Revisiones Bibliográficas

Recibido para arbitraje: 01/06/2009
Aceptado para publicación: 15/04/2010

Jackson Santos Lobo, Marcos Antônio Florêncio dos Santos, Irany Porto Gurgel do Amaral, Doctorando en Odontología Restauradora, Facultad de Odontología de Pernambuco, Universidad de Pernambuco, Pernambuco, Brasil. Pauliana Valéria Machado Galvão, Estudiante de Odontología, Facultad de Odontología de Pernambuco, Universidad de Pernambuco, Pernambuco, Brasil. Darlene Cristina Ramos Eloy Dantas, Profesora de Odontología Restauradora, Facultad del Estado de Odontología da Paraíba. Universidad del Estado da Paraíba, Paraíba, Brasil. Rodivan Braz, Profesor de Odontología Restauradora, Facultad de Odontología de Pernambuco, Universidad de Pernambuco, Pernambuco, Brasil.

INTRODUCCIÓN

La influencia de los medios de comunicación con respecto a los conceptos de belleza y jovialidad tiene una directa relación con las necesidades de los clientes, que están cada vez más en busca de los dientes "blancos", sinónimo de belleza (1).

El culto de la belleza corporal ha sido constantemente difundido por la prensa televisada que ha valorado la estética de las personas y viene siendo objeto de estudio por las ciencias de salud y, en gran medida, por la Odontología, para componer una sonrisa en armonía con un cuerpo bien trabajado, el ideal de belleza. A raíz de esta nueva ideología, la mayoría de los dentistas sugiere tratamientos estéticos a sus pacientes, es decir, la utilización de resinas compuestas en los nuevos procedimientos que deben realizarse así como el intercambio de restauraciones de amalgama, como una solución a esta nueva conducta social. Estos cambios requieren materiales biocompatibles de excelente calidad y una gran sensibilidad técnica de lo profesional. Las resinas compuestas se desgastan más fácilmente y la contracción de polimerización hace que surjan las infiltraciones en las márgenes de las restauraciones, lo que hace necesaria su sustitución. A diferencia de las restauraciones de amalgama, aunque no son estéticas, tienen una mayor duración, ya que se someten a la expansión causando el sellado de las márgenes entre el diente y el material restaurador. Por último, la amalgama no es tan mala como se han venido defendiendo últimamente. La constatación del gran porcentaje de restauraciones estéticas posteriores que fallan prueba la veracidad de esta información (2).

Este trabajo tiene como objeto cuestionar el empleo de las resinas compuestas en dientes posteriores, en el intento de asistir a los clínicos cuando existir duda en reemplazar o no las restauraciones de amalgama por resina compuestas.


REVISIÓN DE LA LITERATURA

Para la AMERICAN DENTAL ASSOCIATION (1984), una restauración de resina compuesta debe cumplir con cinco requisitos básicos: tener una alta resistencia al desgaste, tener buen ajuste marginal, ser resistente a la degradación por el agua y otros disolventes, radiopacidad y ser de fácil ejecución. Sin embargo, el uso de resinas compuestas en dientes posteriores sigue siendo motivo de controversia y objeto de muchos estudios e investigaciones.

La necesidad estética asociada a la "publicidad" de las industrias que fabrican resinas compuestas orientadas a los pacientes y las Facultades de Odontología han contribuido de manera decisiva en cuestiones como las siguientes: se centran principalmente en salud, sin alterar la estética estándar y no la búsqueda del éxito por anunciar tratamientos más modernos que utilizan materiales recientemente puestos a la venta en el mercado. Dentro de este contexto, hemos deparado con la indicación inadecuada de resinas compuestas para pacientes con condiciones de salud bucal deficientes. El constante lanzamiento de biomateriales estéticos está disponible en el mercado odontológico para restauraciones de dientes posteriores, los cuales les asignan propiedades mecánicas más apropiadas a su indicación. Estas cuestiones crean incertidumbre acerca de su efecto respecto a materiales ya disponibles en el mercado y si verdaderamente tiene un mejor comportamiento clínico. Así, es vital un estudio más detallado sobre el tema (3).

La microfiltración marginal, baja resistencia al desgaste, la consiguiente pérdida de forma anatómica y la degradación generalizada de las restauraciones con resinas compuestas fueron los principales problemas clínicos presentados en las restauraciones con resina compuesta en las décadas del 70 y 80 del siglo XX. Actualmente, otras causas de cambio o sustitución de las restauraciones son más evidentes y relacionadas con las fallas en los procedimientos clínicos realizado por el odontólogo o cirujano dentista: sensibilidad post-operatoria, la falta de ajuste marginal, desgaste y decoloración (4).

El uso de los materiales metálicos con menos sensibilidad a obedecer una estricta técnica operatoria en respecto a la contaminación por saliva, calidad de los equipos de fotoactivación, pH del medio oral, riesgo de caries, además de ser más compatible con el servicio público ha sido muy limitado. En el uso de técnicas adhesivas para restauración y cementación, a menudo se encuentran espacios entre las restauraciones y el margen gingival. Si la dentina desmineralizada no es hibridizada con resinas adhesivas para garantizar el perfecto sellamiento marginal, esta región estará muy vulnerable a la degradación hidrólitica y susceptible a la infiltración marginal con sensibilidad, la pérdida de la retención, recidiva de caries y/o manchas, comprometiendo así la integridad de este interfaz y la longevidad de la restauración o cementación (5,6).

Aunque las técnicas adhesivas han traído un gran progreso en la preservación de los tejidos dentarios sanos, con un mínimo desgaste de su estructura, el mantenimiento de materiales adhesivos sin la cuidadosa observación de los parámetros para su indicación, además de la dificultad de los profesionales con el fin de seguir un estricto protocolo de procedimiento clínico para su uso, ha dado lugar a la aparición de fallas que comprometan la longevidad de las restauraciones de resina.

Podemos entender las fallas de las restauraciones en dos momentos:

• Las fallas inmediatas, derivadas de procedimientos restaurativos incorrectos, tales como: la preparación; dificultad de seleccionar el sistema adhesivo más adecuado; falla en la técnica de acondicionamiento ácido de varios sustratos dentales; contaminación de los sustratos; técnicas inapropiadas de inserción; fotoactivación y manipulación de los materiales, comprometiendo el grado de conversión de las resinas y sus propiedades finales hacia la sensibilidad postoperatoria, la manifestación clínica más común de estas fallas (7).
  
  
• Las fallas a largo plazo son manifestaciones clínicas de errores técnicos cometidos en el diagnóstico, selección, indicación y uso de materiales, dando lugar a una pérdida de retención; fractura del elemento dental o de la restauración; aparición de caries secundarias o la pérdida de calidad estética por tinción; desgaste o deterioro de los materiales (7).

La longevidad de las restauraciones también depende de otros factores tales como: el comportamiento del paciente en relación con el control de los medios orales, la visita regular al cirujano dentista y la capacitación técnica del profesional para la selección y uso de los materiales (7,8).

En los estudios in vitro, los procedimientos operativos y restauradores se llevan a cabo en un estándar para las variables: diente, material y condiciones experimentales, por operadores calibrados y calificados para lograr alta reproducibilidad y por lo tanto, los resultados son parámetros para la realización de trabajos clínicos, pero que no pueden trasladarse a la clínica.

Ya en las investigaciones in vivo, las diferencias de las características de cada uno de los operadores y de cada paciente, como cambios en el medio bucal (higiene bucal y dieta), el patrón masticatorio o factores como el estrés oclusal, no pueden ser estandarizadas o simuladas para todos los pacientes (7,9).

El avance de la Odontología adhesiva, al lado de los compuestos resinosos, ha permitido el uso de resina directa en restauraciones de dientes posteriores, pero para que esta práctica se convierta segura y duradera debe ser debidamente indicada y respetada en todas sus etapas, por la sensibilidad de la técnica (10).

La mejor indicación para restauraciones directas en dientes posteriores es cuando hay cajas oclusales y ocluso-proximales no muy extensas, sin pérdida de cúspides y con paredes cervicales no demasiado bajas. Las ocurrencias que no se encuadraren en esta línea de razonamiento pueden ser mejor finalizadas con restauraciones indirectas de laboratorio (10).

La resina compuesta es un material muy resistente, utilizado en restauraciones hace más de 25 años. Uno de los factores que más influyen en su elección es la estética. En general, la durabilidad de una restauración de ese género es similar a la de amalgama, aún su principal competidor. Pero eso varía mucho dependiendo de la habilidad del profesional y, como siempre, de la atención de los pacientes con la higiene bucal. Una de las ventajas de la resina es la facilidad para la realización de reparos (11).

Para Maia y Pereira (12), los sistemas adhesivos y resinas compuestas evolucionaron considerablemente en sus propiedades mecánicas (fallas de unión, resistencia al desgaste, contracción de polimerización). Sin embargo, todavía hay limitaciones para el uso de resinas compuestas en dientes posteriores, por lo tanto, hay la competencia entre los fabricantes respecto a las opciones de colores, los grados de opacidad y resinas compactables, innovando con la caracterización intrínseca y la técnica de estratificación natural para restauraciones de porcelana.


AMALGAMA X RESINA

En los estudios de O'Brien y Ryge (13), los materiales restauradores de dientes posteriores han sido muy estudiados, especialmente la relación comparativa de la longevidad de su uso en la odontología, siendo la amalgama de plata estudiada e indicada en las lesiones incipientes de tamaño moderado y en algunas grandes. Esta última, para adolescentes y adultos.

La amalgama de plata está contraindicada en las restauraciones intracoronarias grandes, dientes tratados endodónticamente, presentando una longevidad de más o menos (14) años. Mientras la resina compuesta está indicada en las lesiones de incipientes a grandes, en clase III, IV y V, es contraindicada en la clase II con longevidad de más o menos 7 años. Por lo tanto, esto demuestra que en el momento reportado por los autores, la amalgama de plata tomó una ventaja de alrededor del 50% en su uso (13).

En los informes de Ono y Bastos (14), la evaluación de las preparaciones de clase II con la introducción de nuevos materiales y la pertinencia de la importancia de la preservación de una estructura dental sana se discute en las preparaciones del tipo Almqvist, Rooggenkamp y túnel, en las cuales se nota la necesidad de menor desgaste de la estructura dental, con un aumento de la resistencia a la fractura, una mejor estética y una mejor retención.

La preparación de la cavidad dental que rodea la superficie oclusal asociada a una o más partes proximales han sufrido muchos cambios, junto con otros factores, lo que indica que hubo mayor preocupación en el desarrollo de una odontología más preventiva. Factores como la edad de la población con mayor número de dientes en la boca, disminución de la incidencia de caries en fosas y fisuras por la utilización de selladores, la aparición de mejores materiales, nuevos agentes adhesivos a la estructura dental y, en particular, la introducción de nuevos materiales que liberan flúor, han contribuido a los cambios de la preparación cavitaria de clase II (14).

Filho et al. (15) relata un trabajo de investigación clínica, llevada a cabo por Phillips et al. (1945), donde demostró que las principales causas de fallas en las restauraciones de amalgama son los siguientes: preparación incorrecta de la cavidad (56%); preparación incorrecta de la amalgama (40%); cambios pulpares, fractura del diente y otras causas (4%), lo que fue confirmado por otros autores, o sea, casi todos los defectos en restauraciones de amalgama se deben a la violación de los principios fundamentales de las técnicas de preparación cavitaria y la preparación de material.

Fortes y Samuel (16) informaron que en el medio odontológico ha sido escuchado declaración como: "La amalgama tiene los días contados", "La amalgama debe prohibirse como un material restaurador, ya que es tóxico para el paciente y el profesional," "en la universidad X no se enseñan más la elaboración de restauración de amalgama".

Estudios para certificar si las amalgamas dentales siguen siendo utilizadas en los servicios odontológicos fue realizado en la sede de Odontología del Servicio Social de Comercio (SESC) de Porto Alegre - RS, donde se restauraron más de veinte y tres mil superficies en el segundo semestre de 1998. Para ello, se verificó el número de superficies restauradas con amalgama, resina compuesta y cemento de ionómero vítreo y llegó a la conclusión que de las 23.141 superficies restauradas en el 2º semestre, 9.011 (39%) fueron restaurados con amalgama, 12.670 (55%) con resina compuestas y 1.460 (6%) con cemento de ionómero vítreo, lo que contraria con este resultado la opinión de algunos expertos que la amalgama no sobreviviría hasta los finales del siglo XX.

Hoy en día, en que la estética es uno de los principales requisitos de las restauraciones dentales, la amalgama de plata, en algunas situaciones, puede producirse su contra-indicación, por ejemplo en las cavidades clase II (ocluso mesial) de dientes premolares superiores. Problemas como la contracción de polimerización, la pérdida de volumen por la menor resistencia al desgaste oclusal, dificultad en la reconstrucción y mantenimiento de la zona de contacto proximal, además de la posibilidad de microfiltración en zonas cervicales subgingivales con poco o ningún apoyo de esmalte remanente, impiden que las resinas sean utilizadas en cualquier caso en dientes posteriores (17).

La Odontología demuestra que la amalgama de plata viene siendo un excelente material en las restauraciones de los dientes posteriores. Esto se debe a su capacidad de autosellado de los márgenes de la cavidad, lo que permite restauraciones duraderas (18).

Son algunas dificultades para la indicación de la amalgama de plata: la falta de adhesividad a la estructura dental y las cavidades extensas con pérdida de cúspide reducen su indicación debido a la posibilidad de fractura o desplazamiento de las restauraciones. En estas situaciones es más apropiada la colocación de incrustaciones metálicas fundidas, o incluso, onlays estéticas. Sin embargo, estas alternativas no están disponibles para pacientes con bajos ingresos, donde es necesario utilizar un material de costo accesible como la amalgama. Aunque, en las últimas décadas, varios estudios fueron realizados en el campo de la Odontología Adhesiva resultando en evidencias que revolucionaron las técnicas de adhesión al tejido dentario (18).

Según Fernandes, Ferreira y Paixão (19), la amalgama de plata es un material ampliamente utilizado en odontología, pero las resinas compuestas se han utilizado con mayor frecuencia en el tratamiento dentario restaurativo.

En respecto a los avances en las técnicas de las preparaciones cavitarias, desarrollo tecnológico de materiales y equipos y avances de la ciencia en el campo de la Odontología Adhesiva, las restauraciones, sean en amalgama de plata o resina compuesta, tienen limitaciones y necesitan ser reemplazadas. Sobre la base de este principio, diez estudiantes y cinco profesores del curso de Odontología de Governador Valadares (CENBIOS - Univale), realizó un estudio con el objetivo de saber cómo y por qué deciden por la sustitución de restauraciones en amalgama de plata por resina compuesta (19).

Así, examinaron 14 dientes permanentes humanos de 32 dientes extraídos por indicación clínica, conteniendo restauración de amalgama y resina compuesta, siendo los demás excluidos por presentar lesiones cariosas extensas. Encontraron que los profesores son más conservadores en relación con los académicos cuando cuestionados sobre la decisión de reemplazar (total o parcialmente) o no la restauración evaluada. El 70% de los docentes han optado por no sustituir las mismas restauraciones contra el 45% de los académicos. Los autores concluyeron que existió poca concordancia en el juicio clínico de las restauraciones en amalgama de plata y resina compuesta en respecto a la necesidad o no de su sustitución (19).

De acuerdo con Craig y Powers (20), la amalgama dental es un material exitoso con buena relación costo-beneficio, que, aunque no sea estético, existen argumentos. Sin embargo, el uso de la amalgama debería apoyarse fuertemente, dada su gran beneficio a la salud pública en los Estados Unidos y otros países.

La amalgama es una liga metálica, hecha básicamente de mercurio y plata mezclados en determinada proporción. Fue el material más utilizado en restauración durante el último siglo y sigue siendo indicado para una gran parte de los pacientes que tienen caries en los dientes posteriores. Aún hoy se discute su seguridad en respecto a la liberación de mercurio, capaz de causar daños en el cuerpo. Sin embargo, los estudios sobre el uso de ese metal pesado en la odontología todavía no son concluyentes y, por tanto, es demasiado pronto para condenar la amalgama a la extinción (11).

Estudiando restauraciones directas de amalgama, Oliveira, Bikharinho y Abud (21) llegaron a la conclusión de que siguen siendo las más seguras para los dientes posteriores y que las restauraciones de resina compuesta pueden ser indicadas, sin embargo, el clínico deberá considerar principalmente el tamaño y forma de la cavidad, así como el nivel de higiene del paciente en relación con el control de biopelícula dental.


CONCLUSIÓN

Se constató en la revisión de la literatura que hay segmentos de la Odontología que creen que la amalgama de plata es la mejor indicación para restauraciones de dientes posteriores, especialmente en pacientes que la higiene bucal no es satisfactoria, lo que permite la realización de procedimientos quirúrgicos clínicos con una mayor longevidad y de bajo costo.

Por otra parte, la conducta de la mayoría de los pacientes reivindica la sustitución de restauraciones de amalgama de plata por resina compuesta. Sugerimos que otros estudios longitudinales se lleven a cabo para mejor evaluar la "conducta estética", sobre todo en la población más desfavorecida con el objetivo de lograr una respuesta más realista acerca del uso correcto y sus indicaciones.