Trabajos Originales

Recibido para arbitraje: 02-08-2005
Aceptado para publicación: 20-10-2005

GARBIN, C.A.S.; GARBIN, A.J.I.; SALIBA, N.A.; ZINA, L.G.; GONÇALVES, P.E.


• Prof. Dra. Cléa Adas Saliba Garbin - Coordinadora del Programa de Posgrado en Odontología Preventiva y Social y Profesora Adjunta del Departamento de Odontología Infantil y Social de la Universidad Estadual Paulista -UNESP - Facultad de Odontología de Araçatuba -- Brasil.
  
  
• Prof. Dr. Artênio José Insper Garbin - Profesor del Programa de Posgrado en Odontología Preventiva y Social y Profesor del Departamento de Odontología Infantil y Social de la Universidad Estadual Paulista- UNESP- Facultad de Odontología de Araçatuba - Brasil.
  
  
• Prof. Dra. Nemre Adas Saliba - Profesora Titular del Departamento de Odontología Infantil y Social de la Universidad Estadual Paulista -UNESP - Facultad de Odontología de Araçatuba -- Brasil.
  
  
• Dra. Lívia Guimarães Zina - Maestranda del Programa de Posgrado en Odontología Preventiva y Social de la Universidad Estadual Paulista-UNESP Facultad de Odontología de Araçatuba - Brasil.
  
  
• Dra. Patrícia Elaine Gonçalves - Maestranda del Programa de Posgrado en Odontología Preventiva y Social de la Universidad Estadual Paulista-UNESP Facultad de Odontología de Araçatuba - Brasil.
  
  Universidad Estadual Paulista-UNESP Facultad de Odontología de Araçatuba - Brasil.
  Programa de Posgrado en Odontología Preventiva y Social
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  CEP 16015-050 Araçatuba - São Paulo - SP - Brasil
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INTRODUCCIÓN
Se puede definir el consentimiento informado (CI) como la aprobación del individuo con autonomía plena y/o su representante legal; constituido de manera espontánea, a través de un lenguaje claro y accesible, acerca de su participación en la encuesta a la que se someterá.

La práctica del consentimiento informado, como se conoce mundialmente, es relativamente recién en la rutina de los servicios de salud. Tiene sus antecedentes históricos y evolución a partir del Código de Nuremberg de 1947, y más tarde con la Declaración de Helsinki. Se puede hacer referencia al uso del consentimiento en la clínica médica a los procesos legales impetrados en contra de médicos, ocurridos en los E.E.U.U. a partir del pasaje para el siglo XX, instituyéndose, en aquel momento, la necesidad de comunicarse posibles riesgos antes de la intervención. La práctica del CI, envolviendo la firma de documento, adquirió visibilidad en la década de los setenta con la aceleración y la complejidad de la biotecnología moderna (1,2). En Brasil, el CI tiene su importancia consolidada en la encuesta involucrando seres humanos a través de la Resolución 196 del 10 de Octubre de 1996, del Consejo Nacional de Salud (3).

Actualmente, la importancia del CI no se restringe sólo a la encuesta científica, pero también a la práctica clínica, puesto que da énfasis a la importancia de la ética en los consultorios odontológicos (4,5).

El valor judicial del consentimiento convirtió la práctica odontológica en un proceso informativo y deliberativo (6,7,8). Por eso, tiene el paciente el derecho de consentir o rehusar propuestas de carácter preventivo, diagnóstico o terapeutico que afecten o vengan a afectarle la integridad físico-psíquica o social, tras completa comprensión y aclaración basadas en valores y creencias personales (9,10). Por lo tanto, debe el profesional respetar la opción del paciente y legitimar su acción clínica (11,12).

Sus aspectos éticos y legales en la práctica clínica odontológica se basan, entre otros, en el Código de Ética Odontológica (CEO)/CFO-42/2003; Código de Defensa del Consumidor (CDC); Código Civil (CC) y Código Penal (CP) (13,14,15).

En una acción judicial, se convierte el consentimiento informado en una prueba cabal para que el profesional demuestre que no es el culpable. Sin embargo, ese consentimiento sólo tendrá validez sobre las informaciones que el paciente recibió de manera cuantitativa y cualitativa en relación a su tratamiento, sin que haya sido sometido a coacción, influencia, inducción o intimidación para aceptarlo (16).

Al igual que el contrato, el consentimiento informado es considerado como expresión del paciente para que inicie el profesional su tratamiento, basado en la confianza mutua, según el principio de la autonomía (17,18,19). Entretanto, inicialmente, se establecen éstos sólo verbalmente y raramente se observa el dentista presentándoles a sus pacientes la documentación, o consentimientos por escrito, estableciéndolo de manera tácita, dejándolo a la disposición del juzgamiento de la justicia y vulnerable a las declaraciones del paciente.

De esa manera, se hace necesario un trabajo de conscientización junto a los profesionales de salud, en especial los cirujanos-dentistas, en cuanto a la utilización del CI durante la práctica clínica, visando al cumplimiento de los aspectos éticos y legales en el tratamiento odontológico.

Este estudio tuvo como objetivo el evaluar el conocimiento, prácticas y actitudes del cirujano-dentista frente al Consentimiento Informado, verificar la presentación y decisión del tratamiento propuesto al paciente y clase de documento utilizado por ellos en la clínica odontológica.


MATERIALES Y MÉTODOS
Este estudio, tipo transversal descriptivo, fue realizado en el periodo de enero a marzo de 2005 en Lucélia, municipio ubicado en la región noreste del Estado de São Paulo, Brasil, con un área territorial de 314,46 km² y población de 18.569 habitantes, de los cuales el 86% residen en el área urbana (20). Uno de los objetivos de este trabajo fue de evaluar el conocimiento y las prácticas de cirujanos-dentistas residentes en municipios del interior del Estado, insertados en un contexto específico caracterizado por una economía esencialmente agraria, por bajo nivel cultural y educacional de la comunidad, además de la baja estimativa poblacional, justificativa que hizo que se eligiera Lucélia como participante del estudio.

Durante la fase de recolección de datos de esta encuesta, contaba el municipio con 26 cirujanos-dentistas registrados en el Consejo Federal de Odontología; sin embargo, sólo 21 estaban ejerciendo su profesión. Se eligieron para el estudio todos los cirujanos-dentistas actuantes y registrados por el municipio de Lucélia, excluyéndose sólo aquellos que no aceptaron tomar parte en la encuesta.

Como instrumento de colecta de datos, se elaboró y validó un cuestionario con 11 cuestiones discursivas y de elección múltiple (Anexo 1) referentes al CI y su aplicación en la clínica odontológica, incluyendo preguntas sobre el contrato de prestación de servicios y establecimiento del plan de tratamiento. La aplicación del cuestionario ocurrió durante el horario de trabajo, sin identificación personal.

Para el almacenamiento de las informaciones colectadas en las cuestiones de elección múltiple, se creó un banco de datos utilizándose el Programa Epi Info, versión 3.2, procediéndose al análisis cuantitativo.

Se agruparon las cuestiones discursivas en categorías, descritas según la técnica cualitativa de Análisis de Contenido (21), elegida por la posibilidad de adecuación a las diversas condiciones (locus) de producción de la palabra, ocurrentes en la encuesta.

Se realizó el presente trabajo con la aprobación de Comité de Ética en Encuesta, de la Facultad de Odontología de Araçatuba/UNESP y consentimiento informado de los entrevistados, respetándose los dictámenes de la Resolución 196/96.


RESULTADOS
Veinte cirujanos-dentistas contestaron al cuestionario, correspondiendo al 95,2% de la población de estudio. Las cuestiones cerradas les ofrecían la posibilidad de contestar a más de una alternativa; por lo tanto, en algunos casos, los resultados no sumaron el 100%. Se agruparon las respuestas de las cuestiones abiertas en categorías generales y específicas, descritas en cuadros, presentándose algunas hablas representativas de cada categoría.

En cuanto al perfil de los profesionales evaluados, el 55% se componía de mujeres y el 45% de hombres, siendo el 55% de graduados hace más de 10 años. El servicio público (55%) y el consultorio particular (60%) se mencionaron como los principales sistemas de trabajo de los cirujanos-dentistas.

En relación al conocimiento de los profesionales sobre el CI, se observó un bajo nivel de aclaración acerca del tema. En la cuestión "¿Sabe Usted qué es CI?", los 35% declararon no saber de qué se trataba, mientras los 40% lo justificaron como siendo la permisión del paciente a la realización del tratamiento (Cuadro 1). Al cuestionarse la necesidad de obtención del CI, los 35% confirmaron su necesidad como medio de aclaración para el paciente y como prueba legal para el cirujano-dentista y paciente (20%), contrastando con otros 10% que negaron la necesidad de su aplicación (Cuadro 2).

En la evaluación de las prácticas relativas a la utilización de documento en el consultorio odontológico, los 55% contestaron que le piden una autorización al paciente y/o representante legal, mientras que los 15% no le piden nada (Gráfico 1). Se observó, en ese sentido, una postura contradictoria de los cirujanos-dentistas. Mientras los 60% habían declarado la necesidad del uso del CI en la Cínica (Cuadro 2), sólo los 30% referenciaron su aplicación en su consultorio.

En otra pregunta se investigó la forma de establecimiento de contrato de prestación de servicios con el paciente. Se mencionó el contrato verbal en el 21% de la muestra, el contrato impreso en dos vías por sólo el 5,3%, mientras la no realización del contrato se relató por el 15,8% (Gráfico 2). De entre éstos, los 66,7% no poseían ningún otro documento firmado por el paciente.

Cuando fueron consultados acerca de la decisión del plan de tratamiento, los 94,7% declararon presentar todas las alternativas posibles para un determinado caso (Gráfico 3). Al momento de la elección final del tratamiento, los 80% confirmaron que la decisión es basada en común acuerdo entre paciente y profesional (Gráfico 4)

Más aun acerca del plan de tratamiento, se cuestionó la manera de explicarle el tratamiento al paciente. Referencias a un lenguaje claro y accesible (55%) y a la utilización de recursos audiovisuales (25%) se encontraron en las respuestas de los sujetos de la encuesta, mientras sólo los 5% declararon no ofrecerles ninguna explicación a sus pacientes (Gráfico 5).

DISCUSIÓN
El acto de informarle al paciente acerca de todas las circunstancias envueltas en la decisión sobre su sumisión a determinado tratamiento, la elección entre varias opciones que se le proveen y finalmente, la prestación del término de CI por el paciente son procesos simultáneos e interdependientes que tienen por objeto proteger judicialmente la práctica clínica, más allá de proporcionar una acción ética y justa de prestación de servicios.

A pesar de la importancia del CI en los medios científicos, poco relieve se ha dado a su aplicación en la práctica clínica, sea médica o odontológica. Una de las dificultades en la realización de esta encuesta fue de encontrar en la literatura trabajos semejantes para compararse los resultados obtenidos.

Aunque la Resolución 196/96 (3) siga siendo divulgada y haya movilizado diversos sectores interesados por el tema, especialmente para discutir cómo cumplirla, se observó un gran desconocimiento del tema por parte de la población de estudio, posiblemente por falta de acceso a esa clase de información. También la rutina de los cirujanos-dentistas en un contexto estanque les puede dificultar la adquisición de nuevas actitudes que alteren su práctica.

Tanto las definiciones del CI (Cuadro 1) como la opinión acerca de la necesidad de su utilización ofrecidas por los cirujanos-dentistas en esta encuesta, en su mayoría, fueron débiles e inconsistentes, demostrando la falta de preparo del dentista para esta práctica. La categoría "Sí, pero es insuficiente" (Cuadro 2) ejemplifica bien esa condición. Se mostró relevante también el porcentaje de sujetos que desconocían el tema (35%). Evaluándose el conocimiento de jefes y/o investigadores relacionados a una Facultad de Medicina o a un Centro de Encuesta acerca del contenido de la Resolución y la aplicación del CI, Hardy y colaboradores (22) encontraron resultados semejantes a éste, relatando la falta de información acerca del tema. Tal vez sea ésta una deficiencia generalizada y no circunscripta a un grupo específico.

Adviene de ese cuadro la necesidad de crearse mecanismos de capacitación de los profesionales y de acompañamiento para la divulgación, discusión y aplicación del CI.

Otra situación diagnosticada fue la utilización masiva de la autorización como medio documental en el consultorio (Gráfico 1). El contrato se origina de la declaración de voluntad, tiene fuerza obligatoria y se basa en la manifestación de derechos y deberes de ambas las partes. En otras palabras, nace la voluntad libre, según el principio de la autonomía de la voluntad (17,18). La presentación sencilla de la previsión de honorarios no implica la autorización del paciente. Para que el profesional pueda dar inicio al servicio, es imprescindible que se obtenga la autorización expresa del paciente/consumidor. A ésta equivale la aprobación que dé el paciente al presupuesto, desde que sea expresa. Sin embargo, se prefiere la realización del CI en detrimento de la autorización, ya que ésta se caracteriza como un acuerdo unilateral, mientras el consentimiento, además de su bilateralidad, demuestra que el paciente está aclarado y libre para elegir su tratamiento, siendo que la autorización no lo hace obligatoriamente.

En lo cotidiano de la Odontología, se suele expresarlo en contrato sólo verbalmente y basado en confianza mutua; raramente se ven a dentistas presentándoles a sus pacientes contratos por escrito (18). Nuestros hallazgos están de acuerdo a esa asertiva, puesto que una pequeña parte presente contrato por escrito, siendo que pocos de éstos lo presentan en dos vías (Gráfico 2). El desconocimiento de los aspectos legales de la documentación odontológica se percibe, principalmente, cuando algunos dentistas aseveran que tanto el plan de tratamiento, como la previsión de honorarios tienen el mismo valor de un contrato. Nos preocupa esta constatación, puesto que probablemente muchos profesionales del área odontológica están desprotegidos legalmente, constituyéndose en blanco fácil para procesos judiciales.

Importante es que se resalte la diferencia entre CI y Término de Consentimiento Informado (TCI). El primero es resultado del esfuerzo del profesional en aclararle informarle al paciente sobre todos los aspectos envueltos en el planeamiento, ejecución y pronóstico del tratamiento propuesto, mientras que el segundo es el documento escrito y firmado por el sujeto, permitiendo que se puedan mantener las informaciones básicas para lectura posterior18,23. Por lo tanto, se debe componer la documentación clínica odontológica, preferentemente, del contrato de prestación de servicios, el TCI el presupuesto, la ficha del examen general, la ficha clínica odontológica, las fotografías, los modelos en yeso, las radiografías, los resultados de diversas pruebas complementares, los certificados, los recipes, cuando se producen.

Las varias posibilidades de tratamiento de un mismo caso clínico se deben abordar en el término de consentimiento, para que pueda el paciente ejercer su opción. Esta es la postura adoptada por los sujetos de esta encuesta, puesto que solamente un (1) cirujano-dentista se negó a presentar distintas alternativas de tratamiento (Gráfico 3).

Del punto de vista ético, la exigencia del consentimiento visa a que se respete no sólo la autonomía de los sujetos, sino también que se observen los principios de beneficencia y justicia22. Además, es necesario que el paciente participe activamente de todos los procesos que envuelvan el servicio odontológico, incluyendo la decisión por el tratamiento que le parezca más adecuado (Gráfico 4).

La voluntad y la capacidad no son suficientes para el pleno ejercicio de la autonomía. Para el orden jurídico, la información es el presupuesto indispensable para realice el individuo sus elecciones 9. En ese sentido, se justifica el énfasis en la información prestada al paciente de manera clara y objetiva, cumpliéndose la misión de aclararle al individuo en cuanto al tratamiento propuesto y simplemente comunicarlo, en un proceso unilateral.

Según Hardy y colaboradores (24), se hace necesario un esfuerzo por parte de los profesionales para traducirle el lenguaje, usualmente técnico y relleno de términos de la profesión, en un discurso adecuado al universo cultural y a las necesidades de sus potenciales pacientes, de manera a respetarles la autonomía. Se observó en este trabajo que perdura todavía, aunque en proporción más pequeña, la postura de algunos cirujanos-dentistas de hacer uso de lenguaje técnica en la asistencia a sus pacientes, pudiendo dificultar una relación comprensible entre profesional y paciente (Gráfico 5).

Sin aclaración, comprensión, no hay consentimiento informado válido y, por lo tanto, no hay autorización para la práctica terapeutica propuesta.

Por eso, sugieren nuestros resultados que la mayoría de los cirujanos-dentistas presenta deficiencia al que se refiere al conocimiento sobre CI, mientras otros desconocen totalmente el tema. Su aplicación no se realiza de manera satisfactoria, y la autorización es el documento más utilizado en la clínica odontológica. La clase de tratamiento a realizarse depende de la decisión conjunta del paciente y profesional, presentándoselo al cliente de manera clara y sencilla.

La real importancia del CI está en el cumplimiento de la ley, en el sentido de hacer que se respeten los derechos fundamentales de la persona y que se traiga a la responsabilidad al profesional del área odontológica que podrá responder por sus actos, y que se haga valer la voluntad del paciente capaz.



ANEXO 1