INTRODUCCIÓN
Se conoce como Fístula Arteriovenosa, la comunicación anormal entre una arteria y una vena.
Puede ser congénita o adquirida (1) Las de tipo congénito son extremadamente raras. El 50% radican en el ámbito de la cabeza y del cuello; la forma adquirida es producida por un traumatismo que ocasiona la rotura de los vasos sanguíneos. Al producirse la cicatrización una arteria se comunica con una vena y se invierte el flujo normal de la sangre a causa del aumento de la presión sanguínea en la zona afectada, los vasos se dilatan y pueden semejar un hemangioma cavernoso o un Aneurisma (1-3)
Esta lesión ha sido un reto al tratamiento, presentando no solo un problema técnico a su remoción quirúrgica, sino también a la restauración anatómica y funcional del área afectada(4).Cuando se operan se han de resecar extensamente o las posibilidades de recidiva es muy alta, ya que se crea una circulación colateral muy amplia que empeora el cuadro. (4)
Las fístulas arteriovenosas del labio inferior de origen traumático son poco frecuentes.
En la literatura medica revisada solo hemos encontrado un caso publicado en Cuba por Felipe Rodríguez( 1 ) similar al nuestro.
Lo poco habitual de esta afección nos motivó a revisar la literatura y exponer este trabajo que se basa en nuestra experiencia adquirida durante 9 años en una paciente portadora de esta entidad patológica
Características Clínicas
Los síntomas locales son:
- Soplo.
- Turbulencia
- Flebectasia.
- Hipertermia
Diagnóstico
Debemos pensar en una fístula arteriovenosa siempre que aparezca soplo y Turbulencia en una región en la cual se ha producido una herida penetrante. Diagnóstico Diferencial: La fístula arteriovenosa debe diferenciarse de: Malformaciones venosas: Es una masa blanda, compresible pulsátil. Estas lesiones crecen proporcionalmente con el paciente y aumentan al comprimir la vena yugular o con la maniobra de valsaba. La cual consiste en Insuflación de la trompa de Eustaquio y la caja Timpánica mediante una espiración forzada con la boca y nariz cerrada Malformaciones Linfáticas: Son congénitas y muchas son vistas al nacimiento.
Hemangiomas
Son tumoraciones vasculares con fase de crecimiento marcado por proliferación endoarterial y celular y una fase de involución.
Presentación del paciente
Paciente R.G.P. HC: 68 14 58 del sexo femenino, que tiene como motivo de ingreso aumento de volumen del labio inferior.
La historia de la enfermedad se remonta a la edad de 15 años cuando la paciente recibió una mordida en el labio inferior con intensa hemorragia a partir del traumatismo apareció en la región central y derecha del labio un aumento progresivo, indoloro, de color azul violáceo, pulsátil, de 3 cm de diámetro.
Clasificada la lesión como Hemangioma traumático, se comenzó a tratar con inyecciones de Betametazona. Luego de 6 dosis con Betametazona, se realizó la exéresis de la tumoración por vía bucal. El diagnóstico histopatológico fue compatible con Hemangioma traumático.
A los dos años de este tratamiento la paciente nos consulta nuevamente, ya que presentaba un aumento de volumen labial inferior, más voluminoso, pulsátil, con soplo y frenito. (Fig. 1).
Fig.1
Vista de frente Aumento de volumen en la región labial y mentoniano
Al examen intrabucal se observan los relieves vasculares en la mucosa del labio inferior (Fig. 2.)
Fig. 2
Vista intrabucal de la tumoración donde se observan los relieves vasculares
Indicamos ultrasonido de la región y ejecutamos arteriografía con disección de la carótida derecha la cual nos informa un saco aneurismático a nivel de las regiones labial inferior y mentoniana. (Fig.3 y 4)
Fig.3
Disección de las carótidas primitivas y externa
Arteriografía carotídea externa. Fase de llene arterial
Se ligó la arteria carótida externa entre el tiroidea superior y lingual ( Fig. 5), por incisión submentoniana se ligaron los vasos venosos del Aneurisma, para aislar esta cavidad de la circulación.
Fig. 4
Ligadura de la arteria carótida externa
Al final de la intervención quirúrgica se inyectaron 4cc de Betametazona en la tumoración y se aplico un esparadrapo elástico.
Se aplicaron 4 inyecciones adicionales con Triancinolona a intervalo de 3 semanas, notándose una progresiva reducción y fibrosis de la tumoración no contactándose soplo.
A los tres meses de la ligadura de los vasos se practicó la exéresis de la fibrosis de la tumoración labial. El resultado estético final fue aceptable. (Fig. 6 A y B) En estos momentos la paciente tiene 5 años de la ultima intervención, no apareciendo recidiva de la lesión.
Fig.5
Resultado después de la exéresis del remanente fibroso de la región labial A: vista de Frente. B. Vista lateral.
DISCUSIÓN
Las fístulas arteriovenosas pueden ser de origen traumático o congénitas. Las traumáticas suponen el 7.8% de las lesiones vasculares(5). En diversos estudios publicados se encuentra él origen traumático en aproximadamente el 90% de los casos.(5,6)
La evolución dependerá fundamentalmente del tamaño de la fístula y su localización, pudiendo dar sintomatología local o general.(5)
Los estudios angiográficos y ecográficos dan el diagnostico y localización exacta de la fístula. (7-11)
Revisada la bibliografía nacional, sólo hemos encontrado un caso, presentado por Felipe Rodríguez (1), similar al nuestro producida por una caída de 15 años de evolución.
El fracaso de la primera operación es debido al desconocimiento del aspecto circulatorio de la lesión.
La realización de una arteriografía carotídea nos permitió establecer el diagnostico de la fístula arteriovenosa. La arteriografía, permite conocer el sitio de la comunicación, nos informa de la forma anatómica de la lesión, dato de gran importancia para el tratamiento quirúrgico.
Nuestro caso tuvo una evolución de 7 años. En la actualidad la paciente tiene 9 años de la ultima intervención y no ha presentado recidiva y mantiene un aspecto estético aceptable.
Las fístulas arteriovenosas del labio inferior son pocos frecuentes y su tratamiento quirúrgico constituye un reto a los cirujanos.
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
- Felipe Rodríguez, F. Fístula arteriovenosa del labio inferior. Rev. Cubana. Est.1978;15( 3):145-48
- Burger T, Tautenhahn J, Grote R, Halloul Z. Diagnosis and management of trauma and iatrogenic induced arteriovenous fistulas in the neck : Vasa. 1999 Nov;28(4):297- 300.
- Sánchez Martínez, Benjamín; Martínez López, Carlos; García Pérez, Jesús; Quezada Larios, Marina. Fístula arteriovenosa carótida yugular congénita. Reporte de un caso y revisión de la literatura. Rev. mex. Angio 2003 l;27(3):66- 70, jul.-sept..
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