Trabajos Originales

Recibido para arbitraje: 04/05/2009
Aceptado para publicación:19/05/2009

H Rivera1, R Bentolila¹, M Santos², M Socorro¹, D Gómez³, J Torres, MF Hernandez¹, V Mujica¹ y F Rojas-Sánchez¹.


1. Instituto de Investigaciones Odontológicas "Raúl Vincentelli", Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela.
   
   
2. Facultad de Odontología, Universidad Santa María, Venezuela
   
   
3. Ministerio de Salud y Desarrollo Social


Autor responsable.
H Rivera. Od. MS. Instituto de Investigaciones Odontológicas, Facultad de Odontología
Universidad Central de Venezuela. Ciudad Universitaria. Los Chaguaramos, 1050. Caracas. Venezuela.

Introducción
Son muy pocos los estudios sobre el tabaco no fumado (TNF) reportados en la literatura mundial en niños y adolescentes. Algunos de ellos se han limitado a presentar datos de prevalencia del hábito de TNF, como el estudio de Pednekar y Gupta, (2004), los cuales reportaron una prevalencia de 55,6% en niños entre 13 y 15 años de edad (2) y el realizado en Calgary, Canadá por Abernathy TJ, Bertrand LD (1992), que reportó valores de prevalencia menores del hábito de TNF en escolares de 6to a 8vo grado (3). Adicionalmente, el uso del TNF se ha asociado con el parto pretérmino (4).

Existen varios tipos de tabaco no fumado, a nivel mundial, entre los cuales podemos mencionar el tabaco masticado o inhalado (snus), con alta prevalencia de consumo en Suecia. Durante varias décadas, el hábito del TNF se ha asociado con un riesgo relativo entre 1-1,2% al desarrollo de lesiones premalignas y malignas de la cavidad bucal. (5, 6, 7, 8)

Una forma autónoma de tabaco no fumado (TNF) conocido como chimó se ha reportado en algunas regiones en Venezuela. El chimó es una sustancia viscosa marrón oscura, obtenida a partir de las hojas de tabaco; y obtenida luego de laboriosas horas de procesado y cocinado de esta hojas en grandes "pailas". Este producto final es soluble en agua e insoluble en alcohol y cloroformo y contiene entre sus componentes cenizas (restos de las hojas calcinadas en el proceso) en un 19,7%", compuestos orgánicos como Fe 18,2%, CaO 15,9%, MgO 5,3%, K 12,8%, Na 5,2%; también se ha detectado la presencia de algunos carbohidratos como glucosa (3,2%) y sacarosa (4,0%), y en algunas muestras se ha determinado un pH de 5,1. Se han reportado variaciones en su composición de acuerdo a la localización geográfica, con la adición de carbón, KNO3, pimienta, canela, clavos de especie y NaHC0 (3. 9, 10)

Debido a la asociación del hábito de consumir chimó y el riesgo potencial de desarrollar lesiones premalignas y cáncer bucal, el objetivo de este estudio fue evaluar el uso del chimó (TNF) (Chimo) en niños y adolescentes en Venezuela.


Materiales y Métodos
Población
Al inicio del estudio, se les explicó a los padres o representantes en que consistía el mismo y en el caso de que aceptaran la participación en el mismo, se les entregó un consentimiento por escrito donde firmaron la aprobación. El estado Portuguesa está localizado en la zona centro-occidental del país, posee una población de 830.441 hab (11), con una temperatura media de 24º C (Max-Min 22° y 26º C). Es un estado dedicado a la agricultura del arroz, maíz, algodón, caña de azúcar, arena, tabaco y café. De un total de 14 municipios, seleccionamos el Municipio Santa Rosalía con 26.954 habitantes. De estos, 8571 tiene entre 4-17 años de edad (Censo Nacional, 2000). A su vez, en este municipio seleccionamos 4 comunidades, El Playón, Cogote, San Pablo, y Punto Fijo. Un total de 202 pacientes con edades entre 4-70 años fueron examinados, de estos, 109 eran niños y adolescentes y los clasificamos de acuerdo a los siguientes criterios: i) pacientes sanos, ii) edad entre 4-17 años, iii) pacientes que consumieran chimó. Los criterios de exclusión fueron: sujetos mayores de18 años de edad, ii) sujetos diagnosticados con algún síndrome, iii) sujetos con enfermedad sistémicas. Se evaluaron los datos relacionados con el género, edad, frecuencia de uso del chimó, cantidad utilizada, inducción del hábito, percepción sobre el hábito, presencia de otros hábitos, lugar de colocación del chimó y tiempo de exposición al chimó, utilizando para ello un cuestionario estructurado.

Para evaluar el nivel socioeconómico utilizamos los criterios de Graffar, modificado por Méndez Castellano (1986) (12). Esta clasificación cataloga a los sujetos y le asigna un valor a cada una de las alternativas de acuerdo a 4 criterios, posición de la persona responsable de la familia, nivel de instrucción de la madre, ingreso y características físicas de la vivienda, correspondiendo el menor registro al mayor nivel socioeconómico y el menor nivel socioeconómico a la mayor puntuación.


Resultados
En la Figura 1 se presentan los resultados relacionados con la exposición al chimó de acuerdo a los grupos de edad Esta clasificación por grupos de edad se realizó debido al bajo número de sujetos que reportaron consumir chimó. Como podemos observar, la mayoría de los sujetos evaluados reportaron una exposición entre uno y dos años, en una edad promedio de iniciación al hábito de 11,6 años.

Los resultados relacionados con el sitio de colocación del chimó se ilustran en las figuras 2 y 3. Como podemos observar, la localización más frecuente correspondió a la zona antero-inferior por lingual (73%), seguido por el paladar duro con 13%, y finalmente fondo del vestíbulo de la zona antero-inferior y zona palatina de los antero-superiores con 7% cada uno.

La figura 4 ilustra los datos relacionados con las marcas de chimó mas utilizadas y las edades reportadas. La marca más comúnmente utilizada por la mayoría de los entrevistados correspondió a Búfalo, (67%), seguida del Tigrito (22%) y Andinito (11%), y en cuanto a que marca se consumían más de acuerdo a la edad correspondió a Búfalo la cual fue consumida por todos los grupos evaluados.

Los datos relacionados con la inducción del hábito se presentan en la Figura 6. Los resultados indicaron que el 46% de los evaluados reportaron a la persona que los indujo al hábito como un amigo, seguido por un familiar en un 20%, no reportaron ninguna persona (13%) y finalmente 7%, reportaron haber sido inducidos por un familiar incluyendo principalmente a los padres.

En la figura 7 se presentan los resultados relacionados con la percepción de los entrevistados sobre el consumo de chimó. 77,0% de los niños entrevistados no emitieron opinión sobre el uso del chimo, que la utilización era debido a su sabor agradable, algunos opinaron que prevenía la caries dental, otros que los ayudaba a mantenerse calientes durante las noches y finalmente el 6,7%, lo hacía por diversión.

En la figura 8 se presenta la distribución de sujetos de acuerdo a la cantidad diaria utilizada calculada en mgr, según la edad. Para calcular la cantidad de chimó ingerida diariamente (gr) estimamos que en un envase pequeño (envase de distribución) contiene 30 gr y la cantidad colocada correspondería a 0,25 gr, denominada por los sujetos como "pella".

Finalmente, en la figura 9 se ilustra el número de sujetos que consumen chimó de acuerdo al estatus socioeconómico. Como podemos observar, el 67% corresponden al nivel IV y y 33% al nivel V según los criterios de Graffar, modificado por Méndez Castellano (1986), los niveles más bajos de la clasificación socioeconómica

Discusión
El consumo del chimó se ha asociado históricamente a tradiciones y patrones culturales en Venezuela, y se ha observado la influencia de los padres en su consumo. Existen diferentes tipos de chimó de acuerdo a la ubicación geográfica, variaciones basadas mayormente en la adición de compuestos tales como cenizas de hojas, nitrato de potasio, clavo de especie, bicarbonato de sodio, pimienta y canela. Es importante mencionar que independientemente de la región geográfica o de los compuestos añadidos, todos los TNF poseen en común la presencia de hojas de tabaco. (13)

Esta investigación representa el primer reporte acerca del consumo de chimó en niños y adolescentes en Venezuela. Se evaluaron 4 comunidades del estado Portuguesa y se observó un consumo asociado al sexo, en este caso varones, resultados similares a los reportados en otros países como EEUU y Canadá (3,14-20), pero diferente a los reportados por Although y col. (2001) (21), quienes mencionan una frecuencia similar de consumo de TNF por parte de niños y adolescentes de ambos sexos.

En este estudio, 15 de los 109 sujetos evaluados (13,2%), reportaron consumir "chimó", resultado cercano a otros referidos en la literatura sobre el consumo de TNF (3, 14, 16) por parte de adolescentes. Sin embargo, Shah y col (2002), en su estudio sobre la prevalencia del consumo de nuez de areca en niños escolares reportaron porcentajes elevados de consumidores (74%).(22) Un resultado importante de este estudio es que revela la ausencia de asociación entre el consumo de chimó y otras adicciones reportadas en la literatura como el consumo de cigarrillo o alcohol.(3) En nuestro estudio, solo un sujeto refirió el consumo de alcohol.

Es esta investigación evaluamos el estatus socioeconómico de la población asociado al consumo de chimó. Los resultados indicaron que los mayores porcentajes de consumidores estaban ubicados en los niveles socioeconómicos más bajos de la clasificación, niveles IV y V de Graffar. Resultados similares fueron reportados por Prabhu y col (2001), quienes observaron un consumo elevado de nuez de areca por parte de adolescentes de origen indio de bajo nivel socioeconómico y residenciados en Londres, Inglaterra.

El promedio de edad de inicio del consumo se ubicó en los 11,6 años de edad, similar a lo reportado por Offenbacher y Weathers (16), quienes obtuvieron un intervalo de edad entre 10 y 17 años, y los 12 años como la edad promedio de inicio del hábito de TNF en el 15% de los consumidores entrevistados.

En este estudio, 10 de 15 (73%) de los sujetos reportaron como lugar de predilección en la colocación del chimó a la zona lingual de los incisivos inferior. Este lugar de colocación es el primero que se reporta en la literatura, ya que estudios preliminares donde se incluyen datos relacionados con el hábito y el sitio de colocación revelaron lugares como el surco vestíbulo inferior o la mucosa bucal como los sitios de predilección en la colocación del TNF.14, 23 Es importante resaltar, que debido al lugar de colocación, en las superficies linguales de los dientes antero inferiores, esperamos un bajo riesgo de desarrollar alteraciones, todo lo contario de lo reportado en otros estudios que mencionan a la mucosa vestibular como el sitio de colocación y la presencia en el 80% de los casos evaluados de evidencias de alteraciones en los mismos sitios de la mucosa. No obstante, Offenbacher y Weathers (16), reportaron la ausencia de asociación entre el sitio de colocación del TNF con la presencia de lesiones en el mismo lugar.

Con relación a las marcas de chimó utilizadas, la marca Búfalo fue la de mayor consumo por parte de los adolescentes en el estudio. Es importante destacar que esta marca posee los mayores niveles de tabaco y sustancias adictivas de acuerdo a lo reportado por los entrevistados, lo que nos permitiría especular que en el caso de sujetos con la mayor frecuencia de consumo, en términos de mg/día, pudieran desarrollar lesiones potencialmente malignas en pocos años.

Es importante destacar que muchos de los adolescentes entrevistados no poseían ninguna información sobre el consumo de chimó y su asociación con el desarrollo de lesiones potencialmente malignas a largo plazo, lo que pudiera relacionarse con el bajo nivel socioeconómico de la población evaluada. Estos resultados coinciden con lo reportado por Prabhu y col.(21) donde la mayoría de las poblaciones estudiadas pertenecen a los estratos socioeconómicos más bajos.

Finalmente, es importante mencionar que el consumo del chimó está ampliamente distribuido en varias zonas rurales de Venezuela. Es este estudio solamente se evaluaron cuatro comunidades del estado Portuguesa; sin embargo, detectamos la resistencia de la población a asistir a los ambulatorios para realizarse exámenes clínicos periódicos, probablemente debido a la falta de información o aprehensión a dicho procedimiento afectando de esta manera los resultados relacionados con la prevalencia del hábito en las comunidades evaluadas.


Conclusiones
El consumo de chimó se observó solo en varones. Los sujetos evaluados estuvieron ubicados en los niveles más bajos de la clasificación de Graffar, pobreza y pobreza crítica. Estudios recientes han reportado un aumento de la prevalencia del consumo de TNF por niños y adolescentes a nivel mundial, por lo que recomendamos ampliamente la detección temprana y la prevención de la instauración del hábito e igualmente, la implementación de estudios longitudinales en poblaciones pediátricas y adolescentes que consumen chimo. El estado y sus instituciones públicas deben diseñar programas educacionales enfocados en los riesgos potenciales del desarrollo de lesiones potencialmente malignas asociadas al consumo del chimó.


Agradecimientos
Al Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico de la Universidad Central de Venezuela por el apoyo financiero. Al Ministerio del Poder Popular para la Salud y al Alcalde del Municipio Santa Rosalía, Estado Portuguesa, por permitirnos realizar el estudio y prestarnos la mayor colaboración con el equipo de salud que labora en el ambulatoria del Playón, capital del municipio. A la Profa. Laura Escalona, Jefe de la Unidad Clínica del IIORV, por suministrar parte del material de diagnóstico utilizado para esta investigación.