Trabajos Originales

Recibido para arbitraje:13/10/2008
Aceptado para publicación: 20/01/2009

• Carolina Medina. Profesor Asistente Cátedra de Odontología Pediátrica UCV. Profesor del Postgrado de Odontología Infantil UCV. Miembro Activo de la Sociedad Venezolana de Odontopediatría. Miembro de la International Association of Paediatric Dentistry

Introducción
Las maloclusiones constituyen un problema de salud pública desde el punto de vista odontológico, siendo reportado a nivel mundial que para la población pediátrica esta entidad ocupa el segundo lugar en prevalencia, precedido sólo de la caries dental. En Venezuela las maloclusiones ocupan igualmente el 2do lugar en cuanto a problema de salud pública bucal en la población pediátrica, presentando una prevalencia de 47,9% según FUNDACREDESA,(1) dependiendo del indicador estudiado.

En los principios del Siglo XX, Angle (1899 (2), 1907 (3)) estudió las características de la oclusión dental proponiendo una clasificación que permite ordenar de manera sistemática y cualitativa a las maloclusiones, para su diagnóstico y tratamiento. Esta clasificación se basa en la relación de la arcada dental inferior con respecto a la superior tomando en consideración la relación entre en primer molar permanente superior y el primer molar permanente inferior. Con la finalidad de incluir más características oclusales, Dewey(4)-Anderson(5) propusieron una modificación, la cual fue posteriormente adaptada por Saturno (6) a las características de la población venezolana.

Utilizando la clasificación de Angle se han realizado cuantiosos estudios epidemiológicos en la población mundial (7-55), cuyos resultados se resumen en la Tabla I.

En la población pediátrica venezolana se han realizado estudios epidemiológicos destinados a identificar las maloclusiones presentes según la clasificación de Angle, determinando así las consecuentes necesidades de tratamiento. Entre éstos se encuentra el realizado por Larocca y col,(56) Lucchese, (57) Saturno,(6) Betancourt, (58) Crespo,(59) Quiros, (60) Rondon,(61) Blanco,(62) Muñiz, (63) Camblor,(64) cuyos resultados se incluyen en la Tabla I.

La intervención ortodóncica temprana permite promover el desarrollo favorable de la oclusión y suprimir los cambios desfavorables. La ortodoncia interceptiva puede eliminar o reducir la severidad de una maloclusión, disminuyendo la necesidad de tratamiento ortodóncico complejo y costo total del mismo. También mejora la autoestima de los pacientes y la satisfacción de los padres. La detección temprana y la referencia oportuna de los casos que requieran tratamiento de ortodoncia interceptiva es de suma importancia. Para esto debe aumentar el nivel de conciencia al respecto en los profesionales de la salud ya que ha sido descrito que la mayoría de las maloclusiones presentadas en pacientes pediátricos son susceptibles a ser tratadas de manera temprana.(1, 6, 48, 50, 58, 65-76)

El odontopediatra es el principal responsable en prevenir y realizar el diagnóstico temprano de las alteraciones oclusales; identificando las necesidades de tratamiento según el tipo de maloclusión, la etapa del desarrollo de la dentición y las características individuales del paciente. El Servicio de Ortodoncia Interceptiva del postgrado de Odontología Infantil de la UCV, tiene como objetivo desarrollar en los alumnos las habilidades de diagnóstico, identificación de problemas, planteamiento y aplicación de soluciones en el área de Ortodoncia Interceptiva, que permitan llevar a cabo la atención ortodóncica temprana de los pacientes pediátricos atendidos en este servicio e igualmente proyectar ese conocimiento en la comunidad.

Es necesario caracterizar las maloclusiones más prevalentes para dedicar a ellas los recursos y esfuerzos educativos. Igualmente, es indispensable hacer énfasis en aquellas situaciones clínicas frecuentes que sean susceptibles de ser prevenidas, otorgando importancia a este nivel de atención. La prevalencia de maloclusiones en los servicios de Ortodoncia no es igual a la que se puede presentar en la población general ya que a estos servicios acuden pacientes referidos por presentar algún problema oclusal o aquellos que tienen una percepción de poseer maloclusión evidente. Por ello debe tenerse precaución de no generalizar los resultados obtenidos.(77, 78)

En este sentido, el objetivo de la presente investigación es evaluar la prevalencia de las maloclusiones dentales en los pacientes atendidos en el área de Ortodoncia Interceptiva del Postgrado de Odontología Infantil de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela en el período 2001-2006.


Materiales y Métodos
El objetivo general es evaluar la prevalencia de las maloclusiones dentales en los pacientes atendidos en el área de Ortodoncia Interceptiva del Postgrado de Odontología Infantil de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela en el período 2001-2006. Los objetivos específicos incluyen: distribuir las maloclusiones diagnosticadas de acuerdo a las características demográficas y clasificar las maloclusiones presentadas por los pacientes según su diagnóstico, distribuyéndolas en Clase I, Clase II y Clase III.

El diagnóstico dental del paciente se realiza utilizando la clasificación de Angle (2,3) modificación Dewey-Anderson (4,5) y Saturno.(6) La relación canina primaria y la relación incisiva(79) fueron tomadas en cuenta al momento de realizar la clasificación. Igualmente, se consideraron los cambios esperados en relación molar de relación cúspide a cúspide hasta Clase I cuando las condiciones del arco eran favorables: tanto la relación canina e incisiva (predictivas de Clase I), como el plano terminal molar primario.(81-83) Los criterios utilizados se resumen en la Tabla II. No se tomó la subdivisión de la Clase II para el estudio epidemiológico debido a la falta de acuerdo en la literatura mundial acerca de a cuál lado se refiere el término subdivisión, si es que debe recalcarse el lado afectado (84).

La investigación es de tipo documental en la cual se analizaron los registros clínicos, radiografías y modelos de estudio ya que ha sido probado que estos elementos proveen una referencia reproducible para la realización del diagnóstico.(85) El estudio es descriptivo transversal y retrospectivo.

La población muestral fue constituida los registros de los Pacientes pediátricos diagnosticados y atendidos en el área de Ortodoncia Interceptiva del Postgrado de Odontología Infantil de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela en el período 2001-2006. Se realizó primeramente el triaje en el cual participan tres especialistas, Odontopediatras y Ortodoncistas; quienes determinan que en efecto el paciente presenta una maloclusión que es susceptible de ser tratada tempranamente. Esta población es sumamente específica para un centro de ortodoncia interceptiva, en el cual se realice tratamiento a población exclusivamente pediátrica, no siendo representativa del total de la población ni de centros de ortodoncia en los que se realice tratamiento correctivo o que admitan pacientes adultos.

Los recursos institucionales utilizados fueron la Sala Clínica de Postgrado de Odontología Infantil de Facultad de Odontología UCV, y el financiamiento del proyecto de investigación N° PI 10-00-6281-2006 por parte del Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico de la UCV.

Se realizó la concordancia interobservador entre los datos registrados en el récord de los pacientes y el diagnóstico emitido sólo por el autor de esta investigación. Para ello se evaluaron las fotografías y los modelos de estudio de 70 pacientes de manera aleatoria obteniendo un índice kappa de 0,89 el cual indica altísima concordancia.
Se realizó transcripción, tabulación y procesamiento de datos computarizado con software estadístico SSPS, así como el empleo de técnicas de análisis de datos cuantitativas, descriptivas, y la presentación de resultados en cuadros y gráficos.


Resultados
Los resultados demuestran que del total de 479 pacientes, con edades comprendidas entre 1 y 17 años de edad, con un promedio de 8 años, la maloclusión Clase I presentó la mayor prevalencia, observándose en 308 pacientes que corresponden al 64%. La maloclusión Clase II se diagnosticó en 99 pacientes que corresponde al 21% de la muestra y la Clase III en 72 pacientes, el 15% (Tabla III).

Para analizar la maloclusión Clase I, cada paciente admite más de un tipo, por lo que el total de respuestas (508) es mayor que el total de pacientes (308). El tipo prevalente fue Tipo 1 en el 62,66% del total de pacientes con Clase I. El Tipo 2 fue observado en el 26,30% de los casos. El Tipo 3 corresponde al 15,75% de los pacientes Clase I. La mordida cruzada posterior estuvo presente en 11,22% de los casos. La maloclusión Clase I causada por pérdidas prematuras, Tipo 5, se presentó en el 7,5% de los pacientes Clase I y la biprotrusión dental se observó en 7,3% de las Clase I. La normoclusión diagnosticada en el 4,3% de los pacientes clase I (Fig 1).

La maloclusión Clase II División 1 fue diagnosticada en el 81% del total de pacientes Clase II. Esta proporción comprende el 15,87% de la muestra total. La División 2 fue diagnosticada sólo en el 13% de las Clase II, siendo el 2,51% del total de la muestra. El diagnóstico Distoclusión fue correspondientes al 6% del total de pacientes Clase II y al 1,25% del total de la muestra (Fig 2).

En el grupo de las Clase III, la Tipo 3 fue la prevalente, observándose en el 36% de las Clase III y el 5,2% del total de la muestra La Mesioclusión fue la segunda prevalente, observándose en el 33% de las Clase III y el 4,8% del total de la muestra. La Clase III Tipo 1 se observó en el 24% de las Clase III y el 3,5% del total de la muestra. La Clase III que se presentó con menor frecuencia fue la Tipo 2 en el 7% de las Clase III y siendo 1% del total de la muestra. (Fig 3).

La distribución del número de pacientes según la edad de diagnóstico se asemeja a una curva normal, alcanzando el mayor número a los 8 años. El promedio de edad de los pacientes es de 8,15 años.

La edad de los pacientes al momento de diagnóstico fue dividida en rangos de 3 años cada uno con fines estadísticos. Estos rangos concuerdan con los períodos de transición de la dentición, aunque en este estudio la variable tipo de dentición no fue considerada. El rango 1 a 4 años de edad se solapa con la dentición primaria. Sólo se evaluaron 9 pacientes de este grupo, que corresponden al 1,88% del total. El grupo 5 a 8 años se solapa con la primera etapa de dentición mixta o primer período transicional. La mayor parte de los pacientes se ubicaron es este grupo, siendo 270 pacientes lo que representa el 58,25%. En el rango de 9 a 12 años de edad se evaluaron 196 pacientes, conformando el 40,92% de la muestra. Esta edad es cercana al segundo período trancisional. En total, los pacientes comprendidos en rangos de edad para la dentición mixta son el 97,29% del total de pacientes. En el rango de 13 a 17 sólo fueron evaluados 4 pacientes, para el 0,84% de la muestra.

El mayor porcentaje de los pacientes evaluados corresponde al sexo masculino con 52,82%, mientras que el fueron 47,18% corresponde al sexo femenino
Para la maloclusión Clase I, no hubo diferencia porcentual significativa entre géneros. En cuanto a la Clase II hubo una proporción ligeramente mayor de prevalencia en el grupo de los varones y la Clase III fue mayor en las hembras (Fig 4).

Al comparar la prevalencia de cada maloclusión según el grupo etáreo en el que se presenta, puede observarse que en el grupo de 1 a 4 años, la de mayor frecuancia fue de Clase III, en segundo lugar se presentó la Clase I (normoclusión) y la Clase II (distoclusión en dentición primaria). En el grupo de 5 a 8 años las maloclusiones diagnosticadas fueron Clase I en el 66,70%, Clase II en 18,50% y Clase III 14,80% del grupo. En el grupo de 9 a 12 años la maloclusión prevalente fue Clase I en el 62,80% del grupo, Clase II en 23,50% y Clase III en 13,18% del grupo. En el grupo de 13 a 17 años, 2 pacientes (50%) presentaron Clase I, 1 paciente (25%) Clase II y 1 paciente (25%) Clase III (Figs 5 y 6).

Discusión
La clasificación de maloclusiones propuesta por Angle en 1900 (3) sigue siendo la más utilizada a nivel mundial, a pesar de sus limitaciones para describir problemas verticales y transversales. Su valor radica en la descripción que sus términos implican no sólo de las características morfológicas de la maloclusión, sino de su enfoque terapéutico. Otra ventaja que presenta la utilización de esta clasificación es su alta reproducibilidad y la facilidad de calibración para lograr concordancia intra e inter operador, como la observada en esta investigación.

La utilización de la clasificación de Angle para la dentición permanente presenta poca dificultad y ha sido el parámetro para múltiples estudios epidemiológicos. En la dentición mixta y en la dentición primaria existen limitaciones para el uso de la misma, derivadas de la falta de establecimiento de la relación del primer molar permanente, el cual puede estar no erupcionado o parcialmente erupcionado. También existen pequeños cambios en la relación molar inherentes al desarrollo de la dentición y al crecimiento de los maxilares. La relación canina y el plano terminal de los segundos molares primarios son de altísimo valor diagnóstico en estas denticiones. (46, 53, 79-83) En el presente trabajo el diagnóstico dental de la maloclusión se basa en la relación molar permanente, en el plano terminal molar primario, en la relación canina primaria y en la relación incisiva. Este diagnóstico se realiza de manera dinámica, tomando en consideración todos los factores correspondientes a la edad y estado del desarrollo de la dentición de cada paciente. Este enfoque sigue siendo altamente reproducible con excelente concordancia interobservador una vez realizada la calibración.

La prevalencia de maloclusiones descrita en el presente trabajo es similar a la reportada en la mayoría de la literatura, siendo prevalente la Clase I (64%), seguida de la Clase II (21%) y la Clase III (15%). Es muy parecida a la distribución de la prevalencia descrita para el período 1982-1988 en el mismo servicio: Clase I 72%, Clase II 20% y Clase III 10%. Esto evidencia que la prevalencia y distribución de maloclusiones en los pacientes admitidos para tratamiento se ha mantenido similar en el tiempo indicando objetivos terapéuticos y filosofía de tratamiento constantes.

Es muy importante considerar que la proporción de Clase II y Clase III es mayor a la esperada para la población general ya que este estudio fue realizado en un Servicio de Ortodoncia Interceptiva en el cual los pacientes deben presentar maloclusión para ser admitidos. Esto produce un sesgo particular para la población estudiada que impide la generalización de los resultados.

En la Clase I, el apiñamiento fue la característica más frecuente observada en este grupo (62,2%). Para este diagnóstico se tomó la presencia de apiñamiento visible o una discrepancia negativa severa que se desarrollaba hacia apiñamiento al erupcionar los gérmenes dentales. Esta proporción es mucho mayor que la reportada por Mills11 (18,2%), Saturno (6) (29%), Crespo (59) (50%) y El Mangoury (36) (12,57%) y es similar a la reportada por Murrieta (54) (58,3%). Puede deberse al objetivo estético fácilmente perceptible por los niños y sus representantes al erupcionar los incisivos permanentes.

El resalte incisivo aumentado es frecuentemente motivo de consulta por la afección de la estética facial, fácilmente detectable por los representantes. En este Servicio se realiza tratamiento de hábitos que se relacionen con la protrusión dental, y es objetivo de tratamiento disminuir el resalte y proteger a los incisivos de potenciales traumatismos. Es posible que el incremento en la demanda de éste tipo de tratamiento y la prioridad de los objetivos del mismo influyan en que el número total de pacientes con Clase I tipo 2 y con Clase II División 1 sea más elevado que en la población general.

Las mordidas cruzadas tanto anteriores como posteriores fueron más prevalentes que lo reportado para la población general, con un 25,97% y 18,51% respectivamente. La mordida cruzada anterior es frecuentemente un motivo de consulta, siendo muchas de ellas indicativas de Clase III o Clase I tipo 3. Los beneficios de tratamiento temprano para estos problemas son ampliamente descritos en la literatura por lo que constituyen un objetivo terapéutico prioritario en el tratamiento temprano.

La pérdida de espacio derivada de pérdidas prematuras constituye un problema oclusal severo ya que en muchos casos el espacio perdido no puede ser reganado, produciéndose una discrepancia negativa que puede llevar a la necesidad de exodoncia de dientes permanentes, se produce colapso vertical y alteraciones oclusales en todos los planos. Sin embargo, esta situación clínica no es reconocida por los representantes y es desestimada por muchos odontólogos. Esto resulta en poca referencia de los pacientes al servicio hasta que la situación de la oclusión es severa. La baja prevalencia de Clase I tipo 5 (7,48%) puede ser el resultado de poca demanda de servicio por parte de los pacientes con pérdidas prematuras, más que de una poca prevalencia real del problema. Al comparar con los datos de 1988, el 10,52% presentó esta alteración, denotando una pequeña disminución en su prevalencia en el servicio. Al comparar con los estudios de Saturno (6) (2,4%), Murrieta (54) (4,1%) y El Magourny50 (3,19%) esta prevalencia de pérdidas prematuras es, lamentablemente, elevada.

En esta muestra la biprotrusión de observó significativamente en menos casos (7,28%) que en los reportados por Saturno (6) (19,7%), aunque más que en los reportados por Crespo (59) (4,38%). Esto se debe a que la corrección de biprotrusión se limita a aquellos pacientes en los cuales la misma es resultado de hábitos y que tienen espaciamientos suficientes que permitan la mejoría o corrección con técnicas terapéuticas sencillas.

En cuanto a la distribución de las maloclusiones según el grupo etáreo hubo mayor prevalencia de Clase I, con excepción del grupo de 1 a 4 en el cual la mayor prevalencia fue de mesioclusión. Esto se relaciona con los objetivos muy tempranos de tratamiento que se plantean para este grupo. Otra diferencia es el incremento de la Clase II al incrementar la edad, igualmente relacionado con los objetivos terapéuticos y la edad de admisión de los pacientes en el servicio.

En el Servicio de Ortodoncia Interceptiva de la Facultad de Odontología de la UCV se brinda atención a estos pacientes. Los conocimientos tanto teóricos como prácticos que obtienen los estudiantes por medio de la presentación de casos y la actividad clínica les otorgan las herramientas para poder desarrollar actividades ortodóncicas preventivas e interceptivas en la población. Es recomendable la inclusión de estos aspectos en la planificación de servicios de salud que pretendan lograr un adecuado estado de salud bucal en los niños venezolanos.


Conclusiones
Se evidencia en los 479 pacientes atendidos en el Servicio de Ortodoncia Interceptiva del Postgrado de Odontología Infantil UCV entre el 2000 y 2006, que la prevalencia de maloclusión Clase I es la mayor, seguida de la Clase II y en menor proporción la Clase III.

Las variaciones metodológicas en la selección y diagnóstico, aunadas a las características inherentes al grupo estudiado, diferencian los resultados obtenidos a los publicados en otros estudios epidemiológicos.

Se recomienda que el diagnóstico de maloclusiones en la población pediátrica sea realizado de manera temprana, permitiendo implementar programas de atención que incluyan medidas preventivas e interceptivas que disminuyan la prevalencia y severidad de las mismas, reduciendo la necesidad de tratamiento ortodóncico correctivo complejo.


Agradecimientos
Al Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico de la UCV por el financiamiento de este proyecto de investigación bajo con el N° PI 10-00-6281-2006 y a La Dra. Onelia Crespo por su valiosa colaboración en la realización del mismo.