Resumen Evaluación de los métodos de diagnóstico utilizados en la detección de caries dental por Odontólogos venezolanos
La utilización del explorador en el diagnostico de la caries dental es un tema controversial debido a su baja sensitividad y alta especificidad. El propósito de esta investigación fue conocer los métodos, procedimientos y criterios de detección de caries comúnmente usados en una muestra de odontólogos venezolanos. Se incluyó una muestra al azar de 97 odontólogos egresados de universidades nacionales y para la evaluación se utilizó un cuestionario diseñado para tal fin y la entrevista fue realizada por el mismo encuestador. Los resultados de este estudio demostraron que el método de detección más usado fue el de exploración táctil (100%), seguido por el método visual (74%) y el radiográfico (32%). El 37% de los odontólogos encuestados afirmo realizar profilaxis previa a la evaluación. Con relación a los criterios que tomaron en cuenta los encuestados para la evaluación visual de la lesión de caries dental se observó que un 58% de la muestra evaluada manifestó cambios en la translucidez como indicativo de lesión, 81% cambios en la opacidad, 88% considera el cambio de color y 90% consideró la presencia de cavidades. Los criterios para el diagnóstico de caries con explorador fueron la detección de fondo blando y enganche del explorador. Al analizar el tipo de instrumento utilizado los resultados demostraron que el 62% de los odontólogos encuestados utiliza el explorador punta fina; 38%, el de punta roma y 79% el hilo dental, como métodos táctiles en la detección de caries. Los resultados de esta investigación indican que el uso del método táctil con el explorador como instrumento principal para la detección de la lesión de caries, aunado a los criterios con los cuales está siendo utilizado puede conducir a un gran número de falsos positivos y falsos negativos.
Abstract Evaluation of the Diagnostic Methods Used for Dental Caries by Venezuelan Dentists.
The use of a probe for dental caries diagnosis is controversial due to its low sensitivity and high specificity. Objective: The goal of this investigation was to identify the methods, procedures and criteria commonly applied and used by a sample of Venezuelan dentists for the detection of dental caries. A survey was used on a sample of 97 dentists who graduated from national universities, and randomly chosen. For the evaluation, a questionnaire was designed and an interview was made by the same investigator. The explorer was used for caries detection by all surveyed dentists (100%), in addition a visual appraisal by 74% and additional use of radiographic methods by 32%. The use of the prophylaxis prior to the evaluation was in 37%. Considering the criteria applied for caries diagnosis by visual evaluation, 58% changes in the translucency as a sign of caries lesion, 81% considered changes in opacity, 88% considered change of color and 90% considered true cavitation. The criteria used by dentists for the diagnosis of caries with the explorer were the detection of soft tissue and catching of the explorer. When analyzing the type of instrument used for diagnosis of caries with the tactile method, the results demonstrated that 62% used a sharp explorer, 38% used a blunt explorer and 79% used a dental thread as diagnostic tools. The results of this investigation indicate that the surveyed dentists use the tactile method for the detection of dental caries; specifically the explorer as the main instrument used for diagnosis. This can lead to a great number of false positives and false negatives due to the criteria with which it's being applied.
Resumo
Avaliação dos métodos do diagnóstico usado na deteção da cárie dental por dentistas em Venezuela. O uso do explorador dentro que eu diagnostico da cárie dental a assunto controverso devido a suas sensitividade e descarga baixos especificidade. A intenção desta investigação era saber os métodos, os procedimentos e os critérios da deteção de carie usado geralmente em a amostra de dentistas em Venezuela. Uma amostra de 97 dentista retraída de universidades nacionais será incluído em aleatório e para a avaliação um questionário projetou para tal alvo foi usado e a entrevista foi feita pelo mesmo encuestador. Os resultados deste estudo demonstraram que o método usado dea deteção era mais essa da exploração tátil (100%), seguido pelo método visual (74%) e pelo radiográfico (32%). 37% dos odontólogos que dos encuestados eu afirmo para fazer precedente profilaxia à avaliação. Com relação aos critérios que fizeram exame no cliente dos encuestados para a avaliação visual do ferimento da cárie dental ele observado que uma 58% da amostra avaliada mostrada muda noo translucidez gosta do indicative de ferimento, mudanças de 81% na opacidade, 88% consideram a mudança de cor e 90% considerou a presença de cavidades. Os critérios para o diagnóstico da cárie com explorador eram deteção do fundo e dos ganchos macios do explorador. Ao analisar o tipo de instrumento usado os resultados demonstraram messe 62% dos dentistas dos encuestados usam explorador a extremidade fina; 38%, essa da extremidade sem corte e 79% a linha dental, como métodos táteis na deteção da cárie. Os resultados desta investigação indicam que o uso do tátilo método com o explorador gosta do instrumento principal para a deteção do ferimento da cárie, combinado aos critérios com que está sendo usado pode conduzir a número grande de positivos falsos e de negativos falsos.
INTRODUCCION
La incidencia de la caries dental ha disminuido de manera considerable en los países desarrollados(1) y en menor proporción en países en vías de desarrollo, como Venezuela.(2) A pesar de que la prevalencia de caries ha disminuido en la superficies lisas del diente, las lesiones en las superficies oclusales (fosas y fisuras) siguen siendo las más comunes en la población infantil y adulta joven en los Estados Unidos de Norteamérica.(3) En la población adulta Estadounidense se ha reportado una prevalencia de caries coronal del 93,8%, así como un 22,5% en caries radicular(4). Consecuentemente, el diagnóstico de caries en superficies oclusales se ha convertido en algo muy complejo de realizar (5,6); esto aunado a la dificultad de detectar lesiones de caries subsuperficiales, (caries ocultas o escondidas), las cuales constituyen lesiones extensas en dentina enmascarada por un esmalte sano superficial. Recientemente se ha reportado que estas lesiones se originan debido a la remineralización incompleta del cuerpo de la lesión al usar agentes tópicos fluorurados de alta concentración como medio para controlar el avance de la lesión inicial de caries dental (7)
En las últimas décadas se han desarrollado variados métodos de diagnóstico para la detección de la caries dental. Los más conocidos son la inspección visual, la exploración táctil (explorador) y los métodos radiográficos.(8,9) Existen otros métodos diagnósticos más recientes, como la transiluminación con fibra óptica, la medición de la conductividad eléctrica y los métodos con láser fluorescente.(8,10) Según Analoui y col.(5) un método de diagnóstico ideal es aquel que posee tal exactitud que sea capaz de detectar la presencia de la enfermedad en todos los casos (100% sensibilidad) y la ausencia de la misma en la totalidad de los casos (100% especificidad).(5) Sin embargo, ninguno de los métodos de diagnóstico, por si solo, es capaz de detectar las lesiones en todas las superficies dentales. Por lo tanto, es necesario aplicar varios métodos en un mismo paciente para diagnosticar las lesiones presentes.(11,12,13,14,15) Además, los métodos de detección presentan otras desventajas; una de ellas es el ofrecer sólo respuestas dicotómicas en sus diagnósticos (presencia o ausencia de enfermedad) al medir un proceso dinámico como la caries dental,(12) siendo incapaces de detectar la actividad de la lesión.(16)
En la actualidad los criterios empleados para el uso de métodos convencionales, como visual y táctil, siguen siendo punto de controversia. Dentro de los criterios usados para la detección de caries a través del examen visual en los estudios antes mencionados están: La pérdida de la translucidez, lo que indica que el diente está sano o presenta lesiones tempranas sólo detectables histológicamente.(17,18,19,20,21), la presencia de opacidades o la denominada "mancha blanca" que indican la presencia de lesiones iniciales de caries en esmalte.(17,19,22,23), los cambios de coloración hacia amarillo-marrón que indican caries presente en esmalte24 y/o en dentina. (17-19,22,24-29) y finalmente la formación de cavidades lo cual indica que la lesión ha involucrado la dentina.(20,22,23,29)
Un punto de gran importancia para asegurar la obtención de la mayor información posible, es el realizar el examen clínico visual sobre dientes limpios, completamente secos y con buena iluminación.(6,12,17,18,21,30) Existen investigaciones que señalan que el método visual por si solo no tiene eficacia en la detección de caries.(11,28,31-35). Por otra parte, hay estudios que indican que existe una buena relación entre los signos macroscópicos obtenidos con el examen visual y la profundad de la lesión con validación histológica.(17,29) Con respecto a lo anterior, Ekstrand y col.(18,19,21) plantearon un sistema de criterios para la clasificación de la caries capaz de evaluar la profundidad y progresión de la lesión mediante un detallado examen visual y radiológico.(36) Se ha demostrado que dicho sistema presenta rangos similares de exactitud que los métodos de conductividad eléctrica,(19) de transiluminación con fibra óptica(37) y de fluorescencia con laser.(38)
Con respecto al método táctil, se ha comprobado que el uso del explorador no aumenta la exactitud del diagnóstico de caries iniciales obtenido con el examen visual por sí solo.(32,39,40) Además, está asociado a daños iatrogénicos estructurales del diente(17,32,41) y a la transferencia de microorganismos cariogénicos.(32) Al respecto algunos autores(12,13,30,42) indican que el instrumento (punta roma) no debe ser usado para penetrar ninguna superficie del diente, incluyendo las fosas y fisuras, por el contrario, debe ser usado previo al examen clínico para limpiar la superficie del diente de placa dental y residuos, así como para verificar la textura de la lesión sin penetrarla. Otros autores señalan que el uso del explorador no tiene justificación en la medición del proceso de la caries dental, debido a la naturaleza dinámica de dicho proceso16 y por la baja sensitividad diagnóstica que exhibe.(43) Sin embargo, Ekstrand y col.(21), señalaron recientemente que el explorador puede usarse para comprobar reblandecimiento en la dentina en dientes que presentan una cavidad franca.(21)
En base a todo lo anteriormente expuesto, el propósito de esta investigación fue conocer los métodos, procedimientos y criterios de detección de caries comúnmente utilizados por una muestra de odontólogos venezolanos en su práctica profesional.
MATERIALES Y METODOS Selección de la muestra
Se tomó una muestra al azar de 97 odontólogos egresados de universidades nacionales que asistieron al XXXVII Congreso de Odontólogos de Venezuela, realizado en la ciudad de Mérida, Estado Mérida, Venezuela en Julio de 1998. Se excluyeron de este estudio los odontólogos egresados de universidades extranjeras.
Diseño de la encuesta
Para la evaluación se diseñó un cuestionario, cuyas entrevistas fueron realizadas por el mismo encuestador durante dos días seguidos. El cuestionario constó de 11 preguntas abiertas y cerradas. Algunas de las preguntas requerían comentarios adicionales. Las preguntas estaban dirigidas hacia los métodos de detección, instrumentos y criterios para el diagnóstico de caries usados frecuentemente en su práctica profesional. En dicho cuestionario, también se incluyó el uso o no de profilaxis previa al examen clínico. Para el método táctil se incluyó tipo de explorador empleado (punta fina o roma) y uso del hilo dental en el examen clínico. Aunque este último no aparece en la literatura como instrumento de detección de caries, sino para la limpieza previa al examen visual,(14) se decidió incluirlo como método de detección debido al amplio uso se le ha dado en nuestras universidades para tal fin.
Selección de criterios diagnósticos
Los criterios diagnósticos (visuales y táctiles) indicativos de caries incluidos en nuestro cuestionario fueron extraídos de los encontrados en la literatura revisada. Los criterios de detección usados en el método visual incluidos en las preguntas fueron: presencia de cambios en de coloración, presencia de cambios en la opacidad (mancha blanca), presencia de cambios en la translucidez y presencia de cavidades. Los criterios usados en cuanto al uso del explorador fueron: Limpieza de las superficies, detección de rugosidades, detección de reblandecimiento, enganche del explorador y detección de cavidades. Los criterios en el uso del hilo dental fueron: limpieza interproximal, percepción de rugosidades, deshilachamiento del hilo y retención del hilo.
Análisis estadístico
Los resultados fueron analizados con estadística descriptiva para la elaboración de gráficas y sintetizar los aspectos más relevantes de la distribución de variables.
RESULTADOS
De los 97 odontólogos encuestados la mayoría eran egresados en la década de los 90 (77%), de estos, 47 egresaron de la Universidad de los Andes (ULA), 21 de la Universidad Central de Venezuela (UCV), 15 de la Universidad de Carabobo (UC) y 14 de la Universidad del Zulia (LUZ).
Los métodos utilizados con mayor frecuencia se muestran en la figura 1. Como puede observarse el método de mayor uso en la detección de caries dental fue el de exploración táctil (100%), seguido por el método visual con un promedio del 74% y en menor porcentaje se registró el método radiográfico (32%). De los encuestados un 24% usaron adicionalmente otros métodos como: la transiluminación (2%), pastilla detectora (1%), luz (1%), interrogatorio (frío/calor) (1%) y el químico (1%). No se evaluó acerca del modo y los criterios empleados para el uso de estos últimos métodos, sin embargo, el método de transiluminación fue realizado con la lámpara de fotocurado de resinas compuestas y con el criterio de sombra oscura como indicativo de la lesión. La profilaxis previa a la evaluación fue utilizada por el 37% de la muestra. Figura 1 Métodos de deteccción de carios utilizados por una muestra de odontólogos de universidades venezolanas En la figura 2 se presentan los criterios que siguen los odontólogos para realizar evaluación a través del método visual, en la que se observó que un 88% consideró el cambio de color como indicativo de lesión, 81% consideró los cambios en la opacidad, 58% los cambios en la translucidez y finalmente el 90% la formación de cavidades. Figura 2 Criterios en el examen visual para la detección de caries utilizados por una muestra de odontólogos egresados de universidades venezolanas
En cuanto al instrumento empleado para detectar la lesión de caries utilizando el explorador, el 62% de los encuestados usó el explorador punta fina como método táctil, el 38% el explorador de punta roma y el 79% empleó el hilo dental (figura 3). Los criterios empleados para el diagnóstico de caries dental con el uso del explorador en el total de la muestra fueron los siguientes: limpieza de superficies (29%), detección de rugosidades (25%), detección de fondo blando (76%), enganche del explorador (69%) y detección de cavidades (78%), (figura 4). Figura 3 Instrumentos empleados en el examen clínico para la detección de caries utilizados por una muestra de odontólogos egresados de universidades venezolanasFigura 4 Criterios en el empleo del explorador para la detección de caries utilizados por una muestra de odontólogos egresados de universidades venezolanas
Así mismo, los criterios utilizados por los odontólogos encuestados para la detección de lesiones con el hilo dental, tal y como podemos observar en la figura 5, fueron: limpieza interproximal (15%), percepción de rugosidades proximales (30%), deshilachamiento del hilo dental (41%), retención del hilo dental (62%) y otros criterios (4%). Figura 5 Criterios en el empleo del hilo dental para la detección de caries utilizados por una muestra de odontólogos egresados de universidades venezolanas
Al analizar los resultados según la universidad donde egresaron los odontólogos no se encontró diferencias significativas en el patrón observado en la muestra total. En cuanto al uso de la profilaxis previa al examen clínico, la muestra egresada de LUZ mostró un mayor porcentaje (64%) al compararlo con los profesionales egresados de las demás universidades. La muestra de egresados de la UCV usó el explorador punta roma (67%), mientras que el explorador afilado presentó mayor uso por parte de los egresados de LUZ (79%) y la ULA (72%). Los odontólogos que menos usaron el criterio de enganche del explorador fueron los egresados de la UCV (52%) y los que más usaron este criterio fueron los provenientes de la UC (80%). Por último, la limpieza interproximal la realizó en mayor porcentaje los odontólogos de la ULA (57%) y el criterio de deshilachamiento del hilo fue usado con mayor frecuencia por los odontólogos egresados de la UCV (76%).
DISCUSION
En las últimas décadas se han desarrollado numerosos métodos de diagnóstico para la detección de la caries dental sin embargo el más usado en la consulta odontológica continua siendo el método táctil a pesar de toda la controversia reportad en la literatura. En esta investigación se evaluaron los diferentes métodos empleados en la consulta diaria por los odontólogos venezolanos, así como los criterios utilizados para realizar el diagnostico. Para ello se encuestaron odontólogos egresados en las últimas décadas de las universidades nacionales de los cuales la mayoría eran egresados en la década de los 90, lo que nos indica que sus conocimientos sobre diagnóstico de caries dental fueron impartidos recientemente.
Los odontólogos encuestados en nuestra investigación reportaron utilizar el método táctil empleando el explorador como principal instrumento para la detección de la caries dental y en un segundo lugar se encontró que el método visual fue él mas utilizado. De forma similar Anusavice indica que estos métodos son ampliamente usados por los odontólogos clínicos norteamericanos,(9) sin embargo el explorador es considerado como complementario al examen visual y no al contrario como se evidencio en nuestro estudio. Estos resultados están en contraposición con la tendencia a la exclusión de este instrumento en la detección de las lesiones cariosas.(16) A su vez, se demuestra que los odontólogos encuestados utilizan instrumentos que no aumentan la exactitud del diagnóstico, como lo reportan numerosas investigaciones32,40,43, sino que deterioran el diente al examinarlo como podría suceder con el explorador (17,32,41). En cuanto al tipo de explorador los resultados obtenidos no coinciden con lo expresado por la mayoría de los autores, quienes recomiendan el empleo del explorador punta roma para la detección de la caries dental (12,13,30,42)
Se ha señalado que el uso del método radiográfico puede mejorar la sensitividad del examen visual6,31 y su ayuda en la detección de la llamada "caries escondida".(7,19), sin embargo, en nuestro estudio pudimos observar que este método es usado con poca frecuencia para el diagnóstico de caries por los profesionales venezolanos.
Es de hacer notar que sólo el 2% de los odontólogos manifestaron usar otro método de detección diferentes de los convencionales, como la transiluminación. Esto pudiera deberse al desconocimiento de la existencia como tal o de la manera como se usan otros métodos de detección de caries por parte de la muestra encuestada o simplemente porque no los emplean como parte de su practica profesional.
En cuanto al método visual es importante analizar la relación existente entre los cambios macroscópicos e histológicos de la lesión establecidos en la literatura, para evaluar los niveles de detección de caries que está usando nuestra muestra. Con respecto a esto podemos hacer los siguientes razonamientos:
Cuando se realiza el examen clínico siguiendo los criterios del método visual, un bajo porcentaje de los encuestados utilizó profilaxis previa al examen clínico, lo que impide observar los cambios macroscópicos presentes en las superficies de los dientes, trayendo como consecuencia errores de diagnóstico.(18,21,22)
Un alto porcentaje de la muestra usó como criterio de diagnóstico en el método visual la presencia de cavidades, por el contrario, muy pocos utilizaron como criterio de diagnostico cambios en la translucidez del esmalte, lo que indica que la mayoría de los odontólogos están detectando caries activas ubicadas en el tercio medio del espesor de la dentina.(20,23,29) Dichos odontólogos están dejando sin diagnosticar lesiones en esmalte y mucho menos las lesiones iniciales de caries en contraposición con los autores que indican que un método de diagnóstico debe permitir la detección de los estadios más precoces del desarrollo de la lesión de caries.(5,8)
El tratamiento de dichas lesiones está basado en los procedimientos de operatoria (restauraciones) y no en los procedimientos preventivos de remineralización con agentes flúorurados, etc (21,22)
En cuanto al uso del explorador en el método táctil, más importante que el empleo o no de este instrumento en la detección de la caries, son quizás los criterios con los cuales este instrumento es usado. Los reportes en la literatura acerca del uso del explorador nos indican que este solo debe usarse para la limpieza de las superficie dentaria.(12,13,30,42) Sin embargo, en la muestra evaluada resultó ser uno de los criterios menos utilizado, lo que nos indica el desconocimiento de los daños que pueden ser causados por el mal empleo de este instrumento. En contraposición, los criterios de detección de mayor uso en la muestra de este estudio fueron: detección de fondo blando, enganche del explorador y detección de cavidades. Con la baja sensitividad y especificidad que ofrece este instrumento bajo esos criterios, los datos podrían incluir un gran número tanto de falsos positivos y falsos negativos,(12,32) es decir, detección de lesiones en dientes sanos y diagnostico de dientes sanos con lesiones presentes.
Los diagnósticos considerados como falsos positivos podrían llevar a un sobre- tratamiento, mientras que los falsos negativos llevarían a no realizar tratamientos en dientes que lo requieren, en los cuales la enfermedad podría seguir progresando a etapas más avanzadas.(12,32)
CONCLUSION
Los Odontólogos encuestados reportaron utilizar el explorador como principal método para el diagnóstico de la lesión de caries, el cual, aunado a los criterios con los cuales está siendo utilizado puede conducir a un gran número de de casos considerados como falsos positivos y falsos negativos.
REFERENCIAS
Murray JJ. Comments on results reported al the Second International Conference Changes in Caries Prevalence. Int Dent J 1994; 44:457-58.
Rivera LM, Acevedo AM, Núñez A. Estudio basal de prevalencia de caries y fluorosis dental en niños escolarizados.Venezuela. Informe final MSDS/OPS. 1998
Kaste LM, Selwitz RH, Oldakowski RJ, Brunelle JA, Winn DM, Brown LJ. Caries in the primary and permanent dentition of children and adolescents 1-17 years of age: United States, 1988-1991. J Dent Res 1996; 75(S):631-641.
Winn DM, Brunelle JA, Brown LJ, Kaste LM, Selwitz RJ, Oldakowski R. Coronal and root caries in the dentition of adults in the United States, 1988-1991. J Dent Res 1996; 75(S):642-651.
Analoui M, Stookey G, Zandoná A. Early Detection of Occlusal Caries: Strategies and Limitations. En Stookey G, editor. Proceedings of the First Annual Indiana Conference: Early detection of dental caries; 1996 May 15-18. Indiana. School of Dentistry, Indiana University; 1996. p.265-280.
McComb D., Tam LE. Diagnosis of Occlusal Caries: Part I. Conventional Methods. J Can Dent Assoc 2001; 67(8):454-7.
Ricketts D, Kidd E. Hidden caries: What it is? Does it exist? Does it matter?. Int Dent J 1997; 47: 259-265.
Stookey GK., Jackson RD., Ferreira AG., Analoui M. Diagnóstico de la Caries Dental. Clínicas Odontológicas de Norteamérica 1999; 4:729-742.
Anusavice KJ. Need for Early Detection of Caries Lesions: A United States Perspective. En Stookey G. editor. Proceedings of the Fourth Annual Indiana Conference: Early detection of dental caries; 1999 May 19-22, Indiana. School of Dentistry, Indiana University; 2000. p13-30.
Tam LE, McComb D. Diagnosis of Occlusal Caries: Part II. Recent Diagnostic Technologies. J Can Dent Assoc 2001; 67(8):459-463.
Wenzel H, Fejerskov O. Validity of Diagnosis of Questionable Caries Lesions in Occlusal Surfaces of Extracted Third Molars. Caries Res 1992; 26: 188-194.
Dodds MW. Dilemmas in caries diagnosis - applications to current practice and need for research. J Dent Educ 1993;57(6):433-38.
Ismail AI. Clinical diagnosis of precavitated carious lesions. Community Dent Oral Epidemiol 1997; 25: 13-23.
Pitts NB. Diagnostic tools and measurement - impact on appropriate care. Community Dent Oral Epidemiol 1997; 25: 24-35.
National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement, March 26-28, 2001. Diagnosis and Management of Dental Caries Throughout Life. J Dent Educ 2001; 65(10): 1162-8.
Hume WR. Need for changes in standards of caries diagnosis- perspective based on the structure and behavior of the caries lesion. J Dent Educ 1993; 57(6): 439-43.
Ekstrand K, Kuzmina I, Bjørndal L, Thylstrup A. Relationship between External and Histologic Features of Progressive Stages of Dental Caries in the Occlusal Fossa. Caries Res 1995; 29: 243-250.
Ekstrand KR, Ricketts DN, Kidd EA. Reproducibility and accuracy of three methods for assessment of demineralization depth of the occlusal surface: an in vitro examination. Caries Res 1997; 31(3):224-31.
Ekstrand KR, Ricketts DN, Kidd EA, Qvist V, Schou S. Detection, Diagnosing, Monitoring and Logical Treatment of Occlusal Caries in Relation to Lesion Activity and Severity: An in vivo Examination with Histological Validation. Caries Res 1998; 32:247-254.
Ekstrand KR, Ricketts DNJ, Kidd EAM. Do occlusal carious lesion spread laterally at the enamel-dentin junction? A histophstology study. Clin Oral Invest; 1998; 2:15-20.
Kidd EAM. Tratamiento de la Caries Dental. Clínicas Odontológicas de Norteamérica 1999; 4:697-728.
Zero DT. El Proceso de la Caries Dental. Clínicas Odontológicas de Norteamérica 1999; 4:811-833.
Dreizen S, Tom D, Spies MD, Birmingham A. A note on the production of a yellow-brown pigment in the organic matrices of noncarious human teeth by oral Lactobacilli. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1950; 3:686-691.
Fusayama T, Okuse K, Hosoda H. Relationship between Hardness, Discoloration, and Microbial Invasion in Carious Dentin. J Dent Res 1966; 1033-1046.
Fusayama T. Two Layers of Carious Dentine: Diagnosis and Treatment. Operative Dent 1979; 4:63-70.
Downer MC. Concurrent Validity of an Epidemiological Diagnostic System for Caries with the Histological Appearance of Extracted Teeth as Validating Criterion. Caries Res; 1975; 9:231-246.
Nytun RB, Raadal M, Espelid I. Diagnosis of Dentin Involvement in Occlusal Caries based on Visual and Radiographic Examination of the Teeth. Scand J Dent Res 1992; 100: 144-8.
Tveit AB, Espelid I, Fjelltveit A. Clinical diagnosis of occlusal dentin caries. Caries Res 1994; 28: 368-372.
Pitts NB. Current methods and criteria for caries diagnosis in Europe. J Dent Educ 1993; 57(6): 409-14.
Wenzel A, Larsen MJ, Fejerskov O. Detection of Occlusal Caries withuot by Visual Inspection, Film Radiographs, Xeroradiographs, and Digitized Radiographs. Caries Res 1991; 25: 365-371.
Lussi A. Validity of Diagnostic and Treatment Decisions of Fissure Caries. Caries Res 1991; 25:296-303.
Verdonschot EH, Bronkhorst EM, Burgersdijk RC, König KG, Schaeken MJ, Truin GJ. Performance of Some Diagnostic Systems Examinations for Small Occlusal Carious Lesions. Caries Res 1992; 26: 59-64.
Ie YL, Verdonschot EH. Performance of diagnostic systems in occlusal caries detection compared. Community Dent Oral Epidemiol 1994; 22: 187-91.
Ferreira Zandoná AG, Analoui M, Beiswanger BB, Isaacs RL, Kafrawy AH, Eckert GJ, Stookey GK. An in vitro Comparison between Laser Fluorescence and Visual Examination for Detection of Demineralization in Occlusal Pits and Fissures. Caries Res 1998;32:210-218.
Ricketts D, Ekstrand KR, Kidd E, Larsen T. Relating Visual and Radiographic Ranked Scoring System for Occlusal Caries Detection to Histological and Microbiological Evidence. Operative Dent 2002; 27:231-237.
Côrtes DF, Ekstrand KR, Elias-Boneta AR, Ellwood RP. An in vitro Comparison of the Ability of Fibre-Optic Transillumination, Visual Inspection and Radiographs to Detect Occlusal Caries and Evaluate Lesion Depth. Caries Res 2000; 34:443-447.
Attrill DC, Ashley PF. Occlusal caries detection in primary teeth: a comparison of DIAGNOdent with conventional methods. Br Dent J 2001; 190(8):440-443.
Gray G, Paterson R. Prediction of Extent of Caries in Pit and Fissure Lesions in a Field Trial in West of Scotland. Caries Res 1997; 31:329-335.
Pitts NB. Clinical Diagnosis of Dental Caries: A European Perspective. J Dent Educ 2001; 65(10): 972-8.
Ekstrand K, Qvist V, Thylstrup A. Light microscope study of the effect of probing in occlusal surfaces. Caries Res 1987; 21(4):368-74.
Ten Cate JM, van Amerongen JP. Caries Diagnosis, Convencional Methods. En Stookey G, editor. Proceedings of the First Annual Indiana Conference: Early detection of dental caries; 1996 May 15-18. Indiana. School of Dentistry, Indiana University; 1996. p.27-37.
Penning C, van Amerongen JP, Seef RE y Ten Cate JM. Validity of probing for fissure caries diagnosis. Caries Res 1992; 26: 445-49.
