Trabajos Originales

Recibido para arbitraje:07/01/2008
Aceptado para publicación: 18/04/2008

• Laura Marisa C. Riera. Doctora en Ciencias Biológicas. Jefe Departamento Control y Aseguramiento de calidad Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas "Dr.
  
  
• Julio I. Maiztegui". INEVH Administración Nacional de Laboratorios e Instituto de Salud ANLIS, "Dr. Carlos G Malbrán". Monteagudo 2510, 2700. Pergamino, Buenos Aires, Argentina. Socia de la Asociación Banco Argentino de Células y de la Asociación Argentina de Microbiología. Docente de la Universidad Nacional del Noroeste de la Provincia de Buenos Aires. * [email protected]
  
  
• Ana María Ambrosio. Doctora en Ciencias Biológicas. Directora Asistente de Producción INEVH "Dr. Maiztegui". Socia Fundadora de la Asociación Banco Argentino de Células
  
  
• Alejandro Javier Bottale. Bioquímico, Farmacéutico. Director Técnico INEVH "Dr. Maiztegui"
  
  
• Lourdes Nandín. Odontóloga, Presidente del Colegio de Odontólogos Distrito VI de la Provincia de Buenos Aires. Pinto 440, 2700 Pergamino, Buenos Aires, Argentina (CODVIPBA). Miembro de la Federación Odontológica de la Pcia. de Bs. As. (F.O.P.B.A.)
  
  
• Rubén Fassio. Ingeniero Mecánico Jefe de División Mantenimiento / Aseguramiento de Calidad INEVH "Dr. Maiztegui"
  
  
• María del Carmen Saavedra. Doctora en Ciencias Biológicas. Jefe Departamento Producción Secretaria de la Asociación Banco Argentino de Células
  
  
• Laura Castellano, Odontóloga, Secretaria del CODVIPBA. Miembro de la Sociedad Odontológica de La Plata, (S.O.L.P.)
  
  
• Adolfo Dowhuszko, Odontólogo, Vicepresidente del CODVIPBA. Miembro de la Federación Odontológica de la Pcia. de Bs. As. (F.O.P.B.A.)
  
  
• Silvio Di Fulvio, Odontólogo, Tesorero del CODVIPBA. Miembro de la Federación Odontológica de la Pcia. de Bs. As (F.O.P.B.A.)
  
  
• Amanda Ceuninck, Odontóloga Secretaria de Actas del CODVIPBA. Miembro de la Federación Odontológica de la Pcia. de Bs. As. (F.O.P.B.A.)
  
  AGRADECIMIENTOS
  Los autores agradecen la colaboración técnica del Sr. Alejandro Raggio, la Sra. Carina Paz, el Sr. Fabián Grosso y el Sr. Carlos Díaz del Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas "Dr. Julio I. Maiztegui", y a Silvina Alberti, Cecilia Vigo, Marta Miranda y el Consejo Directivo del Distrito VI del Colegio de Odontólogos de la Provincia de Buenos Aires.

INTRODUCCIÓN
En el consultorio odontológico, innumerables fuentes de posible infección, como saliva, sangre, instrumentos contaminados, etc., pueden ser transmisores de microorganismos tanto a pacientes como al personal odontológico. Artículos científicos relacionados al potencial de transmisión de agentes infecciosos en odontología han centrado su atención en el instrumental como posible vehículo de transmisión de enfermedades (1, 2) y esto puede evitarse mediante la implementación de barreras cuya eficacia se debe garantizar. Los instrumentos que penetran tejidos son clasificados como críticos y por lo tanto deben esterilizarse (3, 4, 5, 6). Los esterilizadores que pueden utilizarse para instrumental odontológico y materiales estables al calor incluyen: el autoclave (calor húmedo, vapor a presión) dónde, según la norma universal el tiempo mínimo requerido para lograr esterilización es 20 minutos a 121ºC y una atmósfera de presión, y la estufa de esterilización (calor seco indirecto) con un tiempo de exposición mínimo de 30 minutos a 180ºC o una hora a 160ºC, sumando el tiempo de calentamiento de la estufa (7,8). Varios factores pueden hacer que el proceso de esterilización falle, desde errores en los procedimientos que pueden ser fácilmente solucionados, como sobrecarga, hasta problemas mecánicos que pueden dejar fuera de servicio los esterilizadores hasta su reparación. Debido a que estos factores influyen directamente en el éxito de los procesos de esterilización, y con el objeto de garantizar la confiabilidad de los mismos, organismos internacionales recomiendan el monitoreo de los procesos con indicadores biológicos (IBs) al menos semanalmente, y cuando se produce una reparación del equipo, fallas o entrenamiento de nuevo personal (4, 9, 10,11).

Los procesos de esterilización se controlan mediante, monitoreos mecánicos, medición y registro de tiempo, temperatura, presión para cada corrida; indicadores químicos, cintas que cambian de color luego de la exposición al ambiente de esterilización apropiado. Una falla en el indicador químico en el cambio de color indica que no estuvo expuesto al ambiente de esterilización apropiado (ejemplo: inadecuada presión o temperatura). Estos indicadores no reemplazan a los IBs, ya que estos, que consisten en esporas bacterianos, pueden medir el poder de muerte microbiana ocasionada por el proceso de esterilización

Un indicador biológico se caracteriza por la cepa de microorganismos testigo que incorpora, el número de unidades formadoras de colonias por unidad de indicador, el valor D y la fecha de caducidad. El valor D hace referencia al Tiempo de Reducción Decimal, en otras palabras el tiempo requerido para destruir el 90 % de las células, expresándose la resistencia de un microorganismo en términos de Valor D10 siendo el tiempo de exposición a un agente letal requerido para reducir una población determinada al 10 % de su número original. Sólo los microorganismos indicados deben estar presentes. Se debe precisar toda la información referente al medio de cultivo y a las condiciones de incubación.

Para esterilización por vapor las esporas de Geobacillus stearothermophilus, ATCC 7953, se recomiendan como microorganismos testigos. El número de esporas viables debe ser de 1 x 106 por unidad de indicador y el valor D a 121° C debe ser de 1 a 2 min aproximadamente. En esterilización por calor seco las esporas de Bacillus atrophaeus ATCC 9372, se recomiendan como microorganismos testigos. El número de esporas viables debe ser de 1 x 106 por unidad de indicador y el valor D debe ser a 160° C de 5 a 10 min aproximadamente.

El presente trabajo tiene como objetivo evaluar la eficacia de los procesos de esterilización (autoclave y calor seco) de los consultorios odontológicos de una amplia zona de la Provincia de Buenos Aires, para lo cual, en el año 2006, el Distrito VI del Colegio de Odontólogos de la Provincia de Buenos Aires, que involucra la zona norte de la provincia (Pergamino, Chacabuco, San Nicolás, Carmen de Areco, Ramallo, San Pedro, Baradero, Salto, Junín, Colón, Arenales, Leandro N. Alem y Bartolomé Mitre, Rojas) en colaboración con el Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas "Dr. Julio I. Maiztegui" lanzaron una convocatoria a los consultorios pertenecientes al distrito.


MATERIALES Y MÉTODOS
El proyecto que se organizó conjuntamente estuvo basado en la distribución y posterior cultivo de IBs.

Tiras de Indicadores biológicos de Bacillus atrophaeus ATCC 9372 para calor seco, 2 x 106 esporas por tira, valor D: 5 minutos

Tiras de Indicadores biológicos de Geobacillus stearothermophilus ATCC 7953 para calor húmedo, 3 x 106 esporas por tira, valor D: 1,5 minutos

Ambos tipos de indicadores fueron producidos y controlados en el INEVH "Dr. Maiztegui" y se los proveyó acompañados de un instructivo de uso. También se distribuyó una planilla donde, por duplicado, se consignaron los datos del proceso monitoreado, y una encuesta dirigida a las personas que realizaron los procesos de esterilización.
El COPBADVI solicitó al INEVH la cantidad requerida de indicadores para calor húmedo y para calor seco.

El INEVH entregó al COPBADVI sobres que estaban identificados con una A para control de autoclaves o una E para control de estufas. Cada sobre contenía:

1. Tubo conteniendo tira impregnada con esporas bacterianas (Indicador biológico).
   
2. Instructivo de uso.
   
3. Planilla de datos del proceso.

El tubo y la planilla de datos del proceso llevaron el mismo código del sobre (asignado por el INEVH).

La distribución del material fue realizada por el COPBADVI, asignándose código a cada odontólogo encuestado con el fin de preservar la confidencialidad de los resultados. Un sobre con el contenido detallado y una planilla de encuesta fueron provistos a todos los odontólogos que los solicitaran. El documento conteniendo los códigos correspondientes a cada odontólogo fue conservado en el COPBADVI. Se notificó a la persona que recibió el material un plazo de entrega del mismo ya procesado al COPBADVI. Una vez recibidos los sobres y las encuestas se remitieron al INEVH para su procesamiento. La recepción, incubación del los IBs, el reporte de los resultados, así como el procesamiento de las encuestas se realizó bajo el sistema de codificación.

Procesamiento
Los tubos con el IB se cultivaron en Caldo Digesto Caseína Soja cuya capacidad promotora de crecimiento fue establecida previo a su utilización. Los tubos conteniendo tiras impregnadas en Bacillus atrophaeus se incubaron durante 7 días a (37,0 ± 0,5) ºC y los tubos con tiras impregnadas en Geobacillus sterothermophilus se incubaron durante 7 días a (56± 0,5) ºC.

Los aislamientos positivos fueron confirmados por Tinción de Gram para evaluar la presencia de cocos Gram positivos y evitar falsos positivos, posible producto de contaminación durante la manipulación.

Los resultados fueron informados al COPBADVI.

Los datos recibidos en las encuestas respondidas fueron agrupados para su análisis.

Grupo Control
El INEVH dispone de autoclave y estufa de esterilización ambos calibrados y certificados (Equipo validador KAYE con termo resistencia inteligente IRTD - 400). Se realizaron 30 corridas de esterilización en el autoclave a 121ºC durante 20 minutos, 30 corridas en la estufa a 160ºC durante 1 hora y 30 a 180ºC durante treinta minutos. Las mismas fueron controladas con IBs de los mismos lotes que los distribuidos a los consultorios odontológicos y servirán de grupo control.
Sistema de calidad

El trabajo se realizó en el marco de un sistema de calidad, con el cumplimento de normas de Buenas Prácticas de Laboratorio y con un sistema de documentación y registros que permitió garantizar la trazabilidad de los resultados.


RESULTADOS
Participaron del estudio 283 odontólogos que informaron un total de 320 procesos de esterilización por calor seco y 19 procesos de esterilización por calor húmedo. La encuesta fue respondida por 193/283 odontólogos.

En base a los resultados obtenidos se observó que el 35 % de los procesos de esterilización por calor seco y el 32% de los procesos de esterilización por calor húmedo controlados (Tabla 1) no cumplieron con los requisitos, recuperándose el Bacillus atrophaeus y el Geobacillus stearothermophilus respectivamente cuando se cultivaron los IBs luego de la exposición, en el medio y las condiciones apropiadas.

Las distintas acciones correctivas realizadas luego de obtenerse resultado positivo del IB se sintetizan en la Tabla 2. Los resultados obtenidos en los 63/112 (calor seco) y 3/6 (calor húmedo) consultorios que tomaron acciones correctivas y repitieron el control se muestran en la Tabla 3. Se encontró que 55/63 (87%) y 3/3 (100%) respectivamente resolvieron el problema. El 71 % resolvió la deficiencia luego de una primera corrección, evidenciándose en la posterior repetición del control; el 16 % lo resolvió luego de realizar una segunda corrección y volver a repetir el control. De los 18 que efectuaron alguna acción correctiva y no obtuvieron resultados exitosos (Tabla 3), 10 intentaron resolverlo con otra acción repitiendo nuevamente el control con resultados satisfactorios.

En la Tabla 4 se muestran los parámetros registrados por los 18 consultorios que repitieron los controles y que en primera o segunda instancia no tuvieron resultados satisfactorios.

Cinco de los 18 consultorios (1, 5, 11, 12 y 14) que repitieron el control registran parámetros iniciales inferiores a los mínimos requeridos en tiempo y / o temperatura, no ajustan los parámetros apropiadamente para la segunda repetición fracasando nuevamente. Los consultorios 11, 12 y 14 repiten por segunda vez el control ajustando los parámetros apropiadamente y obtienen resultados satisfactorios. En los restantes consultorios, donde se registran parámetros iguales o superiores a los mínimos requeridos (2, 3, 4, 6, 7 y 8) se puede inferir que el sistema de registros de temperatura no funciona apropiadamente y / o que no se consideran los tiempos de calentamiento. Los consultorios 9, 10, 13, 15, 16, 17 y 18 han resuelto el problema en segunda instancia obteniendo resultados satisfactorios realizando reparaciones o reajustando nuevamente los parámetros.

Se observa que existen casos en que si bien las temperaturas y tiempos registrados igualan o superan los mínimos requeridos no se obtienen resultados negativos de los IBs.

Del análisis de las encuestas (Tabla 5) se observó que 85/193 odontólogos que respondieron la encuesta (44%), utilizaban algún tipo de control de esterilización siendo el tipo de control más frecuentemente empleado la cinta con indicador químico.

En la Tabla 6 se presentan las respuestas obtenidas respecto de la periodicidad con que se realizan controles de esterilización encontrándose que 21/85 (25%) lo hacían mensualmente.

Grupo Control:
Los 30 IBs de Geobacillus sterothermophilus utilizados para controlar los procesos de esterilización en autoclave del INEVH y los 60 IBs de Bacillus atrophaeus utilizados en el control de los procesos de esterilización por calor seco en la estufa del INEVH, de los cuales 30 se expusieron 30' a 180ºC y 30, 1 hora a 160ºC, dieron resultado negativo.


DISCUSIÓN
Solo la muerte de los microorganismos seleccionados y aceptados internacionalmente como Indicadores Biológicos durante un proceso de esterilización garantiza la destrucción de potenciales contaminantes patógenos menos resistentes que aquéllos, como el Mycobacterium tuberculosis o los virus de la Hepatitis B y C y el virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). De allí la importancia de contar con este tipo de control en los consultorios odontológicos y con la posibilidad de instrumentarlo como procedimiento de rutina, ya que existe un potencial riesgo de exposición tanto del profesional odontólogo como de otros pacientes al contacto con microorganismos que producen enfermedades como el SIDA y las Hepatitis B y C (12, 13). Existe una gran y creciente cantidad de bibliografía relacionada a los riesgos de infección cruzada por instrumentos contaminados e inadecuadamente esterilizados en la práctica odontológica. Es por tanto una obligación ético profesional para todos los miembros del equipo de salud dental asegurar que se realizan apropiadamente todos los procedimientos necesarios para protegerse ellos mismos y sus pacientes de la infección cruzada (14).

Los resultados de la encuesta realizada en el presente trabajo demuestran que del 45% (85/193) de odontólogos que declaran en la encuesta realizar algún tipo de control, un porcentaje muy bajo, el 4,6 % utilizan IBs (4,6%). No solo resulta bajo el porcentaje de odontólogos que utilizan controles sino que también lo hacen con baja frecuencia siendo la mensual la más encontrada. Estos datos se suman a un estudio realizado en Brasil, donde también se revela la no implementación de rutina de controles en la mayoría de las instituciones evaluadas (15).

En cuanto a lo procesos, los resultados del procesamiento de los IBs utilizados indica un importante porcentaje de fallas en los procedimientos. Se puede observar que para calor seco, el 35 % de ellos presentaron crecimiento bacteriano y para calor húmedo el porcentaje fue del 32%. Estos valores duplican a los encontrados en estudios similares realizados en países en vías de desarrollo, 17,7 % en San Luis Potosí, México (16); 14,29 % para calor seco y 16,67 % para calor húmedo en Iztacala, México (17) y cuadriplican los resultados obtenidos en Ámsterdam, Holanda (7,3 %) (18), en Noruega (6,3%) (19), 4,4% en Canadá (20) y 4% en el Reino Unido de Gran Bretaña (21).
El 35 % de los procesos de esterilización por calor seco controlados que no cumplieron con los requisitos, mediante medidas correctivas simples como aumento de temperatura y/o tiempo de exposición se redujo a un 18 %, ya que el 87 % (soluciones en primera repetición más soluciones en segunda repetición, en Tabla 3) de quienes repitieron el control obtuvieron resultados satisfactorios.

Del análisis de los datos suministrados en las encuestas surge que en algunos casos se resuelve el problema pero los registros manifiestan acciones tales como disminución del tiempo y / o la temperatura, por lo que se deduce que dichas acciones no serían las responsables de la efectividad del cambio. Esto podría explicarse por la ocurrencia de algún hecho paralelo no notificado, el cual podría ser el responsable del éxito del proceso, como por ejemplo cambio en la configuración de la carga o reparación del equipo. Puede también agregarse que los sistemas de programación y registros de temperaturas de las estufas de esterilización podrían ser de variable precisión y /o las lecturas no resultar reproducibles entre distintos operadores ya que se observan situaciones de fracasos en los procesos de esterilización habiendo registrado temperaturas y tiempos dentro de los parámetros requeridos para lograr esterilización. También se observan registros de parámetros inferiores a los mínimos requeridos lo que evidencia la necesidad de calificar a los operadores que realizan los procesos de esterilización.

Los datos aquí presentados demuestran la decisiva importancia que tiene el cumplimiento de un programa para verificar el buen funcionamiento de equipos en los establecimientos de salud. Este programa debe precisar una frecuencia regular en los procedimientos, así como el tipo de material a utilizar para los propósitos establecidos. Del relevamiento aquí presentado se desprende que una frecuencia mensual sería insuficiente para certificar los procesos de esterilización de instrumental, situación que se agrava cuando el indicador que se utiliza no es el más confiable: 40/79 (51%) profesionales que utilizaban controles distintos a los IBs (indicadores químicos, termómetros, indicadores del equipo) encontraron que sus procesos de esterilización no eran aceptables al verificarlos con IBs. Por otra parte, y enfatizando este concepto, la aplicación de IBs permitió determinar en que momento los procesos correctivos fueron suficientes en los casos en que se requirieron, resultando necesario en algunas oportunidades más de una intervención (Tabla 2).

Este trabajo, que reporta por primera vez en Argentina datos provenientes de un distrito completo de la Provincia de Buenos Aires nos permite concluir que:

• La eficacia de los procesos de esterilización evaluada en los controles iniciales resultó baja (65% calor seco y 68% calor húmedo).
  
  
• La aplicación de medidas correctivas, como ajustes de parámetros, logró resultados satisfactorios en el 87% de los casos.
  
  
• Resulta imprescindible la utilización de rutina de los IBs como herramienta de control para garantizar el éxito en los procesos de esterilización no solo por las limitaciones del resto de los controles sino también por la baja confiabilidad de los sistemas de registros.