Trabajos Originales

Recibido para arbitraje: 10/03/2005
Aceptado para publicación: 20/04/2005

César David Castillo¹, María Gabriela Mogensen¹, Sheila Blanco¹, Miguel Kauan¹, Ronar Gudiño¹, Martha Linares¹, Yuli Moret², Olaf Sandner³


1. Estudiantes del quinto año de odontología. Seminario Rotatorio - Hospitalario.
   
   
2. Msc Medicina Estomatológica, Profesor Asociado
   
   
3. Cirujano Maxilo facial. Jefe del Servicio de Cirugía Maxilo facial del HCU.
   Dirección de Extensión Docencia y Servicio. Seminario Rotatorio Hospitalario. Facultad de Odontología. UCV. Servicio de Cirugía Maxilo Facial del HCU.

INTRODUCCIÓN
Las fracturas máxilo-faciales del tercio superior, medio e inferior de la cara corresponden a una patología frecuente dentro de la especialidad de Cirugía Máxilo-Facial, como consecuencia de traumatismos severos en la región u otros agentes etiológicos. La determinación de este tipo de fractura, por edad, sexo y agente causal es importante para su manejo.

Las fracturas máxilo-faciales, se dividen en tres tercios: el tercio superior conformado por el hueso frontal, regiones ciliares y superciliares; el tercio medio que es la estructura de mayor complejidad, comprende a los maxilares superiores, al complejo cigomático malar de ambos lados y a la pirámide nasal, contribuyendo a la formación de importantes estructuras como las órbitas, fosas nasales, reborde alveolar y paladar; por último el tercio inferior que corresponde a las fracturas mandibulares.
Las fracturas del tercio superior no presentan una clasificación clara, solo se precisan como fracturas frontales, ciliares y superciliares, a su vez pueden ser simples o conminutas. Las fracturas del tercio medio de la cara se clasifican de la siguiente forma:

A) Fracturas unilaterales:

1. Fracturas del maxilar superior:
   
   
   1. Antrales con impactación del complejo cigomático-malar.
      
   2. Antrales con impactación del complejo cigomático-malar y con compromiso del piso de órbita.
      
   3. Fractura aislada del piso de la órbita (blow-out).
      
   4. Fractura del reborde alveolar.
   
   
   
2. Fracturas del Arco cigomático
   
3. Fracturas de la pirámide nasal

B) Fracturas bilaterales o de Lefort:

1. Lefort I, horizontal o fractura de Guerin.
   
2. Lefort II o piramidal.
   
3. Lefort III o disyunción cráneo-facial.

La fractura antral del complejo cigomático-malar representa el 80 - 85% de las fracturas del tercio medio facial, pudiendo acompañarse en 15% con fractura de piso orbitario y en 40% con fractura de arco cigomático. La fractura del piso de órbita aislada es muy rara y es producida por impacto directo al globo ocular (Blow out), cuya incidencia resulta menos del 1%. La fractura del arco cigomático aislada, producto de un impacto directo en la región lateral de la cara representa del 15 a 20%. La fractura del reborde alveolar, es limitada a una porción del mismo, cursando con la movilidad alveolo-dentaria en "block" de dos o más piezas dentarias. Las fracturas bilaterales del tercio medio facial (Lefort I, II ó III), son menos frecuentes que las unilaterales pero más complejas, aproximadamente 15% de todas ellas; a su vez estas fracturas pueden combinarse entre sí, por ejemplo, fractura tipo Lefort II a un lado y tipo Lefort III al otro.

Las fracturas del tercio inferior (maxilar inferior), se clasifican en: condíleas, subcondíleas, de rama ascendente, angulares, pre-angulares, del cuerpo mandibular, sinfisiarias, para-sinfisiarias y del reborde alveolar. Estas fracturas podrán ser únicas, dobles o múltiples, así mismo, simples o lineales y conminutas. Pueden comprometer a uno o ambos lados de la mandíbula. Este tipo de fracturas conlleva a un mayor grado de desplazamiento de los fragmentos, debido a las inserciones de los músculos masticatorios. Estas fracturas son consideradas contaminadas por su exposición a cavidad bucal o piel, más aún si son conminutas. (1)

En el origen de las fracturas faciales se requiere la acción de un trauma de regular o mayor intensidad, generalmente producida por objetos contusos, durante asaltos, o agresiones, pero en la mayoría de los casos, las causas de estas fracturas son los accidentes de tránsito. Se deben tener en cuenta las heridas por proyectil de arma de fuego y explosivos, que últimamente se ven con una mayor incidencia, como indicador del aumento de la violencia en algunos países, entre ellos el nuestro.

A pesar de las diversas variables asociadas con la etiología, no hay duda de que los accidentes automovilísticos y los asaltos o violencia física, son la causa primaria de las fracturas de los maxilares en el mundo. Dado que la mandíbula, es un arco de hueso que se articula con el cráneo, en sus extremos proximales, por medio de dos articulaciones, y como el mentón es un rasgo prominente de la cara, la mandíbula es propensa a fracturarse. Un estudio realizado en el Hospital General del Distrito de Columbia de 540 casos de maxilares fracturados, reveló que la agresión física era responsable del 69% de las fracturas, los accidentes del 27%, 12% accidentes deportivos y los patológicos del 4%. (2)

La clínica es variada y dependerá de la estructura ósea afectada, así como de la edad del paciente (teniendo en cuenta los signos locales inherentes a todo traumatismo: hematoma y edema facial). Muchas veces las fracturas no son aisladas ni únicas, sino que son la combinación de varios elementos óseos fracturados. Generalmente estas fracturas son cerradas y el diagnóstico confirmatorio es efectuado mediante estudios radiológicos por imágenes.

Las fracturas del tercio medio facial pueden presentar compromiso encéfalo craneal por la intensidad y vecindad del trauma, especialmente en las de Lefort II y III. En algunas condiciones, las fracturas mandibulares también pueden comprometer el estado de la conciencia, por impacto del cóndilo contra la cavidad glenoidea que se trasmite hacia la base del cráneo (especialmente golpes directos al mentón).

Las secuelas y complicaciones de las fracturas máxilo-faciales están condicionadas a diversas circunstancias, teniendo en cuenta la edad del paciente; se mencionan la demora en el tratamiento, una mala técnica empleada, poca colaboración del paciente (especialmente en los niños) y a una falla en la consolidación por la falta de formación del callo óseo (seudoartrosis), sobre todo en pacientes de edad avanzada, desnutridos, con alguna enfermedad sistémica concomitante o con un cuadro infeccioso local (osteomielitis, etc.). La anquilosis de la articulación témporo-mandibular, es una secuela importante a considerar, en las fracturas subcondíleas o condíleas, preferentemente en niños. (1)

Las estadísticas de fracturas de los maxilares de muchos países del mundo están disponibles, sin embargo la mayoría son estudios retrospectivos, ya que generalmente discuten daños maxilofaciales y solo algunos presentan datos relacionados específicamente con fracturas mandibulares, además la información es tan diversa como las comunidades y personas que habitan en ellos.

Las estadísticas de los países tercer mundistas usualmente tienden a mostrar a las fracturas mandibulares como aisladas, únicas no desplazadas, causadas por asaltos y tratadas solo con fijación intermaxilar. (3)

Hagan y Huelke, Rome y Killey, Salem y col. entre otros, no colocaron en sus listas las fracturas relacionadas con el trabajo, la definición de la categoría asalto aparece como la más aparente, por otra parte en la mayoría de los estudios, los accidentes vehiculares incluyen también accidentes con bicicleta, motos y como pasajeros y peatones. (4)

En el Hospital "Miguel Pérez Carreño", en la Unidad de Cirugía Maxilo Facial se realizó una investigación acerca de Fracturas maxilares, tomando como población 450 casos de pacientes, que asistieron en 1979 y 1984, de los cuales se obtuvieron los siguientes resultados:

Edad Promedio: 22 años (rango de 2 a 79 años) Sexo: Masculino 80% Femenino: 20%
Etiología: Agresión Personal: 45% Accidentes de Tránsito: 22%
Fractura Simple: 75%. Fractura Mandibular: 33%
Fractura de Sínfisis: 17,5%. Fractura de Ángulo: 15,5 %
Fractura de Cóndilo: 14,5%. Fracturas Dento alveolares: 6,5%
Fractura de Rama: 3,5 %. Otros: 9,5%

La mayoría de las fracturas de los maxilares ocurren en hombres en una proporción de aproximadamente 2:1, los estudios varían con una alta de 8:1 y una baja de 2:1, aunque algunos autores manejan este problema, las razones probablemente estén relacionadas a un número mayor de conductores masculinos en el mundo y el mayor número de asaltos, involucra a adolescentes y adultos (hombres). (3)

El mayor porcentaje de fracturas de los maxilares, ocurre en individuos en edades entre 20 y 35 años, los grupos de edades de 15 a 25 años y 30 a 40 años están próximos en frecuencia y presentan igualmente porcentaje promedio en la segunda década de vida. 3
En los países industrializados, donde existe un gran uso de vehículos, hay predominio de fracturas faciales aunados a fracturas mandibulares, mientras en los países tercer mundistas predominan las fracturas mandibulares solas o aisladas a causa de asaltos; y estos estudios dependerán del sitio donde se realizan, ya que según investigaciones de Olson y col. demostraron que los accidentes de tránsito representan el 48% de las causas de las fracturas mandibulares; y según Ellis y col. muestran que las causas por accidentes de tránsito representan el 15%, y por asalto en un 55%; ésto de debe a que la primera investigación fue realizada en la Universidad de Iowa (Estados Unidos) donde domina una ciudad de autopista interestatales, en cambio el segundo estudio fue realizado en una ciudad de Escocia, donde existe una alta tasa de desempleo, consumo de alcohol, y menor uso de vehículos. Además influyen como accidentes de tránsito: los automóviles, bicicletas, motocicletas, pasajeros y peatones. Igualmente hay discrepancias en la localización de las fracturas, por que algunos autores lo describen por regiones, y otros en estructuras anatómicas específicas.

La mayoría de las fracturas ocurren en el sexo masculino en una proporción de 3:1 debido probablemente a que la mayor cantidad de conductores son hombres y el mayor número de asaltos compromete a niños (varones) y hombres. (3)

El 35% de las fracturas mandibulares ocurren en individuos en edades comprendidas entre 20 y 30 años, el grupo que le sigue entre 10 a 20/30 a 40 años con un porcentaje equivalente a 23% de cada uno. Después de los 40 años la incidencia comienza a declinar y solo un 3% ocurre en niños de 10 años. Las mujeres tienden a tener fracturas entre los 30 a 40 años y los hombre entre los 20 y 30 años. (3)

A pesar de muchas variables que existen, no hay duda que los accidentes de tránsito y asaltos son las causas primarias de fracturas en el mundo.

La bibliografía revela que el 43% de las fracturas mandibulares son por accidentes de tránsito; el 34% causada por asalto; 7% por accidentes laborales; 7% por causas de una caída; 4% por accidentes deportivos y el resto por diversas causas.Los casos evaluados fueron los siguientes: 29% cuerpo de la mandíbula, 26% cóndilos, 25% ángulo, 17% sínfisis, 4% en rama y 1% apófisis coronaria.

Se ve que las fracturas que ocurren en el cuerpo, cóndilo y ángulo no difieren mucho en incidencia, y a nivel de la rama y apófisis coronaria, son fracturas muy raras. (3, 6)

MATERIAL Y MÉTODO
1.- Material
1.1.- Selección de los pacientes
Los pacientes incluidos en el presente trabajo fueron seleccionados de pacientes que acudieron al Servicio de Cirugía Maxilo Facial del Hospital Clínico Universitario con fracturas de los maxilares. Los datos fueron recogidos en el periodo Febrero- Noviembre 2004, mediante un cuestionario aplicado a cada uno de los pacientes y al examen clínico realizado en la primera consulta. Todos ellos fueron informados de la finalidad de la Anamnesis para dar su formal consentimiento.

2.- Método
En el Servicio de Cirugía Maxilo-Facial del Hospital Clínico Universitario de Caracas, lugar donde se realizó la investigación, la evaluación, diagnóstico y tratamiento de los pacientes que asisten a este servicio son realizados por especialistas del mismo quienes recolectan en una historia clínica toda la información básica necesaria (datos personales, motivo de consulta, antecedentes médicos, enfermedad actual, diagnóstico y tratamiento). De los 262 pacientes ingresados en el periodo Febrero - Noviembre 2004, para este estudio, solo se tomaron en cuenta las 116 Historias de aquellos pacientes que fueron diagnosticados con fracturas maxilares. Es de las Historias Clínicas y del interrogatorio directo con estos pacientes, supervisado por los especialistas, de donde se obtuvo la información acerca de las variables planteadas. El estudio realizado es de prevalencia, tipo descriptivo. Se tomó como variables dependientes la edad, el sexo y agente causal. Los datos obtenidos fueron revisados, clasificados y tabulados estadísticamente, en forma manual-electrónica, los mismos que se presentan en tablas, gráficos y cuadros con la ayuda de programas de computación (Microsoft Word-Excel).

IV.- RESULTADOS

Con respecto a la frecuencia de fracturas de los maxilares en relación a la muestra total, como se puede observar en la Figura 1, las fracturas maxilares representan el 44% del total de la muestra del Servicio de Cirugía Maxilo Facial del Hospital Clínico Universitario durante el periodo Feb.- Nov. 2004

Con respecto a la distribución de las fracturas maxilares de acuerdo a su etiología (Figura 2) el 41% de los pacientes presentaron fracturas debido a asaltos o agresiones físicas por peleas, 22% por accidentes vehiculares y 16% por heridas de arma de fuego, siendo éstas las causas mas comunes de fracturas presentadas en los pacientes que acudieron al Servicio de Cirugía Maxilo Facial del Hospital Clínico Universitario en el periodo Feb.- Nov. 2004.

De acuerdo a las Figuras 3 y 4, la mayor prevalencia de fractura de los maxilares está comprendida entre 20 a 29 años, distribuidos de la siguiente manera: Fracturas del maxilar superior (n:7 casos, 6%), Fracturas del maxilar inferior (n:40 casos, 34%), seguido por el grupo de 30 a 39 años y en tercer lugar 10 a 19 años.

Del 100% de pacientes atendidos con fracturas en los maxilares en el Servicio de Cirugía Maxilo Facial del Hospital Clínico Universitario en el periodo Feb.- Nov. 2004 el 83% pertenecen al sexo masculino y el 17% al sexo femenino.

Del 100% de los pacientes con fracturas, en el Maxilar superior el 17% representa al sexo masculino y el 3% al sexo femenino del total de la muestra estudiada, y con respecto al maxilar inferior el 14% representa el sexo femenino y el 66% el sexo masculino igualmente de la totalidad de individuos evaluados.

Según la figura 7, podemos observar que el 15 % de los pacientes que revelaron fracturas en el maxilar superior solo presentaban una fractura, el 3% dos fracturas y el 1% 3 fracturas en el mismo maxilar.

Según figura 8, podemos observar que del 100% de pacientes que presentaron fracturas en el maxilar inferior el 50% presentó una línea de fractura, el 24% dos líneas de fractura y el 7% tres fracturas en el mismo maxilar.

La figura 9 nos muestran que el 28% de las fracturas presentadas en el Servicio de cirugía Maxilo Facial del Hospital Clínico Universitario en el periodo Feb.- Nov. 2004 están situadas en el cuerpo mandibular, el 17% en el cóndilo de la articulación temporomandibular, el 14 % en el Angulo de mandíbula y un 11% tanto en la rama ascendente de la mandíbula como en la sínfisis mandibular.


DISCUSION
La fractura es una solución de continuidad de uno o más huesos, consecutiva generalmente a un traumatismo o a veces a una contracción violenta de un músculo.2 Las fracturas pueden organizarse también a una enfermedad que debilite la resistencia del hueso. (2)

Las fracturas faciales han sido objeto de multitud de clasificaciones, atendiendo no sólo a los huesos afectados, sino al número de fragmentos, localización, disposición del trazo y existencia o no de dientes a ambos lados del foco de fractura.

La frecuencia relativa de las fracturas de los maxilares en general fue el 44% en este estudio, con respecto a la población total estudiada (262 casos). Lo cual nos indica la frecuenta de este tipo de entidad en el Servicio de Cirugía Maxilo Facial del Hospital Clínico Universitario. En nuestro estudio la distribución de las fracturas maxilares por etiología, nos reportan que la causa más frecuente fue asalto o pelea (agresión) con 47 casos (41%),seguido por accidente vehicular (22%) y en tercer lugar Heridas por armas de fuego 19 casos (16%), lo cual coincide con otros análisis epidemiológicos realizados a nivel nacional (Hospital Miguel Pérez Carreño, 1979-1984), quienes reportaron como etiología más frecuente: agresión personal (45%) y accidentes de tránsito (22%). Kruger en 1986 reporta que la violencia física fue la responsable de fracturas de los maxilares (69%), seguido por accidente automovilísticos y deportivos (27%).

De los grupos etéreos estudiados elrango comprendido fue entre 0-79 años, observándose uan mayor incidencia en el grupo de 20-29 años con un número total de 47 casos (40%). Este hallazgo concuerda con los resultados reportados por el estudio realizado en el Hospital Miguel Pérez Carreño, quienes reportaron una edad promedio de 22 años.

Walter y col en 1991 reportan que el mayor porcentaje de fracturas de los maxilares, ocurre en individuos entre 20-35 años.

Después de los 40 años la prevalencia comienza a declinar y sólo un 3% ocurre en niños de 10 años.

En relación a la distribución por sexo, existe un predominio de las fracturas maxilares en el sexo masculino (n: 96; 83%) concordando con otros estudios o perfiles epidemiológicos, donde la mayoría de las fracturas maxilares ocurre en el sexo masculino en una proporción de 3:1 debido probablemente a que la mayor cantidad de conductores son hombres y el mayor número de asaltos compromete a niños y hombres.(5)

En referencia a las diferentes localizaciones anatómicas encontradas en este estudio, el cuerpo del maxilar inferior ocupó el primer lugar con 44 casos (28%), seguido por el cóndilo 26 casos (17%). El tercer lugar lo ocupó el ángulo mandibular 21 casos (14%), lo cual coincide con otros reportes que indican un 29% en el cuerpo mandibular, 26% en el cóndilo y un 25% en el ángulo, lo cual puede atribuirse a la forma específica de este hueso, conjuntamente con su constitución y función que lo hacen más susceptible. (7)


CONCLUSIÓN
Las fracturas en los maxilares son lesiones muy frecuentes en la población sobre todo en los países como el nuestro, donde la cuota de violencia ha ido en aumento.

Hemos encontrado que las fracturas causadas por agresiones personales como asalto o peleas, accidentes vehiculares o por heridas de armas de fuego han sido las causas más comunes de fracturas en los maxilares.

Por esta misma causa, el grupo de edad que presenta mayor frecuencia de fracturas maxilofaciales se concentra en los individuos de 20 a 29 años, quienes son más propensos a situaciones de extremo contacto físico.

El sexo masculino presenta una mayor prevalencia de fracturas maxilares debido a que éste está más expuesto a situaciones de violencia.

Cabe destacar que el mayor porcentaje de fracturas encontradas fue a nivel del maxilar inferior por ser éste el hueso que se encuentra en mayor prominencia, por tanto tiende a recibir todo impacto que recibe el macizo maxilo facial.

Por todo lo antes expuesto, se puede concluir que, un individuo de sexo masculino de edad comprendida entre 20 y 29 años con fractura del maxilar inferior ocasionada por una agresión personal conforma el patrón más común de pacientes que acuden al Servicio de Cirugía Maxilo Facial del Hospital Clínico Universitario de Caracas.