Revisiones Bibliográficas

Recibido para arbitraje: 30/03/2005
Aceptado para publicación: 20/04/2005

• María Eugenia Velásquez Gimón. Odontólogo U.C.V., Especialista en Odontología Operatoria y Estética. Profesor Colaborador del Postgrado de Odontología Operatoria y Estética de la Facultad de Odontología U.C.V.
  
  
• Olga González Blanco. Odontólogo U.C.V., Magíster Scientiarum en Odontología Restauradora y Oclusión Universidad de Michigan, Profesor Titular, Coordinadora del Postgrado de Odontología Operatoria y Estética de la Facultad de Odontología U.C.V.

I. INTRODUCCION
Aunque la halitosis es una de las condiciones médicas más comunes, generalmente, los odontólogos y los médicos estamos poco informados sobre los métodos para el diagnóstico y el tratamiento de la misma. La tardanza de la comunidad odontológica en reconocer la importancia del estudio de la halitosis se debió, tal vez, a que el impacto social parecía mayor que el impacto médico. Los esfuerzos por solucionar el problema estaban orientados a enmascarar el mal aliento a través de paliativos que no resolvían la causa fundamental. Sin embargo, como se ha sugerido que un 90% de los casos de halitosis tienen su origen en la cavidad bucal, se ha observado un creciente interés por su estudio en nuestro campo.

Es determinante que nos capacitemos para realizar un diagnóstico confiable con la finalidad de desarrollar un tratamiento efectivo. El odontólogo debe emplear los datos recopilados en la historia clínica del paciente y los resultados obtenidos a través de los métodos de diagnóstico cualitativos y cuantitativos disponibles para, finalmente, aplicar las diferentes estrategias de control del mal aliento.

Por estas razones, el objetivo de este trabajo es describir los métodos para lograr un correcto diagnóstico y establecer, según las diferentes alternativas existentes, un tratamiento adecuado de la halitosis.


II. REVISION DE LA LITERATURA
1.- DIAGNÓSTICO DE LA HALITOSIS
Antes de desarrollar un plan de tratamiento, es necesario establecer un diagnóstico seguro que dependerá de los datos recolectados de la historia del paciente, del examen clínico y de la interpretación de las pruebas de laboratorio implementadas por el odontólogo(1).

Los avances recientes en la comprensión de la etiología del mal aliento han permitido el desarrollo de nuevas técnicas para su evaluación y manejo(2). Aunque se ha establecido claramente que la causa principal de la halitosis es la producción de compuestos sulfúricos volátiles por parte de microorganismos predominantemente gramnegativos en las superficies bucales retentivas(2-4), las variaciones que tienen lugar de un individuo a otro, parecen tener influencia en el desarrollo de la halitosis(4-8).

1.1.- Historia clínica
1.1.1.- Anamnesis
El mal aliento puede ser consecuencia de condiciones locales de la boca o de condiciones sistémicas(9). La evaluación clínica permite identificar si la fuente de la halitosis está en la cavidad bucal, si es de origen sistémico o si deriva del consumo de alimentos(7,9). La historia clínica usualmente determina si la causa es fisiológica o patológica(9).

La entrevista directa es el mejor medio informativo para valorar el historial de halitosis. La mayoría de los pacientes responde satisfactoriamente cuando se les pregunta directamente si creen que tienen halitosis. Este enfoque permite identificar a los pacientes que se sentirían demasiado avergonzados para sacar el tema a colación(10).

Algunos aspectos de la entrevista pueden estar cargados emocionalmente, por lo que algunas personas podrían rehusarse a discutir abiertamente sobre ellos. Por esta razón, es necesario establecer una atmósfera de comunicación relajada con el paciente(2).

La información se puede obtener mediante cuestionarios de salud combinados con la conversación con el paciente. Es necesario determinar si el problema de la halitosis es la razón primaria por la que acude el paciente en busca de ayuda o si es una de las diversas quejas que lo llevan al odontólogo(10).

Debemos indagar detenidamente, en la historia médica, sobre enfermedades nasales, de la nasofaringe y sinusales. También hay que anotar las quejas sobre alteraciones del gusto, pues algunos pacientes asumen que si tienen mal gusto en su boca, es como resultado de alguna sustancia volátil que los demás pueden percibir(10).

Después de la historia médica, hay que realizar una historia para la halitosis, que permita revelar información objetiva y subjetiva relacionada con las quejas del paciente. Esta historia incluye aspectos como la edad y las circunstancias en las que apareció la halitosis, los métodos que utiliza el paciente para determinar que tiene mal aliento, la percepción de la intensidad y el grado de preocupación, las posibles fuentes sistémicas de compuestos volátiles y la presencia de condiciones que puedan resultar en una elevación de las proteínas salivales(2). También, hay que indagar si el mal aliento aparece en ciertos momentos del día y si alguna actividad o medida específica logra atenuarlo(10).

Es fundamental conocer las circunstancias de aparición de la halitosis. Si apareció en la infancia, no es extraño que la primera señal haya sido un comentario que pudiera haber sido el comienzo de una gran preocupación por el mal aliento. Si fue reciente y estuvo acompañada de otros signos o síntomas, es posible que la fuente pueda estar relacionada con una afección respiratoria(2).

De antemano se le debe pedir al paciente que traiga todas sus medicaciones. Cada una se debe evaluar por su contribución potencial con el mal aliento(10). En caso que el paciente esté bajo tratamiento con antibióticos, es necesario retrasar la evaluación hasta que culmine dicho tratamiento, pues estos fármacos suprimen la flora bucal que produce la halitosis(11).

Se debe realizar una anotación cuidadosa de la dieta, sobre todo si el examinador sospecha que la halitosis está relacionada con la ingesta de alimentos(10). El consumo de alcohol, de tabaco o de alimentos olorosos como el ajo y la cebolla pueden contribuir con el mal aliento(6).

Es importante realizar una historia detallada de los hábitos de higiene bucal para valorar la educación del paciente, su habilidad y su compromiso con el tratamiento. Otros datos útiles son la frecuencia con la que se cepilla y utiliza el hilo dental, los enjuagues bucales, el tipo de dentífrico y de cepillo empleado(10).

Cuando el paciente se queja de padecer de halitosis, el primer reto consiste en determinar si esa inquietud está bien fundada o es una exageración(11,12). A pesar que una historia médica y personal provee claves importantes, como antecedentes de alergia, sinusitis o respiración bucal, la autodescripción del mal aliento suele ser totalmente subjetiva(11).

La confirmación verbal directa con otras personas es el único medio objetivo y confiable para que una persona tenga conocimiento de sus problemas de halitosis. Quienes se basan en la percepción de su propio olor o en la interpretación de gestos e insinuaciones verbales y no verbales de otras personas, difícilmente advierten mejorías cuando se elimina su mal aliento2. Es necesario establecer en qué se basa el paciente para concluir que tiene halitosis, si ha buscado asistencia profesional y si las sugerencias obtenidas y los tratamientos recomendados tuvieron éxito(10).

Según Richter(2), el diagnóstico de halitofobia sólo se debe establecer cuando se presentan las siguientes condiciones: (1) el mal aliento no se puede identificar organolépticamente, ni se puede demostrar la concentración elevada de compuestos sulfúricos volátiles en las muestras tomadas de distintas zonas, (2) la cubierta de la lengua tiene poca capacidad para transformar sulfuros biodisponibles en compuestos volátiles y (3) el paciente no puede aportar evidencias confiables para verificar su halitosis.

Médico Cornell (CMI) permite evaluar los síntomas somáticos, los hábitos y la condición psicológica del paciente. Es un formulario en el cual los pacientes indican sus síntomas y otra información medica significativa, antes de la entrevista. Este cuestionario contiene 195 preguntas simples y de fácil compresión, que abarcan un amplio rango de tópicos referidos al estatus emocional y somático del individuo. Esto permite al profesional de la salud tener una información que orientará el diagnóstico provisional y el pronóstico del caso.

1.1.2.- Examen clínico
Cuando el paciente refiere preocupación con respecto a su aliento es necesario concertar una cita especial para evaluarlo(11). Esta evaluación se debe llevar a cabo cuidadosamente y bajo condiciones específicas, debido a que el aliento es fluctuante durante el día(14). Las citas se pueden planificar en la mañana y antes de comer y de realizar procedimientos de higiene bucal(10).

Se le debe recomendar que evite consumir alimentos o bebidas, masticar chicles o fumar al menos durante las dos horas previas a la cita. También, se debe abstener de usar lápiz labial, lociones o perfumes(10,11). Las citas para los pacientes que estén recibiendo antibioticoterapia se deben fijar dos semanas después de culminar el tratamiento(10).

Los pacientes deben evitar ingerir alimentos o bebidas, masticar chicles y realizar la higiene bucal antes de asistir a consulta(2,10,11,15). Igualmente, deben dejar de fumar por doce horas, de usar cosméticos perfumados por veinticuatro horas, de consumir alimentos olorosos como el ajo y la cebolla por cuarenta y ocho horas y deben haber cesado cualquier terapia con antibióticos tres semanas antes(2,15).

El examen intrabucal consiste en una valoración de todos los hallazgos anormales de los tejidos blandos y de los dientes. Las radiografías son necesarias para descartar caries avanzadas que se extiendan a la pulpa(2,10). Durante dicho examen se debe prestar atención especial a las restauraciones defectuosas, las criptas amigdalinas y las infecciones dentales que pudieran provocar que el paciente perciba olores o sabores desagradables. A pesar que es inusual que tales condiciones produzcan halitosis, su presencia pudiera aumentar la preocupación del paciente sobre el mal aliento(2).

El odontólogo debe aprender a identificar los olores que se pueden originar en la cavidad bucal, estos incluyen, entre otros, los de la zona posterior de la lengua, los olores periodontales, los de las prótesis o el aliento del paciente fumador(11).

Si el olor procede de la cavidad bucal se debe realizar una inspección cuidadosa de los dientes, la encía y la lengua. Se pueden tomar muestras de material de la superficie de estas zonas mediante un instrumento o una gasa para identificar el área responsable del mal aliento(1). El olor de la placa supragingival se aprecia al pasar el hilo dental por los contactos interproximales en el área de los molares en los cuatro cuadrantes(10).

Puede ser difícil localizar la fuente del olor bucal. Los olores de la boca y los pulmones se deben evaluar por separado(5,9). En primer lugar, se le pide al paciente que sople a través de la nariz, manteniendo los labios cerrados, con el objeto de oler el aire que viene de los pulmones sin pasar por la cavidad bucal. Posteriormente, con las narinas apretadas, el paciente cesa de respirar momentáneamente con los labios cerrados, luego los abre y exhala inmediatamente. Estas técnicas, permiten diferenciar si el origen de la halitosis es bucal, respiratorio o combinado(9).

Cada vez que la lengua se apoya contra el paladar duro y la cara palatina de los dientes anterosuperiores impulsa pequeñas cantidades de aire cargado de compuestos volátiles fétidos. Esto es obvio durante la expresión de vocablos que contienen las consonantes c, d, h y t que requieren la interacción de la lengua y el paladar(4).

Para confirmar el diagnóstico, se le asigna al paciente un plan de tratamiento corto e intensivo (7 a 14 días) y se reevalúa al cabo de este período(10). Cuando es difícil identificar la etiología bucal del mal aliento, se le puede indicar que realice gárgaras durante una semana con un enjuague bucal antibacteriano potente(11), si la halitosis desaparece o disminuye significativamente después del tratamiento se confirma el origen bucal(10,11).

Un examen extrabucal completo contribuye a descartar causas extrabucales de la halitosis. Las infecciones o los tumores bucofaríngeos pueden producir nódulos linfáticos agrandados. La inflamación de las glándulas salivales puede producir xerostomía o drenaje de material purulento(10). Los olores de origen sistémico tienen características que facilitan su identificación. Por lo general, tienen una mayor intensidad que los olores de origen bucal y persisten por más tiempo que los olores bucales fisiológicos(9).

Siempre que sea posible, la evaluación del olor bucal se debe realizar durante dos o tres días para obtener un diagnóstico confiable. Esta medida es muy útil cuando se sospecha de pseudohalitosis o de halitofobia(15). Por otra parte, antes de establecer un diagnóstico de halitofobia, el paciente merece una repetición del examen. La compañía de un amigo o de un familiar que verifique la presencia de mal aliento puede ayudar a evaluar el problema del paciente(10).

1.2.- Métodos cualitativos para el diagnóstico de la halitosis de origen bucal
1.2.1.- Autoestimación de la halitosis
Uno de los problemas relacionados con la halitosis es la incapacidad del paciente para realizar un autodiagnóstico(4,16). Muchos pacientes emiten mal aliento por años sin estar conscientes de ello(16). La manera como percibimos los olores es compleja debido a que los individuos difieren en su sensibilidad olfativa. Las experiencias individuales también influyen en nuestra forma de percibir los olores(17). El umbral de la percepción del olor varía de un día a otro y depende de diversos factores como la inflamación nasal, la constipación y la fatiga(5).

La adaptación a los olores es un fenómeno real y medible(5). El epitelio olfatorio se agota rápidamente o de alguna manera comienza a acostumbrarse al olor y no puede percibirlo(4,5). Un paciente con halitosis se adapta rápidamente y no puede detectar el olor(5). Resulta inútil intentar autoevaluar el mal aliento exhalando contra las manos colocadas frente a la nariz y la boca(9).

Los receptores olfatorios se adaptan en un 50%, aproximadamente, en el primer segundo después de la estimulación, posteriormente se adaptan muy poco y con mucha lentitud. Sin embargo, cuando una persona entra en contacto con una atmósfera cargada de olores percibe que las sensaciones olfativas se adaptan hasta casi desaparecer en menos de un minuto. Como esta adaptación psicológica es mucho mayor que el grado de adaptación de los propios receptores, es casi seguro que dicho fenómeno tenga lugar en el sistema nervioso central, donde, probablemente, se desarrollaría una intensa inhibición para suprimir el relevo de las señales olorosas a través del bulbo olfatorio(18).

Para Richter(2), muchos pacientes que solicitan tratamiento para la halitosis tienen una percepción exagerada de la intensidad y de la frecuencia con la que se presentan sus episodios de mal aliento. El grado de exageración se puede precisar al comparar la autoevaluación del paciente con los resultados de la evaluación organoléptica realizada por un evaluador.

El mal aliento tiene elementos psicológicos, no sólo entre quienes se preocupan por su halitosis, sino entre la población general. Una forma de explicar este fenómeno es en términos de la imagen corporal. Aunque este concepto se ha aplicado principalmente a la talla, la figura y la forma, también puede aplicarse a otros sentidos como el olfato. En este contexto, cada persona tiene una imagen de su aliento específica que afecta la percepción del mismo(19).

Una prueba realizada mediante una cucharilla plástica, con la cual se retira material de la región posterior del dorso lingual puede ser útil para evaluar tanto el olor bucal(11,20) como la efectividad del tratamiento y, posiblemente, se puede emplear para la autoestimación del aliento con cierto grado de objetividad(20). Igualmente, el paciente puede oler el hilo dental o el cepillo interdental después de cada uso, para identificar las áreas donde se produce mal olor(10). No obstante, podría influir la sensibilidad que tenga cada persona ante su propio olor(20).

Rosenberg et al.(16) realizaron un estudio en el cual cincuenta y dos personas autoevaluaron el olor proveniente del aliento, la saliva y de la capa superficial de la lengua. Con ese fin registraron puntuaciones antes y después de la autoevaluación. Ambos registros fueron subjetivos y no coincidieron con los resultados de la evaluación organoléptica realizada por jueces ni con las pruebas de laboratorio (monitor de sulfuros y test Bana), a excepción de las muestras de saliva, con las que los sujetos fueron parcialmente capaces de llevar a cabo una autoestimación objetiva.

Esa relativa objetividad de la autoevaluación del olor de la saliva puede ser producto de la forma de presentación de la muestra en una cápsula de Petri, sin involucrar ninguna parte del cuerpo(16). En este sentido, Eli et al.(19) coinciden al sugerir retirar las muestras del cuerpo del paciente, como una manera de incrementar la objetividad de la autoestimación del mal olor. A pesar que la subjetividad de la autoevaluación se le ha atribuido a la adaptación del individuo, en el estudio antes mencionado, los valores de la autoestimación de la halitosis no fueron significativamente más bajos que los emitidos por jueces, como se pudiera esperar(16).

Una forma simple de determinar si el paciente tiene una percepción exagerada acerca de la intensidad de su aliento consiste en pedirle que establezca la distancia hasta donde considera que su aliento resulta ofensivo. Si la misma resulta menor o igual a un metro, la percepción del paciente puede ser realista; una distancia superior a un metro y medio sugiere que el paciente tiene una percepción exagerada(2).

La mayoría de los pacientes no está consciente de su problema hasta que alguien se lo menciona(4,9). Es importante que el paciente solicite la colaboración de una persona de confianza, como el cónyuge, un amigo cercano o algún miembro de su familia que le acompañe a la consulta. Un confidente puede proporcionarle una idea objetiva de la presencia e intensidad de la halitosis(11).

1.2.2.- Evaluación organoléptica
La evaluación organoléptica es una prueba sensorial(15), consiste en la percepción del aire exhalado por el paciente realizada por un examinador(4,15). El epitelio olfatorio representa el mejor detector del aliento(21). Para Spielman, Bivona y Rifkin(4), este método constituye la forma más rápida y una de las más confiables para realizar el diagnóstico del mal aliento; aunque tiene la desventaja de ser cualitativo y subjetivo, además de ser desagradable.

El hecho de exhalar directamente hacia el rostro del juez puede resultar embarazoso para el paciente. Por otra parte, la medición organoléptica puede ser poco confiable en términos de reproducibilidad y objetividad cuando la realizan varios jueces(22). De acuerdo con Shimura et al.(22), estos problemas se pueden resolver empleando una bolsa plástica dentro de la cual el paciente deposita el aire exhalado.

La evaluación organoléptica se realiza pidiendo al paciente que mantenga sus labios cerrados, sin deglutir, durante sesenta segundos. Después, debe exhalar a unos diez centímetros de la nariz del evaluador, quien registrará los resultados obtenidos de acuerdo a una escala de valores de cinco puntos. El evaluador clasifica los resultados como se indica a continuación: 0 = ausencia de olor, 1 = olor apenas notable, de baja intensidad y dentro de los límites aceptables, 2 = olor ligero o moderado, claramente notable y ligeramente desagradable, 3 = olor moderado o fuerte que es claramente notable, desagradable y de intensidad moderada y 4 = olor ofensivo de gran intensidad(2,23).

Para realizar este examen el paciente debe abstenerse de ingerir bebidas, fumar o utilizar cosméticos perfumados. Por otro lado, el juez debe tener un sentido del olfato normal. Para confirmarlo debería ser examinado, previamente, por un especialista. No obstante, aún no se dispone de muestras de compuestos sulfúricos volátiles para evaluar el olfato de los jueces(14).

Yaegaki y Coil(14,15) mencionan otra técnica para llevar a cabo la evaluación organoléptica usando un tubo transparente (10-12,5 cm de largo por 2,5 de diámetro) que se inserta a través de una pantalla (50 a 70 cm). De esta forma se evita el escape del aire proveniente de la boca del paciente. Además, la pantalla impide que el paciente observe al examinador mientras realiza la evaluación. El paciente debe mantener los labios cerrados y respirar por la nariz durante un minuto, luego exhala a través del tubo(14).

Durante los dos primeros segundos el juez estará examinando el olor proveniente de la cavidad bucal. Posteriormente debe alejar su nariz del tubo durante tres a cuatro segundos para volver a la evaluación, esta vez el aire percibido vendrá de los pulmones(14).

El mal olor proveniente de la boca puede interferir con la evaluación del aire pulmonar. La halitosis patológica extrabucal no se debe diagnosticar únicamente con este examen. Se debe realizar una evaluación más precisa del aire proveniente de los pulmones durante dos o tres días diferentes, después de limpiar la lengua con peróxido de hidrógeno al 0,75% o con clorhexidina al 0,12%(14).

El olor nasal se examina utilizando un tubo de un centímetro de diámetro y doce centímetros de largo, el cual se coloca dentro de uno de los orificios nasales, mientras se presiona la narina contraria con un dedo. Al paciente se le instruye para exhalar a través del tubo. Se deben examinar ambos orificios nasales. Si se detecta mal olor nasal sin haber detectado mal olor pulmonar, la fuente puede ser alguna alteración en la nariz(14).

Según Yaegaki y Coil(14), los pulmones constituyen la principal fuente de mal aliento causado por condiciones sistémicas. Se puede sospechar de halitosis patológica de origen extrabucal (a excepción del origen nasal) cuando se presentan las siguientes condiciones: 1) se determina por evaluación organoléptica que el olor del aire pulmonar coincide con el mal aliento y no existen condiciones bucales que puedan producir halitosis, 2) el mal olor no disminuye después de limpiar la lengua con peróxido de hidrógeno al 0,75% o después de realizar enjuagues con clorhexidina al 0,12% y 3) existe mal olor nasal.

Hine(5) hace referencia al uso de un instrumento denominado Osmoscopio para realizar la evaluación organoléptica de la halitosis sin que el paciente esté en contacto directo con el operador. Éste consiste en un tubo largo con varios orificios que pueden abrirse o cerrarse para cambiar la concentración del aire emitido por el paciente. La interpretación de los resultados que se obtienen mediante este instrumento es subjetiva.

La evaluación organoléptica del dorso posterior de la lengua se lleva a cabo mediante una gasa con la cual se ejerce presión digital y un ligero desplazamiento anterior. La evaluación también se puede realizar en aparatos o prótesis intrabucales después de secarlos para eliminar la saliva. De manera similar, se puede emplear un hilo dental absorbente, como el Superfloss® (Oral-B, Redwood City,), para evaluar el olor de los espacios interdentales, con la precaución de utilizar un pedazo diferente por cada sextante y descartarlo después de realizar la evaluación organoléptica(2).

La falta de cuantificación del mal aliento es un problema que ha retrasado las investigaciones científicas sobre la halitosis. La medición del aliento por múltiples jueces es complicada e introduce problemas de subjetividad y reproducibilidad(24,25). Cada juez exhibe una sensibilidad distinta ante ciertos grados del mal aliento(20).

La percepción organoléptica no es lo suficientemente discriminativa para distinguir pequeñas diferencias en la concentración de mercaptano de metilo y de sulfuro de hidrógeno o identificar los componentes responsables del mal olor(24). Aunque los métodos cuantitativos y semicuantitativos pueden ser muy útiles para realizar el diagnóstico y establecer un plan de tratamiento apropiado, no se debe obviar la necesidad de continuar realizando la evaluación organoléptica del aliento del paciente. Por otra parte, conformarse sólo con oler el aliento del paciente podría resultar insuficiente y poco convincente cuando se trata de un paciente halitofóbico(4).

1.3.- Métodos cuantitativos para el diagnóstico de la halitosis de origen bucal
1.3.1.- Monitor de sulfuros
La cuantificación de los olores es bastante difícil de realizar. Los olores naturales, como el mal aliento, son complejos y pueden contener muchos componentes. No existe un estándar de halitosis que se pueda comparar con los estímulos físicos disponibles para evaluar otros sentidos(6).

La medición cuantitativa de los compuestos sulfúricos volátiles se puede realizar mediante un monitor de sulfuros portátil como el Halímetro® (Interscan Corp, Chatsworth,). Este consiste en un monitor que se estabiliza en cero con respecto al aire ambiental para realizar cada medición. Un tubo de teflón va conectado a un dispositivo flexible unido a la entrada de aire del monitor. El dispositivo flexible se inserta 3cm dentro de la boca, el paciente cierra los labios y el monitor toma una muestra de su aliento(23).

El monitor de sulfuros puede ser un instrumento útil para la evaluación del mal olor bucal debido a que su reproducibilidad y su sensibilidad son superiores a la de la evaluación organoléptica(26). Además, permite evaluar la eficacia y el progreso del tratamiento y puede proveer información valiosa en combinación con otros procedimientos diagnósticos9. Este monitor de sulfuros tiene muchas ventajas sobre otros métodos complejos: es sustancialmente menos costoso, permite una recolección de la muestra rápida y sencilla, no requiere de técnicos especializados para su uso experimental, es poco invasivo, es higiénico, resulta fácil de transportar y consume poco tiempo entre cada medición(22,26,27).

Este instrumento se considera, por su comportamiento, semicuantitativo, puede medir los niveles de sulfuro de hidrógeno y mercaptano de metilo en partes por billón. Sin embargo, resulta inadecuado para detectar indoles, escatoles, ácidos volátiles, aminas y otros compuestos fétidos(4). Carece de la especificidad de la cromatografía de gases, no permite distinguir las proporciones de los diferentes compuestos sulfúricos volátiles(26). Este sistema es, aproximadamente, dos veces más sensible para el sulfuro de hidrógeno que para el mercaptano de metilo. Posiblemente, quienes produzcan grandes cantidades de mercaptano de metilo obtengan mediciones normales en el Halímetro®, aunque presenten mal olor detectable organolépticamente. Así mismo, los pacientes con bajas tasas de mercaptano de metilo comparadas con las de sulfuro de hidrógeno, pueden obtener mediciones elevadas en el Halímetro®, sin que se detecte halitosis en la evaluación organoléptica(2).

La medición de las concentraciones de sulfuros dentro de los surcos gingivales puede realizarse con un monitor sulcular de sulfuros como el Diamond Probe/Perio 2000® (Diamond General Development Corp., Ann Arbor, MI.). Este dispositivo consta de una unidad eléctrica de control y de una punta sensora desechable que se une a una sonda dental estándar de Michigan con un sensor de sulfuros(28).

La punta de la sonda con el sensor responde a los diferentes compuestos sulfúricos que pueden existir en los sacos de pacientes con periodontitis. La unidad eléctrica de control reporta el nivel de sulfuros de cada zona evaluada en un marcador digital en un rango que va de 0,0 (sulfuros no detectables, menos de 10^-7M de sulfuro) a 5,0 (concentración de sulfuros mayor o igual a 10-2M) con incrementos de 0,528.

1.3.2.- Test BANA
Algunos pacientes desconfían de los resultados obtenidos por la evaluación organoléptica realizada por el odontólogo y su equipo, por esto, es útil acompañar este tipo de prueba con la medición objetiva realizada por un monitor de sulfuros como el test BANA(19,25,28). Esta prueba se basa en la capacidad que poseen las bacterias productoras de compuestos sulfúricos volátiles de hidrolizar el péptido sintético benzoilo-DL-arginina-naftilamida(28).

Las especies identificadas por el test BANA se han implicado tentativamente como periodontopatógenas putativas y también pueden degradar las proteínas en compuestos sulfúricos volátiles. Para realizar esta prueba se dispone de un estuche conocido con el nombre comercial de Perioscan®(Oral B, Redwood City,CA)(29).

En el test BANA, un resultado positivo produce un color que va desde el azul intenso al azul pálido, mientras que la ausencia de reacción se registra como resultado negativo(29). Los valores del test BANA están asociados con algún componente del mal aliento que es independiente de los sulfuros volátiles. Se puede emplear de manera complementaria para obtener datos cuantitativos adicionales a las evaluaciones organolépticas. Así mismo, permite demostrar la efectividad del tratamiento(19) y comparar los estudios sobre halitosis conducidos por diferentes investigadores(25).

1.3.3.- Sonda lingual de sulfuros
La medición cuantitativa del nivel de sulfuros del dorso de la lengua no se ha establecido debidamente. Para este fin, se ha desarrollado, recientemente, una sonda lingual de sulfuros. Este instrumento está compuesto por un sensor activo de sulfuros y un elemento de referencia estable. El elemento sensor es el responsable de generar un voltaje electroquímico proporcional a la concentración de iones de sulfuro presentes. Este voltaje es medido en relación a un punto operativo del elemento de referencia y por una unidad electrónica. Finalmente, el voltaje se visualiza en un marcador digital que va del 0,0 al 5,0 en incrementos de 0,5 (30).

La sonda lingual de sulfuros ha resultado una herramienta simple, confiable y de fácil manejo clínico para evaluar el mal olor que se genera en el dorso de la lengua que, además, parece tener potencial para el manejo de individuos con halitosis(30).

1.3.4.- Medios de cultivo
Recientemente, se ha desarrollado un medio especial para bacterias anaerobias rico en aminoácidos que contienen sulfuro, además, contiene acetato como indicador de color. La formación de compuestos sulfúricos volátiles se visualiza por la presencia de un precipitado marrón, cargado de sulfuro. La cantidad y el tiempo que toma la aparición del precipitado son indicadores del potencial individual para generar compuestos sulfúricos volátiles. Este medio constituye una herramienta valiosa para realizar el diagnóstico y verificar los resultados del tratamiento(4).

Con el uso del Halitest®(ProFresh, Inc, Philadelphia), un medio modificado para el crecimiento de bacterias anaerobias enriquecido con cistina y metionina y una pequeña cantidad de acetato, es posible medir la tasa de generación de compuestos sulfúricos volátiles en la cavidad bucal(2). Para ello, se toma una muestra de la capa que cubre la lengua utilizando un trozo de algodón que luego se sumerge dentro del medio de cultivo. Posteriormente, el operador registra el tiempo que tarda en cambiar de amarillo a marrón. A temperatura ambiente, un tiempo de treinta minutos o menos se considera un fuerte positivo, de treinta y uno a noventa minutos un positivo débil, mientras que un tiempo superior a los noventa minutos significa que la prueba es negativa(2).

Paryavi-Gholami, Minah y Turng(31) establecieron que el uso de un medio de cultivo para Peptostreptococcus micros resultó más efectivo para diferenciar pacientes con halitosis que un medio control para microorganismos productores de sulfuro de hidrógeno. El mismo se puede emplear para realizar estudios comparativos sobre agentes antimicrobianos y como herramienta para el diagnóstico. No obstante, las evaluaciones microbiológicas no permiten la diferenciación clínica de los sujetos.

1.3.5.- Cromatografía de gases
La cromatografía de gases es un método de evaluación más elaborado y confiable que tiene la característica de ser tanto cuantitativo como cualitativo. Está equipado con un detector fotométrico y con una masa espectrométrica. Este método identifica y cuantifica los componentes individuales del aire exhalado(9). La cromatografía de gases constituye el estándar de oro para la cuantificación de la halitosis. Este método es específico para los compuestos sulfúricos volátiles como el sulfuro de hidrógeno, el mercaptano de metilo y el dimetilsulfuro(14).

Tiene la ventaja de proveer una medición directa y cuantitativa de los productos odoríferos. Además, permite distinguir entre los dos principales compuestos volátiles de la halitosis, el sulfuro de hidrógeno y el mercaptano de metilo, por lo que es posible determinar qué tipo de tratamiento resulta más efectivo para estos dos compuestos(6).

Como desventaja, no puede detectar ninguna mejoría en el mal aliento que resulte del uso de sustancias que enmascaren los compuestos sulfúricos volátiles. Por lo tanto, necesita complementarse con la evaluación organoléptica6. Por otro lado, el equipo para realizar la cromatografía de gases no es compacto y lo debe manejar un operador especializado(14). Además, debido a la comunicación del aparato digestivo y respiratorio con la cavidad bucal, este dispositivo podría malinterpretar la fuente de la halitosis. Por esto es importante analizar separadamente el aire de la boca, de la nariz y de los pulmones, lo que permitirá establecer correctamente la fuente del mal aliento y el tratamiento correspondiente(4).

2. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE LA HALITOSIS
Ciertos trastornos metabólicos pueden afectar el aliento. Un signo típico para identificar a los pacientes con diabetes mellitus no tratada es la presencia de un aliento afrutado, similar al olor de las manzanas descompuestas, la cidra o la acetona(1,9). Otros trastornos sistémicos que pueden producir un olor particular del aliento son la falla hepática, que se caracteriza por un olor a azufre y la uremia, en la cual se produce un olor a amoníaco(1).

La estrecha vinculación entre la fetidez bucal y la disfunción gustativa obliga a diferenciar la halitosis de alteraciones como la cacogeusia y la disgeusia(33). La cacogeusia es la presencia de un gusto desagradable en la boca, usualmente como consecuencia de la higiene bucal deficiente, las infecciones nasales, la inanición, la xerostomía, el consumo de alimentos y drogas o trastornos psicogénicos. No obstante, también puede aparecer en varias enfermedades sistémicas respiratorias, gastrointestinales, renales o hepáticas y en casos de diabetes(34).

El mal sabor también es un hallazgo clínico importante en los pacientes que presentan trimetilaminuria. Esta enfermedad, también conocida como síndrome del olor a pescado(4), es una entidad rara en la cual una amina terciaria volátil(10), la trimetilamina, resulta de la degradación de la colina4 y produce un olor parecido al pescado que se excreta por la orina, el sudor y la saliva(10,17).

Las infecciones virales, bacterianas o micóticas de la bucofaringe pueden ser fuentes de mal aliento. La candidiasis bucofaríngea, causada por factores locales o sistémicos, se asocia frecuentemente con la presencia de un aliento fétido(1).

El uso crónico de corticoesteroides inhalados en pacientes asmáticos puede producir alteración en la flora del tracto respiratorio, que puede propiciar la aparición de candidiasis bucofaríngea. Esta patología también puede aparecer en pacientes que reciben tratamiento con antibióticos de amplio espectro, en personas con cáncer, con diabetes, con xerostomía, en pacientes inmunosuprimidos o en aquellos que padecen enfermedades debilitantes(1).

Los olores bucales también se pueden originar por residuos de ciertos alimentos o sus componentes odoríferos que después de ser ingeridos penetran en la circulación sistémica y contaminan el aire de la cavidad bucal por intercambio de gases en los alvéolos pulmonares(1,27). Estas fuentes extrínsecas del mal aliento dependen de la dieta, no son continuas y contribuyen mínimamente con el proceso de la halitosis(27).

Muchos alimentos ocasionan mal aliento de manera transitoria, especialmente el ajo, la cebolla y el curry. El consumo de cigarrillos, alcohol, drogas y otras sustancias como el disulfiram, se asocia a la producción temporal del mal aliento(32).

La prevalencia del hábito tabáquico en el hombre moderno ha determinado la aparición de una entidad denominada aliento del fumador, se trata de un olor desagradable que emana de la boca de los fumadores habituales. Este olor es tan característico que permite diagnosticarlo fácilmente(9).

El diagnóstico diferencial basado en la evaluación organoléptica puede ser difícil para el odontólogo poco experimentado. El diagnóstico en estos pacientes se debe llevar a cabo a través del análisis del aire exhalado de la boca, la nariz y los pulmones mediante la cromatografía de gases(4).

3.- TRATAMIENTO DE LA HALITOSIS
Los avances recientes en la comprensión de la etiología del mal aliento han permitido el desarrollo de nuevas técnicas para su evaluación y manejo(2). El análisis de los mecanismos de producción de compuestos sulfúricos volátiles y de las características de la percepción de los olores han provisto las bases para la aplicación de estrategias de control del mal aliento. Muchos de esos enfoques poseen diversas maneras de combatirlo, por ejemplo: un enjuague bucal puede contener agentes antibacterianos y esencias para enmascarar el olor(6).

No existe un producto único para combatir la halitosis. Este problema tampoco se resuelve con la implementación de medidas tradicionales estandarizadas para el cuidado de la salud dental y periodontal(2). Muchos fabricantes de sustancias contra la halitosis aseguran que sus productos poseen mecanismos antibacterianos suficientemente fuertes para controlar el mal aliento por largos períodos; no obstante, ninguno lo elimina efectivamente(17).

El tratamiento de la halitosis no se debe considerar, únicamente, como una terapia cosmética. Existe suficiente evidencia que indica que la mayor parte de los compuestos sulfúricos volátiles son tóxicos para los tejidos periodontales, aun en bajas concentraciones(6,35).

La industria de productos contra el mal aliento ha estado creciendo. Los productos que se comercializan incluyen gran variedad de dentífricos, limpiadores linguales, enjuagues bucales, gomas de mascar, lociones, atomizadores y preparaciones para ingerir. La eficacia a corto y a largo plazo de la mayoría de estos tratamientos no se ha establecido adecuadamente(36).

Actualmente, no existe un protocolo universalmente aceptado para el tratamiento del mal aliento; sin embargo, los protocolos propuestos contienen los elementos básicos del tratamiento periodontal y odontológico en general, enfocados al tratamiento de la halitosis(37).

3.1.- Manejo del paciente con halitosis
El odontólogo no está exento de padecer de halitosis, por eso es necesario que sea capaz de identificar y calificar la intensidad de su propio aliento, con el objeto de mantener la mejor relación con sus pacientes(9). Es muy importante que el odontólogo tenga un aliento inofensivo debido a la naturaleza de su profesión que le exige estar en contacto estrecho con otras personas(5).

En primer lugar, es necesario realizar el diagnóstico adecuado de la halitosis, las fuentes del mal aliento se deben identificar con el propósito de desarrollar el plan de tratamiento adecuado, que se implementará con el consentimiento del paciente(1).

Si al momento de la evaluación del paciente no existe olor bucal, el examen se debe repetir en otra oportunidad. El tratamiento de la halitosis sólo se debe implementar si el examen apoya la existencia de mal aliento por causas aparentemente bucales. Las medidas terapéuticas se deben basar en evidencia firme(10).

Para confirmar el diagnóstico clínico de mal aliento por causas bucales, se vuelve a examinar al paciente de siete a catorce días después de comenzar el régimen de higiene bucal. Al paciente se le dan instrucciones para que no se cepille la mañana de la cita y que no coma o beba nada antes de ésta(10).

Esta exploración debe incluir un informe elaborado por el paciente sobre la eficacia de los procedimientos para minimizar la halitosis, la opinión de una persona de confianza, si está disponible, la evaluación de los índices gingivales y de placa y la valoración del mal aliento(10).

Cuando persiste la percepción errónea del paciente acerca de su aliento(1,10,11,37,38) o si se determina que el origen del mal aliento es extrabucal, debe remitirse al paciente con prontitud al especialista correspondiente, para que establezca el tratamiento médico adecuado(1,10,11,14,37,38).

Si la halitosis es por causas bucales y el paciente ha cumplido con los procedimientos de higiene bucal, se puede prever una disminución significativa o total de las mediciones de mal aliento. En este momento es viable realizar ajustes al régimen de higiene para establecer un control a largo plazo(10). Si la halitosis persiste a pesar del cumplimiento de las medidas de higiene bucal, se puede recomendar lavados o gárgaras con un enjuague bucal efectivo(11,37).

Al paciente se le debe informar que el tratamiento que se le proporcionará está basado en datos científicos. Los pacientes que intentan un autodiagnóstico y aquellos que tratan de dirigir el tratamiento, quizá no estén recibiendo la mejor asistencia que puede brindar un profesional(10).

Las personas que no cumplen con las recomendaciones de tratamiento representan un fracaso. Éstas pueden concluir muy pronto que las medidas de higiene bucal son inefectivas, en consecuencia, pueden estar poco motivadas y los procedimientos indicados pueden resultarles demasiado difíciles, por lo que podrían abandonar el tratamiento. En estos casos es posible modificar los procedimientos de higiene para hacerlos más aceptables para el paciente(10).

Aun cuando el tratamiento implementado resulte en una disminución dramática del mal aliento, para los pacientes puede resultar difícil percibir la mejoría por sí mismos. Por esto es importante contar con una persona de confianza que le ayude a monitorear los cambios que van ocurriendo en el transcurso del tratamiento(11,19).

Un familiar cercano o un amigo puede ser muy útil para confirmar si el paciente tiene mal aliento todo el tiempo y si el aliento para el momento de la consulta tiene el olor habitual y para monitorear el progreso del tratamiento(19).

Cuando el odontólogo está seguro que no existe halitosis debe explicárselo al paciente. La mayoría de las personas aceptan estas observaciones, excepto los pacientes con halitofobia, quienes no se pueden disuadir fácilmente de sus ideas(39).

Cuando un paciente no es capaz de aceptar un diagnóstico de pseudohalitosis o si un paciente con halitosis verdadera tratada efectivamente aun cree que tiene mal aliento, se le debe diagnosticar como halitofóbico, por lo tanto, se le debe referir a un psicólogo(14) o un psiquiatra(19,21).

Los pacientes halitofóbicos generalmente rehúsan visitar al psiquiatra, pues están seguros que su aliento es realmente ofensivo. La insistencia del odontólogo para convencerlos puede crear descontento en estos pacientes, por eso algunos profesionales dudan en referirlos(15).

Los intentos de los pacientes halitofóbicos por negar sus síntomas imaginarios pueden venir acompañados de agresividad y de acusaciones de incompetencia. Sin embargo, es importante evitar ser complaciente con las creencias erróneas para llevar a cabo un tratamiento que está contraindicado(39). Para Eli et al.(19), la orientación de un profesional de la salud mental puede ser muy útil para que el odontólogo pueda ayudar a los pacientes halitofóbicos.

Las consultas con otros profesionales pueden indicarle al paciente que su odontólogo realmente se preocupa y toma en serio sus síntomas. Si el paciente insiste en solicitar tratamiento para sus síntomas imaginarios, es factible referirlo a un especialista en medicina bucal que posteriormente lo remita a un psiquiatra(39).

Para Scully y Porter(34) el manejo de la halitosis de origen bucal comprende (a) el tratamiento de la causa subyacente, (b) el mejoramiento de los hábitos de higiene, (c) el uso de enjuagues con clorhexidina, cloruro de cetilpiridino u otros componentes, (d) las recomendaciones para comer regularmente, (e) evitar fumar y consumir alimentos con olores fuertes y (f) masticar chicles y utilizar preparaciones para refrescar el aliento.

3.2.- Educación del paciente
Tanto el odontólogo como su equipo deben estar preparados para proveer información específica al paciente acerca del uso de los enjuagues bucales y otros agentes antibacterianos. Es importante recalcar el uso correcto de las técnicas de cepillado y del hilo dental9. También, es importante explicarle al paciente portador de prótesis removibles que deben mantenerlas limpias y evitar su uso mientras duerme(1).

Se debe aconsejar a todos los pacientes fumadores que traten de abandonar el hábito(1,5). En líneas generales, la eliminación del hábito tabáquico, al menos por un tiempo, es una buena medida terapéutica para disminuir el mal aliento(9).

Es necesario informarle al paciente que debe reducir el consumo de alimentos o bebidas con sabores muy fuertes y evitar, tanto como sea posible, los alimentos picantes y aquellos que contengan ajo o cebolla entre sus ingredientes(5).

Así mismo, es esencial decirle al paciente que el tratamiento que se le proporcionará está basado en datos científicos e, igualmente, enfatizar la importancia que tiene el cumplimiento de todas las recomendaciones y medidas que se implementen para lograr el éxito del tratamiento(10).

3.3.- Higiene bucal
El tratamiento de la halitosis se enfoca a la reducción mecánica y química del total de microorganismos de la cavidad bucal(10,32). Los procedimientos de higiene representan un papel clave en el control de la halitosis(3,6,10,12,35,40), ellos disminuyen el número de bacterias bucales y sus substratos, por lo tanto, combaten el mal olor6. La higiene bucal puede reducir la intensidad de la halitosis fisiológica matutina(3,9).

El mercaptano de metilo y el sulfuro de hidrógeno se encuentran en cantidades equivalentes y son afectados de la misma forma por los procedimientos de higiene bucal. No obstante, el mercaptano de metilo es el más difícil de reducir a niveles aceptables debido a que es el más desagradable y posee el umbral de desagrado más bajo(3,24). Sin embargo, una higiene bucal apropiada puede controlar los niveles de estos compuestos, inclusive, durante las primeras horas de la mañana, cuando sus niveles están más elevados(3).

Hay que realizar una evaluación detallada de los procedimientos de higiene bucal e insistir en el uso correcto de las técnicas de cepillado(4,5,10,32,35) y del hilo dental con la ayuda de una solución reveladora(4,10,32). El olor del hilo dental después de cada uso, constituye una buena manera de ilustrar la importancia del mismo en el mejoramiento de la halitosis. Los cepillos interdentales también pueden resultar efectivos para identificar y limpiar las áreas donde se produce mal olor11. Se debe hacer especial énfasis en el empleo de raspadores linguales(4,10,35). Los portadores de prótesis removibles deben mantenerlas escrupulosamente limpias(1,9).

La limpieza de la lengua frecuentemente se descuida durante la higiene bucal rutinaria, a pesar que este órgano probablemente represente la fuente del mal aliento(6). La remoción de la capa superficial de la lengua reduce significativamente la producción de compuestos sulfúricos volátiles y específicamente la proporción de mercaptano de metilo, tanto en pacientes sanos como en pacientes comprometidos periodontalmente(41).

El cepillado lingual puede ser útil cuando se comprueba la acumulación de material pútrido sobre la lengua(9). La limpieza de la lengua, realizada de una manera cuidadosa y efectiva, debe formar parte de la rutina diaria de higiene bucal(11,40). Las medidas para limpiar la superficie lingual suelen ser más efectivas para reducir las concentraciones de compuestos sulfúricos volátiles a niveles aceptables(3).

Los fabricantes de productos odontológicos han desarrollado una variedad de raspadores y cepillos para realizar la higiene lingual11. Entre los diseños disponibles, algunos pueden resultar más aceptables para unos pacientes que para otros. No obstante, independientemente del diseño escogido, el procedimiento se debe realizar con cuidado para no lesionar este órgano tan delicado(6).

Los artículos para la limpieza lingual disponibles en el mercado incluyen correas con mangos metálicos o plásticos, cepillos de cerdas pequeñas e instrumentos circulares con mango para raspar la superficie de la lengua. La mayoría de estos productos tienen características similares: son pequeños, fáciles de limpiar, de bajo costo y resistentes al desgaste(42).

Seeman(43) recomienda utilizar un producto que provea una limpieza adecuada con un mínimo de movimientos sobre la lengua. El cepillado previo de la misma puede ser un procedimiento útil para extraer residuos de las áreas profundas; raspar la superficie lingual remueve esos residuos. Por lo tanto, una combinación de ambos procedimientos, repetidos cinco veces puede ser más efectiva que realizarlos diez veces por separado.

De acuerdo con el estudio realizado por Seeman(43), el limpiador lingual, el cual puede cepillar y raspar la superficie de la lengua al mismo tiempo, fue ligeramente más efectivo que el raspador lingual y el cepillo dental convencional. Sin embargo, la reducción de los compuestos sulfúricos volátiles tuvo una duración limitada que no superó treinta y cinco minutos.

Los cepillos dentales regulares son menos efectivos para reducir los niveles de compuestos sulfúricos volátiles que los limpiadores y los raspadores linguales. La baja eficiencia de los cepillos dentales quizás se deba a su menor anchura o a su menor capacidad para remover residuos de la superficie lingual(43).

Christensen(42) recomienda realizar la limpieza de la superficie dorsal de la lengua llevando a cabo esta secuencia: 1) sacar la lengua tanto como sea posible para localizar acumulaciones de residuos, 2) colocar el limpiador lingual lo más posterior posible de acuerdo con la forma de la superficie, aplicar presión y deslizarlo hacia delante, 3) lavar el limpiador lingual con abundante agua hasta eliminar todos los residuos, 4)repetir la operación hasta no desprender residuos de la superficie y 5) lavar y secar el limpiador cuando concluya la operación.

El procedimiento para llevar a cabo la higiene de la lengua es sencillo y rápido, produce grandes beneficios y consume poco tiempo y dinero. El odontólogo debe tomar en cuenta las características bucales del paciente para sugerir la forma y la frecuencia adecuada para realizar la higiene de la lengua(42).

Es necesario realizar más investigación clínica para determinar el número óptimo de veces por día que se debe realizar la limpieza lingual. Según la anatomía de la superficie de la lengua, algunas personas acumularán pocos o no acumularán residuos, estas personas requieren poca o ninguna limpieza lingual; mientras otras personas acumulan grandes cantidades de residuos, por lo cual necesitarán realizar este procedimiento varias veces al día(42).

Algunos pacientes afectados psicológicamente pueden llegar a raspar o cepillar la lengua hasta hacerla sangrar. Otros, lesionan la amígdala lingual porque se les ha indicado limpiar el área posterior de la lengua, tan atrás como sea posible(15). Es necesario explicar estos procedimientos detenidamente a los pacientes, demostrarles la posición del surco terminal de la lengua y los límites anatómicos para realizar su limpieza(14,15). Cuando un paciente protruye la lengua al máximo, ésta forma un arco, en cuyo tope se localiza el surco terminal(14).

Yaegaki y Coil(14,15) contraindican el uso de raspadores linguales o de cepillos dentales grandes para realizar la limpieza de la lengua porque podrían lesionar y provocar el sangrado a la superficie dorsal de la misma. Por esta razón, recomiendan aplicar poca fuerza durante la higiene lingual, utilizar un cepillo lingual pequeño, un cepillo dental infantil o un cepillo suave y repetir el procedimiento pocas veces.

A pesar de la efectividad de la limpieza mecánica de la lengua para reducir el mal olor, muchos pacientes pueden presentar náuseas al efectuarla(6). De acuerdo con Rosenberg(11), la limpieza lingual se puede realizar con cualquier cepillo que minimice el reflejo nauseoso. Christensen(42) afirma que se requiere práctica para lograr el posicionamiento adecuado del instrumento en la zona posterior del dorso de la lengua con el fin de minimizar el reflejo nauseoso.

Yaegaki y Coil(14) recomiendan, para prevenir el reflejo nauseoso durante la limpieza de la lengua, que el paciente debe sacarla tanto como pueda y contener la respiración momentáneamente. El cepillado lingual se debe realizar antes del cepillado dental, debido a que el sabor a menta de los dentífricos sensibiliza la bucofaringe y aumenta el reflejo nauseoso.

El tratamiento dirigido a la desinfección de todas las áreas de la boca resulta más efectivo que una terapia localizada en una sola área(40), debido a que las bacterias productoras de compuestos sulfúricos volátiles pueden trasladarse de un nicho a otro(44).

Muchas personas continúan padeciendo de halitosis de origen bucal, a pesar de mantener un régimen de higiene bucal adecuado. Para estos casos, es útil recomendar las gárgaras o lavados con un enjuague bucal efectivo. Probablemente, el mejor momento para utilizarlo es antes de acostarse, pues los residuos del producto permanecen por mayor tiempo en la boca(11). Además, durante la noche, el flujo salival disminuye y la actividad de las bacterias responsables del mal aliento es mayor(3).

La reducción de los microorganismos que producen halitosis se puede realizar mediante el uso de enjuagues bucales(4,10). En la actualidad, está disponible una gran cantidad de formulaciones con o sin prescripción(45,46). Sin embargo, no existe evidencia científica de la capacidad de muchos enjuagues para reducir la halitosis(4,10). Estos se consideran productos cosméticos y, por tanto, los fabricantes no necesitan presentar estudios sobre su eficacia y seguridad(10). Históricamente, las afirmaciones de los fabricantes de estos productos se han basado en evidencias anecdóticas. Las pruebas científicas de eficacia constituyen un concepto reciente(45,46).

Hasta el presente, no se dispone de datos científicos acerca de un elevado número de enjuagues bucales que se venden sin prescripción para demostrar su eficacia en la reducción de la placa o en la disminución del mal aliento. Probablemente, estos colutorios posean mecanismos para disminuir la halitosis, pero sin evidencia científica de su efectividad in vivo es problemática su recomendación por parte del odontólogo(10).

Por otro lado, es importante advertir a los pacientes que muchos enjuagues bucales tienen componentes como el alcohol, el dodecil sulfato de sodio y los agentes oxidantes fuertes, que pueden tener efectos adversos sobre los tejidos blandos bucales(11).

Las pastas dentales tradicionales contienen sustancias que sólo enmascaran el mal aliento. Actualmente, se han introducido otros agentes para neutralizar los compuestos sulfúricos volátiles. Se ha sugerido que los agentes oxidantes como el dióxido de clorina y los antimicrobianos como el triclosan, el cloruro de benzalconio, el zinc y el fluoruro estañoso, se pueden utilizar como componentes de los dentífricos para refrescar el aliento. No obstante, hacen falta más datos que demuestren la superioridad de un producto sobre otro(47).

Brunette(6) refiere, de acuerdo con su experiencia en la Universidad de British Columbia, que los enjuagues bucales, generalmente, son dos o tres veces más efectivos combatiendo el mal aliento que los dentífricos en condiciones normales de uso (cepillado durante un minuto con una pulgada de pasta dental o lavado durante un minuto con quince mililitros de enjuague bucal). Sin embargo, este hallazgo no es constante, debido a los cambios en las formulaciones utilizadas.
La diferencia en la eficacia entre los enjuagues bucales y los dentífricos radica en que los primeros liberan mayor cantidad de ingredientes activos, pues las personas tienden a emplear mayores cantidades de enjuague bucal; probablemente estos ingredientes tengan más contacto con la superficie lingual. Además, existe gran oportunidad de interacción entre los componentes de las fórmulas de las pastas dentales, que son más complejas que las fórmulas de los enjuagues bucales(6).

A pesar que la efectividad del cepillado dental para reducir el mal aliento es la mitad de la que se registra con el cepillado lingual y con el consumo de alimentos, esta medida de higiene puede ser adecuada para el control del mal olor en la mayoría de las personas, puede mantener el olor en límites aceptables en un 50% de la población(24).

Sin embargo, en un estudio realizado por Suarez et al (36), donde se determinó el efecto de varios tratamientos sobre la concentración de compuestos sulfúricos volátiles, el cepillado dental no tuvo influencia sobre la concentración de ninguno de estos compuestos.

Cuando la halitosis es de origen bucal y el paciente cumple, eficientemente, con los procedimientos de higiene bucal, se puede pronosticar una reducción significativa o total de las mediciones de mal aliento, lo cual permite realizar ajustes al régimen de higiene para establecer un control a largo plazo(10).

3.4.- Tratamiento odontológico
Para tratar los olores bucales se requiere una corrección profiláctica de los posibles factores contribuyentes. Esto incluye la eliminación de sacos periodontales(4,5,9,40), corregir las áreas de impactación de alimentos y realizar el tratamiento de los tejidos duros o blandos(5,9). Una terapia odontológica adecuada puede tener como resultado una mejoría en la calidad del aliento del paciente(5).

Las enfermedades de la pulpa deben recibir el tratamiento correspondiente(1,5). Cualquier diente con pulpitis irreversible, pulpa necrótica, periodontitis apical o con abscesos periapicales se debe tratar endodónticamente o ser extraído, si el caso así lo requiere(1).

Aunque la caries no parece ser una causa significativa de mal aliento(14), es necesario remover las lesiones cariosas presentes(1,5,14,15) y restaurar la anatomía de los dientes. Siempre que sea posible, se debe corregir las áreas de impactación de alimentos. Las restauraciones con defectos de contorno, se deben reemplazar, al igual que las prótesis fijas y removibles defectuosas(1,15).

3.5.- Agentes antibacterianos
La reducción de la carga microbiana en la cavidad bucal es importante para controlar el mal aliento(29). El uso de productos con propiedades antibacterianas controla el mal aliento por simple reducción del número de bacterias. Este enfoque ha sido efectivo, al menos a corto plazo, con un número de compuestos que incluyen cloruro de cetilpiridino, cloruro de benzalconio, aceites fenólicos, clorhexidina(6,23) y extracto de sanguinarina(6).

Los enjuagues que contienen cloruro de cetilpiridino parecen ser muy efectivos en el control del mal olor producido por los microorganismos odorogénicos del dorso posterior de la lengua, aún después de nueve a dieciocho horas de haberlo utilizado(48).

El cloruro de cetilpiridino es un compuesto del amonio cuaternario que se une fácilmente a las superficies mucosas de la cavidad bucal. Su potencial como agente antiplaca es limitado porque este compuesto se elimina rápidamente de los tejidos bucales(49,50). En otras palabras, el cloruro de cetilpiridino no tiene la substantividad necesaria para ser tan efectivo como la clorhexidina(51).

Se puede implementar una opción de tratamiento efectiva con el uso a corto plazo de un agente antimicrobiano como el gluconato de clorhexidina al 0,12%29,23. Se le puede prescribir al paciente estos enjuagues, dos veces al día después de realizar las medidas mecánicas de higiene bucal. Es recomendable efectuar gargarismos para exponer la lengua al tratamiento químico(4,10).

Aún cuando se ha afirmado que los componentes de las pastas dentales pueden inactivar el gluconato de clorhexidina(52); de acuerdo con De Boever y Loesche(23), los cambios significativos en el aliento y los parámetros bacteriológicos indican que la combinación del gluconato de clorhexidina con un dentífrico, no parece interferir con la efectividad del tratamiento antimicrobiano.

A pesar que se ha comprobado la eficacia de los enjuagues con clorhexidina, muchas personas abandonan el tratamiento debido a los efectos adversos de la misma, como las alteraciones del gusto, las sensaciones de ardor y la pigmentación de los dientes(37).

Las fórmulas de enjuagues bucales que contienen agentes bactericidas convencionales, como el cloruro de cetilpiridino y el timol-fenol, resultan significativamente menos efectivos en combatir el mal olor, en comparación con los agentes oxidantes(27).

Un estudio realizado por van Steenberghe(53) demostró la efectividad para combatir la halitosis matutina de tres enjuagues bucales compuestos por una solución de clorhexidina al 0,2%; una de clorhexidina al 0,12% y fluoruro de sodio al 0,05% y otra de clorhexidina al 0,05%, cloruro de cetilpiridino al 0,05% y lactato de zinc al 0,14% en comparación con un régimen convencional de higiene bucal.