Casos Clínicos

Recibido para arbitraje: 11/12/2007
Aceptado para publicación: 18/04/2008

• Camila Maggi Maia Silveira Estudiante de Maestría, Programa de Post-graduación en Clínica Integrada-Endodoncia, Departamento de Odontología, Universidad Estadual de Ponta Grossa.
  
  
• Alfonso Sánchez-Ayala Estudiante de Doctorado, Programa de Post-graduación en Clínica Odontológica-Prótesis, Facultad de Odontología, Universidad Estadual de Campinas.
  
  
• Gibson Luiz Pilatti Profesor Asociado, Programa de Post-graduación en Clínica Integrada-Periodoncia, Departamento de Odontología, Universidad Estadual de Ponta Grossa.
  
  
• Osnara Maria Mongruel Gomes Profesor Asociado, Programa de Post-graduación en Dentística Restauradora, Departamento de Odontología, Universidad Estadual de Ponta Grossa.

Introducción
Una de las principales complicaciones del tratamiento endodóntico es la perforación no intencionada a nivel lateral de las raíces o del piso de la cámara pulpar en la furcación. Esta perforación puede producirse durante el acceso endodóntico propiamente dicho o durante la preparación intraradicular de un poste. Adicionalmente, en raíces curvas, es muy probable que se puedan producir perforaciones durante el tratamiento (1). El resultado es una reacción inflamatoria crónica del periodonto (formación de tejido granulomatoso) que puede llevar a una perdida irreversible de inserción e frecuentemente la pérdida del diente (2). El tratamiento puede ser comúnmente realizado intracoronalmente o por abordaje quirúrgico externo (1). A pesar del pronóstico poco alentador de los diferentes tratamientos a nivel de la furca radicular, un adecuado diagnóstico y una terapéutica coherente que tenga en cuenta la filtración bacteriana y la biocompatibilidad de los materiales utilizados, nos puede ofrecer el éxito de un tratamiento oportunamente encaminado (3). El pronóstico depende de la localización, del tamaño, del grado de contaminación, características físicas y químicas del material, y de la viabilidad para sellar la perforación (4).

El material ideal para ser utilizado en perforaciones radiculares debe ser biocompatible, capaz de sellar adecuadamente, no reabsorbible, radiopaco y bacteriostático (5). Varios materiales han sido utilizados: oxide de zinc eugenol (6), Cavit (7), amalgama (8), hidroxido de cálcio (Prisma VLC Dycal) (9), Ketac Silver (9), IRM (1), Super-EBA (10) e ionómero de vidrio modificado con resina (11). Desde su primera descripción en 1993 (1), el MTA (Mineral Trioxide Aggregate) ha sido aplicado con éxito en obturaciones de ápices radiculares (12,13), recubrimientos pulpares directos (14), apexificación (15), reabsorciones radiculares (16), y en las reparaciones de perforaciones radiculares laterales1,3 o de furcación (2,17-19). Su desempeño (20-22) puede explicarse a través de su biocompatibilidad (23-25), baja inducción inflamatoria (26-29), insolubilidad (30) y capacidad selladora entre la cámara pulpar y los tejidos periodontales (1). Además, su capacidad reparativa puede ser atribuida a sus propiedades antimicrobianas (31) y a su pH alto (12.5) (30). El MTA puede ser el material ideal para utilizarse en tratamiento que involucren hueso (21), ya que es el único que permite el crecimiento de cemento (13) y neoformación ósea (32,33), lo cual puede permitir la regeneración del ligamento periodontal (15).

Considerando lo descrito anteriormente, los siguientes casos clínicos fueron conducidos de tal manera que fueron aprovechadas las propiedades del MTA como material de elección para reparación a nivel de la furcación.


Reporte del Caso nº 1:
Paciente de raza mestiza, de sexo femenino y 27 años de edad presentó perforación de furca accidental durante el tratamiento endodóntico del diente 46. Después de 1 día, este fue referido para nuestro servicio. El paciente no presentó ninguna complicación al examen clínico general, ni antecedentes que puedan alterar el curso del tratamiento. El paciente presentó normalidad sin ninguna complicación sistémica durante el examen clínico general. Durante el examen clínico intraoral, el paciente presentó sangrado en el piso de la cámara pulpar del 46. Esto fue confirmado con una radiografía del diente, la cual mostró una lima endodóntica evidenciando la perforación y la localización de los conductos mesiales (Figura 1.1, 1.2). Las opciones de tratamiento (extracción, amputación radicular, hemisección, reparación interna con amalgama, IRM, EBA y MTA) fueron discutidas con el paciente y el plano de tratamiento para reparación de perforación radicular con MTA fue sugerido y aceptado por este.

Después de la administración de anestesia local y colocación de aislamiento absoluto con dique de goma, la cámara pulpar fue irrigada con solución de hipoclorito de sodio al 1 % para el control de la hemorragia y para poder evidenciar la dimensión de la perforación. Una bolilla de algodón embebida en solución salina fue colocada en los canales y la perforación fue sellada con una pasta compuesta por agregado de trioxido mineral (Angelus®) y solución salina estéril, siguiendo as recomendaciones del fabricante (Figura 1.3). El MTA fue cubierto con una bolilla de algodón humedecida en agua destilada y finalmente fue realizado el tratamiento de conducto y la colocación de una restauración provisional con ionómero de vidrio Vidrion R (S.S. White). Después de 15 días, el paciente se presentó asintomático. Luego de 3 meses fue realizado un segundo control; endodoncista y paciente consideraron el resultado satisfactorio y programaron una sesión más para la restauración definitiva. El último control fue realizado después de 1 año (Figura 1.4), en el cual fue observado radiográficamente la manutención del trabeculado óseo.

Reporte del caso nº 2:
Paciente de raza mestiza, de sexo femenino y 30 años de edad presentó perforación furcal accidental durante el tratamiento endodóntico del diente 36. Después de 2 días este fue referido para nuestro servicio. El paciente no presentó ninguna complicación al examen clínico general, ni antecedentes que puedan alterar el curso del tratamiento. La perforación de la furca fue confirmada con una radiografía del diente, la cual mostró una imagen radiolúcida compatible con la lesión (Figuras 2.1, 2.2). Las opciones de tratamiento fueron discutidas con el paciente y el plano de tratamiento para reparación de perforación radicular con MTA fue sugerido y aceptado por este. El material restaurador provisional fue retirado y la cámara pulpar fue irrigada con solución de hipoclorito de sodio al 1 % para el control de la hemorragia y para poder evidenciar la dimensión de la perforación. Posteriormente el tratamiento efectuado con MTA (Angelus®) fue el mismo al anteriormente descrito. La radiografía final del procedimiento presentó la extrusión del material dentro de los tejidos perirradiculares y sellando el defecto (Figura 2.3). Después de 10 días, el paciente se presentó asintomático. Luego de 6 meses fue realizado el primer control, en el cual fue observado radiográficamente un inicio de formación ósea (Figura 2.4). Después de 1 año fue realizado un segundo control, en el cual la formación ósea se hace evidente (Fotografía 2.5). O resultado y el pronóstico fueron satisfactorios.

Discusión
Para explicar la acción del MTA según el procedimiento descrito en los casos anteriores, deben ser citados 3 puntos de análisis: su capacidad formadora de hueso, ligamento periodontal y cemento; su capacidad antibacteriana; y sus propiedades físicas y químicas. MTA ofrece un sustrato biológicamente activo para la producción de células óseas e interleucinas. Koh et al., en 1998, encontró, a través de microscopio electrónico de barrido, células sanas en contacto con MTA durante 3 días de evaluación. Las pruebas de ELISA mostraron niveles aumentados de interleucinas (IL-1a, IL-1b, IL-6) durante las 144 h de evaluación, cuando las células se desarrollaron en presencia de MTA. Igualmente fue producido factor estimulador de colonias de macrófagos, siendo este último, el único igualmente producido por IRM como material de comparación. La mayoría de ILs inducen la síntesis y proliferación de linfocitos T y B, y pueden estimular la diferenciación y proliferación de otras células inflamatorias. Estas están también involucradas en la coordinación del metabolismo óseo. Sin embargo, Shabahang et al., en 1999, no encontró diferencias entre la capacidad de inducción de neoformación ósea entre Proteína-1, MTA e hidróxido de calcio, después de 12 semanas. En este estudio, las radiografías finales presentan neoformación ósea e integridad de la lámina dura. Torabinejad et al., en 1997, compararon la respuesta tisular periradicular de MTA y amalgama como selladores apicales em monos. Después de 5 meses, 5 de 6 ápices no mostraron inflamación periradicular adyacente en contacto con MTA. Igualmente, fue observada una completa capa de cemento formado sobre el MTA. Resultados contrastantes fueron encontrados con amalgama. El nuevo cemento formado puede ser derivado de los remanentes de ligamento periodontal o desde tejido conectivo remanente adyacente al hueso, debido a la presencia de células blásticas en la superficie del cemento. Esto puede ser debido a una serie de factores tales como habilidad de sellado, biocompatibilidad, pH alcalino. Resultados similares fueron hallados en tibia y mandíbula de puercos de guinea por Torabinejad et al., quienes encontraron una reacción tisular favorable y libre de inflamación en ambos sitios. Además, en la tibia, el material fue casi siempre observado con aposición directa de hueso. Durante o procedimiento clínico, el MTA es extruído a través de la perforación, a fin de producir el efecto sellador. Pitt Frod et al., en 1995, describe que donde el MTA fue extruído en defectos óseos furcales de perros, después de 4 meses, fue formado cemento alrededor del exceso de material. Un aparente ligamento periodontal separó este cemento del hueso; lo cual fue muy similar a lo observado en ápices radiculares sellados con MTA. El grupo que fue reparado inmediatamente después de la perforación furcal artificialmente intencionada (la mitad), solo 5 de 6 dientes no presentaron inflamación, además de presentar formación de cemento sobre el material. Por otro lado, en el grupo donde se permitió contaminación por saliva y formación de lesión por 6 semanas, 4 de 7 especimenes presentaron inflamación. Indudablemente la presencia de contaminación resulta en un pronóstico poco alentador. Nicholls, en 1962, recomienda la utilización de hipoclorito de sodio o de peroxido de hidrogeno para perforaciones de furcación contaminadas. De esta manera, el posible asentamiento bacteriano se evita, lo cual es potenciado por las propiedades antibacterianas inherentes del MTA. Torabinejad et al., en 1995, evaluaron el efecto antimicrobiano del MTA. Este tuvo efecto antimicrobiano en bacterias facultativas (Streptococcus mitis, Streptococcus mutans, Streptococcus salivarius e Staphylococcus aureus) pero no afectó ninguna bacteria anaeróbica estricta. Nakata et al., en 1998, encontraron que el MTA fue mejor que la amalgama para prevenir la filtración de Fusobacterium nucleatum en reparaciones de perforaciones de furca. Esto se puede explicar debido a que su acción antimicrobiana se debe principalmente a su pH alcalino.

De acuerdo con Lee et al., los principales componentes del MTA son silicato tricálcico, aluminato tricálcico, oxido tricálcico y oxido de silicato. Adicionalmente existen otras pequeñas cantidades de óxidos minerales que son responsables de las propiedades del agregado. Torabinejad et al., en 1995, midieron algunas de las propiedades físicas y químicas del MTA. El MTA tiene fases específicas a través del material. Se presenta como discretos cristales y posteriormente como una estructura amorfa. El valor medio de los prismas fue de 87 % de calcio, 2.47 % de sílica y el resto de oxigeno. En el área amorfa fue observado 33 % de calcio, 49 % de fosfato, 2 % de carbón, 3 % de cloruro y 6 % de sílica. El MTA tiene pH=10.2 inicialmente, lo cual aumenta para 12.5 después de 3 h de mezclado. MTA es más radiopaco que gutapercha, Super-EBA, IRM y dentina, esto es debido al óxido de bismuto incluido en su composición. MTA tiene un tiempo de manipulación de 2 h y 45 min. Tiene una resistencia a la compresión inicial de 40 MPa, lo cual se incremento a 67 MPa después de 21 días. Finalmente, el MTA es prácticamente insoluble después de 21 días de análisis (de 1.1794 g para 1.1746g). Las características del agregado depende del tamaño de las partículas, proporción polvo/agua, temperatura, presencia de agua y aire atrapado. MTA no tiene hidróxido de calcio, pero este se puede derivar de la reacción entre el oxido de calcio y los fluidos del tejido. Con respecto a la adaptación del MTA con bolillas de algodón, Lee y colaboradores en 1993, describen que no es necesaria hacer presión para la adaptación del MTA en el sitio de perforación. Sluyk, Moon y Hartwell, estudiaron las propiedades de retención del MTA. La fuerza necesaria para desplazar al MTA a las 72 h, es significativamente mayor que a las 24 h. Cuando se produjo un ligero desplazamiento intencional a las 24 h, el material demostró la capacidad de reestablecerse y resistir su dislocamiento de las paredes dentinárias. La presencia de humedad en la perforación, durante el desplazamiento, fue una ventaja para su adaptación, pero no hubo diferencias significativas en la retención del MTA cuando fueron utilizadas bolillas húmedas o secas para su adaptación.

De esta manera fueron expuestas las justificativas del procedimiento realizado con MTA y la descripción de sus propiedades que determinan su desempeño.