Trabajos Originales

MANAGEMENT ON BRAZILIAN HEALTH: PERCEPTION OF HEALTH MANAGERS AND WORKERS ABOUT MANAGEMENT MODEL AND MANAGERIAL ASPECTS.

Recibido para Arbitraje: 04/01/2008
Aceptado para Publicación: 17/07/2008

• Nemre Adas Saliba - Coordinadora del Programa de Postgrado en Odontología Preventiva y Social de la Facultad de Odontología de Araçatuba - UNESP.
  
  
• Suzely Adas Saliba Moimaz - Profesora del Programa de Postgrado en Odontología Preventiva y Social de la Facultad de Odontología de Araçatuba - UNESP.
  
  
• Patrícia Elaine Gonçalves - Alumna de doctorado Programa de Postgrado en Odontología Preventiva y Social de la Facultad de Odontología de Araçatuba - UNESP.
  
  
• Daniela Coelho de Lima - Alumna de doctorado Programa de Postgrado en Odontología Preventiva y Social de la Facultad de Odontología de Araçatuba - UNESP.
  
  
• Joildo Guimarães Santos - Alumno de doctorado Programa de Postgrado en Odontología Preventiva y Social de la Facultad de Odontología de Araçatuba - UNESP.
  
  Profa. Adj. Suzely Adas Saliba Moimaz / Patricia Elaine Goncalves
  Universidad Estadual Paulista-UNESP - Facultad de Odontología de Araçatuba.
  Programa de Postgrado en Odontología Preventiva y Social NEPESCO- Núcleo de Investigación en Salud Colectiva
  Departamento de Odontología Infantil y Social, Rua José Bonifácio, 1193 - Caixa Postal 341
  CEP 16015-050 Araçatuba - São Paulo - SP - Brasil, Tel: ++55 018 36363250/ Fax: ++55 018 36244890
  [email protected] , [email protected]

INTRODUCCIÓN
En Brasil, la salud fue instituida por medio de la Constitución Federal de 1988 como un derecho de todos y deber del Estado, y ésta es administrada por el Sistema Único de Salud (SUS)(1). Este sistema es formado por el conjunto de todas las instituciones públicas, federales, estatales y municipales, por las fundaciones mantenidas por el poder público y demás unidades privadas admitidas, de forma complementaria, y tiene por objetivo universalizar, de manera ecuánime, integral y gratuita, los servicios de salud para toda la población brasileña. Por tanto, ese sistema detiene dos grandes grupos de funciones gerenciales: una desarrollada en las unidades de producción de servicios y otra, en las instancias de comando y coordinación de ámbito institucional, en cada esfera del gobierno (Unión, Estados y Municipios). Es también garantizado por el sistema el control social, con la participación de la comunidad por medio del Consejo de Salud (2).

El modelo de atención consiste en prácticas y acciones desarrolladas en determinada área, siendo que en el área de la salud en Brasil, el SUS prioriza la atención primaria, la cual fomenta acciones de salud dirigidas para el individuo y colectivo, que involucran la promoción y la protección de la salud, la prevención de enfermedades, el diagnóstico, el tratamiento, la rehabilitación y la manutención de la salud (3).

Para que este modelo sea actuante, el Pacto por la Salud establecido por las tres esferas del gobierno, específicamente los pactos en defensa y de gestión del SUS, defienden acciones concretas y articuladas por las tres instancias federativas en el sentido de reforzar el SUS como una política de gobiernos; y defender vigorosamente, los principios basados de esa política pública, que estimula la movilización social, extrapolando los límites del sector y vincula al proceso de institución de la salud como derecho de ciudadanía, teniendo el financiamiento público de la salud como uno de los puntos centrales. Además, da énfasis a la descentralización de atribuciones del Ministerio de la Salud para los estados, y para los municipios, ocurriendo un choque de descentralización, acompañado de la desburocratización de los procesos normativos, o sea, el municipio es co-responsable por la gestión de la salud. Refuerza también la territorialización de la salud como base para la organización de los sistemas, estructurando las regiones sanitarias e instituyendo Colegios de gestión regional (4).

Además, como fortalecimiento de este modelo de atención se creó e implantó desde 1993, en Brasil, la Estratégica Salud de la Familia, que consiste en un equipo multiprofesional responsable por, a lo más, 4.000 habitantes, siendo el promedio recomendado de 3.000 habitantes, y compuesta por, al menos, médico, enfermero, auxiliar de enfermería o técnico de enfermería y agentes comunitarios de salud3. Actualmente, la Estratégica Salud de la Familia está implantada en 5131 de los 5564 municipios brasileños (5). La expansión se debe principalmente a que el programa es incentivado por el Ministerio de la Salud, que da un aporte financiero directamente para el municipio como complemento de la manutención del programa.

Por eso, para analizar el sistema de salud se debe observar la lógica de su estructura y su funcionamiento, bien como las articulaciones institucionales que presenta, averiguando la población atendida, el modelo asistencial implantado y las formas de financiamiento adoptadas (6). Por eso, es importante la evaluación de la percepción de trabajadores de salud sobre la administración del sistema local de salud.

El Objetivo de este estudio fue averiguar la percepción de los gestores y trabajadores de la salud en cinco municipios del Estado de São Paulo con respecto al modelo de gestión, recursos humanos, materiales y financieros además de los programas implantados.


MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó este estudio con todos los profesionales de la salud (gestores, coordinadores y trabajadores de la salud) de cinco municipios de pequeño porte de la región noroeste del Estado de São Paulo (Piacatu, Santopólis do Aguapeí, Clementina, Bilac e Gabriel Monteiro). Éstos detienen una población estimada de 2.804; 4651; 3807; 5564 y 6281 habitantes respectivamente7, y pertenecen al Departamento Regional de Salud - DRS-II, regional de Araçatuba.

El trabajo fue sometido y aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Odontología de Araçatuba, siguiendo las directrices éticas de la Resolución 196/96, y sus resoluciones complementarias; bajo el proceso número 2006-02187.

Antes de empezar la investigación se solicitó y fue obtenido de todos los participantes el Término de Consentimiento Libre y Aclarado, en el que el participante tenía acceso a las informaciones y a la importancia de la investigación; así como la garantía de confidencialidad de su identidad y voluntariedad en participar.

Se utilizó como instrumento de recolección de datos, un cuestionario estructurado con preguntas abiertas y cerradas, probado en un estudio piloto con profesionales que no hicieron parte de la investigación, realizado en otro municipio para adecuar el instrumento (para el caso de haber preguntas con doble sentido) y para su correcto empleo durante las entrevistas con todos los participantes. Las variables estudiadas fueron: tipo de trabajo que el profesional realiza (nivel de complejidad), características de la clientela atendida (renta, nivel de instrucción, grupo etario, comportamiento), criterios en cuanto a la atención de la salud de los pacientes, forma de funcionamiento del sistema de referencia (encaminamiento para tratamiento especializado), evaluación cuanto a los recursos materiales disponibles para la atención y sobre la infraestructura física. También fue analizada la percepción de ellos en cuanto a los recursos financieros disponibles para el desarrollo de los programas de salud, disponibilidad de recursos humanos y desarrollo de la Estratégica de Salud de la Familia en el municipio. Fueron solicitadas sugerencias sobre lo que podría hacerse para mejorar la cobertura de acceso de la población a los servicios de salud.

Las entrevistas fueron realizadas por dos investigadores institucionales calibrados (alumnos del curso de postgrado en Odontología Preventiva y Social de la Universidad Estadual Paulista - UNESP), a fin de que las respuestas fuesen dirigidas al tema de la pregunta, evitando que el sujeto de la investigación se desviase de la misma, o dijese informaciones no pertinentes.

Los datos obtenidos a través de las respuestas cerradas fueron tabulados y analizados por medio del programa Epi Info 2000 versión 6.48, programa para Windows de libre distribución por la Organización Mundial de Salud (OMS). Para eso, cada respuesta presentó un número de identificación que representa un campo en ese banco de datos a ser creado y se puede realizar el levantamiento de las frecuencias y porcentajes. Ya las respuestas de las preguntas abiertas fueron identificadas en categorías cualitativamente, cuanto a su contenido, a partir del Análisis de Contenido Temático preconizado por Bardin9, para análisis en profundidad de los contenidos manifestados por los actores sociales involucrados, utilizando como referencial teórico el fenomenológico.


RESULTADOS
Participaron de la investigación 78 profesionales (gestores, médicos, enfermeros, cirujanos-dentistas/coordinadores de salud bucal, fisioterapeuta, fonoaudióloga, auxiliar de enfermería, técnico de enfermería, auxiliar de consultorio odontológico y agente comunitario de salud). El promedio de tiempo de trabajo de esos profesionales en esos cargos fue de 43 meses (3,6 años), siendo que el tiempo de trabajo en la fecha de la investigación varió de 1 mes a 240 meses (20 años).

Todos los entrevistados mencionaron que el trabajo que realizaban estaba comprendido en el servicio de baja complejidad y que los municipios participantes realizaron un consorcio, o sea, un acuerdo entre ellos y con otros municipios más desarrollados para encaminamiento de las necesidades de salud de pacientes que necesitan de tratamiento especializados comprendidos en la media y alta complejidad. Los profesionales entrevistados relataron que ese consorcio es extremamente positivo para la solución de esos problemas.

Con relación a las características de la población atendida por los profesionales, son de baja renta (69%), de todas las fajas etarias (84,4%), de baja escolaridad (67,2%) y de buena receptividad (89,4%).

Cuanto a los criterios para la atención de los pacientes que buscan a los servicios de salud, los profesionales relataron que éstos no existían. Los pacientes son encaminados y agendados en su mayoría por los profesionales de la Estratégica Salud de la Familia, principalmente por los Agentes Comunitarios de la Salud. Cuanto a la demanda espontánea que recorre a la Unidad Básica de Salud, entrada del Sistema Único de Salud, es dada prioridad a la atención de los niños, embarazadas y personas mayores, habiendo por lo tanto la "fila de espera".

Una gran parte de los entrevistados (32%) describió que la integración y la intersectorialidad entre los profesionales ocurren por medio de encaminamientos entre los mismos.

Referente a los recursos humanos disponibles para atender la demanda en relación a la salud, la mayoría relató (60,5%) ser insuficiente. El principal problema apuntado por los entrevistados es que hay una gran demanda fluctuante, que ocurre todos los años, debido a la inmigración de familias para la cosecha de la caña-de-azúcar en esa región, pues ahí están localizadas varias usinas de alcohol. Y con esas familias inmigran varios problemas de salud, o sea, el sistema de salud es tomado de sorpresa y no está preparado para atender a esa demanda excedente.

Sobre la evaluación de los recursos materiales disponibles el 37,7% de los entrevistados la consideran insuficiente. No obstante, en relación a las infraestructuras disponibles para la atención pública de la salud el 44,8% clasificaron como regular (Gráfico 1).

Referente a los recursos financieros disponibles, la mayoría de los entrevistados mencionó que eran insuficientes (72,7%).Los principales problemas apuntados por la insuficiencia de recursos financieros son la carencia de equipo, material y medicamento, así como la mala distribución del presupuesto (36,2%) (Tabla 1).

Con relación a la Estratégica de la Salud de la Familia (ESF) implantada en esos municipios, fue considerada buena por más de la mitad de los entrevistados (56,3%) (Gráfico 2).

Cuando se indagó a los entrevistados sobre qué podría hacerse para mejorar la cobertura y el acceso de la población a los servicios de salud, el 44% recomendó el incremento de los recursos humanos (Tabla 2).

DISCUSIÓN
En la Constitución brasileña de 1988 la cuestión de la equidad se tomó como igualdad en el acceso a los servicios de salud, una vez que garantizó la universalidad de la cobertura y de la atención, con el propósito de ofrecer oportunidad igual de acceso a los servicios de salud para individuos con las mismas necesidades (10). Sin embargo, hay un consenso general de que los menos privilegiados tenderían a enfermarse más precocemente (11). Lo que concuerda con este estudio, pues el 69% de los investigados mencionaron que la población atendida es de baja renta. Según Néri y Soares (10), los individuos más pobres tenderían a solicitar más los servicios de salud por problemas de dolencias, y no por motivo de prevención o exámenes de rutina, como observado en las personas de mayor poder adquisitivo. Otro factor observado por los autores es que las oportunidades de solicitar servicios de salud aumentan a la misma medida que los individuos adquieren edad y no acumulan años de estudio, lo que también fue relatado por los entrevistados (67,2%) como característica de la población atendida.

El proceso de responsabilidad de los gestores estatales y municipales por la atención integral a xx sus ciudadanos presupone que la implementación del SUS depende de la compatibilidad de tres principios: la descentralización, con ampliación de la responsabilidad de los municipios bajo la gestión de sus sistemas de salud, la regionalización, con énfasis en la planificación territorial y la jerarquización, por medio de la estructuración de redes asistenciales resolutivas (12), en la búsqueda de superar la fragmentación de las políticas, considerando al ciudadano en su totalidad. Eso exige una planificación articulada de las acciones y servicios (13). Lo que se observó en este estudio, pues los municipios estudiados realizaron un consorcio (por medio de referencias) con municipios más desarrollados y de gran porte para atender las necesidades de media y alta complejidad, ofreciendo a la población la atención integral.

Cuanto a los recursos humanos, es responsabilidad de la Secretaria Municipal de Salud seleccionar, contratar y remunerar profesionales que componen los equipos multiprofesionales de la Atención Primaria, que incluye la Salud de la Familia. En el sector de servicios, en particular en el sector de la salud, desde hace décadas, la gestión de los recursos humanos se ha presentado como punto crítico, que necesita, por lo tanto, el desarrollo e implementación de políticas públicas de salud dirigidas para esta área14. En relación a ese tema, lo mismo fue mencionado por los entrevistados en dos momentos de la investigación, que los recursos humanos son insuficientes (60,5%) para la atención de la población, y su aumento sería la solución para mejorar la cobertura y acceso de la población a los servicios de salud (44%), y con eso la disminución de la "fila de espera" para tratamiento, principalmente para los procedimientos especializados.

Referente a los recursos materiales, un 37,7% de los investigados los consideraron como insuficientes y un 44,8% clasificaron la infra estructura como regular. Según la Política Nacional de Primaria Básica3, compite a la Secretaria Municipal de Salud garantizar infraestructura necesaria para el funcionamiento de las Unidades Básicas de Salud, dotándolas de recursos materiales, equipos, e insumos suficientes para el conjunto de acciones propuestas, de forma a garantizar la resolución de la Atención Básica.

Según Merhy (15) sobre la cuestión financiera, que impide los gestores y gerentes de tener recursos disponibles para ofrecer un servicio más bien estructurado, con equipos y servicios según las demandas que les llegan. Ya Mendes y Mendes16 concluyen que si hay insuficiencia de recursos para el SUS, hay también problemas en su uso y administración. Para los Estados, el Distrito Federal y los Municipios brasileños, en el año de 2004 se estableció la obligatoriedad de aplicación de un porcentual mínimo del 12% para los presupuestos estatales y del 15% para los presupuestos municipales, y aquellos que no cumplieren los limites mínimos establecidos por la Constitución Federal estarán sujetos a las mismas penalizaciones de la Ley de Responsabilidad Fiscal - LRF, que van, desde la retención de las transferencias de la Unión para los Estados y para los Municipios, hasta la intervención de la Unión en el Estado, en el Distrito Federal y en los Municipios y/o de la Unión o de los Estados en los Municipios, bien como la casación de mandatos (17). El criterioso acompañamiento de la aplicación de los recursos vinculados se trata del compromiso ético y profesional con la construcción del SUS (18).

Faveret (18) en su investigación a partir de datos del Sistema de Informaciones sobre Presupuestos Públicos en Salud Brasileños (Siops) y de la Secretaría Ejecutiva, los dos del Ministerio de la Salud, observó que los recursos destinados a los servicios públicos de salud, sumaron en 2000, cerca de 37 mil millones de reales, siendo que un 22,7% de este valor fue contribución de los municipios. Además, es importante recordar que, como los valores transferidos por el gobierno federal no cubren el costo de los servicios de la ESF, los municipios acaban financiando en parte las políticas federales, aun cuando éstas no hacen parte de las necesidades prioritarias de salud de su población (12).

Estos datos concuerdan con el estudio, pues el 72,7% de los entrevistados relataron que los recursos financieros son insuficientes y para el municipio acaba siendo un cargo, porque necesita completar el presupuesto recibido de las otras esferas para ofrecer la atención (17%), además de ocurrir la mala distribución del presupuesto (36,2%).

Sobre la Estratégica Salud de la Familia (ESF), el trabajo en equipo es colocado como uno de los pilares para el alcance de su finalidad, como una estrategia para el cambio del actual modelo de salud (20), contribuyendo para trabajar con la complejidad de la producción del trabajo en salud y crear intervenciones sobre el proceso de salud-enfermedad. Hoy, la Estratégica Salud de la Familia (ESF) ha sido utilizada por el poder público, una vez que el programa representa la principal estrategia para el fortalecimiento de la atención primaria, asumida por el SUS como entrada para el sistema. Con eso, mejora la accesibilidad de la población al sistema de salud (21). No obstante, existen dificultades para adecuar el modelo asistencial a los principios reformadores con mayor equidad en el acceso e integralidad de las práticas (22,23). Así, la propuesta de la ESF es considerada por los entrevistados como buena (56,3%) u óptima (2,8%). Pero, es correcto que haya diversas formas de actuación de ese programa, pues es difícil que su adopción sea igual en un país con muchos municipios heterogéneos, que presentan ofertas de servicios y capacidades técnicas y administrativas diferenciadas. De hecho las dificultades inherentes a esa heterogeneidad ha estimulado la readaptación de varias localidades al programa incentivadas por el Ministerio de la Salud, a sus realidades locales (12).

Para Melamed y Costa (24) es necesario responder a los estímulos específicos para reorientar la estructura de oferta de servicios básicos, que de hecho, alteran el modelo de producción de atención médica viabilizando mayor énfasis de acciones de promoción de la salud y reducción de enfermedades. Aún, mencionan se todas las nuevas orientaciones llevaran las mudanzas sensibles en los indicadores de salud, o sea, se hace importante la adopción de campañas y proyectos conforme un 20% de los entrevistados mencionaron como manera de incrementar la cobertura y acceso de la población a los servicios de salud.


CONCLUSIÓN
Ante los resultados obtenidos y trabajos analizados, se puede concluir que los recursos fueron considerados escasos, haciendo necesario que los gestores y trabajadores planifiquen mejor la aplicación de éstos, para minimizar los problemas durante la gestión. La ESF fue considerada un importante instrumento para el fortalecimiento de la Atención Primaria en la Salud.