejercer una profesión sin una autorización legal, es el ejercicio de actividades profesionales por un intruso que no cuenta con el nivel académico, y ejerce sin el título respectivo, por lo que trabaja de manera clandestina una profesión, totalmente fuera de los principios éticos y lógicos de la responsabilidad profesional, y por lo tanto en delito flagrante al estar fuera del marco legal constitucional. La ley determina cuáles son las profesiones que necesitan de titulo para su ejercicio y las condiciones que deba llenarse para obtenerlo, y las autoridades que deben expedirlos 1 . El intrusismo es también conocido como empirismo 2 . Sin embargo el empirismo hace referencia a una forma de adquisición de conocimientos en donde la "práctica" es la que determina el conocimiento.


DIMENSIÓN ACADÉMICA. ORIGEN DEL PROBLEMA.
Es un hecho que los planes de estudio de odontología han dado siempre más importancia al tratamiento de las enfermedades bucodentarias que a su prevención. La consecuencia de este criterio ha sido el mayor número de horas de enseñanza teórica práctica y clínica dedicadas a la odontología restauradora en comparación con las que se asignan a Higiene y Salud Pública, odontología preventiva y ortodoncia. En estas circunstancias, la asignatura de ortodoncia se limita a nociones de crecimiento y desarrollo, dentición y oclusión normal, nociones de diagnóstico (las tres maloclusiones de Angle) y algunos conceptos de aparatos removibles. Las consecuencias de éstas deficiencias es que el recién graduado se encuentra así con un limitadísimo bagaje de conocimientos que no le permite referir al especialista o lo que es peor, trata de resolver los problemas del paciente sin suficientes criterios diagnósticos y con un limitado armamentarium terapéutico, generalmente representado por los aparatos removibles que no requieren un manejo complicado y cuyo diseño y construcción suele quedar con frecuencia en manos de mecánicos dentales (3).

El hecho de que el estudiante pregraduado reciba una información lo más completa y fidedigna no implica que sus conocimientos teóricos y práctica sean suficientes para el ejercicio de la especialidad, precisamente esto lo logrará a través de los programas de posgrado. Sin embargo cuanto mayor sea su conocimiento en las materias propias de la ortodoncia mejor preparado estará para afrontar los problemas que se le presentan en futuros pacientes y poder discernir cuándo se debe remitir al especialista.


DIMENSIÓN ECONÓMICA
El crecimiento del mercado de la Estética es una tendencia global.

La búsqueda de la belleza y el seguir los estándares de la moda son factores que se encuentran en el centro de las inquietudes sociales y que toma mayor interés en los jóvenes.

En los últimos años un gran número de pacientes que demandan el tratamiento ortodóncico, lo hacen porque ven que el uso de los brackets no solo representa mejorar la estética de la sonrisa, sino que el simple hecho de usarlos los convierte en parte de una élite, es estar actualizados, estar en la "onda" (4).

Esta situación ha creado un fenómeno donde se tiende a transformar este servicio de salud en un negocio, tanto para los profesionales del medio, los distribuidores y vendedores de los productos y peor aún para personas totalmente ajenas a la odontología.

En este caso el paciente es visto como una fuente económica y no como un ser humano que necesita de ayuda especializada (5).

Esto debe ser un motivo de alarma y preocupación para la sociedad actual que ve en este hecho un fenómeno light y comercial, en muchas ocasiones sin responsabilidad alguna con el paciente ni con su familia, debido a la proliferación de artificios y espejismos que ofrece el comercio de brackets, supuestamente "inteligentes", y alambres invisibles, que pretenden mostrar, de manera fácil, lo que en la realidad clínica es difícil y complejo, permitiendo que la manipulación de estos aditamentos este en manos inexpertas que en lugar de un bien pueden causar un gran daño (6).


DIMENSIÓN LEGAL
La legislación en materia del ejercicio de la odontología y de sus especialidades merece una profunda revisión y actualización, esto debido a que la ley que regula el ejercicio de la odontología no ha sufrido cambios desde el año de 1970, época en la que el surgimiento de las especialidades apenas se estaba llevando a cabo en nuestro país. Es así que encontramos el artículo N° 2 de esta ley donde se expresa que el ejercicio de la odontología comprende "…la prestación de de servicios encaminados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, deformaciones y accidentes traumáticos de la boca y de los órganos o regiones anatómicas que la limitan o comprenden. Tales intervenciones constituyen actos propios de los profesionales legalmente autorizados…" (7). Aunque este artículo expone de manera muy amplia en manos de quien recae la responsabilidad del tratamiento odontológico, no delimita hasta donde se puede abarcar de acuerdo a la profundidad del conocimiento en cada una de las ramas de la odontología. Es así que pareciera que con solo poseer el titulo de odontólogo, se puede realizar cualquier tipo de tratamiento por complejo que este sea, por tanto el saber hasta dónde llega la competencia del clínico dependerá de su propio criterio y conciencia ética.

Otro instrumento que sirve como guía para tener un correcto desempeño en el ejercicio de la profesión y permite una convivencia sana dentro del gremio lo constituye el Código de Deontología Odontológica. Este código señala en su artículo N° 2 que "el profesional de la odontología está en la obligación de mantenerse informado y actualizado en los avances del conocimiento científico. La actitud contraria no es ética, ya que limita en alto grado su capacidad para suministrar al paciente la atención integral en salud requerida" (8).

También su artículo 5° expresa que es deber ineludible de todo profesional de la odontología acatar los principios de fraternidad, libertad, justicia e igualdad… consagrados en la Carta de los Derechos Humanos de las Naciones Unidas y en la Declaración de Principios de los Colegios Profesionales Universitarios de Venezuela". Mientras que el artículo 20 reza que "La conducta del odontólogo debe ajustarse por encima de cualquier otra consideración a normas de probidad, dignidad, honradez y seriedad" (8).

Además, según el artículo N° 8 se considera un acto contra la moral profesional el "indicar a los pacientes tratamientos inútiles con fines lucrativos", y anunciarse con una especialidad o credencial que no haya sido previamente reconocida por el colegio respectivo, se contempla como una falta ética en el artículo N° 11 (8).

Lo anteriormente mencionado ratifica una vez más la obligación moral del profesional de mantener una actitud honesta ante el paciente y prepararse académicamente para brindarle la atención adecuada, pese a estas afirmaciones, repetidamente se presentan a nuestros consultorios varios pacientes solicitando otra opinión o solución a tratamientos ortodóncicos que vienen recibiendo por otros profesionales desde hace varios años y donde no se observan cambios positivos o por el contrario se ha empeorado su condición. Al indagar sobre cómo y quien inició este tratamiento, es asombroso caer en cuenta que algunos son realizados por personas que ni siquiera son odontólogos, otros que si son odontólogos pero no han cumplido los estudios requeridos por la especialidad y por ultimo y afortunadamente en menor proporción por especialistas reconocidos que probablemente han perdido el norte de la calidad en la asistencia al paciente y han caído como los demás en ver a este servicio como un gran negocio.

El cómo actuar ante estas situaciones también lo señala este código de ética en su artículo 42°, ya que los profesionales de la odontología están en la obligación de mantener reciproca colaboración y buena confraternidad, prohibiéndose el desacreditar a un colega y hacerse eco de manifestaciones u opiniones capaces de perjudicarlo moralmente, pero en su Parágrafo único se valida "…la actitud del odontólogo que rechaza o denuncia los vicios en las cuales incurren algunos profesionales, dañinos a los intereses del paciente y al prestigio de nuestra profesión" (8).

Finalmente en el ámbito legal las sociedades científicas deben pasar a jugar un papel más activo para evaluar el correcto funcionamiento y promover avances dentro de cada especialidad.

El 16 de de Septiembre de 1964 se crea en Caracas, la Sociedad Venezolana de Ortodoncia, cuya misión es la de agrupar a los especialistas con estudios de ortodoncia egresados de Universidades y/o programas acreditados. Estimulando y promulgando los más altos estándares de la ortodoncia, diseminando la información científica en ortodoncia, ofreciendo programas de entrenamiento y certificación para Ortodoncistas, así como organizar congresos nacionales e internacionales (9).

Con el paso de los años, se hace necesaria la actitud vigilante de nuestra sociedad, que si bien cumpla con la misión antes señalada, también defienda o reglamente el correcto desempeño profesional, tanto por aquellos que forman parte de sus agremiados, como por aquellos que no lo son.


DIMENSIÓN ÉTICA
En el ámbito de la salud, clásicamente se ha planteado la coexistencia de cuatro principios: beneficencia, no-maleficencia, autonomía y justicia. La beneficencia presupone que todo acto médico tiene por finalidad hacer el bien y cuidar los intereses del paciente; la no-maleficencia señala que toda intervención debe evitar o reducir al mínimo los riesgos y daños para el afectado; la autonomía requiere que todos los participantes en el acto biomédico consientan informada y voluntariamente al proyecto terapéutico o de investigación a realizarse; según la justicia, todos los recursos, derechos y obligaciones deben ser ecuánimemente distribuidos y respetados para cada uno.

Cuando se establece la relación entre el paciente y el profesional o persona no capacitada para ejecutar un tipo de tratamiento; se plantean diferentes interrogantes: ¿Quién recibe el beneficio de esta relación? ¿Realmente se evitan los daños o se reducen los riesgos para el paciente? ¿Se informa al paciente acerca de la naturaleza y posibles consecuencias del tratamiento? ¿Se le da un trato justo al paciente?

Si bien es cierto que la preparación académica de los pregraduados es limitada, es también cierto, que es el profesional de la salud quien debe conocer cuáles son sus limitaciones en cuanto al abordaje de los diferentes problemas que presenta cada paciente, en esta área en donde la ley de ejercicio de la odontología es ambigua, es donde justamente debe prevalecer los principios bioéticos, a los que están obligados todos los profesionales de la salud; y éstos sólo pueden ser logrado a través del conocimiento y entrenamiento en cada área. Es necesaria la dedicación de un tiempo suficiente para adquirir la preparación teórica y práctica que capacite al odontólogo para el ejercicio racional de la especialidad. Desde que se iniciaron los estudios de posgrado en ortodoncia se aceptó que dicha enseñanza no podía impartirse en un período menor de tres años si se querían lograr los objetivos a que estaba destinado, es por ello que los "cursos" de dos semanas "intensivas" o similares no representa un conocimiento con un respaldo científico sólido, con criterio para decidir el plan de tratamiento que mejor cumpla con las necesidades de cada paciente.

El otro principio a considerar como posible herramienta apropiada para el análisis de cuestiones morales en salud es la responsabilidad. Responsabilidad viene del verbo responder y significa en ética hacerse cargo de lo realizado frente al afectado, contrario de lo cual puede ser el cuidar de otro ser humano cuando ese está amenazado en su vulnerabilidad. La ética aplicada atribuye responsabilidades a los individuos a partir del presupuesto que cada acto humano ha sido libremente elegido por un agente moral, quien siempre es responsable por sus decisiones y las consecuencias de ellas. Así como la libertad, también la responsabilidad está en la raíz de la ética como elemento constitutivo, siendo exigible sin que sea explícitamente formulada como un principio adicional (10).

De los diversos tipos de responsabilidad reconocidos en la literatura, dos parecen ser los candidatos más fuertes para una ética en salud: La responsabilidad óntica (o "responsabilidad para con el ser", y la responsabilidad diacónica (o "responsabilidad para con el otro") (10).

Responsabilidad óntica y responsabilidad diacónica tienen características comunes: no son fruto de una solicitud explícita sino de la vulnerabilidad del sujeto que insinúa una necesidad de amparo que es ofrecido por el agente moral (11) . Cabría preguntarse: ¿Puede ser el profesional responsable de todos los procedimientos que ejecuta en cada paciente sin el conocimiento sólido de los mismos?

Si se hace una analogía de la ortodoncia con otras áreas del conocimiento, qué ocurriría en cirugía cardiovascular o neurocirugía si la vida del paciente dependiera de la "inteligencia", el precio, la marca, la forma, el tamaño y el color del bisturí, y no de la formación, el conocimiento, la experiencia, la destreza, la habilidad y el esfuerzo del cirujano para hacer la intervención quirúrgica. Se entiende que el paciente le da al profesional, en forma tácita, la confianza para elegir las herramientas de trabajo que él crea más eficientes para lograr un resultado responsable y exitoso. El odontólogo, al igual que el cirujano, tiene la misma responsabilidad: saber lo que hace y entregar siempre resultados consistentes y de muy buena calidad, ya que el paciente no espera otra cosa. Antes se pensaba que la calidad de un tratamiento de ortodoncia era un valor agregado con el cual el odontólogo podía mercadear el servicio. Hoy se entiende y se sostiene por la ley que la calidad es un derecho adquirido y no negociable al cual el paciente tiene derecho (6) . Es por ello que se deben combinar los tres paradigma en la relación ortodoncista paciente, donde el profesional sea paternalista y le brinde el principio de la beneficencia según el bien que el paciente considere como un bien para él y a través de un buen consentimiento informado que le permita formar parte en la toma de decisiones pertinentes a su salud bucal (específicamente en el área de la ortodoncia) mezclándose así con la tradición jurídica y cumpliendo con el principio de la autonomía y sin dejar de lado los basamentos legales que nos impone la sociedad y las normas que nos rigen en las instituciones en las cuales laboramos, y dándole a cada paciente la atención que se merece, tomando en consideración la tradición política y cumpliendo con el principio de justicia.

Aunque todos estos eventos parecieran relativamente recientes, hace ya más de 100 años que Edward H. Angle (considerado el primer especialista de la odontología) expresaba muy sabiamente que "…la ortodoncia es una disciplina demasiado amplia, demasiado exigente en sus requisitos, para que pueda ser practicada con éxito si es obstaculizada por la práctica de otras operaciones de la odontología general por pequeñas que éstas sean."… permítame destacarle el hecho de que los aparatos de regulación no son ortodoncia si no una fase menor de la especialidad, solo uno entre muchos medios para llegar a un fin. El verdadero éxito reside en la mente disciplinada detrás del aparato" (3).


CONCLUSIONES
El intrusismo es el ejercicio de actividades profesionales por parte de un individuo que no cuenta con el nivel académico, y ejerce sin el título respectivo, por lo que trabaja de manera clandestina una profesión, totalmente fuera de los principios éticos y lógicos de la responsabilidad profesional, y por lo tanto en delito flagrante al estar fuera del marco legal constitucional. Actualmente en Venezuela es un problema que cada vez cobra mayor fuerza.

Es un problema multidimensional, en donde interactúan el entorno social, económico y educativo, tanto del paciente como del operador y en donde el vacío en nuestras leyes favorece su establecimiento y proliferación.

Representa una obligación moral del profesional el mantener una actitud honesta ante el paciente y prepararse académicamente para brindarle la atención adecuada; cumpliendo así con todos los principios éticos básicos constituyen la esencia de la profesión.