USE OF SUBMENTAL INTUBATION IN ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY
Recibido para arbitraje: 24/11/2006
Aprobado para arbitraje: 07/05/2007
Patricio Neto*; Marvis Allais **; Paul E. Maurette **; Emanuel Dias de Oliveira e Silva***; José Rodrigues Laureano Filho***
RESUMEN: |
INTRODUCCION
Diferentes métodos de intubación endotraqueal están disponibles para manutención de las vías aéreas durante el tratamiento quirúrgico de pacientes portadores de trauma facial significativo. Las dos formas mas frecuentes de realización de la técnica anestésica son la intubación orotraqueal y la nasotraqueal, siendo que en algunas situaciones están contra-indicadas (1,2). La intubación orotraqueal no es viable cuando el cirujano tiene que restablecer la oclusión del paciente utilizando fijación intermaxilar durante el transoperatorio, pues la propia presencia del tubo por esa ruta impediría la realización del bloqueo intermaxilar comprometiendo el tratamiento quirúrgico. Ya la intubación nasotraqueal es contra-indicada cuando las fracturas faciales envuelven la pirámide nasal o el complejo naso-orbito-etmoidal irradiándose para la base del cráneo, ya que su realización puede resultar en el paso del tubo para el interior de la fosa craniana, con consecuente daño cerebral. Cuando ambas están contra-indicadas, tiene que ser usada otra vía de acceso al tracto respiratorio. En tales circunstancias, la traqueotomía pode ser indicada, pero puede traer una morbilidad significativa para el paciente, adicionando un riesgo mayor de complicaciones como hemorragia, estenosis traqueal y comunicación traqueoesofágica (1, 3). Una alternativa útil para sustituir la traqueotomía es la intubación traqueal por vía submentoniana. Esa técnica fue inicialmente descrita por Altemir Hernandez (1986) y tiene menor morbilidad para el paciente así como pocas complicaciones. La técnica consiste en el paso del tubo endotraqueal de adentro de la cavidad bucal para el medio externo, entrando por el piso anterior de la boca y saliendo a través de una incisión en la piel de la región submentoniana. De esa forma el cirujano posee un acceso libre para el control y restablecimiento de la oclusión dental, con la posibilidad de realizar el bloqueo maxilomandibular, permitiendo la reducción adecuada de las fracturas envolviendo pirámide nasal y complejo naso-orbito-etmoidal, sin colocar en riesgo los pacientes con trauma en base de cráneo. Este trabajo tiene el objetivo de describir y discutir el uso clínico de esta técnica, a través de un relato de caso.
RELATO DE CASO
Paciente masculino, de 35 años de edad, de profesión chofer, fue admitido en el servicio de Emergencia del Hospital de la Restauración (Recife, Pernambuco, Brasil) tres horas después de haber sido víctima de accidente automovilístico atropellando a un caballo en carretera. Durante la anamnesis el paciente relató perdida de la consciencia, pero negó cualquier episodio emético.
Al examen físico de la cara el paciente presentaba edema y equimosis periorbitaria bilateral, equimosis subconjuntival bilateral, y edema en dorso nasal (Figura 1 a y b). Al examen ocular fue observada acuidade visual, movimientos oculares preservados, así como también normalidad en los movimientos mandibulares. A la palpación fue constatada crepitación en reborde infraorbitario bilateral y en cuerpo de zigoma del lado izquierdo, movilidad significativa en el maxilar superior y dolor en pirámide nasal durante la manipulación. Al examen tomográfico fue confirmada fractura en el proceso frontal de zigomático, cuerpo de zigoma, reborde infraorbitario y pilar zigomático del lado izquierdo. También fue observado fractura en pilar zigomático extendiéndose hasta el reborde infraorbital del lado derecho, y fractura en línea media del maxilar superior de tipo Lanelong. Después del paciente tener recibido alta del equipo de Neurocirugía y de Cirugía General, fue remitido al Hospital Universitario Oswaldo Cruz para el tratamiento de las fracturas del esqueleto facial. Cinco días después del accidente, el paciente fue sometido a cirugía para reducción y fijación de las fracturas en los huesos faciales.
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| Figura 1 A y B: Imagen pre-operatoria de Frente y perfil donde se observa edema y equimosis periorbitaria bilateral, equimosis subconjuntival bilateral, y edema en dorso nasal | |
El restablecimiento de la oclusión a través del bloqueo maxilo-mandibular es de fundamental importancia para la reparación de las fracturas envolviendo maxilar superior y/o mandíbula, pues solo de esa forma se podrá devolver la forma y función masticatoria previa a la lesión. Ya que la intubación orotraqueal impide la realización de este tipo de bloqueo y la intubación nasal poder perjudicar la centralización y estabilización de la fractura nasal, fue decidido realizar la intubación endotraqueal por vía submentoniana, debido a la necesidad de realizarse la fijación intermaxilar en el trans-operatorio y debido a la injuria que el paciente presentaba en la nariz. El paciente fue intubado por medio de la técnica de intubación orotraqueal como normalmente es realizada, comenzando con una hiperventilación asistida (Figura 2 a y b). Posteriormente es realizada la antisepsia del área de cara y cuello con PVPI tópico, colocados los campos quirúrgicos estériles sobre el paciente y realizada una técnica de anestesia local infiltrativa con lidocaina al 2% (Figura 3 a y b). Posteriormente fue realizada una incisión de 2,0 cm en la piel de la región submentoniana paramediana derecha paralela y adyacente al borde inferior de la mandíbula (figura 4 a). Una pinza hemostática curva fue introducida por esa incisión divulsionandoel tejido a través del platisma y milohióideo, siempre en contacto con la cortical lingual de la mandíbula, se llego al piso de boca, confeccionándose el trayecto por el cual el tubo endotraqueal pasará (Figura 4 b). Fue utilizado un tubo nº 7,5 sin alambre. El conector del tubo endotraqueal fue removido, o cuff desinsuflado, aprehendido con la pinza hemostática y pasado a través de la ruta submentonia, de adentro para afuera de la cavidad bucal. A seguir, fue colocado un dedo de guante estéril ocluyendo la punta do tubo traqueal, el cual fue preso con la pinza hemostática y pasado por el mismo trayecto descrito anteriormente (Figura 5 a y b). El cuff fue nuevamente insuflado, y el conector posicionado así como el soporte de ventilación al paciente fue restablecido. Posteriormente al correcto posicionamiento del tubo y ser confirmado por el anestesiólogo a través de auscultación de ambos pulmones, el tubo fue fijado en la piel de la región submentoniana con hilo de sutura nylon 3-0 (Figura 6 a y b).
Inmediatamente se procedió a realizar el procedimiento quirúrgico inicialmente devolviendo la dimensión transversal del arco maxilar del paciente basada en la forma del arco mandibular, pues como presentaba fractura del tipo Lanelong, el correcto posicionamiento del maxilar superior solamente podría ser dado a través de la reducción adecuada de la fractura transversal, seguida de bloqueo maxilo-mandibular y posteriormente fijación de los fragmentos, siendo restablecida su oclusión. Inmediatamente se procedio a a reduccion y fijación de las demás fracturas faciales, usando miniplacas del sistema de 1.5 mm, y teniendo como referencia las porciones del esqueleto facial que estaban fijas, devolviendo la altura y anchura adecuadas al rostro del paciente. la fijación intermaxilar fue retirada al final de la cirugía, el cuff desinsuflado, el tubo endotraqueal fue removido por el trayecto submentoniano para dentro de la cavidad bucal y conectado al circuito anestésico nuevamente, por ultimo la incisión submentoniana fue suturada con nylon 4-0 por medio de puntos simples. La remoción del tubo fue realizada después del paciente readquirir la consciencia así como el adecuado movimiento respiratorio, siendo posteriormente dirigido para la sala de recuperación.
DISCUSION
Altemir eN 1986, fue el primer autor a describir la tecnica de intubación endotraqueal por la vía submentoniana (2,3,4,5). Esta técnica promueve el establecimiento de una vía aérea permeable y segura en los pacientes con fracturas faciales múltiples sin interferir con el campo quirúrgico, tornando el bloqueo intermaxilar posible de ser realizado durante la cirugía, como también evitando los riesgos potenciales y complicaciones que surgen cuando es realizada la intubación nasotraqueal en pacientes que presentan fracturas del esqueleto nasal y de la base de cráneo (1,3,5,6). La traqueostomía, es una técnica alternativa que puede ser utilizada en pacientes que presentan trauma facial significativo, tornando posible el control intra-operatorio de la oclusión del paciente a través de la realización de bloqueo intermaxilar, así como la realización del tratamiento de las fracturas envolviendo pirámide nasal. Entre tanto, esta técnica trae consigo una mayor morbilidad y un riesgo mayor de complicaciones como estenosis traqueal, comunicación traqueoesofágica, hemorragia secundaria a la injuria intra-operatoria de vasos cervicales, infección de la herida, daño al nervio laríngeo recurrente y cicatriz mas perceptible.(1,3,6,7). Algunos autores afirman que la tasa de mortalidad directamente debido a la traqueostomía puede estar entre 0.7% e 1.7%(1). Por otro lado, la traqueostomia esta bien indicada para los pacientes con trauma craneofacial severo que irán a necesitar de soporte ventilatório por un período prolongado o en pacientes politraumatizados que irán a someterse a repetidas cirugías(1) . En todos los demás casos, la entubación submentoniana constituye una técnica alternativa bastante atractiva. Además de su relativa simplicidad de ejecución, ella combina las ventajas de la intubación nasotraqueal (restablecimiento del control de la oclusión en el trans-operatorio) y de la intubación orotraqueal (tratamiento de las fracturas envolviendo pirámide nasal), siendo indicada cuando hay lesiones en base de cráneo y evita las complicaciones de la traqueostomía(1). La intubación por la ruta submentoniana no está libre de eventos adversos y complicaciones, siendo que pueden ocurrir durante el paso del tubo endotraqueal del interior de la cavidad bucal para el medio externo a través de los tejidos subementonianos divulsionados. El paso del tubo puede ser difícil de ser realizada, y ademas de puede haber obstrucción del tubo, perforación del cuff y hasta mismo extubación accidental del paciente(3). Las complicaciones de esta técnica son mas hipotéticas que reales, y atribuidas a errores de la técnica quirúrgica(5). Entre ellas se puede citar infección superficial de la herida submentoniana, trauma a la glándulas submandibular o sublingual y sus respectivos conductos, daños al nervio lingual, fístula mucocutanea y mucoceles(3,6). Las lesiones a las glándulas salivales y sus respectivos conductos pueden ser evitadas cuando la divulsión es realizada en la línea media mandibular, pero en los casos donde esa disección es realizada discretamente lateral, se puede obtener una mayor facilidad al realizar la disección, teniendo mayor facilidad y rapidez en la tecnica, es importante resaltar que hay que tener consenso a la hora de lateralizar la incisión para que complicaciones no ocurran. La posición del tubo hacia el lado derecho, debe ser escogido principalmente porque facilita la visión del tubo intraoral en conjunto con el laringoscopio(6). A pesar de esta técnica presentar una cicatriz extraoral, no podemos consderarlo una desventaja pues cuando es comparada con la cicatriz resultante de la traquesotomia es mucho menos visible por su posición y por el tamaño, además de ser mejor aceptada por los pacientes.(1)
CONSIDERACIONES FINALES:
La intubación submentoniana es una técnica rápida y eficaz que permite la realización de procedimientos quirúrgicos en el área maxilofacial donde la fijación intermaxilar y el control y el restablecimiento de la oclusión del paciente son esenciales como parte del tratamiento.
Esta técnica posee ventajas cuando es comparada con técnicas alternativas como intubación nasotraqueal y traqueotomia ya que obtiene una menor morbilidad y es posible de realizar en pacientes con fracturas con base de cráneo siendo un procedimiento seguro en el control intra-operatorio de las vías aérea. Esta técnica está contraindicada en pacientes que presentan trauma craniofacial severo que necesitaran de soporte ventilatório por un período prolongado o en pacientes politraumatizados que irán a someterse a repetidas cirugías.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS :
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