Reconocimiento: Agradezco a la profesora Luz D' Escriván de Saturno. Profesor titular de la Cátedra de Ortodoncia. Facultad de Odontología, U.C.V. por la revisión de este trabajo.
RESUMEN
El presente trabajo presenta la alternativa terapéutica, para la corrección de la maloclusión Clase III por subdesarrollo maxilar, mediante la intercepción temprana con aparatos de protracción maxilar; estos producen mejoras en el patrón esquelético de Clase III y reduce la cantidad de compensaciones dentales y discrepancias esqueléticas que generalmente están asociadas a la maloclusión esquelética severa en la adolescencia, la desventaja sin embargo, es el tiempo de tratamiento prolongado y la posible inestabilidad de los cambios obtenidos.
Palabras Clave: maloclusión Clase III, subdesarrollo maxilar, máscara facial, aparato extraoral de protracción reversa.
ABSTRACT
This paper introduces a therapeutic alternative to the correction of the Class III malocclusion due to maxilla underdevelopment. The research is based on the early interception with maxillary protraction appliances. They improve Class III skeletals patterns and reduce the amount of dental compensations and skeletal discrepancies which are generally associated with severe malocclusion during the adolescence. However, a long time treatment and a possible instability of the results might be a disadvantage.
Key words: Class III malocclusion, maxilla underdevelopment, facial mask, reverse protraction headgear
INTRODUCCIÓN
En la actualidad se ha incrementado la tendencia hacia la intervención temprana de las maloclusiones Clase III, cuando todavía los cambios por crecimiento y desarrollo del complejo craneofacial están por comenzar y pueden, eventualmente, ser utilizadas en beneficio del paciente. Su objetivo es centrarse en el suministro de un ambiente más favorable para el crecimiento normal y en la mejora psicosocial.
En la actualidad existen diversas formas de tratamiento disponibles para modificar la alteración esquelética (retracción maxilar) de Clase III; estos tratamientos incluyen gran variedad de aparatos de ortodoncia como los de protracción maxilar, y aparatos funcionales. Cada forma de tratamiento difiere en el efecto sobre las estructuras esqueléticas de la región craneofacial, Sin embargo, el tratamiento de las maloclusiones esqueléticas sigue siendo un reto continuo en nuestra profesión, debido a la variabilidad del crecimiento facial y a las dificultades presentadas en realizar un diagnóstico de crecimiento individualizado. Una desventaja del tratamiento temprano, es el tiempo prolongado y la inestabilidad de los cambios obtenidos.
En el presente trabajo se realiza una revisión de la literatura sobre el tratamiento temprano de la maloclusión Clase III (dentición primaria y mixta) mediante la utilización de fuerza ortopédica (aparato de protracción maxilar)
TRATAMIENTO DE LA MALOCLUSIÓN DE CLASE III CON MÁSCARA FACIAL
En las maloclusiones Clase III que presentan subdesarrollo maxilar, este presenta una base pequeña y retrognática. El ángulo SNA es pequeño y el SNB es normal. Fig.1. Una vez que el problema ha sido diagnosticado como una displasia esquelética de Clase III por deficiencia maxilar, se pueden obtener resultados satisfactorios con el tratamiento precoz, mediante la estimulación o modificación de la dirección del crecimiento maxilar.
Fig.1
Maloclusión de Clase III por subdesarrollo maxilar Alternativa de tratamiento con Máscara Facial
Con la introducción de la máscara facial, ha sido posible mover el maxilar hacia adelante por medio de la tracción extraoral. Potpeschnigg (1875)(1) fue el primero en desarrollar la idea de la tracción anterior; luego Delaire y cols,(2) renovaron el interés por el uso de una máscara facial para la protracción maxilar y la desarrollaron en 1968, y fue creada para corregir la rotación posterior del maxilar y su deficiencia en el desarrollo. Después Petit modificó el concepto básico de Delaire(2); cambiando la forma del marco de alambre que une las superficies de anclaje, creando dinamismo, aumentó la magnitud de la fuerza generada por el aparato, reduciendo así el tiempo de tratamiento global; luego en 1987, Mc Namara introdujo el uso de un aparato de expansión adherida con cobertura oclusal de acrílico (férula adherida) para la protracción maxilar.
La máscara facial es una herramienta efectiva en el tratamiento de la maloclusión esquelética de Clase III de leves a moderadas, con maxilar retrusivo y un patrón de crecimiento hipodivergente. (5,6,7,8)
Con relación a los componentes del aparato, este posee dos superficies de anclaje, uno frontal y otro mentoniano las cuales pueden estar unidas por dos alambres o uno solo; la protracción maxilar se obtiene al aplicar tracción a las suturas maxilares, a través de la fuerza ejercida por los elásticos sobre el aparato intraoral, mientras se empuja de forma reciproca la mandíbula y la frente a través del anclaje proporcionado por la máscara facial.(9) Fig.2
Fig. 2
Máscara facial: A) modelo de Delaire y cols(2), B) modificación de Petit(3) Tiempo de tratamiento
Con relación al tiempo más apropiado para realizar la protracción del maxilar, hay diferentes opiniones, muchas de ellas controversiales; los estudios sugieren que los resultados pueden ser obtenidos en un amplio margen de edades de desarrollo y que es poco lo que se puede ganar al modificar el crecimiento en una edad en particular.(10)
Varios autores coinciden con Mc Namara(11) y recomiendan iniciar el procedimiento antes de los nueve años (dentición mixta temprana) para producir más cambios esqueléticos y menos movimiento dentario; contrariamente otros(12) señalan que el tratamiento es igualmente efectivo durante toda la pubertad. Kapust y cols (1998)(13) obtuvieron resultados satisfactorios cuando se iniciaba cerca del pico del crecimiento; pero, autores como da Silva Filho (2000)(14) afirma que durante la dentición permanente, el efecto de la protracción es netamente dentoalveolar. Saadia (2001)(15) por su parte, recomienda comenzar tan pronto sea posible una vez que se ha diagnosticado y que contemos con la cooperación del paciente; encontraron cambios más favorables en el grupo de pacientes de menor edad, estos concuerdan con los encontrados por Westood y cols. (2003)(16)
Como vemos existen controversia con respecto al tiempo de inicio del tratamiento sin embargo, una parte importante de los estudios señala iniciar tratamiento antes de los nueve años de edad, en parte debido al potencial de la sutura circunmaxilar.
Fases del Tratamiento
El tratamiento con máscara facial comprende tres fases:
1) Expansión, 2) protracción, 3) retención.
1) Expansión palatina
Se ha reportado que la expansión maxilar produce cambios en la dimensión transversal y anteroposterior e inicia el movimiento hacia adelante y abajo, dando como resultado un movimiento anterior del punto A.(17,18) Sin embargo, el estudio de Wertz(19) no confirma lo señalado anteriormente.
La expansión no sólo afecta la sutura intermaxilar sino a todas las articulaciones circunmaxilares, Turley (1988)(10) y Mc Namara (1994)(9) sugieren que la expansión "desarticula" el sistema sutural maxilar, aumentando el efecto ortopédico de la máscara facial, haciendo que las modificaciones sutúrales ocurran más fácilmente.
Los aparatos de expansión comúnmente utilizados para acompañar la protracción maxilar en edades tempranas deben ser fijos, usualmente son tipo Hyrax o tipo Hass con bandas (ver fig. 3A) o bien un expansor palatino cementado tipo férula adherida (ver fig. 3B), esta presenta de 2-3 mm acrílico sobre las superficies oclusales y bucales de los dientes, la cual además de ofrecer cierto grado de retención, aumenta el anclaje de la máscara facial, permitiendo controlar la dimensión vertical durante la expansión.
Frecuentemente será necesaria la modificación del diseño del aparato; si los primeros o segundos molares permanentes ya han erupcionado, será necesario colocar un apoyo oclusal contra estos dientes para prevenir la sobre erupción de los mismos durante el uso.(11)
Fig.3
Aparatos de expansión palatina.
A) Tipo Hass modificado, B) férula adherida
Baik (1995)(20) dividió a 60 pacientes tratados con máscara facial en dos grupos, uno de ellos recibió expansión maxilar y el otro no, reportó un movimiento anterior significativamente mayor cuando se utiliza la protracción maxilar con expansión palatina. El efecto de la expansión rápida palatina potencia el efecto de la máscara de protracción haciendo que los ajustes en las suturas sean más rápidos.(21)
2) Protracción maxilar
Una vez realizada la expansión maxilar se inicia la fase de protracción, con la máscara facial. Ésta se encuentra sujeta a la cara por medio de elásticos estirados, que van desde los ganchos de la férula adherida a la barra transversa de la máscara facial. Fig.4.
Fig. 4
Protracción maxilar con máscara facial. Consideraciones biomecánicas
Hay ciertos conceptos importantes a considerar cuando se aplican fuerzas ortopédicas sobre el complejo craneofacial.
Magnitud y duración de la fuerza
Durante el período de protracción se usa una secuencia de elásticos de fuerza creciente, hasta suministrar al complejo maxilar una fuerza ortopédica de 14 onzas, por lado. Al inicio se recomienda el uso bilateral de elásticas de 3/8", de 8 onzas por las dos primeras semanas. Después de este tiempo, la fuerza aumenta a 1/2", de 14 onzas. Siendo la fuerza máxima proporcionada a través del uso de elásticos 5/16", con una fuerza de 14 onzas; pero si el paciente desarrolla enrojecimiento u otros problemas en los tejidos blandos, la cantidad de fuerza del elástico puede ser disminuida. (22,23,9)
Nanda(22) demostró que los componentes de fuerza (dirección, magnitud, duración) juegan un papel importante en el logro del cambio deseado en la dirección de los huesos del tercio medio facial. Una revisión de la literatura muestra que el tratamiento varía entre 3-16 meses, observándose que la mayor parte de los cambios ortopédicos tienen lugar dentro de los primeros 3-6 meses después de la expansión; con respecto a las horas de uso Nanda(22) Y Mc Namara (9) recomiendan usar la máscara facial durante todo el día, sin embargo la mayor parte de los especialistas recomiendan usarla de 10-14 horas/ día. (24,25,5,26)
Con respecto a la magnitud de la fuerza existe acuerdo entre los autores.
Punto de aplicación de la fuerza
Con la intención de encontrar mejores maneras de controlar las rotaciones maxilares los investigadores, han tratado de buscar el centro de resistencia del maxilar. Así, Miki (1979)(27) lo señala entre el primer y segundo premolar en dirección antero-posterior y entre la órbita y el ápice radicular distal al primer molar verticalmente; por otra parte, Hata y cols (1987)(28) lo ubican 5 mm por encima del piso nasal, Tanne (1989)(29) entre las raíces del primer y segundo premolar.
Braun y cols (1999)(30) señalan que el centro de resistencia del complejo dentomaxilar visto desde el plano sagital, está posicionado en una línea perpendicular al plano oclusal funcional, localizado entre los contactos distales del primer molar permanente maxilar y verticalmente identificado como a la mitad de la distancia del plano oclusal funcional al borde inferior de la orbita, visto desde el plano frontal, reporta dos centros de resistencia, esto se debe a que el maxilar está formado por dos huesos (el maxilar derecho y el izquierdo) y cada uno contiene la mitad del arco dental; a su vez cada hueso articula en la línea media con la sutura palatina. Similares resultados fueron aportados por Keles (2002)(31) localiza el centro de resistencia a nivel de la apófisis zigomática. Fig.5.
Fig. 5
Ubicación del centro de resistencia.
Se pueden realizar modificaciones en la posición de los ganchos de la férula adherida a fin de cambiar el punto de aplicación de la fuerza, éste a su vez va a depender de:
Dimensión vertical
Patrón de crecimiento
Tipo de desplazamiento maxilar requerido.
Nanda (1978)(33) refiere en su estudio realizado en primates que la naturaleza del movimiento está relacionada con la dirección de la fuerza. El estudio reveló que con la misma línea de fuerza diferentes huesos del tercio medio facial se reubican en diferentes direcciones, probablemente debido a los momentos de fuerza generados en las suturas.
Diferentes autores han realizado estudios variando el punto de la aplicación de fuerza desde diferentes puntos intraorales: como la zona de incisivos laterales,(23) vestibular del molar primario o premolar,(28) y zona de premolares y caninos.(13,25) Todos estos intentos mostraron que la rotación del maxilar era inevitable; Keles(31) por su parte, sugiere que la dentición maxilar y el maxilar son dos unidades separadas y por tanto, sus centros de resistencia no tienen la misma ubicación debido a que el maxilar se encuentra conectado por las suturas con otros huesos faciales y la dentición se encuentra unida a su vez al maxilar por tejidos períodontales, por lo que no pueden ser considerados como una sola unidad.
Dirección de la fuerza
La mayoría de los estudios suministran información acerca de la rotación que presenta el maxilar durante la protracción en el sentido opuesto de las agujas del reloj, a pesar de que esta rotación fue beneficiosa en pacientes Clase III con mordida profunda y ángulo gonial bajo, Hata y cols28 usando calibres de tensión sobre cráneos humanos, mostraron que la localización de la fuerza de protracción maxilar aplicada afecta las características de la transformación del complejo craneofacial. Cuando la fuerza de protracción es aplicada 10 mm sobre el plano horizontal de Frankfort, produjeron una rotación posterior del maxilar con un movimiento anterior del Nasión, aplicada 5 mm sobre el plano palatino produjo una combinación de movimiento hacia delante del Nasión y una rotación anterior leve del maxilar y aplicada paralela al plano oclusal y a nivel de la arcada maxilar provocan una rotación anterior y un movimiento hacia adelante del maxilar. Las tres fuerzas de protracción causaron constricción de la parte anterior del paladar.
Nanda (1980)(22) reportó que el punto de aplicación de la fuerza a nivel oclusal podría causar una rotación del maxilar en contra de las agujas del reloj, de esta forma realiza un diseño de arco facial donde el punto de aplicación de la fuerza es movido hacia arriba del plano oclusal, sus resultados mostraron que el maxilar se trasladó hacia adelante sin embargo no fue evitada la rotación hacia abajo y atrás de la mandíbula y la extrusión molar maxilar.
El estudio de Tanne(29) utilizando el método tridimensional de "elementos finitos" encontró que una fuerza dirigida anteriormente aplicada sobre la superficie bucal del primer molar maxilar con una inclinación de 45º-30º respecto al plano oclusal proporciona un mayor efecto traslatorio. Shanker (1996) señala que la cantidad de movimiento vertical y horizontal del punto A pudo estar en relación con la dirección de la aplicación de la fuerza.
Varios estudios clínicos,(5,35,36) que han utilizado una fuerza de protracción de 30º-45º hacia adelante y hacia abajo, aplicada sobre la región canina, produjo una respuesta clínica aceptable, con un grado de rotación en sentido contrario a las agujas del reloj del plano palatino. Con el objetivo de eliminar este efecto, se han diseñado diferentes modelos de extraorales de protracción reversos con diseños de arcos faciales modificados para protraer el maxilar a fin de que la fuerza pase por encima del centro de resistencia y pueda ser utilizado en pacientes con mordida abierta(31) Fig. 6.
Fig.6Dirección de los elásticos de protracción unidos cerca de los caninos maxilares, con inclinación hacia abajo y adelante de 30º respecto al plano oclusal. Fuente: Ngan (1997)(5)
En este sentido, Alcan y cols(37) desarrollaron un extraoral de protracción reverso (Fig. 7.) cuyo punto de aplicación de la fuerza fue posicionado por arriba del centro de resistencia y así evitar la rotación hacia arriba y adelante. Los resultados de este estudio sugieren que este aparato puede ser utilizado en pacientes Clase III con maxilar retrognático en combinación con tendencia a mordida abierta o con patrón de crecimiento hiperdivergente.
Fig. 7
Sistema de fuerzas y momento en el diseño de aparato extraoral de protracción reversa. Fuente: Alcan (2000)(37) Efectos del tratamiento
En diversos estudios realizados tanto en animales(33,38,39,40,28) como en humanos18,33 así como estudios biomecánicos realizados en cráneos disecados(28,41) quedó demostrada la posibilidad de obtener, con fuerzas ortopédicas, un cambio sagital significativo del complejo craneofacial en crecimiento; éstas fuerzas ortopédicas estimulan el desplazamiento anterior de todo el maxilar aumentando significativamente la actividad de las suturas circunmaxilares, en la tuberosidad, en el periostio e incluso en estructuras tan profundas como la sincondrosis esfenoidal.(39)
Las investigaciones dedicadas a analizar las fuerzas biomecánicas generadas sobre las estructuras craneofaciales durante la protracción maxilar demuestran una acción ósea y otra dentoalveolar, la cual tiende a desplazar la arcada dental maxilar y los huesos del tercio medio hacia adelante, con distintos patrones de comportamiento vertical.(28)
Cambios en el maxilar
Al respecto, los resultados presentados por los diferentes autores suelen ser similares, la mayoría muestra un movimiento anterior del maxilar, estadísticamente significativo, en promedio de 2 mm, (38,33,25,4,20,34,6,8,12,13,14,36), así como un incremento en la longitud anteroposterior del maxilar ENA-ENP, el cual en un 75% se debió a un avance maxilar y el 25% fue atribuido a un remodelado total, pero no se han cuantificado las contribuciones de remodelado locales y esqueléticas del punto A. La cantidad de movimiento vertical y horizontal del punto A pudo estar en relación con la dirección de la aplicación de la fuerza, la cantidad de remodelado pudo estar relacionado con el movimiento incisal. También se ha reportado una tendencia a la constricción de la arcada superior en la región anterior.(28)
Con relación a la rotación del maxilar, también se han encontrado controversias; algunos autores reportaron rotación en sentido opuesto de las agujas del reloj mientras que otros señalan lo contrario como resultado del movimiento hacia abajo de la espina nasal, éste fue encontrado en estudios que utilizaron un aparato extraoral de tracción reversa con sus respectivas modificaciones.
Cambios en la mandíbula:
Se observó rotación en el sentido de las agujas del reloj, reorientación del crecimiento mandibular en dirección hacia abajo y hacia atrás, con aumento en la altura facial anteroinferior. En la cefalometría estos cambios fueron evidentes mostrando desplazamiento en el punto B, este cambio de posición es favorable ya que aumenta la convexidad facial ANB, NAP hacia atrás, pero puede contribuir negativamente cuando aumenta excesivamente el tercio inferior facial. Se observó un incremento hasta 3º en el ángulo ANB y un incremento en el FMA de 2º-4º con un aumento en la altura facial anteroinferior. Todos los valores se presentaron con un efecto más pronunciado en animales,(38,39) donde mostraron incremento hasta de 11 mm en la sobremordida horizontal.
Cambios dentoalveolares:
Se ven reflejados por la linguoversión de incisivos mandibulares, inclinación vestibular de los maxilares, movimiento hacia adelante de los molares maxilares y extrusión de estos (14,34)
Cambios en los tejidos blandos:
Incluyeron cambios en el labio superior y la nariz hacia adelante, el mentón se movió hacia abajo.(34) El tratamiento puede hacer que el perfil facial se vea más recto lo que a su vez mejoraría la postura de los labios. La relación incisal normal (resalte) que se consiguió tenía un impacto significativo sobre los tejidos blandos los cuales muestran estrecha relación con los incisivos de ambos maxilares, produciendo mejor competencia y postura labial.(24,11,18)
3) Retención
Una vez que se han conseguido los objetivos con la máscara facial y el aparato de expansión, los resultados deben ser mantenidos, es lo que se considera como retención. Esta etapa es de suma importancia si consideramos que dichos aparatos se usan generalmente en dentición mixta temprana, y puede transcurrir un tiempo sustancial antes de que sea posible iniciar la fase final del tratamiento con aparatos fijos.11
Para tal fin, se pueden usar diferentes aparatos, entre ellos una simple placa de mantenimiento, el uso de la máscara facial en horas nocturnas, un aparato de Fränkel III, (RF-3) o una mentonera.
Con relación al tiempo que debe durar la retención, Westwood16 lo señala como variable y dependiente de la severidad de la maloclusión, de la historia familiar y de la colaboración del paciente; y recomienda una vez que el resalte y la sobremordida han sido corregidos el uso de la máscara facial una de cada dos noches durante un período de corto tiempo 4-6 meses, también suele recomendar el uso de aparatos funcionales como el aparato de RF-3.
Estabilidad del tratamiento
Un punto importante cuando se habla de la aplicación de fuerzas ortopédicas es la estabilidad del tratamiento, al efecto Baccetti y cols (32) señalan que las modificaciones que ocurren después del tratamiento se ven limitadas a ser cuantificadas por una serie de factores:
La poca cantidad de análisis cefalométricos realizados luego del post tratamiento.
La dificultad de definir y calcular la recidiva, luego de la terapia activa.
La poca cantidad disponible de grupos de sujetos no tratados con maloclusión Clase III que hayan sido seguidos longitudinalmente durante el crecimiento para servir de grupo control.
Jackson y cols,(39) realizaron estudios en animales y en humanos y trataron de examinar la estabilidad luego de la protracción maxilar; sus estudios en primates encontraron que el grado de recidiva era inversamente proporcional a la duración de la estabilización; los estudios en humanos mostraron que los cambios esqueléticos presentan mayor estabilidad que los dentales a razón de 4:1. Sin embargo, el autor señala que las comparaciones entre primates y humanos deben realizarse con cuidado porque existen diferencias anatómicas que nos pueden llevar a interpretaciones erróneas.
Con relación a la estabilidad de las respuestas se han evaluado en diferentes plazos; así Chong y cols,(41) estudiaron los cambios post tratamiento en 16 pacientes tratados con máscara facial y los comparó con 13 no tratados con características similares como grupo control. No encontraron diferencias significativas en la sobremordida horizontal luego de 3,6 años promedio de seguimiento, durante el período de observación, a pesar de que se presentó alguna reducción en la sobremordida en el grupo tratado y recomienda sobrecorrección.
En el mismo año, Sanker y cols(34) compararon 25 niños chinos con maloclusión Clase III tratados con expansor tipo Hirax y protracción maxilar con pacientes con similares características no tratados, no se encontraron diferencias significativas en el movimiento vertical y horizontal del punto A, luego de 12 meses de observación del post tratamiento, y sugieren que luego de la terapia de máscara facial, se produce un crecimiento similar en los grupos tratados y no tratados.
Por otra parte, Gallager y cols(6) luego de evaluar 22 niños tratados con aparato extraoral de protracción reverso y expansión maxilar durante 17 meses del período de observación de post tratamiento; apoyan la sobrecorrección y señala que la recidiva hacia la Clase III se debía principalmente al crecimiento mandibular más que al tratamiento dirigido al maxilar.
Resultados similares fueron reportados por Macdonald y cols(8) quienes recomiendan la sobrecorrección pero para contrarrestar la deficiencia de crecimiento del maxilar; reportaron que, luego de la terapia con máscara facial el maxilar continua creciendo anteriormente, en una cantidad igual a los pacientes Clase III no tratados, pero en menor cantidad que los Clase I no tratados, el crecimiento mandibular fue similar en todos los grupos; el nivel de recaída es directamente proporcional a la longitud de la estabilización y ocurre inmediatamente después de la terapia de protracción. No reportaron cambios significativos en los tejidos blandos en el período de post tratamiento.
Da Silva Filho y cols,(14) reportan que los cambios encontrados durante el período de post tratamiento indicaron tendencia hacia el patrón de Clase III y disminución del ángulo ANB, sin embargo la discrepancia en el crecimiento no fue de suficiente magnitud para producir una recidiva del resalte negativo. La recidiva siempre ocurre en mayor o menor grado, pero su importancia pareciera estar directamente relacionada con el tiempo de retención.
Todos estos estudios sugieren que la terapia de máscara facial no normaliza el crecimiento, los pacientes reanudaron su patrón de crecimiento característico de Clase III, caracterizado por una deficiencia maxilar. Se recomienda sobrecorrección del resalte y de la relación molar como una herramienta para la estabilidad a largo plazo. Esta se recomienda porque luego del tratamiento estos pacientes crecen de manera similar a lo no tratados con Clase III, con la sobrecorrección del tratamiento se muestra buena estabilidad. (10,26,24)
CONCLUSIONES
La máscara facial o el aparato extraoral de protracción reversa son una opción terapéutica en pacientes con maloclusión Clase III por subdesarrollo maxilar en dentición primaria y mixta, ya que nos brindan la oportunidad de hacer cambios esqueléticos, utilizando el potencial de crecimiento.
El tratamiento con máscara facial están contraindicados en pacientes con patrón facial hiperdivergente
La máscara facial es una herramienta efectiva para tratar la maloclusión Clase III con un maxilar retrusivo y un patrón de crecimiento hipodivergente, supuestamente rompe el sistema sutural circunmaxilar, induciendo cambios dentoalveolares, esqueléticos y produciendo mejorías en el perfil de tejidos blandos cuando se inicia en el período de dentición temprana. Mientras mas temprano se aplique el tratamiento, mejores y mas estables son los resultados, la recidiva siempre ocurre en mayor o menor grado, por lo que se requiere de una etapa de retención.
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