Trabajos Originales

Recibido para arbitraje: 17/03/2009
Aceptado para publicación: 14/01/2010

• Henrique Duque de Miranda Chaves Neto CD, COMF, MS, Estudiante de Doctorado. División de Cirugía Oral y Maxilofacial, Facultad de Odontología de Piracicaba, Universidad Estadual de Campinas, Brasil.
  
  
• Flavio Narciso Carvalho CD, Práctica Privada, Juiz de Fora, Brasil.
  
  
• Sergio Murta Maciel CD, MS, PhD. Profesor Adjunto del Instituto de Ciencias Biológicas, Universidad Federal de Juiz de Fora
  
  
• Sergio Olate CD, COMF, MS. Profesor de la Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera, Chile y Estudiante de Doctorado. División de Cirugía Oral y Maxilofacial, Facultad de Odontología de Piracicaba, Universidad Estadual de Campinas, Brasil.
  
  
• Renato Mazzonetto CD, COMF, MS, PhD. Profesor Titular de la División de Cirugía Oral y Maxilofacial, Facultad de Odontología de Piracicaba, Universidad Estadual de Campinas, Brasil.
  
  Dirección para correspondencia
  Dr. Henrique Duque de Miranda Chaves NettoRua Halfeld 828 sl 311 Juiz de Fora -MG, Brasil
  Telefono (32) 32158352e-mal: [email protected] / [email protected]

INTRODUCCION
La cirugía bucal destinada a la exodoncia de terceros molares es una de las más realizadas en el mundo (1). Cuando la patología está instalada en los terceros molares, como por ejemplo en presencia de caries, periodontopatias, pericoronitis u otro tipo de infecciones, la indicación para la exodoncia no presenta grandes discusiones (2). Sin embargo, cuando no existe patología asociada directamente al tercer molar, sus indicaciones, denominadas profilácticas, no son absolutas por lo que se debe recurrir a importantes evaluaciones de costos y beneficios asociados a la cirugía (2,3).

Se ha señalado que la presencia de terceros molares inferiores (3MI) puede influenciar la posición de dientes antero-inferiores, siendo históricamente responsabilizada por el apiñamiento dentario de incisivos inferiores4. Sin embargo, las dudas y controversias aun existen en cuanto a la participación del 3MI y su influencia en esta situación clínica5. Siendo así, las exodoncias por indicación ortodóncica intentarían evitar o disminuir futuros desplazamientos dentarios provocados por la fuerza eruptiva y las diferentes angulaciones del tercer molar.

La controversia sobre el impacto de los terceros molares en el apiñamiento dentario ha sido mantenida en el tiempo. En la revisión realizada por Beeman (6) se establece alguna relación entre 3MI y apiñamiento dentario antero-inferior que implicaría la exodoncia de 3MI para alcanzar una oclusión "ideal", mientras Harradine y col.(7) demostraron ausencia de relación positiva entre tales variables. Características de esta controversia son analizadas por Lindauer et al.(5), quienes presentaron resultados de una investigación basada en preguntas a clínicos ortodoncistas y cirujanos orales asociando la relación del tercer molar y el apiñamiento dentario; en ella, el 57.7% de los ortodoncistas y 78.2% de cirujanos orales señalaron que el 3MI produciría fuerzas anteriores durante la erupción dentaria, mientras que el 27.6% de los ortodoncistas y el 14.2% de los cirujanos relataron que el 3MI no estaría asociado al apiñamiento dentario antero-inferior.

El objetivo de esta investigación fue determinar la influencia de la presencia y angulación del tercer molar inferior en el apiñamiento dentario de pacientes que consultan por tratamiento ortodóncico.


PACIENTES Y METODOS
Setenta y siete pacientes caucásicos de entre 14 y 26 años fueron seleccionados de la clínica de ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Federal de Juiz de Fora, MG, Brasil, cumpliendo los criterios de inclusión como presencia de dentición permanente completa, ausencia de enfermedades sistémicas o congénitas, ausencia de periodontopatías y ausencia de lesiones dentarias activas. Fueron excluidos del estudio, los pacientes que hubiesen presentado exodoncia de algún diente, intervenciones ortodóncicas u ortopédicas maxilofaciales previas, pacientes que presentasen 3MI en posiciones ectópicas o fuera de los rangos clasificatorios permitidos en este estudio o la presencia de dientes ectópicos. Los pacientes o los responsables de ellos (menores de 18 años), accedieron a ser parte del estudio mediante el estudio y firma de un protocolo de consentimiento informado especialmente elaborado para esta investigación.

Los pacientes fueron evaluados con radiografía panorámica, periapical de 3MI y estudio de modelos de yeso antes de iniciar el tratamiento ortodóncico. Los estudios radiográficos fueron realizados por un operador entrenado en el equipo ortopantomógrafo GENDEX Orthoralix D2®, y los modelos de estudios fueron confeccionados con técnicas de rutina de tomas de impresión con hidrocoloide irreversible (Alginato Orthofasttm) y posterior confección de modelo en yeso (GC Fuji Rock®EP), también realizadas solamente por un operador previamente calibrado.

Los 3MI fueron clasificados inicialmente en presentes o ausentes, cuando no presentaron formación por causas genéticas o congénitas; posteriormente fue utilizada la clasificación de Winter para establecer su angulación en relación al eje axial del segundo molar inferior (2MI); siendo así, se clasifico como vertical (V) al 3MI cuyo eje axial se presentaba paralelo al eje axial del 2MI, mesioangular (MA) al 3MI que presentaba hasta 65º de angulación en relación al eje axial del 2MI, distoangular (DA) al 3MI que presentaba su eje axial con la corona anatómica en dirección hacia el ramo mandibular y horizontal (H) al 3MI que se encontraba en una angulación de 65º a 165º en relación al eje axial del 2MI. Al estudiarse los 3MI de forma bilateral, se pudo establecer, finalmente, la presencia de 6 asociaciones entre los terceros molares bilaterales, identificándose como MA-MA, A-A, A-V, MA-A, V-V, V-MA (MA= mesioangular, A= ausente, V= vertical) (Tabla 1).

En los modelos de yeso fue estudiada la discrepancia de espacio midiendo la dimensión mesio-distal de cada uno de los dientes inferiores en la región más amplia de la corona clínica y el espacio disponible en la arcada inferior midiendo la región alveolar de los mismos dientes. La diferencia obtenida permitió clasificar los grados de forma arbitraria en apiñamiento dentario en ausente cuando no existió discrepancia, leve, cuando la discrepancia variaba entre 0.1 y 2 mm, moderado cuando se presentaba entre 2.1 y 4 mm y grave cuando la discrepancia fue mayor que 4.1 mm, utilizando la clasificación de Canut, modificado según las necesidades de la población estudiada8. Junto con la organización de los pacientes, esta división permitió la ejecución del análisis estadístico. La segunda evaluación realizada en los modelos fue la evaluación de la posición de la línea media interdentaria. La correcta posición línea media superior se estableció en la radiografía panorámica, estableciendo la relación con la apertura piriforme (línea media) y el septo nasal. Luego de identificar la correcta posición se comparo con la línea media inferior; cuando no existía relación lineal entre estas, fue establecido si la línea media inferior se encontraba hacia la izquierda o derecha de la línea media interdentaria superior.

La información obtenida fue almacenada y tabulada con el programa computacional Microsoft Excel (Microsoft Office®) realizando un estudio descriptivo de las variables; cuando fue necesario establecer asociaciones se aplicó la prueba estadística Chi-Square (SPSS 8.0) con relación estadística significativa cuando p ? 0,05.


RESULTADOS
De los 77 pacientes estudiados, el 55.8% fue del sexo femenino; el principal grupo etáreo de la muestra correspondió al grupo de entre 20 y 23 años (45.6%). Se observó ausencia de terceros molares unilateral o bilateral en un 36.4% de los pacientes y los grupos de pacientes con asociaciones de 3MI más prevalentes fueron los de posición MA bilateral (36.4%), ausencia bilateral (28.6%) y posición vertical bilateral (19.5%) (Tabla 1).

El apiñamiento no fue observado en 30 casos (39%); fue de tipo leve en 11 pacientes (14.3%), 21 pacientes presentaron un apiñamiento moderado (27.3%) y 15 pacientes tenían un apiñamiento severo (19.5%). Dentro del grupo de las mujeres (43 pacientes), destacaron 18 pacientes sin ningún tipo de apiñamiento, 7 pacientes con apiñamiento leve y 13 pacientes con un apiñamiento moderado. Para el grupo de hombres (34 pacientes), en 12 pacientes no fue registrado apiñamiento, 4 presentaron un apiñamiento leve y en 8 se observó apiñamiento moderado. No fue demostrada relación estadísticamente significativa entre el sexo del paciente y la presencia de apiñamiento dentario antero-inferior (p=0.125) (Tabla 2).

La ausencia de 3MI de forma bilateral se constató en el 28.6% de la muestra, de los cuales 45.5% no presentaba apiñamiento, 13.6% tenía apiñamiento leve, 22.7% un apiñamiento moderado y 18.2% evidencio apiñamiento severo; 15 pacientes (19.5%) presentaron 3MI en posición vertical bilateral; en 26.7% no fue observado apiñamiento, 26.7% presento un apiñamiento leve, 20% fue de tipo moderado y 26.7% fue severo. En seis pacientes (7.8%) se registró posición de 3MI V-MA, donde un 1 caso no presento apiñamiento, 2 casos presentaron apiñamiento leve, dos apiñamiento moderado y un caso con apiñamiento severo. A través del test chi-quadrado no se observó relación estadísticamente significativa entre la posición de los 3MI y la presencia o grado del apiñamiento (p=0.715) (Tabla 3).

La línea media fue evaluada en los 77 pacientes, determinando que 41 pacientes no presentaron desvío (53.2%). Desvío hacia la derecha fue constatado en 22 casos (28.6%), de los cuales 45.5% presento 3MI en posición MA-MA y 31.8% presentaba ausencia bilateral de 3MI. El desvió de la línea media se observó hacia la izquierda en 14 pacientes (18.2%), de los cuales el 28.6% tenía posición de 3MI V-V y 42.9% presentaba ausencia bilateral de 3MI. No existió relación estadísticamente significativa entre la presencia o angulación del 3MI y la presencia de desvío de la línea media dentaria inferior (p=0.667) (Tabla 4).

DISCUSION
Los presentes resultados muestran ausencia de relación estadística entre la presencia o angulación de terceros molares inferiores y apiñamiento en región antero-inferior (p=0.750). El grupo de 77 pacientes se caracterizó por la ausencia de terceros molares inferiores en un 28.6% (ausencia de formación dentaria), apiñamiento ausente o leve en cerca de un 53% de los casos y ausencia de desplazamiento de la línea media en un porcentaje similar.

Existen diferentes factores asociados al apiñamiento dentario, donde la presencia de 3MI y la presión ejercida en el arco dentario (desde posterior hacia anterior) sería uno de los factores importantes (9). Una reciente revisión realizada por Zachrisson y col.(10) señala que la evidencia en la literatura internacional apoya el hecho de que terceros molares con espacio antero-posterior de erupción insuficiente podría ser un factor importante en el apiñamiento antero-inferior. Sin embargo, no existe metodología capaz de asociar el efecto del tercer molar sobre el apiñamiento dentario (4), planteándose la dificultad de reconocer la fuerza con que actúa cada factor.

El estudio de Harradine y col.(7) concluye que no existe relación entre la ausencia o presencia del tercer molar con diferentes angulaciones y apiñamiento dentario de incisivos inferiores en 5 años de evaluación. Al-Balkhi (11) publicó en el año 2004 los resultados de un estudio piloto con 33 pacientes, señalando ausencia de relación positiva entre la posición del tercer molar y la recidiva de apiñamiento en los pacientes evaluados después de finalizado el tratamiento ortodóncico; clínicamente también se pudo determinar ausencia de puntos de contacto muy próximos entre los incisivos inferiores. La técnica ortodóncica realizada, con o sin exodoncias de premolares, por ejemplo, o las diferencias en la clase esqueletal del paciente se podrían relacionar con movimientos y cambios de angulaciones de 3MI (12), generándose también la interrogante sobre influencias de tal movimiento eruptivo de 3MI en la recidiva por apiñamiento dentario. Así como en el estudio de Lindauer y col.(6) se observan grandes variaciones en la indicación de exodoncias, Fuster-Torres (13), demostró que en un grupo de pacientes de 14 a 20 años de edad, la indicación de exodoncia realizada por cirujanos bucales y maxilofaciales fue debido a tratamiento ortodóncico, tratamiento protésico o por indicaciones profilácticas en un 43.6%.

A la luz de estos resultados, debe ser considerado que la indicación de rutina de exodoncia de 3MI asintomático solo para prevenir apiñamiento dentario es, al menos, controversial y considerando estos resultados, no debería ser un motivo de indicación de exodoncias de 3MI. El monitoreo radiográfico del tercer molar en piezas dentarias libres de patología, como lo señalado por Mettes y col.(14), podría ser una alternativa a la exodoncia.