Fístula arteriovenosa del labio inferior: Reporte de un caso
Recibido para arbitraje:13/07/2005
Aceptado para publicación: 28/04/2006
HOSPITAL PROVINCIAL UNIVERSITARIO. CARLOS MANUEL DE CÉSPEDES BAYAMO. GRANMA. CUBA
Dr. Manuel Estrada Sarmiento (1).
Profesor Auxiliar Jefe de Cátedra. Especialista II grado Cirugía Máxilo Facial. Presidente, Sociedad de cirugía Máxilo Facial filiar Granma. Asesor de la universidad virtual de salud. Profesor principal de cirugía Buco-Máxilo Facial.
Lic. Isel Virreyes Espinosa (2)
Licenciada en enfermería Jefa del área quirúrgica.
Dr. Secundino Gonzáles Pardo (3)
Instructor Especialista de I grado en anestesia y reanimación.
Correspondencia a: Dr. Manuel Estrada Sarmiento(1)
Máximo Gómez 6 / Maceo y Canducha Figueredo. Bayamo CP: 85100 Granma
Teléfono: 424638. e-mail: [email protected]
RESUMEN
El objetivo del trabajo es exponer nuestra experiencia en el tratamiento quirúrgico de una fístula arteriovenosa del labio inferior de una paciente de 15 años de edad, producida por una mordida. La paciente fue diagnosticada en su inicio como un Hemangioma traumático, el cual fue tratado con esteroide y exeresis quirúrgica. A los 4 años apareció con una tumoración más voluminosa, se realizó disección de la carótida externa y arteriografía carotídea la cual diagnosticó fístula arteriovenosa, se realizó ligadura de la facial y de los vasos venosos, para aislarla de la circulación. Se inyectaron 4 cc de betametazona en la tumoración, posteriormente se inyectaron 4 inyecciones adicionales con intervalos e 3 semanas, a los tres meses de la ligadura de los vasos sé realizó la exéresis de la fibrosis de la tumoración. En estos momentos la paciente tiene 5 años de la última intervención, no presentando recidiva. Se destaca la importancia del estudio angiográfico para él diagnóstico y tratamiento de esta entidad patológica, que es poco frecuente.
SUMMARY
The objetive of this paper is to expose our experience in the surgical treatment of an arteriovenous fistulae of the lower lip in 15 years- old patien, caused for humanbite. The patient was first diagnosed as traumatic hemangioma, treated with steroids and surgical removal. Four years later a voluminous tumor appeared, a dissection of the external carotid and a carotid angiography was performed and an arteriovenous fistulae was diagnosed. A ligament of the facial and venous vasseles was performed to isolete them from circulation. 4cc of Betametaza were inyected inside of tumors, and later 4 additional doses with 3 week of interval. Three months after the ligament a surgical removal of the fibrous tumor was done. At present, after 5 years of the last operation, the patient is getting well, with no recidive. The importance of the angiography study has been put into evidence, to diagnose and treat this athology, which is not so common.
INTRODUCCIÓN
Se conoce como Fístula Arteriovenosa, la comunicación anormal entre una arteria y una vena.
Puede ser congénita o adquirida (1) Las de tipo congénito son extremadamente raras. El 50% radican en el ámbito de la cabeza y del cuello; la forma adquirida es producida por un traumatismo que ocasiona la rotura de los vasos sanguíneos. Al producirse la cicatrización una arteria se comunica con una vena y se invierte el flujo normal de la sangre a causa del aumento de la presión sanguínea en la zona afectada, los vasos se dilatan y pueden semejar un hemangioma cavernoso o un Aneurisma (1-3)
Esta lesión ha sido un reto al tratamiento, presentando no solo un problema técnico a su remoción quirúrgica, sino también a la restauración anatómica y funcional del área afectada(4).Cuando se operan se han de resecar extensamente o las posibilidades de recidiva es muy alta, ya que se crea una circulación colateral muy amplia que empeora el cuadro. (4)
Las fístulas arteriovenosas del labio inferior de origen traumático son poco frecuentes.
En la literatura medica revisada solo hemos encontrado un caso publicado en Cuba por Felipe Rodríguez( 1 ) similar al nuestro.
Lo poco habitual de esta afección nos motivó a revisar la literatura y exponer este trabajo que se basa en nuestra experiencia adquirida durante 9 años en una paciente portadora de esta entidad patológica
Características Clínicas:
Los síntomas locales son:
Soplo.
Turbulencia
Flebectasia.
Hipertermia
Diagnóstico: Debemos pensar en una fístula arteriovenosa siempre que aparezca soplo y Turbulencia en una región en la cual se ha producido una herida penetrante. Diagnóstico Diferencial: La fístula arteriovenosa debe diferenciarse de: Malformaciones venosas: Es una masa blanda, compresible pulsátil. Estas lesiones crecen proporcionalmente con el paciente y aumentan al comprimir la vena yugular o con la maniobra de valsaba. La cual consiste en Insuflación de la trompa de Eustaquio y la caja Timpánica mediante una espiración forzada con la boca y nariz cerrada Malformaciones Linfáticas: Son congénitas y muchas son vistas al nacimiento.
Hemangiomas: Son tumoraciones vasculares con fase de crecimiento marcado por proliferación endoarterial y celular y una fase de involución.
Presentación del paciente
Paciente R.G.P. HC: 68 14 58 del sexo femenino, que tiene como motivo de ingreso aumento de volumen del labio inferior.
La historia de la enfermedad se remonta a la edad de 15 años cuando la paciente recibió una mordida en el labio inferior con intensa hemorragia a partir del traumatismo apareció en la región central y derecha del labio un aumento progresivo, indoloro, de color azul violáceo, pulsátil, de 3 cm de diámetro.
Clasificada la lesión como Hemangioma traumático, se comenzó a tratar con inyecciones de Betametazona. Luego de 6 dosis con Betametazona, se realizó la exéresis de la tumoración por vía bucal. El diagnóstico histopatológico fue compatible con Hemangioma traumático.
A los dos años de este tratamiento la paciente nos consulta nuevamente, ya que presentaba un aumento de volumen labial inferior, más voluminoso, pulsátil, con soplo y frenito. (Fig. 1).
Fig.1
Vista de frente Aumento de volumen en la región labial y mentoniano
Al examen intrabucal se observan los relieves vasculares en la mucosa del labio inferior (Fig. 2.)
Fig. 2
Vista intrabucal de la tumoración donde se observan los relieves vasculares
Indicamos ultrasonido de la región y ejecutamos arteriografía con disección de la carótida derecha la cual nos informa un saco aneurismático a nivel de las regiones labial inferior y mentoniana. (Fig.3 y 4)
Fig.3 Disección de las carótidas primitivas y externa Arteriografía carotídea externa. Fase de llene arterial
Se ligó la arteria carótida externa entre el tiroidea superior y lingual ( Fig. 5), por incisión submentoniana se ligaron los vasos venosos del Aneurisma, para aislar esta cavidad de la circulación.
Fig. 4
Ligadura de la arteria carótida externa
Al final de la intervención quirúrgica se inyectaron 4cc de Betametazona en la tumoración y se aplico un esparadrapo elástico.
Se aplicaron 4 inyecciones adicionales con Triancinolona a intervalo de 3 semanas, notándose una progresiva reducción y fibrosis de la tumoración no contactándose soplo.
A los tres meses de la ligadura de los vasos se practicó la exéresis de la fibrosis de la tumoración labial. El resultado estético final fue aceptable. (Fig. 6 A y B) En estos momentos la paciente tiene 5 años de la ultima intervención, no apareciendo recidiva de la lesión.
Fig.5
Resultado después de la exéresis del remanente fibroso de la región labial A: vista de Frente. B. Vista lateral.DISCUSIÓN
Las fístulas arteriovenosas pueden ser de origen traumático o congénitas. Las traumáticas suponen el 7.8% de las lesiones vasculares(5). En diversos estudios publicados se encuentra él origen traumático en aproximadamente el 90% de los casos.(5,6)
La evolución dependerá fundamentalmente del tamaño de la fístula y su localización, pudiendo dar sintomatología local o general.(5)
Los estudios angiográficos y ecográficos dan el diagnostico y localización exacta de la fístula. (7-11)
Revisada la bibliografía nacional, sólo hemos encontrado un caso, presentado por Felipe Rodríguez (1), similar al nuestro producida por una caída de 15 años de evolución.
El fracaso de la primera operación es debido al desconocimiento del aspecto circulatorio de la lesión.
La realización de una arteriografía carotídea nos permitió establecer el diagnostico de la fístula arteriovenosa. La arteriografía, permite conocer el sitio de la comunicación, nos informa de la forma anatómica de la lesión, dato de gran importancia para el tratamiento quirúrgico.
Nuestro caso tuvo una evolución de 7 años. En la actualidad la paciente tiene 9 años de la ultima intervención y no ha presentado recidiva y mantiene un aspecto estético aceptable.
Las fístulas arteriovenosas del labio inferior son pocos frecuentes y su tratamiento quirúrgico constituye un reto a los cirujanos.
REFERENCIA BIBLIOGRÀFICA
Felipe Rodríguez, F. Fístula arteriovenosa del labio inferior. Rev. Cubana. Est.1978;15( 3):145-48
Burger T, Tautenhahn J, Grote R, Halloul Z. Diagnosis and management of trauma and iatrogenic induced arteriovenous fistulas in the neck : Vasa. 1999 Nov;28(4):297- 300.
Sánchez Martínez, Benjamín; Martínez López, Carlos; García Pérez, Jesús; Quezada Larios, Marina. Fístula arteriovenosa carótida yugular congénita. Reporte de un caso y revisión de la literatura. Rev. mex. Angio 2003 l;27(3):66- 70, jul.-sept..
Rance BR, Laws RA, Keeling JH Traumatic arteriovenous fistula of the upper lip. Cutis. 2003 Nov;62(5):235-7
Ziyeh S, Schumacher M, Strecker R, Rossler J, Hochmuth A, Klisch J. Head and neck vascular malformations: time-resolved MR projection angiography. Neuroradiology. 2003 Oct;45(10):681-6.
Cunningham LL Jr, Van Sickels J, Brandt MT. J. Angiographic evaluation of the head and neck. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2003 Mar;11(1):73-86.
Vassilyadi M, Jones BV, Ball WS Jr. Identification of an arteriovenous fistula in a child. Case report and review of the literature.
Ziyeh S, Schumacher M, Strecker R, Head and neck vascular malformations: time- resolved MR projection angiography. Neuroradiology. 2003 Oct;45(10):681-6.
Thomas JA, Ware TM, Counselman FL, [Surgical treatment of Traumatic fistula of the lower lip. J Emerg Med. 2002 Apr;22(3):257-61.
Harada J, Mino Y, Hasegawa S, Kubo M, Kuwayama N, Endo S. [Traumatic arteriovenous fístula of the lower lip caused by an injury due to penetration by] pieces of glass: case report. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2002 Feb;30(2):205-8.
Adame N Jr, Bayless P. arteriovenous fistula in the lip as a result of a bite. J Emerg Med. 1998 Jul-Aug;16(4):575-8.
