Trabajos Originales

Recibido para arbitraje: 01/06/2010
Aceptado para publicación: 17/02/2010

• Barrios, M; Ceballos, Y. Odontólogas egresadas de la Facultad de Odontología de la Universidad de Los Andes.
  
  
• Nelly Velazco. Profesora Asociado de la Facultad de Odontología de la Universidad de Los Andes.
  
  
• Ma. de Los Ángeles León. Profesora Instructor Contratada de la Facultad de Odontología de la Universidad de Los Andes.
  
  
• Ambrosio Pabón. Profesor Agregado de la Facultad de Odontología de la Universidad de Los Andes. Correo: [email protected]

INTRODUCCIÓN
En la actualidad, la práctica odontológica diaria exige que el odontólogo tenga el conocimiento sobre enfermedades sistémicas como la Diabetes Mellitus (DM). Para ello es esencial conocer las manifestaciones bucales más frecuentes para su identificación y manejo apropiado en la consulta. La DM ha aumentado su incidencia en forma rápida en los últimos años. A finales del 2006, la Federación Internacional de Diabetes registró 264 millones de diabéticos en el mundo, y proyecta para el 2025 la cifra de 380 millones (1). Asimismo, el Consenso Nacional de Diabetes tipo 2 del 2003 señaló que en Venezuela había del 5.1 al 6% de la población afectada (2). Vale destacar que, según el Anuario de Mortalidad del 2005, en Venezuela esta enfermedad representa la sexta causa de muerte (3). Por su parte, la Corporación de Salud de Mérida registró 7.193 diabéticos para el año 2006 (4).

La DM es un desorden metabólico caracterizado por una hiperglicemia crónica debida a la resistencia periférica a la insulina, disfunción secretora de esta hormona o ambas. Es una enfermedad endocrina, de anormalidades metabólicas de los carbohidratos, proteínas y lípidos, la cual está dada por la deficiencia absoluta o relativa de insulina, hormona necesaria para transformar el azúcar en energía para el correcto funcionamiento de nuestro organismo (5). Rose y Kaye en 1997 (6), clasifican la DM en: tipo 1 o DM insulino-dependiente o autoinmune, tipo 2 o DM no insulino-dependiente y DM gestacional.

Las manifestaciones clínicas y la sintomatología bucal de la diabetes, pueden variar desde un grado mínimo hasta uno más grave, y dependen: del tipo de alteración hiperglicémica existente, del control o tratamiento, y del tiempo de aparición de la enfermedad (7). La DM es una enfermedad metabólica que presenta diversas manifestaciones clínicas orales. Dentro de las cuales se encuentra la disminución del flujo salival (hiposialia), la cual predispone a las infecciones bucales. En la mayoría de los casos, esto trae como consecuencia la formación de caries dental, que podría llevar a la aparición de abscesos apicales si no es tratada. Asimismo, se presentan la enfermedad periodontal, fisuras linguales, lengua saburral, alteraciones del sentido del gusto, candidiasis, halitosis, gingivitis, incremento de la hipersensibilidad dental e hipoplasia del esmalte, como otras de las manifestaciones observadas (5).


OBJETIVO DE LA INVESTIGACIÓN
El objetivo de este estudio fue determinar las manifestaciones bucales más frecuentes de pacientes diabéticos que asisten a la consulta odontológica del I.A.H.U.L.A. Estas manifestaciones resultan importantes para el conocimiento del odontólogo y deben ser tomadas en cuenta al momento de realizar el diagnostico y tratamiento odontológico apropiado del paciente diabético.


MATERIALES Y MÉTODOS
A efectos de desarrollar el estudio se incluyeron 35 pacientes diabéticos controlados, referidos por la Unidad de Endocrinología del I.A.H.U.L.A. en el período comprendido entre Junio 2007 y Junio 2008.

Los datos se recolectaron mediante una historia clínica, diseñada según las condiciones requeridas en la investigación. El registro de la historia clínica comprendió: (a) la anamnesis, (b) la exploración clínica minuciosa, (c) el examen radiográfico complementario (técnica paralela) y la toma de dos radiografías interproximales de los sectores posteriores y dos radiografías periapicales de las zonas anteriores de los casos clínicos con sospecha de patología periapical y periodontal; (d) Monitoreo de niveles de glicemia en sangre; y, (e) la fotografía clínica, como método de diagnóstico complementario.

Todos los pacientes recibieron tratamiento odontológico convencional (profilaxis, restauraciones y extracciones simples) mediante citas sucesivas en la Unidad de Medicina Oral del Servicio de Odontología del I.A.H.U.L.A. Es importante resaltar que para el diagnóstico de la enfermedad periodontal, gingivitis y caries dental, se utilizaron los índices de enfermedad periodontal (PDI), índice gingival (IG) y el índice de dientes cariados, perdidos y obturados (CPOD) respectivamente.

Los resultados obtenidos se analizaron tanto por estadística descriptiva como por los coeficientes de correlación r de Pearson. Se fijo el nivel de significancia para a = 0.05

Consideraciones éticas: todos los pacientes dieron su consentimiento informado para participar en el estudio.


RESULTADOS
La muestra estudiada correspondió a un total de 35 pacientes, 21 del sexo femenino (60%), y 14 del sexo masculino (40%). La edad promedio de la muestra fue de 54,89 ±10.85 años con un rango de edades entre 24 y 75 años. El grupo etáreo más representativo fue el grupo de 41 a 60 años con 65,71%, seguido del grupo mayor a 60 años con 28,57% y el grupo menor de 40 años con 5,71%.

Los pacientes diabéticos tipo 2 representaron el 97,14% y los pacientes diabéticos tipo 1 el 2,86%. Al considerar el tiempo de diagnóstico de la enfermedad, se observó que el 48,57% de la muestra tenían más de 10 años con el diagnóstico, el 17,14% tenían entre10 y 6 años y el 34,29% menos de 5 años. Según el Índice Gingival se encontró que, el 73% de los pacientes presentó gingivitis moderada, el 15% gingivitis grave y el 12% gingivitis leve. En el Índice de Enfermedad Periodontal se evidenció que el 53,33% poseía periodontitis avanzada y el 56,67% periodontitis leve.

Las manifestaciones orales más frecuentemente observadas en los pacientes fueron: la gingivitis con un 97,1%, la caries dental con un 91,4%, la periodontitis en un 85,7%, lengua fisurada y xerostomía con un 62,9% cada una, las alteraciones del gusto en un 40%, los abscesos periodontales con un 22,9%, la candidiasis oral en un 17,1% como se observa en el gráfico 1.

El análisis estadístico mostró una relación altamente significativa entre la periodontitis y los grupos etáreos, siendo el grupo de 41 a 60 años el que presentó mayor índice de periodontitis con una p de 0,00 (Cuadro 1). En cuanto al género, el tiempo de diagnóstico y el tipo de tratamiento de la DM, el análisis no arrojó ninguna relación estadísticamente significativa. Asimismo, se encontró que existe una relación altamente significativa entre la gingivitis, la periodontitis y la caries dental. Por ende, a mayor presencia de gingivitis, mayor prevalencia de periodontitis y de caries dental.

DISCUSIÓN
La DM es una enfermedad sistémica que cursa con una clínica diversa y presenta variadas manifestaciones en la cavidad bucal (8). La literatura mundial reporta que su mayor prevalencia se presenta en el genero femenino (5-9) y en el grupo etáreo comprendido entre la cuarta y sexta década de la vida (5-11). En el presente estudio, la mayoría de los pacientes fueron del genero femenino (60%) con una edad promedio de 54,86 años. Posiblemente esto se deba a que la DM tipo 2, es diagnosticada en la edad adulta en la mayoría de sus casos. En concordancia con lo hallado en esta investigación donde la casi la totalidad de los pacientes fueron diabéticos tipo 2.

En algunas investigaciones (9-13) se expresa que la gingivitis ocupa el primer lugar de las patologías encontradas en la DM; lo cual quedó evidenciado en los pacientes de este estudio. En otras, a pesar de la alta incidencia de gingivitis, ésta no llega a ser la alteración más frecuente (14). A su vez los estudios señalan que, la periodontitis es una enfermedad bucal reportada con mucha frecuencia en pacientes diabéticos (9-11-14); tal y como se encontró en esta investigación.

En tal sentido, se ha demostrado que existe una relación bidireccional entre la DM y la periodontitis (15). La infección crónica con bacterias gran negativas de la placa dentobacteriana conduce, en pacientes diabéticos, al aumento en la resistencia a la insulina de los tejidos y al aumento en la hiperglicemia. Esto puede dar como resultado la acumulación de proteínas alteradas de forma irreversible, las cuales se unen a receptores en los macrófagos e inducen la liberación excesiva de citocinas proinflamatorias, dando lugar a una situación más catabólica (16).

La periodontitis crónica asociada a la presencia de irritantes locales, estimula constantemente la defensa de los tejidos periodontales. Por lo que se cree que la posible relación entre la periodontitis y ciertas condiciones sistémicas como la DM, puede estar dada en la respuesta inmunológica (30). La mayoría de las investigaciones sobre esta relación se ha centrado en cómo esta enfermedad puede afectar las condiciones periodontales. Hoy en día también se estudia la relación inversa; es decir, cómo las enfermedades periodontales afectan la situación metabólica. En este sentido, se ha determinado que el tratamiento periodontal contribuye a un control positivo de los niveles de glicemia en sangre, lo que conlleva a una disminución de las complicaciones de la DM (17).

Es así como, el paciente diabético bien controlado presenta una respuesta tisular y una defensa inmunológica normal contra las infecciones (18). Por lo tanto, el mejor método del que disponemos es la prevención de las afecciones periodontales en el diabético, a el fin de lograr un mejor cuidado de la cavidad bucal de estos pacientes (29).
La caries dental es otra manifestación clínica bucal que, para algunos autores (14) tiene una elevada incidencia en pacientes diabéticos, lo cual concuerda con nuestros resultados. A diferencia de un reporte realizado en el 2003 (9), que reporta a esta patología en un menor porcentaje. Además, se indica que los pacientes diabéticos presentan una alta prevalencia de caries cervicales (19). En nuestra casuística solo se detectó una baja ocurrencia de caries cervicales, dentro del total de caries detectadas.

La mayoría de las lesiones orales en pacientes diabéticos se localizan en tejidos blandos (20). Entre los hallazgos clínicos frecuentes en los pacientes diabéticos estudiados están: la lengua saburral y la lengua fisurada. Las investigaciones demuestran que, existe una variabilidad en cuanto a la prevalencia de estas dos manifestaciones clínicas. Algunos estudios (21-22) reportan una baja prevalencia, a diferencia del alto porcentaje encontrado en este estudio. Es probable que la lengua saburral no sea una alteración característica de la DM, puesto que puede estar asociada a múltiples factores (orden general y local) y se presenta tanto en personas comprometidas sistémicamente como en personas sanas. Del mismo modo, se presume que nuestros hallazgos en relación a la lengua fisurada, se deban a la edad promedio de los pacientes estudiados (54,89 ±10.85 años), ya que la aparición de las fisuras linguales aumentan con la edad.

La candidiasis oral es una infección fúngica que se produce generalmente en pacientes diabéticos no controlados (23-24). Esta patología se presentó en la minoría de nuestros casos (pacientes controlados), en quienes los niveles de control de glicemia siempre se encontraron entre 80 y 160 miligramos por decilitro (mg/dL). Estos resultados concuerdan con otros estudios, donde se registró una baja prevalencia de candidiasis oral en pacientes controlados (22-21). En la mayoría de nuestros pacientes, la candidiasis oral se presentó bajo la forma eritematosa y estuvo asociada al uso de prótesis dental. Se cree que este hecho se deba, a que la DM es un factor predisponente para las infecciones bucales, más aún si el paciente es portador de prótesis dental, que representa un factor de riesgo en cualquier individuo sano o enfermo (25).

La xerostomía es una de las manifestaciones bucales más comúnmente referidas por los pacientes diabéticos (26). Según algunos reportes (14-21), ésta es descrita en menor proporción; contrario al alto porcentaje que revelan nuestros resultados. Es probable que esta diferencia se deba a que en nuestro grupo de estudio la mayoría de los pacientes estaban polimedicados (fue común observar que un paciente tuviera más de una enfermedad), lo que en algunos casos puede producir xerostomía como efecto secundario, así como en el caso del uso de antihipertensivos (26). Esta entidad se considera desencadenante de muchas alteraciones en la cavidad bucal; así como la dificultad para la masticación, degustación y deglución de los alimentos. La alta prevalencia de xerostomía, lengua saburral y candidiasis podría ser una señal de advertencia para realizar el diagnóstico precoz de pacientes diabéticos por parte del Odontólogo (22).

También es frecuente que los pacientes diabéticos refieran disgeusia, o presenten una constante sensación de gusto metálico (27). Está alteración fue encontrada de forma significativa en los pacientes diabéticos de nuestro estudio, en comparación con otros reportes (24). Asimismo, algunos estudios señalan una baja frecuencia de halitosis (21); mientras que otros presentan una alta presencia de esta alteración (17), similar a lo obtenido en este estudio. Es probable que, este elevado porcentaje de halitosis en los pacientes pueda deberse a la alta frecuencia de enfermedad periodontal y xerostomía.

En cuanto al tiempo de diagnóstico de la DM y el género, en este estudio no se evidenció una correlación estadísticamente significativa con ninguna de las manifestaciones bucales descritas. Esto coincide con otros resultados de pacientes diabéticos tipo 2 (28). Esto sugiere que la presencia de alteraciones bucales en pacientes con esta enfermedad, depende más de su estado metabólico que del tiempo de evolución de la misma. El tipo de tratamiento tampoco se correlacionó con los hallazgos clínicos.

Los resultados de nuestro estudio confirman que existe una relación altamente significativa entre la periodontitis y los grupos etáreos, siendo el grupo de 41 a 60 años el que presentó mayor índice de periodontitis en concordancia con otro reporte (13). Esto indica que, a mayor edad del paciente con DM existe mayor predisposición a sufrir de enfermedad periodontal. Durante muchos años, los expertos plantearon la posibilidad de que existieran enfermedades específicas del diabético que afectaran a la boca. Hoy sabemos, que sólo hay diferencias en cuanto a frecuencia de aparición pero no hay lesiones orales exclusivas de la DM.


CONCLUSIONES
En base a los resultados obtenidos en nuestra investigación se puede concluir que:

1. Los pacientes diabéticos presentan alta incidencia de lesiones bucales, prevaleciendo una relación altamente significativa entre la periodontitis y los pacientes diabéticos mayores de 40 años. Es decir, existe una relación directamente proporcional entre la aparición de la enfermedad periodontal y el incremento de la edad. En la actualidad se considera probable una relación bidireccional entre la DM y la periodontitis. A su vez, existe una relación altamente significativa entre la gingivitis, la periodontitis y la caries dental.
   
   
2. La verificación regular del nivel de glicemia en sangre es una de las medidas fundamentales que se puede tomar en cuenta para manejar la DM, debido a que proporciona información importante con respecto al control de la glucemia del paciente.
   
   
3. Dado que el ser humano es un sistema de alto nivel de complejidad, el personal del equipo de salud, independientemente de su área de competencia, debe tratar al paciente de forma integral. Ante la naturaleza asintomática ocasional de la DM, el odontólogo debe cumplir un papel relevante en el diagnóstico precoz de esta enfermedad; ya que mediante un correcto examen clínico bucal se pueden identificar manifestaciones sugestivas de la misma.