Hernán Freddy Ortega Cruz, Profesor titular de la Escuela Profesional de Odontología de la Facultad de Ciencias de la salud de la Universidad Nacional del Altiplano Puno- Perú, maestrando en Endodoncia de la Facultad de Odontología, Universidad Estadual Paulista, Araraquara, São Paulo, Brasil.
Idomeo Bonetti Filho, Profesor titular de la Facultad de Odontología, Universidad Estadual Paulista, Araraquara, São Paulo, Brasil,
Brenda Paola López Ampuero, alumna de la especialidad de Prótesis Dentária de la Facultad de Odontología, Universidad Estadual Paulista, Araraquara, São Paulo, Brasil
RESUMEN |
INTRODUCCIÓN
La instrumentación biomecánica es considerada una de las fases más importantes en el combate a los microorganismos del sistema de conductos radiculares, siendo que para algunos autores, el tratamiento de conducto radicular es realizado en una única sesión convirtiéndose en un procedimiento de rutina. Siguiendo ese razonamiento Landers y Calhoun(1) y Oliet,(2) preconizaron el tratamiento endodóntico en una única sesión, basado en la instrumentación biomecánica, coadyuvado por soluciones irrigadoras bactericidas y subsecuente obturación como el camino para el éxito de dicho tratamiento endodóntico. Hipotéticamente, de acuerdo con estos autores, las bacterias sobrevivientes en el momento de la obturación, estarían predestinadas a morir, llevando al éxito del tratamiento endodóntico debido a que el material obturador las confinaría al interior de los túbulos dentinários, imposibilitando que alcancen los tejidos periapicales(3) . Sin embargo, los trabajos de Silveira(4); Soares (5) y Bonetti Filho(6) demostraron que las bacterias localizadas en el interior de los túbulos dentinarios a nivel del tercio apical del conducto radicular, en casos de dientes con lesión periapical crónica, logran alcanzar los tejidos periapicales a través de los túbulos dentinarios y cementoblastos, siendo el cemento apical siendo el cemento apical de naturaleza celular el que permita la difusión bacteriana. En los casos de retratamiento fueron encontradas bacterias en los conductos radiculares, en diversas cantidades y tipos diferentes.
Considerando que las bacterias y sus productos no son frecuentemente alcanzados por la acción de la instrumentación biomecánica; específicamente aquellas localizadas en los túbulos dentinários, ramificaciones apicales, áreas de reabsorción y las que forman parte del biofilme apical, el uso de un medicamento de acción prolongada antibacteriano es recomendado para la completa desinfección del sistema de conductos radiculares de dientes con lesión periapical crónica.(7,8,6)
Así, el control de la infección antes de la obturación debe ser obligatorio, realizando el tratamiento endodóntico por lo menos en dos sesiones, colocando en el conducto radicular un medicamento de acción prolongada con la finalidad de combatir no solamente la infección remanente en el conducto radicular, sino principalmente, aquella situada profunda y difusamente en la estructura dental interna, áreas inaccesibles a la instrumentación biomecánica y a los antibióticos administrados sistémicamente.(9,10,11)
Frente a este hecho, los investigadores están en búsqueda de un producto que se difunda por todo el sistema de conductos radiculares, capaz de actuar a distancia, destruyendo los microorganismos aerobios y anaerobios o dejando el medio impropio para su desarrollo y que tenga propiedades de máxima biocompatibilidad.
Aunque el hidróxido de calcio posee una potente acción antibacteriana, este material no es efectivo sobre todas las formas de bacterias presentes en el conducto radicular.(12) Él es efectivo sobre los microorganismos anaerobios estrictos (13,14,15,16) y poco eficaz contra aerobios facultativos (E. faecalis).(17,18,19)
Todavía existe un gran interés científico permanente en buscar sustancias más eficaces, con acción bactericida más potente, rápida y de mejor comportamiento biológico con los tejidos perirradiculares.
Siqueira Jr. et al.(20) evaluaron la actividad antibacteriana de un nuevo medicamento: el aceite de girasol ozonizado, frente al hidróxido de calcio asociado al paramonoclorofenol alcanforado (PMCC)/glicerina o al tricresol formalina/glicerina contra bacterias comúnmente involucradas en la etiopatogenia de las enfermedades perirradiculares. La metodología utilizada fue el test de difusión en agar. La mayor eficacia de actividad antibacteriana fue observada con el aceite ozonizado.
El ozono (O3), descubierto por Schonbein en 1840, es un gas que en la actualidad está ganando gran preferencia de utilización tanto en la industria como en el campo de la medicina y odontología por su poder bactericida, fungicida, virucida y en otras múltiples utilidades. El ozono es una forma alotrópica del oxígeno (O2), muy inestable, formada por la adición de un tercer átomo a la molécula de oxígeno, que la torna mucho más activa desde del punto de vista bio-oxidativo en su acción biológica. En la naturaleza, el ozono es el gas más importante de la estratosfera. Puede ser generado espontáneamente en tempestades con tormentas eléctricas, y también por acción de rayos ultravioleta que al reaccionar con el oxígeno, forman el ozono. La aplicación tópica del ozono como cicatrizante de heridas sépticas se remonta a la Primera Guerra Mundial. El conocimiento de la aplicación médica del ozono se difundió por Europa, como en Suiza, Austria, Italia, España y ganó gran adherencia en los países del este europeo, especialmente en Rusia. Por el estrecho contacto tecnológico con Rusia, Cuba pasó a desarrollar también su experiencia con el uso del ozono, y hoy tiene la mayor experiencia en sistema público de salud y el mayor centro de investigación básica y ensayos biológicos de ozono. Aunque el ozono inhalado es agresivo para los alvéolos pulmonares, otras formas de administración han demostrado tener un alto valor terapéutico a lo largo de más de un siglo de utilización, por sus múltiples aplicaciones en las diferentes ramas de la medicina y la principal ventaja, que es la única medicación que tiene pocos o ningún efecto colateral, cuando es usado en dosis terapéuticas y sus efectos colaterales son beneficiosos para la salud. A diferencia de otros productos farmacéuticos, el ozono necesita ser preparado próximo al local de su utilización por su límite de estabilidad, ya que se transforma nuevamente en oxígeno cuando es usado por vía parenteral.
Mezclado con agua y aceite es posible su empleo por vía tópica por periodos más prolongados. Las principales vías de administración son: auto-hemoterapia mayor, auto-hemoterapia menor, inyección intra-dérmica, inyección intramuscular, inyección intra-articular, inyección peri-articular, inyección intradiscal o tópica agua, aceite o cremas ozonizadas.(21,22)
La aplicación del Ozono en el área de Odontología, es conocida internacionalmente. Se ha empleado en el tratamiento de caries dental con éxito, además de sus aplicaciones como antiséptico para el tratamiento de la Periodontitis, Estomatitis, Alveolitis, así como en cirugía bucal.
En Endodoncia, también fueron hechos trabajos que demuestran su efectividad en la desinfección de los conductos radiculares, utilizado el aceite ozonizado como medicamento de acción prolongada.(21,22,23,24).
En la tentativa de elevarse el porcentaje de éxito endodóntico de dientes con lesión periapical crónica y conscientes de la necesidad del control de la infección y del respeto a los principios biológicos, en el presente trabajo de investigación se hizo una evaluación "in vitro" de la asociación del efecto antimicrobiano del ozono a los vehículos, y medicamentos de acción prolongada a base de hidróxido de calcio en períodos de tiempo post-ozonización, mediante la técnica de sensibilidad microbiana a antisépticos (difusión en agar y medición del halo de inhibición) en cultivo de bacterias.
El presente trabajo de investigación tuvo como objetivo evaluar la asociación del efecto antimicrobiano del ozono con vehículos que puedan ser utilizados como medicamentos de acción prolongada o con productos que en la actualidad son usados como tal en diferentes periodos de almacenaje, con la intención de encontrar un medicamento de acción prolongada de gran poder germicida y de baja o ninguna toxicidad para los tejidos paradentarios. Es importante destacar que aún deben realizarse más estudios para esclarecer la acción de dichos vehículos.
MATERIALES Y MÉTODOS
Obtención de las muestras
Las muestras fueron obtenidas del comercio y luego sometidas a un proceso de ozonización, utilizando como sustancias de control negativo el propilenoglicol, aceite de oliva y aceite de girasol.
Hidróxido de calcio "Calen" (SS White Artículos Dentários Ltda., Industria Brasilera): pasta lista para uso como medicamento de acción prolongada. Composición: hidróxido de calcio 2,5 g; óxido de zinc 1,0 g; colofonia 0,05 g y polietilenoglicol 400 1,75 ml.
Hidróxido de calcio + paramonoclorofenol alcanforado (PMCC) "Calen -PMCC" (SS White Artículos Dentarios Ltda., Industria Brasilera): pasta lista para su uso como medicamento de acción prolongada. Composición: hidróxido de calcio 2,5 g; óxido de zinc 1,0 g; colofonia 0,05 g; polietilenoglicol 400 1,75 ml y paramonoclorofenol alcanforado ( 2,5:7,5) 0,15 ml;
Aceite de oliva (Extra Virgen "Andaluzia", Euro Comercio Ltda. Industria Brasilera);
Aceite de girasol ("Siol" siol alimentos Ltda. Industria Brasilera);
Propilenoglicol (Industria Brasilera).
En base a ambas tablas se determinó el comportamiento de los productos ozonizados que tuvieron formación de halo de inhibición donde se puede observar que: el propilenoglicol ozonizado tuvo el mayor halo de inhibición en ambas bacterias, y aún mayor sobre P. aeruginosa (halos mayores: PA.13mm y EF.11.3mm), seguida de propilenoglicol ozonizado más hidróxido de calcio que también formó halo de inhibición en ambas bacterias (halos mayores: PA.11mm y EF.8,7mm).
El aceite de girasol formó un halo de inhibición mayor sobre E. faecalis (halo mayor: 10,7mm), que el propilenoglicol ozonizado con hidróxido de calcio; pero, sobre P. aeruginosa no tuvo ninguna actividad. De la misma forma el aceite de oliva tuvo actividad frente a E. faecalis, (halo mayor: 8,7mm), pero en menor cantidad que el aceite de girasol y en igual potencia que el propilenoglicol ozonizado con hidróxido de calcio. Frente a P. aeruginosa el aceite de oliva no tuvo ninguna actividad.
DISCUSION
Se sabe que las bacterias son responsables por los procesos patógenos de la pulpa dental, y algunos autores ya realizaron evaluaciones del efecto bactericida de los más variados antisépticos, en la tentativa de encontrar una sustancia capaz de eliminarlas de los conductos radiculares infectados y así no causar daño a los tejidos adyacentes. Es por ello que implementaron diferentes técnicas de evaluación tanto in vivo como in vitro, Haapasalo y Orstavik,(27), desarrollaron un modelo in vitro utilizando incisivos bovinos recientemente extraídos. En 1999, Estrella et al.(28) intentando aproximarse más a la realidad, evaluaron la actividad antibacteriana del hidróxido de calcio en dientes humanos extraídos, y Bonetti(6) realizó una evaluación radiográfica, histopatológica e histomicrobiológica, in vivo, en dientes de canes. Sin embargo, estas técnicas son ideales para sustancias de conocida efectividad antimicrobiana. En nuestro trabajo de investigación evaluamos la acción antimicrobiana de diversos medicamentos, siguiendo la técnica de evaluación utilizada por Siqueira et al.(20) para encontrar un antibiótico ideal frente a una bacteria desconocida o resistente frente a algunos antibióticos. Se utilizó el test de sensibilidad antimicrobina que mide la difusión en un medio de cultivo.
Es bien conocido el hecho de que en la infección de la pulpa en sus estadios iniciales se encuentran microorganismos predominantemente aerobios, y cuando esta infección avanza apicalmente se vuelve mixta, pudiéndose encontrar bacterias tanto aerobias como anaerobias facultativas, en tanto que en el tercio apical los microorganismos predominantementes son anaerobios estrictos.(7,29)
Estrella et al(13), usaron cultivos puros de P. aeruginosa, bacteria aerobia de difícil eliminación y dos bacterias anaerobias facultativas, E. faecalis y Escherichia coli, a fin de analizar el efecto antimicrobiano de las pastas de hidróxido de calcio, una asociada al suero fisiológico y la otra asociada al paramonoclorofenol alcanforado. Estos investigadores demostraron que las dos pastas de hidróxido de calcio fueron eficaces sobre las bacterias analizadas, proporcionando diferentes halos de inhibición de crecimiento bacteriano.
En cuanto a las bacterias implicadas en este estudio, E. faecalis es un coco Gram positivo aerobio facultativo, también ha sido separado con relativa frecuencia de conductos infectados, siendo considerado uno de los pocos microorganismos facultativos asociados con lesiones perirradiculares persistentes. (7,29,5) Enterococcus SP puede presentar resistencia a una gama variada de agentes antimicrobianos y así, causar infecciones de difícil tratamiento.(30,31) A P. aeruginosa es una bacteria aerobia considerada de difícil eliminación.(32)
Dadas esas premisas, consideramos interesante evaluar las propiedades antimicrobianas de estos materiales frente a una cultura bacteriana aerobia y otra anaerobia facultativa. Estas referencias y tras una coordinación con el Laboratorio de Microbiología Clínica de la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la Universidad Estadual Paulista, "Julio de Mesquita Filho" UNESP - Araraquara-Sao Paulo-Brasil fueron utilizadas para nuestra pesquisa, como bacterias indicadores la P. aeruginosa (aerobia) y E. faecalis (anaerobia facultativa).
Son muchas las substancias utilizadas en Endodoncia para combatir los microorganismos presentes en el conducto radicular, las cuales ya fueron estudiadas ampliamente por los científicos y clínicos endodontistas, intentándose encontrar la sustancia ideal para la desinfección del sistema de conductos radiculares. En el presente trabajo de investigación fueron evaluadas las substancias, que de acuerdo con la literatura especializada, son consideradas como las más aceptadas por sus propiedades antimicrobianas y de biocompatibilidad. El hidróxido de calcio es uno de los medicamentos de acción prolongada más utilizado y estudiado por los científicos y entre las múltiples presentaciones comerciales, el más popular en nuestro medio es el "Calen", desarrollado por Leonardo et al.(33) . Estudios demostraron que existen microorganismos resistentes a esta medicación, por este motivo agregó el paramonoclorofenol alcanforado (Calen PMCC) para eliminación total de estos microorganismos, un ejemplo es el E. faecalis, frecuentemente encontrado en retratamientos endodónticos.(33)
El objetivo de mezclar el ozono al Calen y al Calen PMCC fue aumentar el potencial antimicrobiano de estas pastas.
Los resultados de nuestro estudio revelaron que el Calen al ser mezclado con el ozono no tuvo variación ninguna sobre el halo de inhibición de la P. aeruginosa y tuvo un pequeño incremento sobre el E. faecalis a partir del 15º. día en 0,3mm, lo que hizo llegar a la conclusión que la pasta Calen aparentemente no fue capaz de incorporar el ozono. Creemos que este resultado se dio porque la consistencia de la pasta Calen, no permitió una buena mezcla e incorporación del ozono a sus componentes o ésta si hubo, no fue significativo.
Los resultados para el Calen PMCC fueron aún más desalentadores, porque la acción antimicrobiana, contrariamente a nuestro objetivo, disminuyó al ser mezclado con el ozono. Creemos que en el momento de la ozonización la pasta Calen PMCC pudo haber tenido una alteración en uno de sus componentes como la evaporación del cloro, en la cual redujo su acción antimicrobiana o puede ser que el PMCC reaccionó con el ozono pudiendo sufrir una oxidación, formando catecol o degradándose en ácido oxálico + ácido fórmico, disminuyendo así su actividad antimicrobiana.
El aceite de girasol ozonizado es también un antiséptico ampliamente desarrollado, estudiado y usado, especialmente en Cuba por el CNIC (Centro Nacional de Investigación de Cuba). Recientemente , esta siendo difundido en muchos países del mundo; en la Endodoncia fue probado in vitro por Siqueira Jr. et al.(20) que lo compararon con pastas de hidróxido de calcio, mostrando efectividad frente a la E. faecalis; e in vivo por Pereira(24) quien no encontró diferencia significativa tanto radiográfica como histológica, post-tratamiento con medicamento de acción prolongada a base de pastas de hidróxido de calcio con PMCC, y aceite de girasol ozonizado en dientes de perros con lesión periapical inducida con E. faecalis.
En cuanto al aceite de oliva ozonizado, no se tiene información específica con respecto a su elaboración; por este motivo hallamos importante evaluar el aceite de oliva extra virgen ozonizado, que por su pureza química puede ser un buen vehículo para el ozono.
Los resultados de nuestro estudio demostraron que el aceite de girasol tiene mayor afinidad por el ozono de lo que el aceite de oliva extravirgen (Gráfico 1), confirmando el estudio hecho por Contreras et al.(34), en el Centro Nacional de Investigaciones Científicas (CNIC), en Cuba, donde fueron realizados estudios sobre la sustitución del aceite de oliva ozonizado por aceite de girasol.
A pesar que la eficacia antimicrobiana del aceite ozonizado está demostrada, sin embargo nosotros creemos que el ozono puede se mezclar con vehículos viscosos de mayor poder de difusión y más fácil remoción del interior del conducto radicular. Cruz et al.(35), hicieron un estudio comparando la capacidad de difusión del agua y el propilenoglicol en la dentina humana, demostrando que el propilenoglicol es un vehículo de gran difusión en la dentina y que sería un óptimo vehículo para un agente antibacteriano, el cual, de acuerdo con nuestros resultados, aparentemente fue encontrado.
El propilenoglicol es un líquido viscoso límpido, inodoro, incoloro, higroscópico, hidrofílico, volátil, no irritante de la piel, ampliamente utilizado por la industria farmacéutica como vehículo de un gran número de medicamentos de uso tópico, digestivo, rectal y parenteral, entre ellos productos antibacterianos.(36)
Los resultados de la presente investigación demostraron que el propilenoglicol es un vehículo que tiene gran afinidad por el ozono y su actividad antimicrobiana es mantenida en el tiempo (Tablas 1 y 2), y entre los materiales evaluados, fue el que más cumplió nuestras expectativas, quedando el propilenoglicol ozonizado como un curativo intrarradicular que debe ser investigado más ampliamente hasta lograr las condiciones ideales para su uso clínico, tanto en Endodoncia como en otras especialidades de la odontología y en la medicina en general.
CONCLUSIÓN
De acuerdo con la metodología empleada y los resultados obtenidos podemos concluir que entre las sustancias evaluadas; el propilenoglicol mostró la mejor capacidad de asociación con el ozono, seguida del propilenoglicol con hidróxido de calcio, aceite de girasol y aceite de oliva respectivamente, manteniendo su acción antimicrobiana por todo el tiempo de evaluación. El Calen y Calen PMCC no mostraron acción sinérgica con el ozono, por lo que podemos concluir que estas pastas no tienen capacidad de asociación con este gas o ésta no fue lo suficiente para acrecentar su acción antimicrobiana.
REFERENCIAS
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