Trabajos Originales

Recibido para arbitraje: 06/06/2007
Aceptado para publicación: 06/11/2007

• R. A. Ramírez, Odontólogo. Profesor Asistente de la Facultad de Odontología de la Universidad de los Andes (Mérida - Venezuela).
  
  

• L. D. Belandria, Odontólogo. Practica Privada (Mérida - Venezuela)
  
  

• P. A. Molina, Odontólogo. Estudiante del Post Grado de Ortodoncia de La Universidad Javeriana (Bogota - Colombia)
  
  

• V. J. Setién, Odontólogo, MS, PhD. Profesor Asociado de la Facultad de Odontología de la Universidad de los Andes (Mérida - Venezuela).
  
  

• J. H. Andrade, Odontólogo, Especialista en Rehabilitación Bucal. Profesor Asistente de la Facultad de Odontología de la Universidad de los Andes (Mérida - Venezuela).
  
  Agradecimiento al CDCHT de la ULA por el financiamiento y soporte prestado para hacer posible esta investigación (Código de proyecto O-127-05-07F).

INTRODUCCIÓN:
La odontología está experimentando actualmente grandes cambios, y la operatoria dental se encuentra en primera línea de dicha transformación. Ningún profesional dedicado a la odontología puede ignorar el hecho de que ciertas tecnologías restauradoras, algunas de las cuales solo cuentan con pocos años de práctica, se están quedando obsoletas, y que los estudiantes y profesionales actuales tienen que aceptar nuevos paradigmas al ofrecer a sus pacientes la asistencia que necesitan y exigen.

En el pasado se creía que las restauraciones tenían un tiempo de vida limitado, de hecho, el remplazar las restauraciones fallidas era el mayor tratamiento para adultos; pero actualmente se cree que las restauraciones remplazadas llevan a una ampliación de la cavidad, es por ello que reparar las restauraciones es una importante alternativa a la hora de preservar la estructura del diente, y aumentar la longevidad de las restauraciones (1).

En la rehabilitación bucal, cuando el diseño de las restauraciones es planificado y el material restaurador es adecuado, se logra una disminución en el reemplazo de restauraciones ayudando de esta manera a la preservación de la integridad del diente aumentando su ciclo de vida. Actualmente la operatoria dental se enfoca en los procedimientos de mínima intervención, con la finalidad de conservar la mayor estructura dentaria posible para evitar el debilitamiento del diente, que posteriormente puede llevar a fractura y pérdida del mismo. Estos procedimientos también deben ser aplicados durante el cambio de restauraciones, de manera que se reemplace la restauración defectuosa y el tejido dental afectado, eliminando la menor cantidad de tejido dentario sano. La selección de materiales restauradores y el diseño de restauraciones se deben ajustar a las necesidades funcionales del paciente. Esto evita el uso de un "recetario" para el plan de tratamiento y hace necesario que el odontólogo evalúe las circunstancias individuales para cada diente al planificar los procedimientos restauradores (2).

Las resinas compuestas tienen la propiedad de adherirse a la estructura dentaria, lo que sugiere diseños de cavidades más conservadoras, además es un material que no contiene mercurio y no es conductor térmico, pero requiere una técnica operatoria meticulosa que es altamente sensible, la cual es el factor más importante en la longevidad de las restauraciones de resina compuesta en el sector posterior. Debido a esa unión, hay mayor dificultad para el operador en el momento de la remoción de resina de cavidades clase II cuando se ha indicado el reemplazo. En consecuencia la dificultad para distinguir entre la estructura dentaria y la resina compuesta adherida a las paredes de la cavidad, conlleva a un aumento de volumen de la cavidad durante la remoción (3, 4, 5,6).

Las restauraciones de amalgama usualmente son reemplazadas cuando se fracturan. La tendencia en algunos clínicos es reemplazarlas completamente por resina compuesta con el fin de eliminar la toxicidad y mejorar la estética. Generalmente en la remoción de las restauraciones de amalgama, se observa un incremento en el volumen de la cavidad que va desde 0,2 hasta 0,5 mm por cada reemplazo de amalgama (7,8).

El uso de resinas compuestas en los dientes posteriores ha aumentado considerablemente durante los últimos años, en algunos países se ha reemplazado el uso de amalgama dental por resina compuesta. Los fabricantes han mejorado las propiedades de las resinas compuestas, sin embargo en la práctica todavía se observan altos niveles de fallas tales como: microfiltración, sensibilidad post operatoria, excesivos desgastes y pérdidas tempranas de restauraciones (9-11).

En un estudio realizado por Hunter y col., encontraron que la remoción de tejido en restauraciones clase II de resina resultó significativamente mayor en comparación con la remoción de tejido de las restauraciones de amalgama; también hallaron una diferencia significativa entre operadores en el aumento de volumen de las cavidades clase II al remover Amalgamas; mientras que no hubo diferencia significativa en la remoción de las restauraciones de resinas (12).

En estudios controlados las resinas compuestas poseen los mismos estándares de longevidad que las amalgamas y los colados, e inclusive en algunos casos se han observado mejorías (13-18).

Dörter y col, llevaron a cabo un estudio in vitro con el propósito de evaluar el cambio de volumen de la cavidad, después de la remoción de restauraciones de amalgama dental y resina compuesta, basándose en las habilidades manuales de los operadores. Ellos concluyeron que el incremento en el aumento de volumen de la cavidad no está basado en la naturaleza del material de restauración, sin embargo la experiencia individual y las habilidades manuales de los operadores, establecieron una diferencia significativa en el aumento de volumen de la cavidad (19).

Es importante destacar que el reemplazo de restauraciones fallidas constituye entre un 40% y 70% de la operatoria dental que se realiza (10). Algunas investigaciones publicadas, reportan que la resistencia a la fractura del diente es significativamente menor cuando se incrementa la profundidad o el ancho de la preparación (20,21).

La remoción y reemplazo de las restauraciones durante la vida del paciente, generalmente, resulta en anchas y profundas preparaciones. La finalidad de una restauración dental es preservar la integridad coronal, por lo que es necesario ser conservador cuando se requiere un reemplazo (22), pero esto va a estar directamente relacionado con las habilidad manual del operador y el material que se esté reemplazando.

La filosofía de MIO nace como resultado del el desarrollo y mejoramiento de los sistemas adhesivos, la aparición de los polialquenoatos como material bioactivo y el mejor entendimiento de la enfermedad caries dental (22). La posibilidad de reparación y mayor preservación de estructura dentaria se posibilita ya que se da un enfoque menos agresivo con la estructura dentaria.

El propósito de esta investigación fue determinar el incremento de volumen de las cavidades cuando diferentes grupos de operadores con diferente nivel de experiencia reemplazaron restauraciones clase I en molares humanos y relacionarlo con el conocimiento previo en Mínima Intervención en Odontología (MIO)

MATERIALES Y MÉTODOS:
Para llevar a cabo el estudio, se dividió la muestra por grupos, asignándole un día de la semana a cada uno. El tamaño de la muestra fue de 60 individuos, y se calculó a partir de una población de 157 individuos, usando el Programa para Análisis Epidemiológicos de Datos Tabulados (EPIDAT versión 3.0). Para seleccionar los individuos se realizó un muestreo estratificado, quedando conformado cada grupo de la siguiente manera: 37 Estudiantes de 4° año de F.O.U.L.A., 5 Estudiantes de Postgrado de Rehabilitación Oral de F.O.U.L.A., 8 Profesores del Departamento de Restauradora de F.O.U.L.A., y 10 Odontólogos de la Corporación Merideña de Salud (Corposalud).

La primera etapa de esta investigación comprendió un Test de Conocimientos de Mínima Intervención en Odontología el cual estuvo conformado por 25 preguntas con 4 opciones de respuesta cada una, donde solo una era la respuesta correcta. La Validez de Contenido de dicho Test se determinó mediante la Técnica de Juicio de Expertos, y utilizando el Coeficiente de Validez de Contenido (Cvc) (23,24), mediante el software SICO*AEPSI (Sistema Computarizado de Análisis Estadístico de Pruebas Psicométricas)25 se obtuvo un valor de 0,9130 (Cvc Total), 0,8759 (Cvc corregido por concordancia aleatoria), con una estimación del error por concordancia aleatoria de 0,0370, lo cual indica que el instrumento tiene un alto nivel de validez en su contenido. La confiabilidad del Test se determinó mediante el Coeficiente Alfa de Cronbach (26), el cual determina la consistencia interna del instrumento. El valor obtenido fue de 0,856, lo cual indica que el instrumento es altamente confiable.

En el presente estudio se utilizaron 120 molares sanos extraídos, los cuales fueron lavados con agua y jabón para retirar los restos de tejidos. Posteriormente se removió el ligamento periodontal. Estos dientes se sembraron en pequeños cubos de yeso piedra tipo IV, para mantenerlos estables durante todo el experimento. Cada cubo de yeso se marcó con un número del 1 al 60, seguido de la letra "A" o "R", dependiendo del material restaurador utilizado, es decir, amalgama dental (A) o resina compuesta (R). Cada diente fue almacenado en pequeñas bolsas plásticas con su número correspondiente, las cuales se cerraron herméticamente.

Posteriormente se realizó la copia de la cara oclusal de cada uno de los dientes utilizando acrílico duralay (Reliance Dental Mfg.Co.). Se tallaron cavidades Clase I de Black en cada uno de los dientes. Se calibraron las fresas de carbide # 557 (SS White) con un calibrador para metales, de manera tal que se mantuviera una profundidad estándar de 3 mm y un ancho de 1/3 de la distancia intercuspídea, en todas las cavidades. A cada cavidad se le tomó una impresión con silicona por adición de cuerpo liviano (President, Coltène Whaledent). Se colocó una pequeña cantidad del material de impresión en cada una de las cavidades e inmediatamente fueron cerradas con la copia de la cara oclusal obtenidas previamente, para retirar los excesos del material.

Esa pequeña impresión fue pesada utilizando una balanza electrónica (OHAUS Analytical Standard), mediante la cual se obtuvo el primer registro de masa del bloque de material de impresión correspondiente a cada cavidad. De esta manera, conociendo la masa y la densidad del material de impresión (dado por la casa fabricante), se determinó el volumen de cada cavidad, empleando la fórmula v=m/d. (donde v es el volumen, m la masa y d la densidad)

Sesenta (60) cavidades fueron obturadas con amalgama dental de fase dispersa (Dispersaloy Caulk) y las otras sesenta (60) con resina compuesta (Glacier color A3, SDI) usando la técnica adhesiva de grabado total.

Para iniciar el procedimiento, cada operador contestó el Test de Conocimientos de Mínima Intervención en Odontología. Posteriormente cada uno realizó la remoción de una restauración de resina compuesta y otra de amalgama dental utilizando alta velocidad con refrigeración. A cada operador se le asignó un número, el cual permitió relacionar el Test de Conocimientos con las restauraciones removidas.

Después de ejecutada la remoción de las restauraciones se procedió a realizar la segunda medición del volumen de las cavidades. Para ello se colocó la silicona (President, Coltène Whaledent) en las cavidades, e inmediatamente se cubrieron con la copia de acrílico de la cara oclusal del diente. Se retiró de cada cavidad el bloque de material de impresión, el cual fue pesado de nuevo en la balanza electrónica (OHAUS Analytical Standard) para obtener el segundo registro de masa de las cavidades. De esta manera, conociendo el segundo registro de masa de cada cavidad y la densidad de la silicona, se aplicó la ecuación matemática v=m/d.

Al conseguir los dos registros de volumen (Volumen inicial y Volumen final) de cada una de las cavidades, se correlacionaron estos datos entre los diferentes grupos de operadores que participaron en el estudio, así como con los conocimientos previos de Mínima Intervención en Odontología (MIO) de los operadores.

RESULTADOS:
Para la obtención de los resultados se realizó un Análisis Descriptivo de datos, mediante el uso de modelos estadísticos descriptivos (Frecuencias, Porcentajes, Medidas de Tendencia Central: media, mediana, moda; Medidas de Variabilidad: desviación típica, rango; y Medidas de Variabilidad Absoluta y Relativa). En la Tabla 1, se exponen los resultados de la Prueba Objetiva sobre Conocimientos de Mínima Intervención en Odontología (MIO).

Adicionalmente, se realizaron algunos análisis inferenciales para observar las diferencias entre e intra grupos. La tabla 2 resume los resultados del análisis de varianza multivalente (MANOVA)

Por otra parte, se hizo un análisis de regresión lineal simple (Tabla 3) para estudiar la relación de dependencia de la variable dependiente amalgama diferencial en función de la variable independiente puntajes en conocimiento MIO

Otro análisis de regresión lineal simple se realizo para estudiar el comportamiento de las variables resina diferencial y conocimiento MIO, los resultados se muestran en la tabla 4.

DISCUSIÓN DE RESULTADOS:
En este estudio se relaciono la puntuación obtenida por los diferentes grupos de operadores en el Test de Conocimientos de Mínima Intervención en Odontología, con el incremento de volumen de las cavidades luego de realizarse la remoción de restauraciones de amalgama dental y resina compuesta. Además, se comparó los diferenciales de volúmenes (volumen inicial y volumen final) de las cavidades obturadas con amalgama dental y resina compuesta entre los diferentes grupos de operadores que participaron.

El hecho de utilizar la técnica descrita por Hunter y col (12), permitió obtener el volumen de cada cavidad con precisión, lo cual le suma confiabilidad a los datos obtenidos.

Al comparar el promedio general del Test de Conocimientos de M.I.O. entre los diferentes grupos (Tabla 1), se observó que este es relativamente bajo (Media =11,21/20 pts), razón por la cual se puede deducir que en general se maneja poca información acerca de la filosofía y técnicas empleadas en Mínima Intervención en Odontología. Esto puede deberse a que esta Filosofía tiene pocos años siendo aplicada, sin embargo, los grupos de pregrado, posgrado y los profesores, obtuvieron Medias más altas en el Test, esto puede estar relacionado al mayor contacto con la información y la constante actualización que se realiza en la Facultad de Odontología de la Universidad de Los Andes. Posiblemente no ocurre lo mismo con el grupo de Odontólogos que prestan sus servicios para Corposalud (grupo con Media más baja = 7,64/20 pts), quienes no tienen el mismo acceso a la información relacionada con técnicas de Mínima Intervención en Odontología.

Se encontró una diferencia estadísticamente significativa (p >0,05) entre el puntaje que se obtuvo en el test de conocimientos de M.I.O y la respuesta SI conocen o NO conocen la filosofía de M.I.O. Los individuos que contestaron que NO conocían la filosofía de M.I.O obtuvieron un promedio en el test de 06,51/20 pts el cual es bastante bajo, en comparación con los que respondieron SI, que obtuvieron un promedio de 11,87, sin embargo, éste sigue siendo un promedio bajo, lo que indica que a pesar de responder que SI conocen la filosofía, no manejan la información completa.

Al analizar los datos obtenidos de volumen inicial y final de amalgama dental y compararlos entre los diferentes grupos de operadores, se pudo determinar que el grupo de pregrado ocasionó un mayor incremento de volumen en las cavidades después de la remoción de las restauraciones (Figura 1), pero estos resultados no tuvieron diferencia estadísticamente significativa (p= 0,090) (Tabla 2), lo cual contrasta con el estudio realizado por Hunter y col., donde se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de operadores, en el aumento de volumen de las cavidades clase II al remover restauraciones de amalgama (12). En la presente investigación es posible que el mayor incremento de volumen por parte de los estudiantes de pregrado haya ocurrido debido a que éstos tienen menor experiencia clínica, e inclusive menos habilidades manuales que los demás grupos de operadores.

Del mismo modo, al analizar los diferenciales de volumen inicial y final de resina compuesta de acuerdo al género y grupo de operadores, se observó, sin ser estadisticamente significativo, que el género masculino tanto para pregrado, posgrado y profesores, realizó mayor incremento de volumen de las cavidades, mientras que para el grupo de Corposalud ocurrió lo contrario. Esto permite creer en la posibilidad de que en general las mujeres sean más cautelosas en el momento de realizar el reemplazo de restauraciones. Al igual que Hunter y col. en este estudio no se hallaron diferencias significativas entre los operadores en la remoción de las restauraciones de resinas compuestas (12).

A diferencia de Dörter y col., quienes afirman que la experiencia individual y las habilidades manuales de los operadores establecen una diferencia significativa en el aumento de volumen de la cavidad (19), en el presente estudio no se encontró dicha diferencia en el incremento de volumen de las cavidades entre los diferentes grupos de operadores. Esto sugiere que bajo las condiciones de este estudio, el grado de instrucción y/o experiencia del operador no influyen en el incremento de volumen.

Al realizar la comparación entre el diferencial de volumen de amalgama dental y resina compuesta se pudo observar, que en algunos casos de resina compuesta se produjo un volumen final de la cavidad menor al inicial, posiblemente debido a que los operadores no removieron completamente dicho material restaurador, por la dificultad para distinguir entre el tejido dentario y la resina compuesta, así como la propiedad que tiene la resina, de adherirse a estructura dentaria.(11, 19, 27, 21), (Fig 2). El diferencial de volumen de las cavidades restauradas con resina compuesta o con amalgama dental, no presento diferencias estadísticamente significativas, lo que apoya el trabajo realizado por Dörter y col. quienes concluyen que el incremento en el volumen de las cavidades no está basado en la naturaleza del material restaurador (19).

Al relacionar las variables Puntajes de Conocimientos en el Test de MIO y las variables Diferencial de volumen de Amalgama y de Resina, no se encontró una relación predictiva, es decir, que la puntuación obtenida en el Test no determina el mayor o menor aumento de volumen de las cavidades.

CONCLUSIONES:

1. En las condiciones que se realizo esta investigación el incremento de volumen de las cavidades posterior al recambio no depende de los diferentes grupos de operadores.
   
   

2. Independientemente del nivel de formación y/o experiencia del operador al remover amalgama y resina compuesta se remueve la misma cantidad de estructura dentaria sana.
   
   

3. El aumento de volumen en las cavidades posterior al recambio es independiente del material restaurador existente.
   
   

4. Al remover resina compuesta en algunos casos el volumen final de la cavidad es menor al inicial, es importante diseñar un método de visualización de material restaurador estético para el momento del recambio ya que la dificultad de remoción pudiera influenciar de manera negativa en el desempeño de la vida del diente.