Casos Clínicos

Recibido para arbitraje: 25/10/2005
Aceptado para publicación: 16/01/2006

• Marcelo Coelho Goiato, Maestro Asistente, Doctor responsable de la Disciplina de Prótesis Total y Colaborador de la Disciplina de Oclusión, responsable del área de Prótesis Bucomaxilofacial del Centro de Oncología Bucal de la Facultad de Odontología de Araçatuba, SP, Brasil - UNESP.
  
  
• Luciano Cintra, Alumno del Curso de Doctorado del Programa de Posgrado en Clínica Odontológica, Área de Endodoncia, de la Facultad de Odontología de Piracicaba, SP, Brasil - UNICAMP.
  
  
• Aline Úrsula Rocha Fernándes, Alumna del Curso de Doctorado del Programa de Posgrado en la Clínica Odontológica, Área de Prótesis Dentaria, de la Facultad de Odontología de Araçatuba, SP, Brasil - UNESP.
  
  
• Daniela Micheline dos Santos, Alumna del Curso de graduación de la Facultad de Odontología de Araçatuba, SP, Brasil - UNESP.

INTRODUCCION
Numerosos son los factores que influyen en la reabsorción del reborde alveolar, especialmente, los factores endocrinos, metabólicos, traumáticos y patológicos. La reabsorción del reborde residual sigue a la perdida dentária y es un proceso crónico, progresivo e irreversible, que es observado en todos los pacientes (1), ocurriendo más rápidamente en el primer año de uso de las prótesis totales (2). Las reabsorciones mandibulares severas se han relacionado con factores sistémicos, como la corticoterapia en pacientes asmáticos y la deficiencia de estrógeno en mujeres posmenopausicas (3), en cuanto a las reabsorciones maxilares se relacionan a factores asociados al estado bucal y factores protésicos, como la utilización previa de prótesis parciales removibles (4). El no respeto de la etiología multifactorial, es grandemente aceptado como un proceso que es primariamente inducido por la carga funcional alterada transmitida a los tejidos y que continua a lo largo del tiempo (5,6).

Con la perdida ósea, los sulcos vestibulares se tornan disminuidos, generando interferencias de los músculos en esa región. En las reabsorciones severas, los rebordes alveolares pueden estar reducidos al punto de que las inserciones musculares y frenillos se presentan insertados más próximos a la cresta alveolar, dificultando la colocación de la prótesis total o en el caso de su instalación, influenciar negativamente en su estabilidad. Una de las soluciones para resolver estas alteraciones se encuentra en la cirugía, que dispone de técnicas para aumentar el reborde alveolar o para profundizar el vestíbulo, confiriendo de esta forma, una mayor retención y estabilidad a la prótesis total. Las cirugías reconstructoras son mas comunes en la mandíbula de que en el maxilar (7,8).

Las técnicas empleadas para aumentar el reborde alveolar constan de osteotomías asociadas o no a implantes o injertos autógenos, que normalmente son retirados del mentón o cresta ilíaca. A pesar de son muchas veces eficientes, estos procedimientos son muy complejos, caros, requieren técnicas específicas y en la mayoría de las veces, la internación hospitalaria del paciente.

De entre las técnicas empleadas con la intención de aumentar el reborde alveolar mandibular, se puede citar la asociación de la osteotomía en "sándwich y visor" con el nervio mentoniano posicionado en el fragmento inferior, en conjunto con el empleo del injerto óseo, normalmente de la cresta ilíaca (9) y la técnica de la osteotomía en sándwich" (10). La gran mayoría de estas técnicas posee un alto índice de parestesia del nervio mentoniano, además de presentar reabsorciones en los tres primeros años. (11-16)

La primera técnica propuesta para profundizar el vestíbulo constaba de la eliminación de inserciones musculares para aumentar el área que recibiría la protesis (17-19). Otras técnicas fueron propuestas posteriormente, como el empleo de la propia prótesis para mantener los músculos en su nueva posición después de la cirugia (20); la instalación de un tubo de platico de 1 cm. de diámetro, preso por transfixación a través del menton (21); o la utilización de la prótesis o de la guía quirúrgica sobre el reborde alveolar preso por amarres circunferenciales con tres hilos de acero (22).

De forma general, el reborde alveolar atrófico puede ser mejorado por el deslocamiento de un colgajo de mejilla, mucosa labial, mucosa gingival o colgajo mucoperiostico con y sin protección de prótesis o guía quirúrgica, sendo reparado por cicatrización secundaria, obteniendo, una mejoría de las condiciones del área utilizadas, con procedimientos simples.

El presente trabajo tiene como objetivo describir el caso clínico de un paciente portador de prótesis total removible inferior con poca estabilidad y retención sometida a la profundización quirúrgica vestibular de la mandíbula con guía quirúrgica, suturando después de la incisión y rehabilitado con nuevas prótesis totales removibles.


CASO CLINICO
Paciente portador de prótesis totales removibles superior e inferior, hace 15 anos, acudió al Departamento de Materiales Odontológicos y Prótesis de la Facultad de Odontología de Araçatuba - UNESP, con el fin de adquirir prótesis totales removibles mas estables y con mayor retención, siendo su motivo de la consulta, la falta de retención y estabilidad de la prótesis total inferior. El paciente presentaba reborde alveolar mandibular atrófico y los tejidos blandos en buenas condiciones (FIGURA 1).

El plan de tratamiento incluyo exámenes complementarios y radiográficos, seguidos por los procedimientos quirúrgico-protésicos. La técnica elegida para este caso fue la profundización del vestíbulo mandibular con cicatrización por segunda intención empleando guía quirurgica (17,22). Anteriormente a la cirugía, se confeccionó una guía de resina acrílica sobre el modelo de estudio del reborde mandibular del paciente, que fue adaptado previamente. La cirugía se inició con anestesia bilateral de los nervios alveolares inferiores y bucales, en seguida se realizó incisión en el límite de la encía insertada a la mucosa alveolar lingual y vestibular, preservando una pequeña extensión de la encía insertada en el borde inferior de la herida. La guía fue llenada con cemento quirúrgico Coe Pak (GC América Inc., USA) y suturado al periostio, conjuntamente con el borde de la herida (FIGURA 2), resultando en una mejor estabilidad de los tejidos blandos y de la propia guía. Después de 7 días, las suturas y la guía quirúrgica fueron removidas y la prótesis total inferior rebasada con material resiliente Coe Soft (GC América Inc., USA), siendo realizado el cambio de material de rebase mensualmente al pos-operatorio.

El período de tres meses pos-quirúrgicos fue respetado por la cicatrización y remodelación de la mucosa alveolar, la que se torno visible (FIGURA 3). Esta remodelación del reborde alveolar remanente proporcionó mayor volumen, principalmente en altura, permitiendo una relación de la fibromucosa más favorable para la confección de la prótesis total. Posteriormente, los rebordes superior e inferior fueron modelados con moldes cargadas con elastómeros Zetaplus (Zhermack, Italia), obteniéndose los modelos de estudio. Para la realización del modelado funcional, los moldes individuales de resina acrílica se confeccionaron sobre los modelos de estudio. El sellado periférico fue modelado con elastómero extra duro Zetalabor (Zhermack, Italia) y el modelado correctivo fue realizado con pasta zinquenolica (Lysanda, Brasil).

Las bases de prueba y los planos de orientación en cera fueron confeccionados sobre los modelos de trabajo y orientados en cuanto a la estética y las relaciones intermaxilares registradas correctamente. Los modelos de trabajo fueron montados en un articulador semi-ajustable (ASA).

Terminado el montado de los dientes artificials, la prueba funcional y estética fue realizada. Después de la aceptación del paciente, las prótesis fueron procesadas y terminadas. En el momento de la instalación, fueron realizados los ajustes necesarios para el conforto e una mejor funcionalidad de las prótesis (FIGURA 4). El paciente fue orientado en cuanto al uso durante el habla y la masticación, así como a la higiene de las mismas.

El paciente fue citado periódicamente, en tales citas, era evaluada la adaptación de las prótesis y si era necesario se realizaron algunos ajustes para evitar molestias durante su empleo.


CONCLUSIÓN
La técnica utilizada proporciono resultados favorables, para lo cual se indica en situaciones a la presentada en el presente trabajo. La rehabilitación quirúrgico-protésica proporcionó un aumento del área, aumentando la estabilidad y retención de la prótesis total removible inferior, ofreciendo al paciente el conforto y la seguridad deseados.