Trabajos Originales

Recibido para arbitraje:06/04/2006
Aceptado para publicación: 28/04/2006

• Andrés Eloy Sánchez Y. Prof. Asociado de la Cátedra de Dentaduras Parciales Removibles de la UCV. Especialista en Prostodoncia UCV.
  
  
• Eddie Morelly Prof. Instuctor de Cátedra de Dentaduras parciales removibles de la UCV.
  
  
• Jorge Vieira Prof. Asistente de la Cátedra de dentaduras Parciales Removibles de la UCV. Especialista en Prostodoncia UCV.
  
  Agradecimiento al Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico de la UCV por el financiamiento de este estudio.

Introducción
En Venezuela, un 70% de la población requiere de alguna forma de tratamiento con prótesis dental, demanda constituida principalmente por individuos parcialmente edéntulos, donde la prótesis parcial removible (PPR) constituye la alternativa de tratamiento viable para solventar gran parte de las necesidades(1).

Una de las principales características del tratamiento protésico es que gran parte de sus aspectos técnicos se realizan en el laboratorio dental; los técnicos dentales tienen una importancia fundamental en la producción de prótesis y es obligación del odontólogo enviar instrucciones precisas del diseño, por ser él quien conoce los aspectos biomecánicos de cada caso (2). En este sentido Mc Givney y Carr (3) adicionalmente establecen que el odontólogo es responsable de todas las fases del servicio protésico y el técnico de laboratorio es responsable sólo ante el odontólogo y nunca ante el paciente.

Estudios relacionados con la producción de prótesis parciales removibles en servicios públicos y privados, a nivel internacional y en Venezuela, coinciden al observar una tendencia a la delegación de funciones en la forma menos apropiada, con el consecuente detrimento en la calidad del servicio prestado en esta área de la prótesis dental (4).

En la Facultad de Odontología de la UCV, específicamente en el área de prótesis parciales, se han realizados tres trabajos que confirman lo antes planteado: Sánchez P. 1975 (5), Michailovsky 1981 (6) y Sánchez et al 1999 (4). En este último trabajo llama la atención que el 70% de los odontólogos solicita al laboratorio dental trabajos de prótesis parciales removibles con estructuras metálicas mediante un escrito simple, indicando únicamente alguna característica de la prótesis y solo un 6,4 % delega las funciones de la forma como se enseña en la Facultad de Odontología de la UCV, señalando el diseño de cada elemento constituyente. Esto evidencia que los odontólogos no prestan atención al diseño de la estructura metálica de la PPR y la mayoría de los casos el diseño es realizado por el técnico protésico.

Hummel et al (7) evaluaron la calidad del servicio de prótesis parciales removibles en una población incluida en el Informe Nacional de Salud y Nutrición de EEUU (NHANES III) observando una gran incidencia de defectos en las prótesis parciales removibles, donde solo un tercio de la población estudiada es portadora de prótesis sin defectos, lo que evidencia la necesidad de mejorar las técnicas de fabricación. Situación que debe ser considerada en los programas de formación debido a que el análisis de la proyección de necesidades de prótesis parcial en Estados Unidos supera lo esperado para 2005, 2010 y 2020 (8).

En este aspecto, los estudios donde se ha evaluado la calidad del tratamiento con PPR evidencian la no relación entre la satisfacción del paciente ante el tratamiento y las normas de diseño y fabricación, así por ejemplo, al considerar la normas de construcción en pacientes portadores de PPR el 52% presenta prótesis inaceptables, la aceptación clínica es de 43%, sin embargo la satisfacción del paciente es del 63% (9).

Sánchez P. et al (10), plantean la problemática en cuanto a la cantidad y la calidad de los laboratorios dentales en Venezuela, observando fallas graves en la aplicación de técnicas de manipulación de materiales dentales y el no uso de materiales específicos en determinadas fases de los procesos, todo debido a la ausencia de cursos formales de técnicos protésicos. A finales de la década de los noventa se han creado estudios formales de técnica protésica a nivel universitario y preuniversitario, no todos ellos con programas académicos avalados por los entes involucrados y los que poseen el aval correspondiente tienen limitaciones para cubrir la demanda de técnicos en el país, por lo que la situación observada a nivel de laboratorios dentales se mantendrá por algún tiempo.

De esta situación se desprende la necesidad de tomar medidas tendientes a optimizar el ejercicio de la prótesis parcial removible, por lo que se plantea la necesidad de evaluar la forma como se delegan las funciones, específicamente en cuanto a la forma como se envían los modelos de trabajo y su influencia en la calidad de la estructura metálica elaborada por el técnico protésico, lo que redundaría sin duda en un mejor servicio al paciente y adicionalmente servirá de base para la toma de decisiones a la hora de replantear los programas de enseñanza y actualización en esta área de la prótesis dental. En este sentido, se plantea analizar la influencia de la forma de envío del modelo de trabajo sobre la calidad de la estructura metálica de prótesis parciales removibles.


Materiales y métodos
Los datos utilizados en este trabajo provienen de los casos de prótesis parciales removibles ejecutados por los estudiantes de pregrado de la Facultad de Odontología de la U.C.V. en el periodo Junio- Julio de 2005. Los casos enviados al laboratorio para realizar la estructura metálica, en el periodo mencionado serán incluidos en el estudio, siempre que cumplan con los requisitos establecidos por la Cátedra de Dentaduras Parciales Removibles, en cuanto a la preparación de los dientes pilares, según el diseño de la estructura metálica a elaborar, modelos de estudio con diagrama del diseño y modelos de trabajo montados en articulador de bisagra.

Los casos se distribuyeron en igual número para cada una de las tres formas de envío del modelo de trabajo. En el periodo mencionado se incluyeron un total de 120 estructuras, por lo que para cada forma de envío se evaluaron 40 estructuras. Una vez recibidas las estructuras metálicas del laboratorio, fueron evaluadas según los criterios planteados para cada uno de los elementos constituyentes, basados en los principios, conceptos y la práctica de la Prostodoncia - 1994, establecidos por la Academia Americana de Prostodoncia. Cada estructura fue evaluada inicialmente por cada uno de los tres evaluadores, en los casos donde no existía coincidencia se discute hasta llegar a un acuerdo para ser registrado como aceptado o no. Posteriormente los casos fueron agrupados según la forma de envío y los elementos evaluados.

Formas de envío al laboratorio, se contemplaron tres formas de envío del modelo de trabajo, en todos los casos cumpliendo con los requisitos mínimos de envío establecidos:

• Orden escrita y modelos articulados
  
  
• Orden escrita, modelos articulados, tripodización, línea de máximo contorno y calibración en los pilares.
  
  
• Orden escrita, modelos articulados, tripodización, línea del máximo contorno, calibración, preparación de lechos, alivios, bloqueos y línea de marcaje (sólo casos superiores)

Elementos constituyentes y criterios para su evaluación: la evaluación de cada estructura se realizó sobre el modelo de trabajo enviado.

• Conector mayor: es el elemento de la prótesis parcial removible que conecta las partes de la prótesis ubicadas de un lado del arco con las del lado opuesto, es la unidad de la prótesis parcial a la que son fijadas todas las otras partes en forma directa o indirecta. En su evaluación se consideró tres aspectos: la rigidez, ubicación en relación con los tejidos blandos, presencia de la línea de terminación y el volumen adecuado (de manera que no se alteren sustancialmente el contorno natural de la superficie lingual ni de la bóveda palatina).
  
  
• Retenedor Directo: se define como todo tipo de gancho aditamento o dispositivo usado para la fijación, estabilización y retención de la prótesis. En este estudio todos los casos considerados son de prótesis retenidas por ganchos, para su evaluación se consideraron tres aspectos: correcta ubicación y extensión del elemento de soporte, correcta ubicación de elementos retentivos y estabilizadores en relación con la línea de máximo contorno, y ubicación de la punta retentiva en la calibración. En el caso de los retenedores directos con placa proximal, adicionalmente se evaluó la correcta ubicación de este en relación con la superficie guía.
  
  
• Bases Protésicas: es el elemento de la prótesis que soporta los dientes artificiales y transfiere las fuerzas oclusales hacia las estructuras bucales. En su evaluación se consideró: la correcta ubicación en relación a la cresta del reborde alveolar residual, no interferir con el correcto enfilado de los dientes artificiales, presencia de la línea de terminación y alivio. En los casos del maxilar inferior adicionalmente se evaluó la presencia y correcta ubicación del tope tisular.

Para la captura de los datos se diseña un instrumento denominado "Registro y evaluación de casos enviados al laboratorio para realizar estructuras metálicas de PPR", el cual incluyó: datos generales del caso, laboratorio encargado, forma de envío, diseño de la estructura elaborada y evaluación del diseño.

Discusión.
En la distribución de los casos a ser evaluados, según la clasificación de Kennedy, se observa que para las tres formas de envío y para la totalidad de los casos la clase I de Kennedy resulta el tipo de arco parcialmente edéntulo más frecuente (tabla 1), igual observación se evidencia en otros estudios realizados en la Facultad de Odontología en 1992 (12), 1998 (4) y en la práctica odontológica de Caracas 1998 (4).

CONECTOR MAYOR
Al analizar la distribución de los casos según el tipo de Conector Mayor (tabla 2), se observa que existe un predominio notable de los casos inferiores tratados con placa lingual sobre el tipo barra lingual en todos las clases según Kennedy, igual resultado se ha observado en otros estudios realizados en la Facultad de Odontología de la UCV en 1992 (12) y 1998 (4). Llama la atención que en la práctica odontológica de Caracas, 1998 (4) se evidencia una situación contraria, donde existe un claro predominio de la barra lingual sobre la placa lingual en todos las clases según Kennedy.

En este aspecto, es importante considerar lo reportado por Cameron et al (13), quien estudió la dimensión del espacio lingual mandibular relacionado con la selección del conector mayor; evidenció que al aplicar las medidas tradicionales propuestas por Herdenson ( 4 a 5 mm de separación del margen gingival y 4 mm de espesor de la barra lingual) solo 6,25% de la población podría utilizar barra, si se considera un espacio de 8 mm el porcentaje aumenta a 17,5%, y si se considera la cantidad de encía adherida disponible el 85% de la población podría utilizar barra lingual. Claro está que además del espacio disponible existen otros factores que comprometen la indicación de la barra lingual, como son: la necesidad de estabilidad, retención indirecta, la necesidad de reemplazar dientes anteriores o la presencia de torus mandibulares inoperables (3).

El conector mayor empleado con mayor frecuencia en los casos superiores es el conector mayor en herradura o galápago (tabla 2) resultado que coincide con estudios previos realizados en la Facultad de Odontología de la UCV y en la práctica odontológica de Caracas (4,12).

En la evaluación de los conectores mayores superiores e inferiores (tabla 4) se evidencia que de acuerdo a los criterios evaluados más del 85% de los casos se consideran aceptados, sin embargo, como es de esperarse el conector mayor en herradura o galápago presenta problemas de rigidez en el 37% de los casos. Algunos aspectos que deben ser considerados y evaluados para controlar resistencia a la torsión y compresión en el diseño de éste conector son: el espesor del conector lo cual no incrementa significativamente la rigidez, combinarlo con una barra posterior, la extensión, el aumento del ancho que incrementa la resistencia a la torsión pero no la resistencia compresiva (14).

RETRENEDOR DIRECTO.
El tipo de retenedor directo utilizado con mayor frecuencia es el retenedor combinado colado-forjado, en su evaluación se observó un alto porcentaje de fallas en su confección (fig. 1), en estudios previos se evidenció que igualmente es uno de los más empleados pero no en un porcentaje tan elevado (4,12). El retenedor RPA resulta uno de los retenedores empleados con mayor frecuencia en los casos a extensión distal después del colado forjado (tabla 3), situación que llama la atención ya que desde el punto de vista técnico resulta el más complicado para logra el efecto de rompe-fuerza necesario en estos casos (15), una solución a esta desventaja es sustituir el elemento colado por uno forjado (16) (fig.2).

En la evaluación de los retenedores directos (fig.3) se evidencia que el 86,29% del total de los casos el elemento de soporte es considerado aceptable (tabla 5 y 6). Cuando se evalúan elementos retentivos y estabilizadores, la ubicación de la punta retentiva en la calibración y el diseño de la placa proximal en el caso de los retenedores RP, resulta que el porcentaje de aceptación en estos tres aspectos no supera el 50% (gráfico 1). Esta situación se corresponde con observaciones de otros estudios como el de Hummel et al (7) quienes evidenciaron que sólo un tercio de la población estudiada portaba PPR sin defectos y el estudio de Frank et al (9) donde se reporta que el 52% de los pacientes portadores de PPR presentan prótesis inaceptables.

La forma de envío del modelo de trabajo tiene una clara influencia en la aceptación de los diseños de los retenedores directos en cuanto a: la ubicación de los elementos retentivos y estabilizadores, la ubicación de la punta retentiva en la calibración y el diseño de la placa proximal (gráfico 2). Se evidencia que la mayor aceptación se obtiene cuando se envían modelos de trabajo con lechos alivios y bloqueos (fig. 4). En este sentido Brudvik (16) refiere que lo ideal sería que el odontólogo evaluara los bloqueos y lechos en el modelo de trabajo previo al duplicado y el encerado sobre el modelo refractario, a pesar del tiempo que se debe emplear, claro esta que existen situaciones en las que el clínico estará incapacitado para manifestar lo que se desea del producto final.

La solución a los problemas durante el análisis, diseño y bloqueo de los modelos están relacionados con: la localización de la inclinación que permita la utilización de superficies guías para evitar interferencias indeseadas y al mismo tiempo garantizar el buen funcionamiento del sistema de retención seleccionado; cuando están presente superficies guías se requerirá 0º de bloqueo; durante la transferencia del diseño se debe ubicar y calibrar la retención para facilitar la colocación de los lechos que guían la localización de la punta terminal flexible(17). En la preparación de las superficies guías lo ideal es colocar una lámina de papel de aluminio sobre esta superficie para evitar rayar el modelo durante el análisis y el procedimiento de bloqueo (18).

BASES PROTÉSICAS
En la evaluación de la estructura metálica de las bases combinadas se evidencias fallas en la elaboración de la línea de terminación y el tope tisular en el 30% de los casos, lo que ocasiona problemas en el procesado del acrílico por falta de estabilidad de la estructura y limitación de su extensión en relación al conector mayor (3). Con respecto al tipo de base metálica, no se puede evaluar por la poca frecuencia con que se indico en la población estudiada.


Conclusión
La evaluación de las estructuras metálicas de los casos estudiados evidencia que el porcentaje de aceptación de los diseños de retenedores directos no supera el 50%, el porcentaje de aceptación es mayor cuando se utiliza la forma de envío del modelo de trabajo que incluye la preparación de lechos, alivios y bloqueos, sin embargo, un tercio de los casos es considerado no aceptable. En cuanto a la evaluación de los conectores mayores el porcentaje de aceptación es de 85% y la forma de envío del modelo de trabajo no influye en el porcentaje casos aceptados.
Existe un porcentaje elevado de fallas en los casos estudiados por lo que se deben tomar medidas tendientes a solventar este problema, como, adoptar la forma de envío del modelo de trabajo con preparación de lechos, alivios y bloqueos, mecanismo con el cual se puede controlar la calidad de las estructuras metálicas. Por otra parte es conveniente revisar los programas de formación y actualización en esta área de la prostodoncia tomando en consideración esta observación.