Casos Clínicos

Recibido para arbitraje: 19/10/2009
Aceptado para publicación: 03/02/2010

Sosa Rafael Darío*, José Antonio Rivero**

* Cirujano Bucal, Profesor Agregado Cátedra Cirugía Estomatológica, UCV.
** Preparador de la cátedra de Cirugía

Introducción:
Las condiciones del hueso desde el punto de vista Histológico son ideales para la colocación de los implantes dentales entre las 4 a 6 semanas (1), habiendo disminuido el área del alveolo, disminuyendo la necesidad de utilización de técnicas de aumento óseo o de reparación de los defectos de las paredes de alveolo y además se maximiza el volumen de tejido blando, lo cual se traduce en un resultado estético de gran calidad (2).

Revisión de la Literatura:
La oseointegración fue definida por Branemark y asociados como una conexión estructural y funcional directa entre el hueso viviente ordenado y la superficie de un implante sometido a una carga. Esto se traduce clínicamente en una interfase anquilosada, la cual, es creada durante el periodo de cicatrización inmediato a la cirugía y es mantenida en un equilibrio dinámico a través del periodo pos integración (3).

Al analizar histológicamente los eventos que se llevan a cabo en el alveolo posterior a la exodoncia, los investigadores describen cinco etapas. En la primera se produce la formación del coágulo donde hay presencia de glóbulos rojos y blancos. En la segunda etapa, tejido de granulación reemplaza al coágulo en un período de entre 4 y 5 días. En la tercera etapa, tejido conectivo gradualmente sustituye al tejido de granulación por 14 a 16 días. En la cuarta etapa, calcificación de tejido osteoide es aparente y comienza en la base y en la periferia del alveolo. Trabéculas óseas llenan casi completamente el alveolo a las 6 semanas. En la quinta etapa, el cierre epitelial completo del alveolo es alcanzado después de 24-35 días de la exodoncia. A las 16 semanas se completa el llenado óseo y se evidencia muy poca actividad osteogénica (3).

La mayor actividad osteoblástica, observada como proliferación de elementos celulares y de tejido conectivo, con osteoblastos depositando tejido osteoide, ocurre entre 4 y 6 semanas posteriores a la extracción dentaria, luego de 8 semanas el proceso osteogénico parece disminuir (4).

Se consideran diversas variables que determinan el éxito del tratamiento implantológico, entre ellas podemos mencionar el tipo de hueso y su calidad, la estabilidad primaria del implante dental en el hueso en el momento de la colocación, entre otras.

Existen diferentes clasificaciones de la calidad ósea, entre ellas destacamos la clasificación Misch en 1990(Tabla 1) de Lekholm y Zarb en 1985, (Figura 1) (5).

Según el tiempo transcurrido entre la exodoncia y la implantación se estableció la siguiente clasificación, relacionando la zona receptora con la terapia a realizar (6):

Christoph Hammerle propone un protocolo para la colocación de implantes en alveolos postextracción, sus ventajas y desventajas (7).

1. Inmediata, cuando el hueso remanente es suficiente para asegurar la estabilidad primaria del implante, que se inserta en el mismo acto que la exodoncia (Implantes inmediatos primarios).
   
   
2. Mediata, si entre la exodoncia y la implantación transcurren unas 6-8 semanas, tiempo en que cicatrizan los tejidos blandos, que permitirán una adecuada cobertura mucogingival del alvéolo (Implantes inmediatos secundarios).
   
   
3. Diferida, cuando la zona receptora no es óptima para una implantación inmediata o reciente, primero se realiza la terapia de promoción ósea con injertos óseos y/o membranas de barrera y unos seis meses después, proceder a la inserción del implante (Implantes diferidos).
   
   
4. Madura, si han transcurrido más de nueve meses. Encontramos hueso maduro (6).

De acuerdo a estudios realizados por Stephen, Chen, y cols, en los cuales observaron los niveles de las crestas óseas por períodos entre 1 y 4.5 años, no se observaron diferencias significativas entre los sitios implantados mediatos e inmediatos, aunque también reportaron menor cantidad de defectos de altura y de área en las zonas implantadas mediatamente (8,9).

Al hablar de las indicaciones clínicas, estéticamente ellos refieren que cuando se retarda por algún tiempo la colocación del implante posterior a la exodoncia, la cicatrización del tejido blando nos provee oportunidades para maximizar el volumen tisular, con el fin de alcanzar la correcta adaptación del colgajo y obtener una estética de tejidos blandos aceptable. Resaltan la importancia de una precisa medición del tiempo a esperar para implantar posterior a la exodoncia, por ser contraproducente periodos largos de tiempo en los cuales la ventaja obtenida en tejidos blandos se ve perjudicada por la cantidad de resorción de tejido óseo. Refieren que colocar implantes mediatos varias semanas posteriores a la extracción permite la regeneración ósea en la base y la periferia del alveolo, con lo cual se reducen las dimensiones del mismo y se evita la necesidad de aplicar técnicas de aumento o regeneración (8,10)

Se resalta como ventajas de los implantes mediatos ante los inmediatos la resolución de la infección en el sitio y un incremento en el área y el volumen del tejido blando para la adaptación adecuada del colgajo. Recomiendan como tiempo óptimo para diferir la implantación un periodo de entre 4 y 6 semanas para permitir la cicatrización adecuada del tejido blando sin perdida innecesaria de volumen óseo (1,8,9,10,11)

En otro estudio realizado por Nemcovsky y Artzi en el cual se realizó un estudio comparativo de los defectos bucales de dehiscencias en la colocación de implantes inmediatos, mediatos y tardíos en el maxilar superior utilizando membranas colágenas en el cual, los mejores resultados obtenidos fueron con implantación mediata en todas las categorías estudiadas, se analizó la reducción de defectos de altura, de ancho y de área y también se analizó la colocación de implantes únicos y múltiples, siendo los primeros los que arrojaron resultados más favorables. Los alvéolos estudiados en los casos de implantación mediata fueron cerrados primariamente utilizando un colgajo palatino rotatorio al momento de la exodoncia (11).

Scropp plantea que la formación de hueso en el alveolo y la pérdida de altura en la cresta ósea alveolar ocurren simultáneamente durante los primeros 3 meses. Entre 6 y 12 meses posteriores a la exodoncia una parte de este nuevo hueso sufrió remodelación. El tamaño de la pérdida casi no cambia entre 3 y 12 meses. Algunos procedimientos han sido sugeridos para facilitar la formación ósea y para evitar la pérdida de altura y de ancho a nivel óseo, tales como la Regeneración ósea guiada, injertos y la colocación de implantes inmediatos (12,13,14,15).

En otro estudio realizado por Tawil y Mawla se realizó la comparación entre implantación mediata e inmediata al realizar levantamientos de seno maxilar utilizando hueso mineral bovino (Bi-Oss) con o sin el uso concomitante de barreras colágenas (Bio-Guide). Los resultados obtenidos fueron siempre mejores al implantar mediatamente frente a los implantes inmediatos (16,17).


PRESENTACIÓN DE DOS CASOS CLÍNICOS
Se describen dos casos clínicos de pacientes femeninas de 36 y 24 años de edad respectivamente, natural y procedentes de la ciudad de Caracas, que acuden a la Maestría en Odontología Mención Implantes Dentales de la Universidad Santa María para extracción de primer molar inferior izquierdo, y su posterior rehabilitación mediante Implantes Dentales. Ambos molares presentaban Tratamientos de conducto previos y Fracturas en zonas de bifurcación, por lo que se les realizo exodoncias quirúrgicas haciendo un remodelado de la cresta ósea interrradicular con la finalidad de aplanarla y evitar desviaciones al momento del fresado en el procedimiento de colocación de los implantes dentales. Se finalizo el procedimiento con el cierre de los alveolos con técnica de colgajo vestibular deslizante para lograr una cicatrización por primera intención, estabilizar el coagulo y todas las ventajas que conlleva este tipo de técnica. (Fig. 1 y 2)

Diagnostico de los casos:
Se procedió a la (5) semana de las extracciones a la toma de impresiones, montaje en articulador de bisagra, encerado funcional, realización de férula quirúrgica, tomografía lineal, exámenes de Laboratorio; y se realizo la planificación en equipo de los casos (Tutor quirúrgico, Tutor protésico y Residente). (Fig. 3)

Plan Terapéutico:
A la (6) semana se procedió con la Fase Quirúrgica. La cirugía fue realizada con técnica sin levantamiento de colgajo mucoperiostico (Flaples); se utilizo para ello un sacabocado del diámetro del implante a colocarse para retirar la mucosa coronal del reborde alveolar; se adapto la férula quirúrgica en cada caso para empezar a realizar el fresado y así crear el lecho de los implantes dentales; una vez logrado el diámetro deseado se colocan de forma manual con un torquimetro; los implantes elegidos fueron implantes dentales de titanio (Renova, Lifecore biomedical, Minnesota U.S.A) cónicos de hexágono interno, roscados de superficie RBM, de (4.5 x 11.5 mm), dejando una distancia mínima de (1,0 mm a 1,5 mm), entre diente e implante. Inmediatamente se les colocaron botones de cicatrización de 3mm de altura; se les explico escrita y verbalmente las indicaciones postoperatorias a cada uno de los pacientes aplicando el

protocólo farmacológico implementado en la Maestría, y se les adapto sus prótesis provisionales respectivas. (Fig. 4)

A los tres meses, posterior a la toma de Radiografías Panorámicas y Peri- apicales de la Zona con técnica cono largo paralelo (Fig. 5); se procedió a la Fase Protésica, la cual consta de las tomas de impresiones con técnica a cubeta abierta, se reproduce el tejido blando con material acondicionador de tejido, se encajonan y vacían los modelos de trabajo con yeso piedra tipo III o tipo IV; y se envían al laboratorio especializado las impresiones con el poste de impresión asentado, el modelo antagonista y el registro de mordida con sus indicaciones respectivas.

Se realizaron las pruebas del pilar o el aditamento protésico, de las estructuras metálicas de las coronas; de la porcelana y del glaseado siguiendo el protocolo protésico y siempre verificando cada una de los pasos radiográficamente.

Se procedió luego a la instalación de las coronas, se ajusto la oclusión y se cementaron con cemento para implantes o Tembond R y vaselina. Inmediatamente se les adapto una Férula ortostatica. (Fig. 6)

Por ultimo se realizaron los controles a las 24 horas, una vez a la semana por el primer mes, después cada 3 meses el primer año y 1 vez cada 6 meses los años siguientes. Actualmente estos pacientes permanecen rehabilitados protésicamente más de 2 años sin ningún inconveniente.


Discusión:
Los hallazgos de esta revisión bibliográfica y presentación de casos de implantes dentales colocados 4 a 6 semanas posterior a la extracción dental, demuestran que son una alternativa válida de tratamiento en el área de la implantologia dental.

Se deben aplicar criterios conservadores para realizar exodoncias atraumáticas, con la menor eliminación de tejido óseo, con un adecuado tratamiento de los tejidos blandos, dejando la altura de las tablas óseas vestibular y palatina en lo posible a la misma altura, haciendo un remodelado del hueso intraseptal si el caso lo amerita; obteniendo un cierre de los tejidos blandos del alveolo; lo cual nos va a favorecer el proceso de cicatrización, estabilidad del coagulo sanguíneo, menos posibilidad de infección y menor tiempo para rehabilitar protésicamente a los pacientes.

Los pacientes exigen luego de una perdida dental, una rehabilitación de su estado bucal lo más expedita posible. Consideramos que esta técnica es bien acogida por los pacientes, nos asegura la resolución de la infección en el sitio si la hubiese, es una técnica con menos riesgo quirúrgico; nos da el tiempo necesario para que después de la extracción atraumática, podamos preparar el caso adecuadamente, realizando todos los pasos necesarios como toma de impresiones, obtención de férulas radiográficas y quirúrgicas, elección del tipo de implante dental, planificación de la provisionalizacion protésica del caso.

Recomendamos utilizar este tipo de procedimientos y motivamos a nuestros colegas amplíen con su experiencia y sus estudios de investigación el área de los implantes dentales, lo cual es una de las herramientas que posee el profesional de la Odontología para mejorar la salud bucal de nuestros pacientes; no olvidando que como todo procedimiento odontológico necesita la participación de personas con la preparación teórica y la pericia en este tipo de procedimientos.