Trabajos Originales

Recibido para arbitraj : 06/07/2009
Aceptado para publicación: 12/03/2010

Osmar Aparecido CUOGHI - Doctor del Departamento de Odontología Infantil y Social. Profesor Asistente de Ortodoncia Preventiva. Facultad de Odontología de Araçatuba, Universidade Estadual de São Paulo-UNESP, Araçatuba, SP, Brasil. Marcos Rogério DE MENDONÇA - Doctor del Departamento de Odontología Infantil y Social. Profesor Asistente de Ortodoncia Preventiva. Facultad de Odontología de Araçatuba, Universidade Estadual de São Paulo-UNESP, Araçatuba, SP, Brasil. Rodrigo Castelazzi SELLA, Doctor en Ortodontia. Departamento de Odontología Infantil y Social. Facultad de Odontología de Araçatuba, Universidade Estadual de São Paulo-UNESP, Araçatuba, SP, Brasil. Yésselin Margot MIRANDA-ZAMALLOA, Estudiante de Maestría en Ortodoncia, Departamento de Odontología Infantil y Social. Facultad de Odontología de Araçatuba, Universidade Estadual de São Paulo-UNESP, Araçatuba, SP, Brasil.

Dirección para correspondencia:
Prof. Dr. Osmar Aparecido Cuoghi
Disciplina de Ortodoncia Preventiva - Facultad de Odontologia de Araçatuba - UNESP
Rua José Bonifácio 1193, CEP 16015-050, Araçatuba, SP, Brasil
Tel: +55-18-3636-3236. Correo electrónico: [email protected]

INTRODUCCIÓN
La mordida cruzada posterior (MCP) se caracteriza por la alteración en la relación transversal entre los arcos superior e inferior. Esta condición puede estar asociada a un compromiso esquelético, y/o, presentar inclinaciones dentoalveolares inadecuadas. Además, la interferencia dentaria durante el movimiento mandibular en máxima intercuspidación habitual, puede causar desplazamiento lateral de la mandíbula estableciéndose una mordida cruzada posterior unilateral funcional (MCUPF). La MCUPF puede originarse a partir de la respiración bucal, resultando un paladar estrecho por la deficiencia de crecimiento maxilar. Entre los principales hábitos se destaca la succión digital y de chupón, que altera el "mecanismo del buccinador" localizándose la lengua en una posición más inferior, ampliando transversalmente las estructuras mandibulares. Las pérdidas precoces, la retención prolongada de dientes deciduos también pueden establecer una MCUPF. Estudios realizados con tomografías y radiografías, demostraron asimetría condilar en niños con mordidas cruzadas (1,2,3,4), por lo cual, la asimetría es corregida después del tratamiento. Por otro lado, si no fuera tratado, el cóndilo podrá sufrir remodelación durante el crecimiento para compensar la asimetría (1,5).

En 1999, Silva Filho y colaboradores 6 y colaboradores destacaron los siguientes motivos para una intervención precoz: a-Aprovechamiento de la mayor bioplasticidad ósea, obteniéndose respuestas más favorables con mecánicas más simplificadas. b- Redireccionamiento de los gérmenes de los dientes permanentes para una posición normal sin interferir en la odontogénesis; c- Proporciona una mejor relación entre las bases óseas apicales, en casos de mordida cruzada posterior esquelética; d- eliminar posiciones desfavorables de la articulación temporomandibular, estableciendo una relación simétrica de la posición del cóndilo en la fosa articular evitando dolores musculares y articulares; e- proporciona una trayectoria de cierre mandibular normal, sin desvíos en relación céntrica. En los casos de compromiso estético, la corrección de la MCPUF puede establecer una auto-imagen más favorable del niño (7).

A pesar de que algunos investigadores defienden la posibilidad de auto-corrección hasta la fase de la dentadura mixta tardía 8,9, se observan mejores resultados con mayor estabilidad cuando son tratadas durante la dentadura primaria o mixta precoz (10).

Leighton evaluó 19 pacientes con MCP en fase de transición de dentadura primaria para permanente encontranado que siete de ellos exhibieron autocorrección a los 11 años de edad, particularmente por la eliminación del hábito de succión digital (10). Kurol y colaboradores (8) observaron que el 45% de los casos puede presentar autocorrección. Estas correcciones espontáneas de las MCPUF pueden deberse a la interrupción de algún hábito deletéreo (8).

El tratamiento precoz interceptivo por medio de desgastes selectivos, principalmente en el canino, puede producir un funcionamiento adecuado inmediato durante el cierre mandibular (10,11). Este tratamiento puede iniciarse a los 2 ó 3 años de edad hasta los 6 años, con la eliminación completa de los contactos prematuros durante los movimientos mandibulares (12). Entretanto, se puede proponer un tratamiento después de la erupción de los primeros molares permanentes, posibilitando la corrección y se incluye estos dientes como parte de retención en la aparatología. Los tratamientos indicados para eliminar las interferencias oclusales también pueden ser por medio del aumento transversal del arco dental superior y gran parte de las MCUP necesitan del empleo de aparatología. Una opción adecuada y frecuentemente utilizada es el aparato tipo quad-helix que actúa por medio de la expansión y rotación distal de los molares y, los brazos del aparato, expanden también los molares primarios durante la dentición mixta, o premolares y caninos permanentes. Como resultado de la expansión, ocurre compresión del ligamento periodontal que desplaza los procesos alveolares, inclina los dientes para vestibular (13,1). Ocurre un aumento transversal del arco dental por medio de fuerzas suaves y continuas. Cuando se aplica en la dentición primaria y mixta, estimula un efecto ortopédico con una pequeña abertura de la sutura palatina en 75% de los casos (6).

Varios trabajos establecieron que las correcciones obtenidas por el quad-helix y por la técnica de desgaste selectivo presentan el mismo grado de éxito a largo plazo (14,15). Los tratamientos realizados solamente con quad-helix se mostraron más estables durante la dentición primaria y mixta en 75% de los casos (6).

La cantidad de fuerza de expansión depende directamente del tipo de aleación metálica utilizada en la confección de la aparatología, así como la cantidad de su activación de antes de cementar. La Tabla 1 demuestra la relación entre la cantidad de expansión y la fuerza liberada.

La activación del quad-helix produce un aumento de la dimensión transversal del mismo cerca de 10mm, lo que corresponde a la dimensión aproximada vestibulolingual de un molar superior y debe ser activado fuera de boca

Después de ser cementado se estima un tiempo de 28 ó 40 días entre cada activación y el tiempo total del tratamiento varia de 1 a 6 meses, estableciéndose una media de 3 meses de uso activo. Cabe resaltar la importancia de una sobrecorrección de 2 a 3 mm, o cuando las cúspides palatinas del molar superior contacten con las cúspides vestibulares del molar inferior (6). La fase de contención envuelve el uso del aparato de forma pasiva por aproximadamente 2 meses. Después de este período, se instala una placa Hawley como contención, que deberá ser utilizada de 4 a 6 meses, controlando la erupción de los dientes permanentes (17,1).

El éxito de esta modalidad de tratamiento debe ser analizado a largo plazo con supervisión continua al paciente, hasta el estabelecimiento de la dentición permanente y al término de la fase de crecimiento. A pesar del gran número de artículos relacionados con la corrección de la MCPF, pocos son los relatos que dan atención especial al acompañamiento clínico del tratamiento a largo plazo (1,5,16,17,18,19,20).


CASO CLINICO
Este relato trata de un paciente de sexo masculino con 8 años y 6 meses de edad al inicio del tratamiento. Los datos de la historia médica mostraron características de normalidad.

Al examen facial frontal se percibe equilibrio entre los tercios faciales y un suave relajamiento de los labios; y al examen de perfil se verifica una suave convexidad facial sin llamar atención para problemas sagitales.

Al examen clínico intrabucal se verificó que el paciente está en la etapa inicial de la dentición mixta, con la presencia de MCPUF con desvío de la línea media dental inferior para el lado derecho, asociada a una suave mordida abierta anterior (Figura 1-A). En el lado derecho se nota que los primeros molares permanentes están en relación de Clase II, los segundos molares deciduos con escalón distal y los caninos primarios en Clase II (Figura 1-B). En el lado izquierdo, los primeros molares permanentes presentan relación Clase I, los segundos molares deciduos con escalón mesial y los caninos primarios bien posicionados (Figura 1-C). El arco maxilar presenta una suave asimetría entre los lados derecho e izquierdo, en cuanto que el arco mandibular presenta características de normalidad.

En la radiografía panorámica se verificó las condiciones de normalidad en relación a la etapa de la dentición y numero de dientes (Figura 1D). En la evaluación de la telerradiografía lateral se verificó una buena relación de la maxila y la mandíbula con el ángulo SNA=80º; SNB=78º y ANB=2º; con patrón de crecimiento equilibrado con SNGoGn=30º y los dientes suavemente vestibularizados en su base apical.(Figura 1E)

Al análisis dinámico de la oclusión se demostró la diferencia de posición mandibular entre las situaciones de la relación céntrica y máxima intercuspidación habitual, hecho que fue decisivo para determinar el carácter funcional de esta mordida cruzada. El diagnóstico definitivo para este caso fue de mordida cruzada posterior unilateral funcional, y el pronóstico considerado favorable.

Para el tratamiento se utilizó un expansor fijo quad-helix, confeccionado con alambre de acero inoxidable 0,9mm, cementado sobre los segundos molares deciduos, y con extensión de los brazos hasta los caninos deciduos. La activación del quad-helix fue realizada expandiendo la distancia entre las bandas en 3mm, y luego cementado con ionómero de vidrio (Figura 2). El período entre las consultas fue de 30 días para el control clínico y reactivación del quad-helix. Para la reactivación fue cuidadosamente removido, reactivándolo en la misma intensidad y nuevamente cementado.

El efecto inicial del quad-helix es inclinación de los dientes posteriores para vestibular, lo que mejora el cuadro clínico inicial rápidamente. Después de 60 días de tratamiento el aparato fue removido, reactivado hasta obtener una sobrecorrección en la región de los molares. En ese momento el quad-helix es removido, readaptado de forma pasiva y nuevamente cementado por un período de 90 días como contención. A los 6 meses post contención se pudo notar la normalidad entre los lados derecho e izquierdo con la pérdida de la sobrecorrección (Figura 3A-C).

A partir de este momento se presenta las imágenes relacionadas con el proceso normal de desarrollo hasta la dentición permanente completa (Figura 4).


CONCLUSIÓN
Se verificó por medio de los datos obtenidos en la literatura así como el acompañamiento de casos clínicos que la estabilidad a largo plazo después de la corrección de la MCPUF está directamente relacionada con la identificación y eliminación de los factores etiológicos así como con la utilización de la técnica/aparatología adecuada.

Una evaluación minuciosa de los elementos de diagnóstico, modelos de estudio, radiografías y un examen clínico detallado, permiten que la MCPUF sea detectada y tratada en una fase precoz. En el momento que sea detectada, los dientes deben presentar estructura suficiente para instalar la aparatología y el niño mostrarse receptivo al tratamiento. Cabe resaltar que muchas investigaciones relataron casos de corrección espontánea de la MCPUF, entre tanto, no fue demostrada una estandarización de la muestra en relación al grado de inversión de las cúspides de los dientes posteriores, en lo que se refiere a las características relacionadas con el padrón de crecimiento facial. No nos parece sensato aguardar la "posible autocorrección", pues en caso que esto no ocurra, los ideales de la corrección precoz estarían comprometidos, y el paciente, sujeto a una serie de problemas que pueden ser evitados por medio del tratamiento.