Revisiones Bibliográficas

Recibido para Publicación: 22/02/2008
Aceptado para publicación:22/07/2008

• Rony Christian Hidalgo Lostaunau
  Cirujano Dentista (Universidad Peruana Cayetano Heredia, Perú)
  Maestría en Docencia e Investigación en Estomatología (Universidad Nacional Federico Villarreal, Perú). Docente del Curso de Actualización en Odontología Restauradora y Estética, Universidad Nacional Mayor de San Marcos (Perú)
  
  
• Mauricio Eduardo Mendez Renderos
  Cirujano Dentista (Universidad de El Salvador, El Salvador). Especialista en Prostodoncia (Universidad de Valparaíso, Chile) Docente del Área de Odontología Restaurativa, Facultad de Odontología, Universidad de El Salvador (El Salvador)

Introducción
En la práctica clínica diaria, la restauración de lesiones cariosas enfrenta al odontólogo a distintos retos que deberá solventar teniendo en cuenta los principios biológicos del sustrato sobre el que trabaja y conocimiento profundo de los biomateriales dentales que emplea.

Pongamos como ejemplo un paciente que consulta por dolor dental. Al examinar detectamos una lesión cariosa oclusal profunda; luego de eliminar el tejido infectado, llegamos hasta una dentina que podrá ser sustrato de la futura restauración, a expensas de un piso pulpar muy próximo a pulpa. Antes de obturar, habrá de tomar algunas consideraciones:

La dentina esta compuesta por túbulos dentinarios en forma de conos, con su base mas ancha próxima a la cámara pulpar; eso significa que entre mas profundo esté el piso cavitario, más grandes serán las aberturas tubulares.

Al eliminar la dentina cariada, quedamos en presencia de dentina vital de donde emana fluido dentinario que humedece la superficie dentinal expuesta.

Después de la remoción de tejido dental con instrumental rotatorio, siempre se formara la capa, conocida como, capa de barro dentinario. Esta capa no solamente se deposita en la superficie del tejido dental remanente sino que en el caso de la dentina, queda incluida dentro de los túbulos dentinarios. Lograr adhesión con materiales poliméricos (sistemas adhesivos resinosos y resinas compuestas) necesita de la eliminación o modificación de la capa de barro dentinario en toda su extensión para alcanzar la dentina intertubular (malla colágena) e intratubular (tubulillos dentinarios) aunque sea parcialmente, infiltrarla y producir retención micromecánica. Por si solas, las resinas compuestas contemporáneas no son auto-adhesivas (1).

Entonces, al estar ante una cavidad profunda, nos enfrentamos a una dentina vital con grandes aberturas tubulares temporalmente bloqueada por tapones de barro dentinario pero si aplicamos un sistema adhesivo que incluya acondicionamiento acido, el barro será eliminado, dejando salir a la superficie una mayor cantidad de fluido tubular que podría impedir la infiltración del adhesivo (2), su polimerización completa (3,4) y, poner en peligro la retención micromecánica, el sellado de la restauración (5) y permitir la inflamación pulpar por microfiltración bacteriana (6), causando finalmente sensibilidad postoperatoria (4,7,8).

La estrategia restauradora-rehabilitadora a seguir debería tener tres objetivos: reparar el tejido dental perdido con un material lo más compatible posible, tanto así que le permita una homeostasis al órgano dentino-pulpar, a su vez proteger la pulpa contra estímulos nocivos como: choques térmicos, traumas mecánicos, toxicidad de agentes químicos, microfiltración (9), y finalmente devolver características superficiales lo más similares a la estructura dental (anatomía, color y propiedades físico-mecánicas). De hecho, esto es hasta hoy imposible que lo pueda lograr un solo material restaurador directo.

En los últimos años las propiedades de los materiales dentales que empleamos han hecho nuestra práctica clínica más segura, más confiable y satisfactoria, para nosotros y nuestros pacientes. Prueba de ello es que los materiales altamente solubles y con propiedades físico-mecánicas cuestionables que antes se utilizaban como bases o linners debajo de restauraciones de amalgama, han sido cambiados por otros materiales como los Ionómeros de Vídrio (CIV - Cemento de Ionómero de Vídrio), y estos a su vez asociados convenientemente con resinas compuestas, proveyendo una adecuada transmisión de fuerzas oclusales, pero sobretodo reduciendo en estrés de contracción por la modificación del Factor Configuración (Factor C), el cual está relacionado directamente con la profundidad de la cavidad y simultáneamente reduciendo la microfiltración pues se disminuye el volumen de resina compuesta empleada (10).

Los Ionómeros Vítreos y su participación en la restauración de cavidades profundas
Para entender el rol de los CIV hay que comenzar describiendo que según su composición general, estos cementos pueden ser de 2 tipos, convencionales (CIVC) y modificados con resina (CIVMR) o también llamados híbridos. Por mucho tiempo, los CIVC no gozaron de la misma popularidad que los CIVMR, situación que ha cambiado recientemente con el desarrollo de técnicas restaurativas como el Tratamiento Restaurativo Atraumático (TRA) (11,12,13) y el advenimiento de los CIVC de alta viscosidad (Ketac Molar EM, 3M-ESPE; Fuji IX GP, GC; Ionofil Molar ART, VOCO) que permiten tiempos de trabajo mas convenientes, mejor resistencia compresiva, resistencia flexural y al desgaste junto con una solubilidad mínima, manteniendo la activación química (14); en las técnicas del sándwich cerrado que detallaremos más adelante, veremos como los CIVC de alta viscosidad reemplazan el tejido perdido, protegen y respetan la biología del órgano dentino-pulpar.

Hemos conceptualizado a las bases como protectores dentino-pulpares, en el sentido que además de tener acción antiséptica, mineralizante y propender a la homeostasis del órgano dentino-pulpar, se colocan en capas mayores a 0,5mm (a diferencia de los linners) porque sus cualidades mecánicas son adecuadas para rellenar socavados y brindar un soporte rígido generando lo que se ha denominado como "dentina artificial"; protegen entonces la biología pulpar (aislando físico-mecánicamente al órgano dentino-pulpar de estímulos térmicos, eléctricos, toxinas o sustancias químicas; y preservando la integridad mecánica del remanente dentario)15 sobre una dentina remanente mayor a medio milímetro (que separa la superficie de la preparación o diseño cavitario, de la pulpa propiamente dicha), con la intención de que sobre estas bases se ubiquen o apliquen otros materiales que no necesariamente tienen la totalidad de estas cualidades protectoras, y así sean favorablemente soportados, tal como mecánicamente los soportaría la dentina sana, especialmente en dientes posteriores o que soportan fuerzas verticales.

Cementos de Ionómero Vítreo Convencionales
Los Ionómeros de vidrio por sus características de: Biocompatibilidad, Adhesión química y/o fisicoquímica al esmalte, dentina y cemento, Coeficiente de expansión térmica similar a la estructura dental y liberación de fluoruros 16, son considerados como uno de los materiales más completos del arsenal restaurador; también catalogados como "materiales inteligentes" por su capacidad de prevenir la caries secundaria a través de la liberación de fluoruros, particularmente cuando disminuye el pH (17,18).

Los Cementos de Ionómeros Vítreos (CIV o simplemente Ionómeros Vítreos) que únicamente tienen una reacción ácido-base para su endurecimiento se denominan: Cementos de Ionómero Vítreos Convencionales, los cuales están indicados como restauradores en áreas dentarias no sometidas a excesiva presión (Lesiones Cervicales Cariosas y No Cariosas, Pequeñas Clase I, Sellantes), restauradores en dientes deciduos (Lesiones Oclusales, Lesiones Proximales de Anteriores y Posteriores), como material de Base (técnica sándwich cerrada), restaurando muñones (reconstructor de muñones) y en el Tratamiento Restauradora Atraumática (TRA).

Las necesidades de llevar a cabo un tratamiento restaurador atraumático en África, Tailandia y China, llevaron a la Organización Mundial de la Salud, apoyada en los esfuerzos del gobierno alemán, a desarrollar un CIV que pueda usarse en áreas oclusales con un deterioro superficial mínimo de los que existían para entonces. Así se desarrollan específicamente CIV de Alta Viscosidad (Por ejemplo: Fuji IXTM GP -GC-, KetacTMMolar EM -3M ESPE-, C-ChemflexTM -Dentsply-, Magic GlassTM -Vigodent-, Bioglass RTM -Biodinámica-, Maxxion RTM -FGM-, Ionofil Molar ARTTM, VOCO), que permiten un tiempo de trabajo suficiente en ambientes cálidos y húmedos y, más resistencia a las fuerzas compresivas que cualquier CIVC, por optimización de la concentración del peso molecular de los poliácidos (ácidos polialquenoicos), aliado a una disminución en el tamaño medio de las partículas de vidrio, mejorando las propiedades de los ionómeros convencionales en resistencia al desgaste, resistencia compresiva y flexural, dureza superficial y solubilidad mínima (14,19,20,21).

El Acondicionamiento del sustrato previo a los CIV
Los ionómeros de vidrio muestran una adhesión inherente a la sustancia dura del diente, que puede ser incrementada mediante la aplicación de un acondicionador. El acondicionador es el componente principal del líquido del cemento de ionómero vítreo convencional o antiguamente de los cementos de policarboxilato, es el ácido poliacrílico; su aplicación por 5 - 15 segundos, lavado profuso y posterior retiro de excesos de humedad, eliminan el barrillo dentinario superficial (smear layer) producto de la preparación cavitaria, impregnando iónicamente y aumentando las posibilidades adhesivas del cemento sin erosionar significativamente la superficie dentinaria (14,16,20,22) ya que se aumenta la energía superficial con lo que se mejora el mojado que favorece la adaptación del material.

Se prescinde de este acondicionamiento previo únicamente en cavidades o preparaciones muy profundas, en donde el protocolo de protección dentino pulpar exige el uso de Hidróxido de Calcio. Cabe señalar que dentro de los CIVC también tenemos a los anhidros o semianhidros, estos por la naturaleza química de sus componentes y su consistencia, generalmente están recomendados emplearlos sin acondicionador previo de la dentina.

El fraguado de los CIVC esta basado en la neutralización de ácidos hidrosolubles contenidos en un líquido, con una base sólida pulverizada hecha con vidrios de aluminio-silicato para formar una sal. A grandes rasgos, cuando el ácido entra en contacto con el polvo, se desencadena un ataque del primero descomponiendo las partículas del segundo aproximadamente en 20-30% de su volumen. Al disolverse, las partículas liberan iones como el calcio, aluminio o flúor en cantidades variables, los cuales se combinan con grupos carboxílicos del ácido para formar sales que componen cadenas y se precipitan. Durante los primeros 5 minutos, hay un predominio de cadenas formadas con calcio. En este punto, la superficie del cemento se manifiesta clínicamente duro pero las cadenas aun son frágiles e hidrosolubles; aproximadamente 24 horas después de haber mezclado el CIV, predominan las cadenas formadas con iones aluminio, las cuales refuerzan la matriz, haciendo al cemento mas resistente, insoluble y de excelentes propiedades físicas; la preponderancia de cadenas formadas con iones calcio y aluminio marcan las llamadas fases de maduración de los CIV (23,24).

La reacción acido-base de los CIVC tiene las siguientes implicaciones clínicas: Mientras esta fluido, el acido del cemento se encarga de quelar superficialmente al tejido dental, favoreciendo la adhesión química y por lo tanto, reducir la microfiltración.

La acción del acido (ya sea en forma de acondicionador o por el mismo cemento recién mezclado) sobre la superficie dental es a nivel de la capa superficial del barro dentinario, sin eliminar los tapones dentro de los túbulos (smear plugs capaces de reducir la permeabilidad dentinaria en un 80%) (8); esto previene las consecuencias negativas de la permeabilidad dentinaria en cuanto a adhesión y sensibilidad post-operatoria.

La disolución de la partícula de polvo por parte del ácido libera fluoruro que queda disponible para la mineralización y remineralización del tejido dental.

Aunque este duro clínicamente, el CIV no debe ser perturbado durante los primeros minutos ya que hay una preponderancia de cadenas de calcio que como se dijo, son frágiles y solubles.

Por otro lado, los CIVC presentan algunas limitaciones particularmente con el manejo de su equilibrio hídrico, o sea, la sensibilidad inicial a la pérdida y/o ganancia de agua, fenómenos también conocidos como sinéresis o imbibición.

Rol del Agua en los Ionómeros Vítreos Convencionales
Durante la reacción ácido-base, el agua es importantísima porque es el medio donde todo sucede. Por lo tanto, su balance no deberá ser alterado porque posteriormente esta agua quedara integrada dentro de la matriz para crear una estructura fuerte y estable. En los primeros minutos de reacción acido-base, coincidente con la formación de cadenas de calcio, la vulnerabilidad del cemento es aumentada y el agua de reacción se denomina "débilmente unida" la cual puede ser fácilmente perdida. A medida el CIV progresa en su maduración, que también es coincidente con la formación de cadenas de aluminio, el agua va incorporándose a la matriz por medio de hidratación de las sales, convirtiéndose en "fuertemente unida". El paso de agua "débilmente unida" a "fuertemente unida" es lento y delicado y junto con la transición de las cadenas de calcio a aluminio, delimitan e influyen críticamente en las fases de maduración de los CIV (23,24).

Hay casi 40% de agua conformando el líquido de estos materiales; el agua juega un rol importante en la reacción ácido-base de endurecimiento al interactuar con los poliácidos y romper las uniones internas de los grupos carboxílicos del ácido (dobles ligaduras de los alquenos), siendo responsable del transporte de iones calcio y aluminio para formar la matriz final de polialquenoatos. La resultante solución ácida, que causó disolución parcial de las partículas de vidrio del polvo, separándolo y exponiendo numerosos iones (Al3, AlF2, Ca2, Sr2+, Na+ y F -), es también fundamental para la gelación inicial después de 5 minutos de concluida su mezcla (25).

Es normal que el CIV sea expuesto a deshidratación o exposición excesiva de humedad durante algún procedimiento clínico, sobretodo si la maduración es lenta. Ha sido demostrado que los CIV no son estables dimensionalmente ya que expanden en condiciones húmedas y contraen en condiciones secas siendo el último un efecto más marcado (26,27). El contacto prematuro o excesivo del CIV con agua causa una marcada degradación superficial, lavado de iones metálicos (especialmente el calcio) y disminución del modulo de elasticidad del material (27). Una vez disueltos y arrastrados por el exceso de agua, los iones son perdidos irreversiblemente de la matriz y el cemento se debilitara permanentemente (28) .Lamentablemente este hecho, es clínicamente imperceptible para el operador, que frecuentemente somete al ionómero de base al contacto con agua previo a la colocación de la restauración definitiva, sin embargo se puede intentar apreciar algunos detalles al respecto. Por ejemplo: Si luego de ser aplicado el ionómero de base es humedecido en exceso y ocurre una disolución por remoción de los iones calcio y aluminio, se puede llegar a apreciar de aspecto blanco tiza al secado por la rápida erosión a la que fue sometido, debilitando notablemente su superficie, esto por ejemplo, puede ocurrir al efectuar el acondicionamiento ácido o grabado con ácido fosfórico en una preparación cavitaria, antes de la aplicación del agente de enlace o adhesivo que permitirá llevar a cabo una restauración con resina compuesta.

La deshidratación también es peligrosa, pudiéndose apreciar agrietado, o resquebrajado, pues es consecuencia de un desbalance hídrico que el cemento buscará solucionar absorbiendo agua de forma descontrolada (29,30), entonces si el ionómero de base es secado en exceso se agrieta y cuartea, inclusive esto se podría notar desde la superficie de contacto dentina - ionómero en una situación clínica desfavorable, donde tanto el ionómero como la dentina circundante se deshidratan.

Clínicamente, al aplicar un sistema adhesivo (etch & rinse, también conocidos como adhesivos de IV y V generación) que incluyan grabado ácido, lavado y secado sobre un CIVC recién fraguado, ocurrirá una combinación de todas las situaciones negativas antes descritas, atentando contra la integridad del CIVC.

Si es el caso de colocar el CIVC como base y hay necesidad de prepararla (tallarla) para recibir una restauración directa o indirecta, es ideal hacerlo en una segunda cita para no someter este ionómero a los fenómenos antes descritos, es decir, realizar una técnica de sándwich cerrado convencional. Sin embargo, no siempre es posible retrasar los procedimientos clínicos a varias citas por economía o conveniencia del paciente - operador. En estos casos, habría que esperar un tiempo mínimo de 5 minutos, para que después de la primera fase de maduración, sea tallado con refrigeración y piedras diamantadas (21). Sin embargo, lo mas indicado es tener precisión al colocar el material, manteniendo la relación Polvo/Líquido estricta indicada por el fabricante y sin dejar excedentes.

La aplicación de protectores superficiales (con vaselina o adhesivos) ha sido indicada para ionómeros convencionales cuando son usados como restauradores, con el objetivo de la prevención de ganancia y pérdida de agua, como una medida lógica basada en el conocimiento del biomaterial (16,29), inclusive algunos productos en el comercio se expenden con un protector final o glaseador fotopolimerizable (20,21).

El rol del agua es también decisivo respecto al sustrato, como ocurre con los sistemas adhesivos resinosos, donde debe mantenerse la dentina ligeramente humectada para lograr la mejor adaptación y adhesión de material ionomérico convencional al diente.

La Técnica del Sándwich Cerrado
El concepto de sándwich sugerido por JW. McLean (31) y GJ. Mount 32 desde mediados de la década de 1980, específicamente el de tipo cerrado, es de mucha utilidad en los casos de preparaciones cavitarias profundas por consecuencia de una lesión cariosa, ya que el reestablecimiento inmediato de la función, fisiología del complejo pulpo-dentinario y estabilización de tejidos circundantes, son objetivos factibles (20,33). Se puso en boga en los años 90 del siglo pasado, cuando las restauraciones con resina compuesta empezaron a tener mucho auge; el principal objetivo en ese entonces era reducir el stress resultado de la contracción que sufriría la resina compuesta al polimerizarla, para ello el CIV (favorecido por sus propiedades de módulo elástico y coeficientes térmicos) colocado disminuía las capas de resina compuesta necesarias para la obturación de una cavidad o preparación (31,34,35).

La técnica del Sándwich cerrado consiste en restaurar completamente la preparación cavitaria en cuestión con un cemento como el Ionómero de vidrio (CIV) y después de algún tiempo (es decir, en otra cita), preparar, dejando una base gruesa de CIV pero proporcionando el espacio suficiente para permitir el grosor adecuado de resina (33).

Con ello, ganamos:
Adhesión sobretodo en zonas comprometidas para los sistemas adhesivos como son los pisos subgingivales de cajas proximales.

Remineralización de dentina afectada a través del intercambio iónico y la estimulación a la reparación dentinaria.

Biocompatibilidad.

Como se aplica menor cantidad de resina, hay reducción en el estrés final producto de la contracción por polimerización de la resina compuesta.

Respecto a esto último, han sido descritos tres métodos, con los cuales se podría reducir el estrés de contracción (36), basados en la reducción efectiva de disminución del factor C (relación entre las áreas adheridas versus las áreas libres o no adheridas de una restauración) (37): 1) Las técnicas incrementales de resina compuesta; 2) La interposición de una delgada capa de linner de bajo módulo elástico (resina fluida); y 3) La técnica sándwich cerrado con ionómero vítreo.

Las diferencias que representa el empleo del ionómero vítreo empleado como un intermediario a la capa adhesiva son: Que además de reducir el factor de configuración ("C"), logra una adhesión verdadera con la pared pulpar o piso cavitario, minimizando muchos problemas clínicos relacionados con la irritación pulpar, microfiltración 38,39 y la caries secundaria (25,38), y remineraliza la dentina (19,40,41,42).

Al emplear ácidos de muy elevado peso molecular, como el poliacrílico, para acondicionar la dentina antes de la aplicación del CIVC, y evitar el empleo de ácidos altamente desmineralizantes y permeabilizantes (como el ácido fosfórico u ortofosfórico de los protocolos adhesivos resinosos tipo IV y V generación), se reduce notablemente la posibilidad de sensibilidad postoperatoria, la cual puede ser causada por un incompleto sellado o impregnado de la dentina grabada (43,44).

La fuerza adhesiva de los CIVC es incrementada, cuando previamente la superficie dentaria (esmalte, dentina o cemento) es acondicionada con ácido poliacrílico (entre el 10% - 40%, dependiendo del fabricante) (16,21,45-48).

Optimizando la Técnica de Sandwich Cerrado
Idealmente con los Ionómeros Vítreos Convencionales, inclusive con los CIVC de Alta Viscosidad, la base aplicada ha de ser precisa, para fundamentalmente evitar el retallado de la misma; los Ionómeros Vítreos de Alta Viscosidad (CIVC- HV) facilitan notablemente la manipulación en estos casos, inclusive atacando el material ligeramente hacia las superficies dentinarias que deseamos rehabilitar (49).

Ahora, luego del CIVC, habrá que confeccionar la restauración de resina compuesta, y para esto tendremos que aplicar el agente adhesivo sobre el esmalte, paredes dentinarias (si las hubiera) y sobre el CIVC indefectiblemente.

Si bien es cierto, los ionómeros convencionales no poseen adhesión específica a las resinas compuestas, son estas últimas (o sus agentes adhesivos propiamente dichos) las que pueden adherirse fácilmente sobre el ionómero convencional, empleando el adhesivo directamente sobre el ionómero (50-53), ya que la microtextura superficial del CIVC es suficientemente retentiva como una superficie grabada con ácidos fosfóricos, pues las partículas de sílice parcialmente expuestas en la superficie podrían ser muy retentivas por si mismas. Al intentar grabar (acondicionar con ácido fosfórico) al ionómero vítreo de base, sólo se socavaría la superficie de cemento por disolución preferencial de la matriz que aún está fraguando (50,53).

El acondicionamiento ácido o grabado sobre el CIVC es perjudicial, ya que se ha comprobado degrada variablemente la matriz del ionómero (50,52,53), entonces: ¿Que caminos podemos seguir para llevar acabo una adhesión aceptable entre CIVC y Resina Compuesta empleando adhesivos, donde todavía tenemos paredes dentinarias y márgenes de esmalte sin acondicionar?. Podríamos seguir estos dos caminos:

1. Técnica de Acondicionamiento Ácido Selectivo y Simultáneo
   Esta técnica pregona un acondicionamiento ácido simultáneo de dentina y esmalte pero con dos ácidos distintos: Ácido Poliacrílico al 10% - 25% para dentina, y a su vez Ácido Fosfórico al 35% - 37.5% para esmalte (inclusive en uniones esmalte-dentina y paredes cavitarias) 46. Los tiempos de acondicionamiento ácido simultáneo y selectivo son los mismos que empleamos en el protocolo convencional, de 15 a 20 segundos (para el acondicionamiento de esmalte, el ácido acondicionador debe ser bastante viscoso, y el acondicionador de la dentina más fluido), posteriormente un lavado profuso por mínimo el mismo tiempo que tomó el acondicionado, luego el retiro de excesos de humedad y proceder a colocar el CIVC de manera muy precisa, esperando 4 minutos para su fraguado primario, colocar el agente adhesivo propiamente (de V generación o tipo etch & rinse), aguardar 1 minuto más para el fraguado completo de CIVC y compenetración entre la superficie del CIV y el agente adhesivo, finalmente airear para terminar de eliminar los diluyentes y solventes, adelgazando la capa del adhesivo sobretodo en los márgenes cavo-superficiales, colocar una segunda capa de adhesivo, esperara unos segundos y nuevamente airear, evaporar y adelgazar como se mencionó antes, para inmediatamente polimerizarlo por 20 segundos (se ha demostrado que la mayor fuerza adhesiva entre CIV y adhesivos de V generación es cuando el ionómero no se graba con ácido) (50) y proceder con la técnica incremental oblicua de las resinas compuestas elegidas. Esta técnica de acondicionamiento ácido selectivo y simultáneo (TASYS), promueve a su vez una modificación de la técnica sándwich cerrado original, ya que no requiere de dos citas y de un desgaste del ionómero, sino que la restauración con resina se lleva a cabo inmediatamente en la misma cita, podríamos decir entonces que la restauración se lleva a cabo con una técnica de Sándwich Cerrado Optimizada (Figuras 1 - 11).
   
   

   

   
   

   

   
   

   

   
   

   

   
   

   

   
   

   

   
   

   

   
   

   

   
   

   

   
   

   

   
   

   

   
   Debido a este proceso primario de fraguado químico luego de 5 minutos y a su vez el fotopolimerizado del adhesivo, donde endurecen los dos materiales simultáneamente, se ha llamado también a esta paso conjunto de endurecimiento: Técnica de Co-Curado para CIVC - Resina Compuesta) (54).
   
   Esta técnica podría mejorarse en un futuro si empleásemos adhesivos tipo Giomeros de VI generación o adhesivos resinosos tipo self-etching primers. Actualmente se hacen estudios con este nuevo tipo de adhesivo resinoso modificado con CIV pre-reaccionado (comercialmente disponibles: FL Bond™, Reactmer Bond - Shofu) con resultados prometedores (55-57).
   
   
2. Técnica de Co-Curado Modificada
   La técnica de Co - Curado original, estuvo diseñada inicialmente para adherir CIVMR (Ionómeros Vítreos Modificados con Resina) a sistemas adhesivos para resinas compuestas, evitando grabar a los CIVMR, logrando un endurecimiento simultáneo por fotocurado de ambos en una misma oportunidad, aprovechando la transparencia y delgadez de la capa de adhesivo (58). Esta técnica propone: Acondicionar el esmalte con ácido fosfórico al 35% - 37.7%, lavar, secar sin resecar y luego colocar el primer acondicionador del CIVMR en la dentina -fotocurarlo si el producto lo indica- (como segundo paso), para luego posicionar el CIVMR; luego, sobre este y sobre el esmalte acondicionado colocar el agente adhesivo resinoso y, para después de evaporar el solvente, fotocurarlos simultáneamente, para finalizar con la técnica incremental de resinas compuestas.
   
   El mismo investigador que propuso la técnica de Co-curado (55), también ha propuesto una nueva modificación a la técnica empleando CIVC, donde sugiere colocar inmediatamente endurecido por 4 minutos el CIVC, una delgada capa de CIVMR, pincelada sobre el CIVC y fotocurada convenientemente (59), para sobre este "sándwich doble" proceder con el sistema adhesivo y restauración con resinas compuestas. Sin embargo por la complejidad del proceso no la recomendamos en la práctica diaria.
   
   La adhesión química o verdadera de los CIVC sobre las estructuras dentarias se basa en interacciones iónicas (grupos carboxílicos y el calcio de los cristales de hidroxiapatita) y en atracciones electrostáticas entre en colágeno dentinario y los componentes carboxílicos del ionómero (60,61), esta adhesión química provee una zona denominada de "fusión química", entre el CIVC y la dentina (o el esmalte) (62). Este tipo de unión es el que actualmente se considera màs longevo cuando se compara a su vez con sistemas adhesivos resinosos tipo etch & rinse y self etching (63,64), pues la vinculación micromecánica (bonding) de los sistemas adhesivos a la dentina profunda (paredes o pisos pulpares) es susceptible a procesos de hidrólisis y proteólisis que alteran y degradan su unión (65-70).

Conclusiones
De acuerdo a la revisión bibliográfica efectuada, se puede concluir que:

1. Las posibilidades clínicas de llevar a cabo una técnica de Sándwich cerrado, aprovechando las ventajas de los CIVC, están condicionadas por el adecuado manejo del control de la humedad, tiempo de fraguado primario, técnica de acondicionado selectivo y técnica de co-curado modificado o doble sándwich.
   
   
2. La técnica de acondicionamiento ácido selectivo y simultáneo reduce pasos clínicos y facilita la colocación de ionómeros en dentina y adhesivos en dentina/esmalte y sobre ionómero simultáneamente, lo que mejora las condiciones de trabajo, evitando el deterioro del CIV convencional con pasos de acondicionamiento ácido (grabado) y lavado-secado de su superficie.
   
   
3. La técnica de sándwich cerrado modificada hace racional la optimización de las propiedades adhesivas químicas y biocompatibilidad de los ionómeros vítreos convencionales y la deseable estética de superficie y resistencia compresiva de las resinas compuestas.
   
   
4. El co-curado que se lleva a cabo entre el CIVC, y mejor aún un CIVMR y el agente de enlace o adhesivo (V generación), esto es factible gracias a que el adhesivo se impregna bien el ionómero vítreo sin necesidad de alterarlo con acondicionamientos ácidos, lavados ni secados, por ende su utilización en esta propuesta que optimiza la técnica, el tiempo del operador, la comodidad de atención del paciente y sobretodo respeta al máximo la integridad y propiedades favorables de los materiales dentales empleados.