Trabajos Originales

Recibido para arbitraje: 26/01/2010
Aceptado para publicación: 28/05/2010

Maria José Rodrigues, Profesor Adjunto de Disciplina de Odontopediatria de la Faculdade de Odontologia, Universidade de Pernambuco, Camaragibe, Brasil. Josemary Zamorano Holanda Lima, Curso de Doctorado de la Faculdade de Odontologia, Universidade de Pernambuco, Camaragibe, Brasil. Luciana D'Azevedo Barros, Raquel Lacerda de Morais, Georgya Darlla Galindo Bezerra, Alumnas de la Faculdade de Odontologia, Universidade de Pernambuco, Camaragibe, Brasil.

INTRODUCCIÓN
El trauma de la cara, cualquiera que sea la edad de su ocurrencia, requiere una excesiva atención, especialmente si se encuentran en los niños, ya que la llegada de ellos a la sala de emergencias es dramática y preocupante (1).

Las causas más frecuentes de las lesiones faciales son la caída en altura (23%), seguido por correr más (18%), una disminución de los desplazamientos en bicicleta (13%), colisión de vehículos (13%), una disminución del tiempo (12%), caída del tanque de lavado en la cara (7%) y otros (10%). Se puede citar, además los accidentes en los parques de atracciones, de animales heridos, el trauma causado por problemas durante el parto y la violencia contra los niños, incluida la violencia doméstica (2,3,4,5).

La síntesis de laceraciones faciales a través de la sutura quirúrgica convencional demanda un tiempo relativamente largo, y causa mayor ansiedad y el dolor en muchas ocasiones a pacientes pediátricos. La aparición de los adhesivos tisulares se ha presentado con varias aplicaciones clínicas, proporcionando alternativas a las suturas convencionales (6,7).

Para superar las dificultades técnicas y quirúrgicas en la unión de los planes de tejidos, los adhesivos sintéticos superaron la rutina de tratamiento mediante la reducción de la necesidad de anestesia local, la ansiedad y el dolor relacionado con él, y la retirada de puntos y disminución del uso de instrumentos quirúrgicos, agujas y jeringas, reduciendo al mínimo los riesgos para la manipulación de estos materiales (6,8,9,10).

En este contexto, las posibilidades de aplicación clínica de una familia de compuestos químicos llamados cianoacrilatos han atraído la atención de los investigadores en el ámbito médico y odontológico. Estos compuestos tienen propiedades adhesivas, hemostáticas y bacteriostáticas, y promueven una más rápida reparación tisular mediante la reducción de la extensión y duración de la respuesta inflamatoria (11,12).

El uso de los derivados de cianoacrilato no sustituye las suturas, pero ofrecen una alternativa a los tejidos sintéticos en ciertas situaciones. Es probable que los nuevos cianoacrilatos cambiarán los protocolos de tratamiento de lesiones corto contusas y laceraciones (13).

En los niños, su utilización es muy ventajosa, ya que excluye la necesidad de anestesiar la región y excluye la eliminación de la sutura en el postoperatorio de los pacientes pediátricos (14).

Entre los diversos compuestos adhesivos investigado, el 2-octil cianoacrilato presenta cicatriz estética y resultados satisfactorios en cirugía Buco-Maxilofacial. Su uso es restringido básicamente a simple dilaceraciones en zonas de baja tracción en los niños, para reducir el temor de sutura y su retirada (14,15,16,17).

Es indiscutible que un niño medroso o ansioso, imaginando la consulta dental como una mala experiencia ciertamente la tendrá, comparado a la experiencia de un niño sin miedo o ansiedad. Existen numerosos sistemas diseñados para clasificar el comportamiento de los niños en la consulta. En una evaluación clínica, los niños se clasifican en tres categorías: los que cooperan, los que son incapaces de cooperar y los que tienen potencial para cooperar. Los niños que cooperan razonablemente relajados, son mínimas la incautación y pueden ser excitados. De acuerdo con el modelo de comportamiento, pueden ser tratados directamente. Lo contrario del niño que coopera es el niño sin capacidad de cooperar. En esta categoría se incluyen los niños muy pequeños, con los cuales no podemos establecer comunicación y de que no puede haber entendimiento. Debido a su edad, carecen de la capacidad de cooperar. Otro grupo de niños que no están en condiciones de cooperar es formado por portadores de condiciones debilitantes o discapacidades específicas. Pero hay niños con potencial para cooperar, mas con problema de comportamiento. Este tipo es diferente de la que no están en condiciones de cooperar, porque estos niños son capaces de conducir de manera cooperativa, pero no lo hacen (18).

Singer, Hollander, Valentín et al. (1998) (19) realizaron un estudio evaluando 2-octil cianoacrilato y suturas convencionales, con el fin de comparar los resultados estéticos en coaptación de laceraciones traumáticas. Ciento veinticuatro pacientes fueron divididos en dos grupos, 63 pacientes en el grupo de adhesivo y 61 en el grupo del método convencional. Los dos grupos fueron similares en edad, raza, historia clínica y las características de la herida. Los resultados se mostraron similares en el largo plazo, la estética fue, según el criterio médico, excelente en ambos casos. Los autores concluyeron que las heridas tratadas con adhesivo y con la norma técnica de coaptación fueron similares a después de 3 meses.

Mattick, Clegg, Beattie et al. (2002) (20) realizaron un estudio con 2-octil cianoacrilato (Dermabond®) y adhesivo Steristrips®, para comparar el uso de adhesivos en la reparación tisular de laceraciones faciales en los niños. 60 niños se agruparon al azar, las cuales 30 recibieron tratamiento con Dermabond® (2-octil cianoacrilato) y 30 el adhesivo Steristrips®. El tratamiento fue examinado por una escala analógica por parte de los padres, enfermeras y cirujanos plásticos. Los resultados mostraron que los padres, enfermeras y cirujanos plásticos no observaron diferencias entre los dos métodos. Las heridas no fueron reparados en cuatro niños en el grupo de cianoacrilato y una en el grupo Steristrips®. Así, llegaron a la conclusión de que los dos fueron similares en las etiquetas adhesivas en la eficacia, aceptabilidad por los padres y los resultados estéticos. Ambas son excelentes alternativas para suturas convencionales en el tratamiento de niños con laceraciones y la elección entre adhesivos debe ser la más económica y de preferencia de la ocupación.

Gárcia-Alix, Vendrell, Ferrandis et al (2003) (21), realizaron un estudio con el objetivo de demostrar la utilidad y conveniencia de 2-octil cianoacrilato en relación a la sutura convencional en heridas post-traumático (heridas faciales), después de las heridas quirúrgicas (labios leporinos, hernias, fimosis, heridas umbilical e inguinal). Cien pacientes con heridas menos de 5 cm, se presentaron a la utilización de 2-octil cianoacrilato. Fueron evaluados los siguientes parámetros: la eficacia, el resultado estético, el tiempo de sutura, el material utilizado y el bienestar del paciente. Los resultados han demostrado que 2-octil cianoacrilato presenta ventajas con respecto a la sutura convencional como: la facilidad de aplicación, no el dolor, disminuir el estrés, no necesita la aplicación de anestesia local, menos tiempo de aplicación. Los autores concluyeron que el 2-octil cianoacrilato adhesivo es el material de elección para los simples incisiones con bordes sin tensión de tamaño inferior a 5 cm.

Zempsky, Parrotti, Grem et al. (2004) (22), llevó a cabo un estudio con adhesivo Steristrip® y Dermabond®, para comparar las complicaciones a corto plazo y el largo plazo resultados estéticos de simple laceraciones faciales. Fueron utilizados en 100 niños de edades comprendidas entre 1 a 18 que asistían a la emergencia pediátrica con simples laceraciones faciales de baja tensión. Después de la atención inicial, los pacientes han cerrado sus heridas con dos adhesivos, 48 recibieron el Steristrip® y 49 el Dermabond®. Los pacientes fueron evaluados con respecto al dolor a través de una escala similar que vai hasta 100 mm, donde 0 = no dolor y 100 = peor dolor. Los pacientes fueron seguidos por teléfono en lugares donde los pacientes informaron de sus complicaciones a corto plazo. Después de dos meses los pacientes fueron revisados por dos cirujanos plásticos que no sabía qué tipo de tratamiento que se utilizó en cada paciente, comparándolas en la misma escala donde 0 = mejor cicatriz y 100 = peor cicatriz. Los resultados mostraron que las características de las heridas entre los dos grupos fueron similares. La puntuación de dolor para los pacientes de Steristrip® fue 9,0 mm y 6,2 mm para los pacientes que utilizan el Dermabond®. No hubo diferencias significativas en el resultado estético de los dos adhesivos, 37,2 mm para el primer grupo y 43,8 mm en Dermabond®. Así, llegaron a la conclusión de que los dos adhesivos estética mostró resultados similares cuando se utilizan en simples laceraciones faciales.

Handschel, Depprich, Dirksen et al (2006) (23), llevó a cabo un estudio aleatorio con el 2-octil cianocrilato y suturas convencionales para comparar los resultados estéticos del cerramiento estándar de heridas en adultos. Para comparar heridas similares, heridas infra-orbitales fueron hechas en 45 pacientes. La evaluación de cicatrices fue realizada por los pacientes y cirujanos. La profundidad de la herida en el grupo de adhesivo tisular fue significativamente más alto que en el grupo de sutura. Los resultados no mostraron diferencias en los resultados estéticos entre todos los pacientes en ambos grupos. Se observó que en los pacientes más jóvenes el resultado de las heridas suturadas fue superior a la de los pacientes tratados con adhesivo. Los autores concluyeron que el Dermabond® no mostró complicaciones, pero el ajuste de los bordes de la herida y el resultado estético en los pacientes más jóvenes fueron menos satisfactorios que con suturas.

Knott, Zins, Banbury et al (2007) (24), también realizaron un estudio comparativo entre Dermabond® y suturas convencionales, comparando el largo plazo, los pacientes que han sido sometidos a la reparación de hendiduras congénitas de la parte superior del labio y el paladar. Veintidós pacientes fueron analizados fotográficamente. En el grupo 1 (11 pacientes), se utilizó Dermabond®; en el grupo 2 (11 pacientes) se utilizó suturas convencionales. Los resultados fueron evaluados por 3 cirujanos plásticos que desconocían qué tipo de tratamiento de los pacientes habían recibido. Fue utilizada una escala visual (escala analógica visual - UA) y la escala holandesa para evaluación de la herida (Hollander Scale de Evaluación - HEWS). La conclusión fue que el adhesivo tisular ofrece resultados equivalentes a las suturas convencionales.

Por lo tanto, existe la necesidad de una evaluación clínica y quirúrgica del uso de esos adhesivos en clínica odontopediátrica. Esta investigación tuvo como objetivo evaluar clínicamente el uso de 2-octil cianoacrilato en niños ya qu es un adhesivo con más flexibilidad que los predecesores, y excluye la necesidad de anestesia y el uso de sutura.


MATERIAL Y MÉTODOS

Área de estudio y período de referencia

Este estudio se realizó en el Hospital de la Restauración, hospital de referencia de la red de salud pública en Recife, de referencia en el Estado de Pernambuco, ubicado en la región nororiental de Brasil, durante los meses de enero y febrero de 2008.

Selección de la muestra y población del estudio

Se seleccionaron 11 niños de ambos sexos, con edades comprendidas entre 3 a 9 años, que asistieron al servicio de Cirugía Buco-maxilofacial del Hospital. La muestra fue no probabilística (muestra por conveniencia), formada por la selección de acuerdo con las exigencias de los niños con laceraciones faciales. Fueron estudiados 5 niños en el grupo de suturas convencionales y 6 niños en el grupo de adhesivo.

Criterios de inclusión y exclusión del estudio

• Se incluyeron los niños de acuerdo con la edad ya citada y cuyos padres se les permitió participar en el estudio.
  
  
• Los niños con laceraciones faciales de longitud inferior o igual a 4 cm.
  
  
• Se excluyeron de la muestra los niños que había heridas infectadas, heridas con más de 12 horas de trauma, heridas lacerantes, con pérdida de sustancia y las heridas que presentaron tensión residual. Se excluyeron además, los niños con trastornos neurológicos relacionados con el carácter, ortopédico y / o sometidos a cirugía general y los niños heridos por agresión (picadura), animales o humanos.

Recopilación de datos

Los datos fueron recolectados por el servicio de Cirugía Buco-maxilofacial del Hospital de la Restauración, donde los niños tuvieron su conducta analizada. Las fotografías fueron tomadas antes, durante y después del servicio, a observar el comportamiento del niño. Además de las fotos, las formas se han cubierto las cuestiones relacionadas con la física y aspectos psicológicos de los niños.

Procedimientos clínicos

Para el uso de suturas convencionales fue seguido el protocolo del Hospital de la Restauración, que es: solución salina para limpiar la herida; povidine contra la sepsia, anestesia local, el uso de hilo de sutura indicado para la ubicación y el tipo de herida; limpieza de la región con solución salina; aposición del vendaje. Para el uso de Dermabond (cianoacrilato): solución salina para limpiar la herida, povidine contra la sepsia; secado de la herida con gasa, la aplicación de Dermabond en la región. Después de 2 minutos, poner el curativo; directrices post-quirúrgica (no se quita la película de adhesivo polimerizados, porque esta se desprende naturalmente en el período comprendido entre 5 y 10 días, el lugar no debe restregado y no debe exponerse a un exceso de humedad hasta que la película se desprenda naturalmente y por tanto en este período los niños no deben nadar).

La asistencia de los niños se llevó a cabo en la oficina de Cirugía y Traumatología Buco-maxilofacial del Hospital de la Restauración, Recife / PE. Para llevar a cabo procedimientos clínicos, la oficina está equipada con sillones dentales y reflector. Todos los materiales e instrumentos necesarios para lograr la sutura se dio a conocer por el departamento, con excepción de adhesivo tisular (Dermabond), que fue asignado por los alumnos.

Métodos estadísticos

En el análisis de los datos se obtuvieron las distribuciones absoluta, porcentaje y medidas estadísticas: media, desviación estándar, valor máximo y mínimo (Técnicas de estadística descriptiva) y se utilizaron pruebas exacta de Fisher, siempre que las condiciones para el uso de la Chi-cuadrado no se han verificado y de Mann-Whitney test (técnicas de la inferencia estadística). Se destaca la elección de Mann-Whitney test en lugar de la "t" de Student debido al número de niños estudiados. Los datos fueron introducidos en la hoja de cálculo Excel y el software utilizado para producir los cálculos estadísticos fue el SAS (Statistical Analysis System) en la versión 8.

Consideraciones éticas

Este estudio fue permitido por el Director del Hospital de Restauración. El proyecto de este estudio fue presentado al Comité de Ética para análisis y aprobación (Registro CEP / UPE: 102/07). Después, se pidió para los padres o responsables por los niños firmar el documento de Consentimiento Libre e Informado.


RESULTADOS

Tabla 1. Se destaca que la mayor frecuencia del factor etiológico es la "caída de su propia altura" (tropiezos, resbalones, etc) con cinco casos, tres en el grupo de niños que recibió suturas convencionales y dos en el grupo que recibió el 2-octil cianoacrilato, seguidos de dos casos de "caídas desde alturas," tratan entre el 2-octil cianoacrilato. Las otras causas se enumeran en la tabla de frecuencias de unidad y no se muestra diferencias significativas entre los grupos (p> 0,05).

La tabla 2 muestra que, con la excepción de un niño, que resultó herido perforo lacerante entre los niños con sutura convencional, todos los demás fueron heridos a corto contuso.

La tabla 3 muestra que el promedio de tiempo entre la ocurrencia del trauma y la asistencia fue mayor entre los niños sometidos a la sutura convencional entre los tratados con 2-Octil cianoacrilato (3h60 x 2:00 a.m.), pero no muestra diferencias significativas entre dos grupos en relación a la variable analizada en el nivel de significación considerado (p> 0,05).

La media de tiempo del procedimiento fue mucho mayor en el grupo que recibió la sutura convencional que en el grupo que recibió el 2-Octil cianoacrilato donde se observa una diferencia significativa (p <0,05) entre los grupos (Tabla 4)

En la tabla 5 se desprende que la mayoría de los niños fue cooperativa, o potencialmente cooperativa, y las dos mayores frecuencias son las que fueron cooperativas (7 casos) o sin capacidad de cooperación (3 casos). Entre los grupos, las dos mayores diferencias corresponden a los niños cooperativos, seis casos en el grupo de niños con el 2-Octil cianoacrilato y un caso en el grupo con sutura convencional, y en los clasificados sin capacidad de cooperación, tres niños en el grupo con sutura y en el grupo con cianoacrilato. No se observó diferencias significativas entre los grupos en relación con el comportamiento (p <0,05).

DISCUSIÓN

Costa, Pitanguy, Alba (1980) (1), Mc Donald, Avery (1997) (2), Morano, Sampaio, Alonso et al. (1998) (3) y Dingman, Natvig (2001) (4), citan como las causas más frecuentes de lesiones traumáticas, las caídas de altura (23%), mientras que en este estudio, se observó que el más frecuente factor etiológico fue la caída de la altura (Tabla 1).

Con respecto al tiempo de trabajo, comparando los adhesivos con suturas convencionales, el estudio demostró que el tiempo de coaptación de los bordes de las heridas es menor, cuando se utiliza el adhesivo (Tabla 3) y en el tratamiento de heridas faciales, el adhesivo (2-octil cianoacrilato) fue utilizado sólo en laceraciones faciales superficiales de baja tensión, de acuerdo con los criterios establecidos en la metodología de este estudio y el trabajo de Gárcia-Alix, Vendrell, Ferrandis et al (2003) (21).

Mattick, Clegg, Beattie et al. (2002) (20); Zempsky, Parrotti, Grem et al. (2004) (22), utilizando dos adhesivos, 2-octil cianoacrilato (Dermabond) y el adhesivo Steristrips en la reparación tisular de laceraciones faciales en niños, encontraron que los dos fueron similares cuanto a la eficacia y resultados estéticos, con excelentes alternativas a las suturas convencionales. También llevaron a cabo un estudio con dos adhesivos, Dermabond y la Steristrip y del mismo modo, no observaron diferencias estadísticamente significativas en el resultado estético de los dos adhesivos. Mientras, un estudio similar hecho por Handschel, Depprich, Dirksen et al. (2006) (23) usando el 2-Octil cianocrilato y suturas convencionales, mostró que el ajuste de los bordes de la herida y el resultado estético, en los pacientes más jóvenes, fueron menos satisfactorios con el 2-Octil-cianoacrilato.

A su vez, Gárcia-Alix, Vendrell, Ferrandis et al (2003) (21), comparando el uso del 2-octil-cianocrilato y de la sutura convencional, encontró que el adhesivo muestra ventajas con respecto a la sutura como la facilidad de aplicación, ser indolora, disminuir el estrés, no necesitar de anestesia local y tener un tiempo de aplicación más pequeño. Estos resultados también han sido observados en este estudio porque, además de la significativa reducción de la duración del procedimiento con el uso de adhesivos (p = 0004), también se ha observado que de los 11 niños tratados, cinco mostraron un comportamiento cooperativo y tranquilo, contra solamente 1 (una) del grupo tratado con suturas convencionales. Entonces, podemos decir que este tipo de comportamiento es debido a las ventajas relacionadas con el uso de adhesivos en el tratamiento de esas heridas.

En esta investigación se ha constatado a través de la observación de fotografías y de la evaluación clínica, que el grupo de niños tratados con adhesivo se mostró más cooperativo y tranquilo (Tabla 5). Eso sugiere que el uso de adhesivos, eliminando la anestesia local y la sutura convencional, y además reduciendo el tiempo de duración del procedimiento (una diferencia significativa entre los grupos p = 0004), ha contribuido a reducir el temor y ansiedad.

A pesar del pequeño número de niños en la muestra, se ha observado que el procedimiento se mostró seguro y eficaz en lo que respecta al tratamiento de este tipo de laceración facial y ayuda a calmar el niño, por lo tanto, actuando en el aspecto psicológico, porque muchos de los niños rieron después del procedimiento. Otros estudios son necesarios para mejor conocimiento sobre el uso de adhesivos en los niños con laceraciones faciales, en sustitución de la sutura convencional y anestesia local.


CONCLUSIONES

Después de analizar los resultados, es posible concluir:

1. existe una diferencia en el comportamiento de los niños tratados con el 2-Octil cianoacrilato y con sutura convencional; donde se observa que los tratados con adhesivo fueron más cooperativos y tranquilos;
   
   
2. el tipo de lesión facial más frecuente fue la herida contusa;
   
   
3. el factor etiológico más frecuente fue la caída de la propia altura;
   
   
4. en el grupo de niños tratados con 2-Octil cianoacrilato, de los niños entre 6 y 9 años, la mayoría fue más tranquilos y cooperativos, probablemente debido al tiempo mínimo de duración del procedimiento (con una diferencia significativa entre los grupos) y además, la ausencia de anestesia local.