Revisiones Bibliográficas

Recibido para arbitraje: 01/05/2006
Aceptado para publicación:18/07/2006

• José Rafael Salazar*
  *Profesor Asistente Cátedra Coronas y Puentes UCV. Jefe Departamento Prótesis UCV. Jefe Cátedra Coronas y Puentes UCV
  Dirección: Av. Andres Bello Los Palos Grandes. Edif.. Atlantic. Piso 8 Ofic. 5. Caracas- Vzla.
  Correo electrónico: [email protected]

INTRODUCCIÓN
A pesar de la tecnología que cada día avanza a gran escala, la prótesis fija puede ser el mayor beneficio o el peor perjuicio que el profesional de la odontología proporciona al paciente, es por ello que la Prostodoncia moderna enfatiza en la relación Prótesis-Periodoncia, ya que finalmente es la respuesta de los tejidos periodontales lo que determina el éxito o fracaso de un tratamiento protésico, en tal sentido, todo procedimiento protésico debe preservar y mantener la salud periodontal incluyendo encía y oclusión.

En prótesis fija la altura de la línea de terminación gingival ha sido un tema de discusión en las últimas décadas, debido a que las investigaciones clínicas han demostrado que el surco gingival debe quedar libre de cuerpos extraños para evitar reacciones inflamatorias que inician la enfermedad periodontal, sin embargo, se acepta una profundidad de 0,5 a 1mm 1 dentro del surco cuando privan razones estéticas, en cuyos casos los cuidados de higiene bucal y control de placa deben extremarse. Las técnicas modernas en odontología restauradora, combinadas con los avances en prevención de caries y enfermedad periodontal han eliminado las antiguas razones de la colocación de los márgenes sub.-gingivales, lo que se persigue ahora es reevaluar las técnicas de acuerdo con las nuevas investigaciones científicas. (1)

El relacionar los métodos de separación gingival con los tejidos periodontales es significativamente importante cuando se habla de Prostodoncia fija, pues debe tenerse en cuenta que los tejidos gingivales deben estar sanos antes de iniciar cualquier tratamiento restaurador, tener especial cuidado cuando la encía libre es delgada y solo hay una pequeña zona de encía adherida, puesto que pueden provocarse retracciones gingivales traumáticas irreversibles. La separación gingival se puede realizar a través de métodos mecánicos, combinados (mecánico-químico) y quirúrgicos (electro-cirugía y curetaje gingival rotatorio), pudiendo con cualquiera de ellos lesionar en mayor o menor grado los tejidos periodontales si no se tienen los cuidados adecuados con cada uno, sin embargo, estudios clínicos e histológicos han demostrado que cualquier método de separación gingival puede ser utilizado con resultados favorables de cicatrización, siempre que la encía haya estado sana antes del procedimiento.

Los objetivos de la Prostodoncia fija están orientados en primer lugar a devolver función y estética y en segundo lugar, mantener las condiciones de salud logradas con los procedimientos previos, la separación gingival no se trata de una mera técnica para lograr un propósito y ejecutarla por si misma, lo cual, no garantiza el éxito si no se toman en cuenta los aspectos mencionados anteriormente.


REVISIÓN DE LA LITERATURA
CONCEPTO
La separación gingival consiste en la retracción del tejido gingival con la finalidad de exponer temporalmente los márgenes gingivales de la preparación tallada (2,3,4,5,6). Igualmente se describe con el nombre de Retracción Gingival. (7,8,9). Ambos nombres son empleados dentro de la literatura. Los objetivos que se persiguen con la técnica son: proporcionar un espacio tanto en sentido lateral como vertical entre el margen gingival y la terminación gingival de manera tal que el material de impresión penetre en suficiente cantidad para obtener el copiado exacto de la preparación; así mismo controlar los fluidos gingivales sin ocasionar perjuicio de los tejidos periodontales.(10,11,12) Para la realización de este procedimiento han sido descritos diferentes métodos.(2,7,11,13)

MÉTODOS MECÁNICOS
Consisten en la separación del tejido gingival empleando acción estrictamente mecánica, se pueden utilizar bandas de cobre ó aluminio, las cuales se recortan, se alisan y se adaptan al margen gingival sin presionar los tejidos blandos y controlando la altura oclusal o incisal se rellena con modelina de baja fusión reblandecida ó con elastómeros, la cual desplaza los tejidos blandos, separa la encía e impresiona la preparación (2,11,13,14,15) Figura 1. Con los avances de la tecnología han aparecido en el mercado diversos materiales como sustitutos de la modelina (mercaptanos, siliconas, poliéteres); coronas provisionales de resina acrílica sobre-extendidas gingivalmente y cementadas por 24 horas; hilos retractores que empaquetados en el margen gingival logran la separación de la encía; diversos autores han modificado la técnica mecánica sustituyendo las bandas de cobre por cofias de acrílico (técnica de Ripol1), (14,16) con resultados satisfactorios en cuanto a precisión de la impresión y con no pocos seguidores, sin embargo, el principio de separación gingival sigue siendo mecánico, método que puede resultar traumático por la dificultad de control en la presión digital que se ejerce en la impresión y en el tiempo de acción, pudiendo como consecuencia, ocasionar separación irreversible por exceso de presión, desgarramiento de los tejidos gingivales y del epitelio de unión entre otros. (11) Para el desarrollo de esta técnica se requiere habilidad, conocimiento depurado y experiencia práctica.

METODO MECÁNICO-QUÍMICO
Este método combina la acción mecánica mediante el uso de hilos separadores con la química, a través de sustancias que permiten controlar los fluidos bucales; de tipo glandular como la saliva y tisular, representado por el fluido gingival y la sangre, con la finalidad de lograr un campo adecuado en la separación gingival para la toma de impresión definitiva.(2,3)

Se utilizan hilos separadores impregnados con sustancias químicas como el sulfato de aluminio [Al2(SO4)3] y cloruro de aluminio [AlCl3], los cuales tienen una acción astringente que permite disminuir los fluidos gingivales, (2,3,5) sin embargo, la adición de azufre en la composición de los hilos con sulfato de aluminio, constituye una desventaja en la polimerización de los materiales de silicona por adicción, no así aquellos que contiene cloruro de aluminio. (3,17,18)

Otras sustancias químicas contenidas en los hilos son los hemostáticos como la epinefrina ó adrenalina, hormona producida por la médula de la glándula adrenal y un poderoso estimulante simpático-mimético. Este ocasiona estimulación cardiaca con constricción de los vasos sanguíneos, relajación de los bronquios, aumento de ritmo cardíaco y vasoconstricción local y superficial; con estas sustancias es importante controlar la concentración y conocerse la condición sistémica del paciente a través de la historia clínica para evitar riesgos médicos. (3,8,18)

Se incorporan también sustancias químicas como alumbre, ácido tánico, cloruro y sulfato de hierro, cloruro de zing (ZnCl2), sulfato de cobre, los cuales tiene una acción hemostática y astringente; (3,8) la tendencia actual reportada en la literatura por Hanses en 1999 (12) es impregnar los hilos con cloruro de aluminio y sulfato férrico. Figura. 2 y 3

Los hilos vienen en diámetros diversos desde 000 hasta 3 y debe seleccionarse el adecuado al tejido gingival, comenzando siempre por el de menor diámetro. (8,11,16) Figura 4

Estos hilos se empacan suavemente dentro del surco gingival comenzando por la cara distal, luego palatina, mesial y vestibular donde el surco gingival generalmente tiene menor profundidad, (19) con un instrumento romo, de pequeño diámetro en la punta y superficie plana de extremo doble, previo aislamiento del campo operatorio, (8,11,13,16) Figura.5

El hilo se condensa dentro del surco con una profundidad de 1mm aproximadamente y presión manual controlada y se mantiene en posición de 10 a 15 minutos (8,16,18) para lograr la separación de los tejidos. Figura 6

Las sustancias químicas tienen como finalidad controlar y reprimir la salida de los fluidos gingivales y sangre por constricción de los capilares, arteriolas y reducción de la elasticidad de los tejidos por precipitación de las proteínas.(11) La acción mecánica está dada por el empaquetamiento del hilo, el cual empuja o separa lateral y verticalmente el tejido gingival en forma temporal, entre 0,35 y 0,5mms, exponiendo la superficie dentaria del margen gingival del tallado.(11) Weir en 1984 (17) señala este método como seguro, sin embargo tiene como desventaja que la presión ejercida en el momento del empaquetamiento del hilo puede comprometer la integridad de la unión epitelial y el uso indiscriminado de las sustancias, provocar retracción permanente de la encía a nivel del margen; sin embargo, la lesión de los tejidos será insignificante siempre y cuando se tengan los cuidados de protección, de humedecer el hilo antes de retirarlo evitando así laceración y desgarramiento del epitelio del surco.(20)

Bowles en 199 (14) reporta la utilización de sustancias vasoactivas como la fenilefrina HCl (clorhidrato de fenilefrina) al 0,25% (mg/ml); la oximetazolina HCl (clorhidrato de oximetazolina) al 0,05% (mg/ml) para el control de los fluidos gingivales, las cuales se encuentran en los descongestionantes nasales y en las gotas oftálmicas, recomendando dosis de 2 gotas para la toma de impresión. Estos medicamentos se contraindican en pacientes con afecciones cardíacas, hipertensos, hiperplasia prostática, por lo que la opinión del facultativo es necesaria. (21)

La colocación del hilo separador requiere un campo operatorio seco, para facilitar la visión y mantener el hilo en posición, para ello se debe aislar con rollos de algodón y alta succión, en algunos casos estas medidas no son suficientes debido al exceso de salivación del paciente, en tal sentido se recomienda el empleo de fármacos para el control del flujo salival, como el bromuro de metantelina (Banthine) en dosis de 50 mgs una hora antes de la consulta, ó bromuro de propantelina (Pro-Banthine) en dosis de 15mgs una hora antes de la consulta, ambos medicamentos son anticolinérgicos gastrointestinales que actúan sobre la musculatura lisa del tracto gastrointestinal, urinario y biliar y producen como efecto colateral una disminución del flujo salival.(13) Los efectos adversos son visión borrosa, somnolencia y sabor amargo. (13,21)


MÉTODO QUIRÚRGICO
ELECTRO CIRUGÍA.
Es un procedimiento quirúrgico que consiste en una incisión ó coagulación del margen gingival para descubrir la línea de terminación con la eliminación del epitelio interno del surco.(11) Se realiza con una unidad de electro cirugía que contiene un convertidor de corriente que transforma la corriente alterna en corriente continua de alta frecuencia, entre 1.500.000 a 2.500.000 ciclos por segundo, la cual es trasmitida por un oscilador a la pieza de mano que contiene un electrodo activo y permite realizar diferentes operaciones en la cavidad bucal, en el caso particular la energía se concentra en la punta de un electrodo que al hacer contacto con el tejido, lo calienta y al traspasar el tejido bucal llega a un polo externo completando así el circuito. (22) Figura 7

El éxito de este procedimiento amerita una alta capacidad técnica y experiencia del profesional en el conocimiento de la misma, se logra una mayor visibilidad del margen gingival tallado, pocas molestias al paciente y ahorro de tiempo; sin embargo, los riesgos de necrosis ósea, aumento del tiempo de cicatrización histológica, retracción gingival permanente, laceración del cemento dentario, son significativamente importantes, además del riesgo impredecible del contorno gingival postquirúrgico. (1,22,23,24) Entre las contraindicaciones se señala pacientes con marcapasos, alteraciones de cicatrización, disturbios de colágeno, con tratamiento de radiaciones y en aquellos dientes vecinos ó muñones que tienen reconstrucciones metálicas. (22)

CURETAJE GINGIVAL ROTATORIO.
Periodontalmente el curetaje gingival rotatorio es un procedimiento quirúrgico que intenta eliminar el tejido enfermo de la pared interna del surco, hasta dejarlo sano, sucediéndose una cicatrización por regeneración del tejido conectivo (10). La herida producida por el curetaje periodontal y la técnica del curetaje rotatorio es la misma, el instrumental utilizado son piedras de diamante cuyo diseño lleva una terminación piramidal de 3 grados y un radio de 45 grados en la base , vienen en 3 longitudes diferentes: 6mm, 8mm y 10mm, deben operarse a velocidad media o baja y hacerse sin refrigeración. (11) Con este método no hay necesidad de presionar el surco gingival para retraerlo, se produce una cicatrización efectiva y rápida, la indicación específica es cuando el periodonto está completamente sano, con ausencia de sangramiento al sondaje, surco gingival menor de 3mm y una adecuada banda de encía insertada.(13,19,22,25) Figura 8

Este método puede combinarse con la colocación de un hilo retractor colocado dentro del surco e impregnado con alguna sustancia química como cloruro de aluminio ó alumbre, que controle la hemorragia provocada por el curetaje, el cual se retira a los 4 u 8 minutos y se irriga con abundante agua. (19)

DISCUSIÓN:
En cuanto al método mecánico, se conoce que las bandas de cobre producen un daño mecánico sobre el tejido gingival, a pesar de ello, éste cicatriza mucho más rápido al compararlo con el daño ocasionado por el hilo impregnado con epinefrina ó con la utilización de electrocirugía. (11,13,15,18,26,27)

Al preparar el tallado coronal y enseguida realizar la retracción gingival, clínicamente se observan signos de hemorragia ligera e intensa, histológicamente se presenta una severa lesión del epitelio del surco, epitelio de unión y tejido conectivo atribuible a la hemorragia presente en boca, el tejido conectivo de unión se desgarra durante la colocación del hilo retractor. La hemorragia es mas intensa si al retirar el hilo no se tiene la precaución de humedecerlo, desgarrándose completamente el epitelio del surco, además las sustancias químicas utilizadas en los hilos lesionan los tejidos gingivales, especialmente la epinefrina, el alumbre y el cloruro de aluminio, siendo el menos dañino el alumbre, con el cual se observa una cicatrización a los 7 días; en cambio con el cloruro de zinc se causan daños permanentes. (8,9,25,26,28)

Los agentes químicos recomendados en la actualidad son el cloruro de aluminio (ph 1,7) y el sulfato férrico(ph 1,6), los cuales producen un adecuado control de fluidos y lesiones reversibles del tejido periodontal. (11,16,28,29,30) Las investigaciones reportan resultados histológicos satisfactorios con el empleo de clorhidrato de oximetazolina, tal vez debido a su ph neutro entre 6,2 y 7,1. 2

En la clínica después de la electrocirugía se observa ligera hemorragia y moderada lesión de los tejidos, desde el punto de vista histológico, el epitelio del surco y el epitelio de unión así como el tejido conectivo, se muestran gravemente dañados, también aparece una zona de necrosis en la encía marginal (25). Pueden producirse daños en el hueso si no se tienen las precauciones debidas, como pérdida de altura de la cresta ósea y adicionalmente la cicatrización se cumple lentamente (8).

Al emplear el método de curetaje gingival rotatorio, se observa clínicamente ligera hemorragia y moderada lesión de los tejidos, histológicamente se elimina el epitelio del surco y ocurre daño del tejido conectivo. (13,19,26)

Cualquiera de las técnicas empleadas en lograr la separación de los tejidos periodontales para la toma de impresiones debe hacerse sobre tejido periodontal sano, refiriéndose en la literatura que la regeneración completa del complejo periodontal se alcanza con cualquiera de ellas a los 21 días. (25)


CONCLUSIONES.

• La Odontología restauradora dispone de diferentes métodos para lograr la separación gingival, cualquiera de ellos puede producir mayor o menor grado de lesión en los tejidos gingivales, pudiendo ser estudiados clínica e histológicamente.
  
  
• Cualquier método tiene ventajas y desventajas; la técnica mecánico-química con el uso de hilo separador impregnado en sustancias químicas, localmente puede ocasionar daño en los tejidos por el empaquetamiento del hilo o por irritación química, como también a nivel general dependiendo del estado de salud del paciente. El método mecánico puede ocasionar retracciones irreversibles y daño en los tejidos gingivales. El empleo de la electro-cirugía puede también provocar lesiones severas en los tejidos gingivales y óseo. El curetaje gingival rotatorio puede ocasionar lesión en el epitelio del surco y en el epitelio unión.
  
  
• Cualquier método de separación gingival utilizado en Odontología restauradora, no garantiza la reversibilidad del tejido a la normalidad. Las lesiones de los tejidos gingivales producidas por cualquier técnica, son reversibles siempre que se tengan los cuidados necesarios, se lleva a cabo una perfecta higiene bucal y se confeccionen protecciones bien adaptadas y sin interferencias funcionales.
  
  
• La condición mas importante de la cual dependerá el éxito en Odontología restauradora con el uso de cualquier técnica de separación gingival, es que la encía debe estar completamente sana, con evaluación y tratamiento periodontal previo al tallado pertinente y a la separación gingival.
  
  
• Histológicamente se ha demostrado que el método mecánico-químico permite una cicatrización a mas corto plazo, observándose regeneración tisular a los 7 días; la electro-cirugía proporciona una cicatrización mas lenta, a pesar que a los 21 días no se observa diferencia de cicatrización en ninguna de las técnicas utilizadas.