Trabajos Originales

Recibido para arbitraje: 19/02/2008
Aceptado para publicación: 19/06/2008

• Sillet Marianella Especialista en Cirugía Bucal, Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.
  
  
• Orellana Alejandra Profesora Agregado de la Cátedra de Farmacología y Terapéutica Odontológica de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.
  
  
• Salazar Esmeralda Profesora Titular de la Cátedra de Farmacología y Terapéutica Odontológica de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.

INTRODUCCIÓN

La eliminación quirúrgica de los terceros molares incluidos (odontectomía) implica la manipulación de tejidos blandos y duros de la cavidad bucal así como la exposición de los mismos a un ambiente séptico. Estos procedimientos conllevan a diversos grados de traumatismo lo que se traduce en edema, trismus, dolor e infección; en este sentido el cirujano bucal indica profilácticamente antibióticos y otros compuestos que impidan o reduzcan dichos procesos.

La prescripción de antibióticos profilácticos en intervenciones menores en cirugía bucal para prevenir procesos infecciosos es un tópico controversial y por ello su uso se ha reexaminado y han surgido nuevas tendencias.

El aumento progresivo en el número de antibióticos disponibles implica con frecuencia mayor dificultad en su empleo, ya que exige conocer con detalle sus diversos aspectos: actividad antibacteriana, características farmacocinéticas, toxicidad, etc. No es de extrañar, por lo tanto, que en ocasiones se utilicen incorrectamente y que, como consecuencia, disminuya su eficacia terapéutica, se favorezca la aparición de resistencia bacteriana, aumente en los pacientes la incidencia de reacciones adversas, sobre todo las sobreinfecciones, y se incremente el costo de los tratamientos, al utilizar, de forma muchas veces innecesaria y al amparo de una intensa promoción los antibióticos más recientes.(1,2,3,4)

Uno de los antibacterianos mayormente empleados profilácticamente en el área de la cirugía bucal es la Amoxicilina por su efectividad para el control de los procesos infecciosos de la cavidad bucal, buena absorción en el tracto gastrointestinal y comodidad de su frecuencia de administración, lo que garantiza en la mayoría de los casos el cumplimiento del tratamiento indicado.

La revisión de la literatura apoya como principio que el antibiótico debe preceder al procedimiento quirúrgico, es decir debe administrarse en el período preoperatorio por un corto tiempo y a dosis lo suficientemente efectiva para alcanzar las concentraciones plasmáticas y tisulares adecuadas para prevenir la infección, (2,3,4) sin embargo este tópico ha entrado en controversia, no sólo respecto al beneficio de su uso sino en relación a la dosis y el tiempo de administración; por ello su uso se ha reexaminado y han surgido nuevas tendencias.

Por lo antes mencionado, el objetivo del presente estudio fue evaluar la respuesta en cuanto al dolor, al edema y las diferencias en la apertura bucal, luego de prescribir tres regímenes diferentes como medicación profiláctica en donde se incluía o no, la administración de un antibiótico y en todos los casos se indicaba un compuesto antiinflamatorio no esteroideo antes de la remoción quirúrgica de los terceros molares incluidos asintomáticos.


PACIENTES Y MÉTODOS

La presente investigación se realizó en la Sala Clínica del Postgrado de Cirugía Bucal de la Facultad de Odontología de la UCV, en pacientes que fueron sometidos a cirugía de terceros molares, de forma ambulatoria.

Cuarenta y cinco pacientes sanos, sin enfermedad sistémica, 39 mujeres y 6 hombres en edades comprendidas entre 18 y 35 años de edad, fueron incluidos en esta investigación. Todos los individuos tenían indicación de la extracción quirúrgica de por lo menos un (1) tercer molar y todos firmaron el consentimiento informado para participar en el estudio. Fueron excluidos, aquellos pacientes alérgicos a la penicilina y a cualquier antiinflamatorio no esteroideo (AINEs), así mismo, mujeres embarazadas o en período de lactancia, sujetos con alteraciones gastrointestinales que conllevan a una reducción de la absorción a nivel intestinal, sujetos con antecedentes de trastornos hepáticos, renales, metabólicos o cardíacos, con alteraciones hematológicas, dependencia a alguna droga, infección dentaria previa a la extracción, paciente fumador y con enfermedades neoplásicas o patologías que por su severidad puedan interferir con la interpretación de los resultados.

Tratamiento y Dosificación
Se dividió la muestra en tres grupos de 15 pacientes cada uno, codificados con las letras: A, B y C; de acuerdo a los siguientes esquemas de dosificación:

Grupo A:
A cada paciente de este grupo se le indicó 500 mg. de Amoxicilina (Trimoxal ) vía oral, cada ocho (8) horas por siete (7) días, comenzando en el período postoperatorio. Con un horario fijo para las tomas (6:00 a.m ; 2:00 p.m y 10:00 p.m). Esta posología fue tomada del esquema terapéutico utilizado en el Servicio del Postgrado de Cirugía Bucal (UCV).

Grupo B:
A cada paciente de este grupo se le indicó una sola dosis de 2 g. de Amoxicilina (Trimoxal ) por vía oral, una hora (1) antes de practicar la cirugía. Adaptado según protocolo de tratamiento sugerido por la Asociación Americana de Cardiología (1997) como esquema de profilaxis antibiótica en pacientes con riesgo de contraer endocarditis bacteriana sometidos a procedimientos dentales, orales, tracto respiratorio o esofágico.2,5,6

Grupo C:
A los pacientes de este grupo no se les indicó ningún antibiótico. Se les suministraron tabletas de Placebo, vía oral, cada ocho (8) horas por siete (7) días, comenzando en el período postoperatorio. Con un horario fijo para las tomas (6:00 a.m ; 2:00 p.m y 10:00 p.m).

Debido a que la cicatrización de la herida está siempre ligada a una reacción inflamatoria local y por ende acompañado de dolor postoperatorio en la zona intervenida quirúrgicamente7 , es necesario mediante un tratamiento farmacológico limitar estos fenómenos, por ello se indicó a todos los pacientes (grupo A, B y C) un antiinflamatorio no esteroideo (AINEs), Ibuprofeno (Brugesic ®) de 400 mg, cada seis (6) horas por dos días. A partir de este momento el tratamiento para el dolor fue suministrado según requerimiento del paciente.

Todos los fármacos activos y el placebo fueron suministrados, envasados y etiquetados por Laboratorios Elmor S.A y cada tratamiento fue entregado a los pacientes de acuerdo a su distribución por grupo (A, B y C).

Evaluación de los pacientes
Los pacientes fueron evaluados en los siguientes momentos:

• Primera Cita: Al incluirlo en el estudio, previo a la intervención quirúrgica.
  
  
• Segunda Cita: En la intervención quirúrgica (Hora: 0)
  
  
• Tercera Cita: Posterior a la cirugía (Hora: 48)
  
  
• Cuarta Cita: Posterior a la cirugía (Hora: 72)
  
  
• Quinta Cita: Posterior a la cirugía (7 días)

Previo a la intervención quirúrgica se hizo la medición de:

Máxima Apertura Bucal
Se realizó la medición con una regla flexible milimetrada Odontológica Médico Dental, C.A. de 140 mm de longitud, desde el borde inferior de los incisivos centrales superiores hasta el borde superior de los incisivos centrales inferiores. Entendiéndose como máxima apertura bucal, a la distancia máxima entre los bordes incisales superiores e inferiores durante la apertura bucal. Los valores pueden oscilar entre 0 mm y 99 mm. (8,9)

Posterior a la Cirugía se evaluó la sintomatología:
Dolor
Se realizó interrogatorio al paciente de la presencia o no de dolor postoperatorio. De esta manera si el paciente manifestaba la presencia de dolor, se determinaba su intensidad, localización, tipo, duración, disminución por efecto del Ibuprofeno y la necesidad de requerir medicación adicional.(10)

Parámetros evaluados en relación al dolor postoperatorio:
Intensidad
Se midió utilizando la Escala Visual Análoga (EVA).
Entendiéndose por intensidad, la magnitud del síntoma. (Gráfico N° 1) (11,12,13,14)

A tal efecto, el paciente colocaba una equis (x) sobre la línea recta representada en la hoja de evaluación, ubicándola de acuerdo a la intensidad de su dolor (el extremo izquierdo indicaba "sin dolor" y el derecho "dolor máximo").
Posteriormente se midió con una regla milimetrada y donde se marcó la equis, se le asignó un valor numérico, para luego establecer la ubicación dentro de la siguiente escala: 0 = Sin dolor, 1-3 = Leve, 4-6 = Moderado, 7-10 = Severo.

Edema Extraoral
Se realizó la evaluación del edema extraoral, definido como el acumúlo de líquido en el intersticio tisular o tejido celular subcutáneo.(15) Para la medición del edema se utilizaron dos métodos, los cuales se describen como:

Método directo: observación directa extraoral, donde se determina la presencia o ausencia.

Método computarizado: se tomaron fotografías digitales a color (Cámara digital SONY Cyber-shot 3.3 mega pixels), a los 45 pacientes para tener una evaluación cero (0), es decir sin ningún grado de inflamación. A tal efecto, los pacientes fueron colocados en un Cefalostato con guías auditivas y frontal, lo cual nos garantizaba una posición fija reproducible. A los pacientes con evidencias de edema se les tomaron nuevas fotografías. Sobre ambas fotos se marcó una secuencia de puntos anatómicos que al relacionarlos con los ejes longitudinales determinaron valores "x" e "y" para cada fotografía, los cuales, al compararlos, definen el área de edema (Método Facultad de Odontología UCV).(16)


RESULTADOS

Los resultados que se presentan a continuación fueron obtenidos al medir las variables en estudio sobre los 45 pacientes que conforman la muestra seleccionada, debido a que todos los pacientes culminaron el estudio.

Máxima Apertura Bucal
La máxima apertura bucal promedio en la evaluación previa a la cirugía fue de 46,4 mm. En la primera consulta posterior a la intervención disminuyó a 23,7mm, en la segunda consulta aumentó aproximadamente 4 mm y en la tercera consulta siguió en aumento para llegar a 35,1 mm (valores promedios). Con esto se observa que la máxima apertura bucal posterior a la intervención quirúrgica disminuyó, para luego ir aumentando progresivamente en las siguientes evaluaciones, sin llegar a alcanzar la máxima apertura bucal inicial previa a la cirugía.

La mínima apertura bucal en la evaluación previa a la intervención fue de 37 mm, aproximadamente en todos los grupos, a las 48 horas posteriores a la intervención fue de 9mm observándose en una paciente del grupo B y otra del grupo C. A las 72 horas se observó que la mínima apertura bucal presentada en un paciente del Grupo C fue de 9 mm y 16 mm aproximadamente para los pacientes del grupos A y B. A los 7 días fue de 14 mm para el grupo C mientras que para los pacientes de los grupos A y B la apertura bucal mínima fue de 18 mm aproximadamente.

En la Tabla I se observa que los pacientes del grupo C fueron los que presentaron menor apertura bucal en todas las evaluaciones posteriores a la intervención quirúrgica.

Edema Extraoral

A las 48 horas posteriores a la intervención quirúrgica un 80% de los pacientes del grupo A presentaron edema extraoral al igual que un 60% de los pacientes del grupo B y un 86,7% de los pacientes del Grupo C.

A las 72 horas un 66,7% de los pacientes del Grupo A y C presentaron edema al igual que un 53,3% del Grupo B.

Y a los 7 días posteriores a la intervención quirúrgica un solo paciente de cada uno de los grupos A y B presentó edema mientras que en el grupo C dos pacientes se mantuvieron con edema, cabe destacar que a estas pacientes se les diagnosticó un cuadro clínico de infección.

Estos resultados muestran que con el transcurso de los días la presencia del edema en los pacientes disminuyó progresivamente. (Gráfico 2).

Esta paciente sólo presentaba edema extraoral del lado izquierdo, cuyo límite se obtuvo de la foto realizada en la cita previa a la intervención quirúrgica (Hora 0), el cual correspondió a 8.060 cm², posteriormente, el día de la infección (72 horas posteriores a la intervención quirúrgica) observamos que el área de inflamación correspondió a 65.364cm², en la siguiente evaluación el área correspondió a 40.559 cm², evidenciándose una disminución de 24.805 cm² en el área de inflamación del lado izquierdo (Gráfico 3 ).

A esta segunda paciente se le diagnosticó la presencia clínica de infección a las 96 horas posteriores a la intervención quirúrgica (4to día), cabe destacar que este día no correspondió con los días establecidos previamente para la evaluación.

Esta paciente sólo presentaba edema extraoral del lado izquierdo, cuyo límite era de 7.410 cm² (HORA 0), posteriormente el día en el cual se le realizó el diagnóstico de infección, el área de inflamación correspondió a 38.163 cm² y en la siguiente evaluación el área de inflamación era de 24.350 cm2, evidenciándose una disminución de 13.812cm2 (Gráfico 4).

Dolor Postoperatorio
Una proporción del 50% aproximadamente de los pacientes de los Grupos A y B refirieron tener dolor postoperatorio a las 48 horas después de la intervención quirúrgica, mientras que en el grupo C esta proporción fue de un 73,3%. A las 72 horas una proporción de un 26,7% de los pacientes del grupo A refirieron tener dolor, al igual que un 53,3% del grupo B y un 40% del grupo C (Gráfico 5).

A los siete días posteriores a la intervención quirúrgica 3 pacientes del grupo A manifestaron tener dolor, al igual que una paciente de los grupos B y C que manifestaron tener dolor (Gráfico 5).

Con estos resultados se aprecia que la presencia del dolor postoperatorio en los pacientes tiene un comportamiento muy similar en todos los grupos en estudio.

Intensidad del Dolor
A las 48 horas un 75% de los pacientes del grupo A presentaron dolor leve; al igual que un 100% de los pacientes del grupo B y un 81,8% del grupo C. Refirieron dolor moderado un 25% de los pacientes del grupo A y un paciente del grupo C, en tanto que sólo una paciente del grupo C manifestó dolor severo.

A las 72 horas postoperatorias un 50% de los pacientes del grupo A que manifestaron tener dolor lo calificaron como leve, al igual que un 85% aproximadamente de los grupos B y C; fue moderado en un paciente del grupo A y B; y severo para una paciente del grupo A y otra del grupo C.

A los 7 días posteriores a la intervención los pacientes que manifestaron sentir dolor en el grupo A y B lo calificaron como leve y la única paciente del grupo C que refirió sentir dolor lo calificó como severo (Tabla Nº II - Gráfico N° 6).

DISCUSIÓN

La cirugía de los terceros molares incluidos, una de las prácticas más comunes del cirujano bucal, conlleva en la mayoría de los casos a la presencia de diversos grados de edema, trismus, dolor e infección consecuencia de la manipulación de tejidos blandos y duros de la cavidad bucal; en este sentido el cirujano bucal indica profilácticamente antibióticos y otros compuestos que impidan o reduzcan dichos procesos.

En la presente investigación se realizó un estudio en el cual fueron sometidos 45 pacientes a tres esquemas diferentes de tratamiento para evaluar clínicamente su uso en relación a la incidencia en la apertura bucal, en la aparición e intensidad del dolor, en la presencia y reducción del edema, en tanto que la influencia en la aparición y control de infecciones postoperatorias así como las reacciones adversas referidas fueron reportadas en otro trabajo (17).

En nuestro estudio se observó que la máxima apertura bucal posterior a la intervención quirúrgica disminuyó en los tres grupos de pacientes, para luego ir aumentando progresivamente en las siguientes evaluaciones, sin llegar a alcanzar la máxima apertura bucal inicial previa a la cirugía, pero se pudo evidenciar que los pacientes del grupo C quienes no fueron medicados con el antibiótico preoperatoriamente ni postoperatoriamente si no solo con ibuprofeno en el postoperatorio, fueron los que presentaron menor apertura bucal en todas las evaluaciones posteriores a la intervención quirúrgica.

A diferencia del estudio realizado por Sekhar y col., en la India donde sometieron a 151 pacientes a tres esquemas diferentes de antibióticoterapia profiláctica. De acuerdo a sus resultados no consiguieron relación de la apertura bucal, dolor y presencia de exudado, con la administración de antibióticos profilácticos; pero si encontraron relación con la presencia de edema postoperatorio.9 Resultados similares nos presentan Mónaco y col. los cuales tampoco reportan diferencias postoperatorias con el uso de antibióticos profilácticos (18).

En relación al edema pudimos observar que a las 48 horas posteriores a la intervención quirúrgica un 80% de los pacientes del grupo A presentaron edema extraoral al igual que un 60% de los pacientes del grupo B y un 86,7% de los pacientes del Grupo C. La incidencia de edema fue significativamente menor en el grupo en el cual se empleó la amoxicilina preoperatoriamente. A las 72 horas un 66,7% de los pacientes del Grupo A y C presentaron edema al igual que un 53,3% del Grupo B, evidenciándose que en este último grupo el edema sigue siendo menor.

Según Messer y col.,(19) el dolor es relativo al edema y controlando éste, el dolor será mínimo. Sin embargo, en nuestro estudio se pudo apreciar que la presencia del dolor postoperatorio en los pacientes tuvo un comportamiento muy similar en todos los grupos en estudio, aún cuando a las 48 horas posterior a la cirugía, una proporción del 50% aproximadamente de los pacientes de los Grupos A y B (los que tomaron el antibiótico) refirieron tener dolor, mientras que en el grupo C esta proporción fue de un 73,3%. En relación a la intensidad del dolor a las 48 horas posterior a la intervención, un 75% de los pacientes del grupo A y el 100% de los pacientes del grupo B presentaron dolor leve, en tanto que un 81,8% del grupo C catalogaron el dolor como leve. No siendo estos resultados estadísticamente significativos, lo que concuerda con los estudios de Sekhar, C.H (9) y de Mónaco y col.(18)

Es importante resaltar que existen variables que pueden influir en la dificultad de las extracciones quirúrgicas de un paciente a otro e inclusive, en un mismo paciente de un sitio a otro, variables dependientes de la destreza del operador, diferencias de habilidades entre distintos operadores y un amplio margen de interpretación del dolor, lo cual dificulta la medición de secuelas postoperatorias en un ambiente uniforme. Estas diferencias, sugieren la necesidad de unificar la muestra, en cuanto al tipo de extracción a realizar, es decir, el número de molares a extraer, su posición anatómica y el grado de osteotomía a realizar (20). Sin embargo, a pesar de las variables mencionadas, con nuestros resultados se pudo demostrar que la administración profiláctica de antibióticos mejora la presencia de edema extraoral y el grado de apertura bucal en el período postoperatorio.

En la presente investigación los dos grupos sometidos a los esquemas terapéuticos con Amoxicilina, tuvieron respuestas equivalentes por ello recomendamos el uso del esquema de dosis única preoperatoria, ya que reduce la posibilidad del desarrollo de bacterias resistentes, al ser una sola dosis la indicada disminuye las eventuales respuestas alérgicas si se compara con el esquema de 7 días de tratamiento en el postoperatorio en el cual el paciente se somete a múltiples dosis con el antibiótico existiendo más oportunidad a que el individuo se sensibilice, además se reducen las posibles sobreinfecciones y el gasto sanitario.


CONCLUSIONES

1. Los dos esquemas utilizados como antibióticoterapia profiláctica con Amoxicilina son equivalentes en la reducción del trismus en el período postoperatorio en la cirugía de los terceros molares.
   
   
2. En relación al dolor, en este estudio no hubo diferencias estadísticamente significativas con los tres regímenes terapéuticos empleados.
   
   
3. De los dos esquemas terapéuticos donde se empleó la Amoxicilina, con el de dosis única preoperatoria se obtuvo mejor resultado en el control del edema en el período postoperatorio en la cirugía de los terceros molares.
   
   
4. Recomendamos el uso del esquema terapéutico de dosis única de Amoxicilina ya que posiblemente contribuiría además, a disminuir el potencial de desarrollo de resistencia bacteriana, las eventuales respuestas alérgicas y sobreinfecciones y a reducir el costo del tratamiento.