Revisiones Bibliográficas

Recibido para arbitraje: 31/08/2003:
Aceptado para publicación: 26/07/2004

ANGELICA BURGOS. Odontólogo UC. Especialista en Periodoncia y Medicina Oral Universidad el Bosque Bogota, Colombia. Profesor Asistente de la cátedra Oclusión UC.

INTRODUCCION
Aun cuando los libros describen la anatomía de la ATM de manera similar, existen resultados conflictivos en la literatura. De acuerdo con revisiones realizadas (1,2) se ha demostrado que la información que se tiene sobre este tópico se basa principalmente en análisis teoréticos y morfológicos de experimentos de cadáveres y cráneos, lo que ha generado falta de uniformidad con respecto a terminología y opiniones divergentes sobre la función y anatomía de algunos componentes de la ATM como cápsula articular, ligamentos y el músculo pterigoideo lateral.

CAPSULA ARTICULAR. Como sabemos es una inserción fibrosa ubicada entre la pared media de la cavidad glenoidea y el cuello del cóndilo (3,4). Anatómicamente esta asociada a varias estructuras en la vecindad de la fisura petrotimpanica: Arteria meníngea media, ligamento esfenomandibular y el nervio auriculotemporal, de todos ellos la de mayor significado clínico es la arteria meníngea media, ya que cuando se hace cirugía a nivel de la ATM se tiende evitar la cápsula media anterior de la articulación con el fin de no dañar ese vaso (5).

El ligamento esfenomandibular constituye una conexión ligamentosa entre la língula mandibularis y el proceso espinoso del esfenoide, se clasifica como un ligamento de la ATM y se continúa con la cara pterigoidea (5,6). Una porción de esta estructura se continúa dentro de la fisura petrotimpanica (8) y se ha reportado que otra porción lo hace con la cápsula media de la ATM (9), sin embargo, la extensión de esta continuidad no esta clara. Si la conexión cápsula - ligamento esfenomadibular es extensa se le atribuye significado funcional, en caso contrario no.

El ligamento discomaleolar ha sido reportado en cadáveres humanos adultos como una conexión de tejido blando entre la ATM y el maleus (7,10,11). La extensión de esta asociación no ha sido adecuadamente delineada.

El nervio auriculotemporal se origina en el tronco posterior del nervio mandibular y pasa luego a lo largo del lado medial del cuello del condilo. Se ha especulado que puede ocurrir compresión de este nervio entre el condilo y la pared media de la cavidad glenoidea (12).

En 1997 Loughner et al (3), publicaron un estudio cuyo propósito era investigar la relación anatómica entre la porción media de la ATM (cápsula) con estructuras como el nervio auriculotemporal y los ligamentos esfenomaxilar y discomaleolar, lo anterior fue examinado en 14 cabezas de cadáveres adultos con un promedio de edad de 72 años, antes de la disección el material anatómico fue embalsamado en formalina, luego se seccionaron sagitalmente en la línea media y posteriormente en sentido parasagital a lo largo del eje axial de la porción petrosa del temporal. Los resultados del estudio mostraron que el ligamento esfenomaxilar se une de manera separada de la cápsula media de la ATM y que por tanto no tiene significado funcional para la biomecánica de la articulación. En cuanto al ligamento discomaleolar se encontró que este constituye una continuación de los tejidos retrodiscales y que esta minimamente asociado con la cápsula media. Y referente al nervio auriculotemporal no se encontró que tuviera relación con la porción media del condilo referente a la irritación mecánica que tiene lugar durante el movimiento de la ATM o el desplazamiento del disco.

LIGAMENTOS ASOCIADOS CON LA ATM. En la literatura revisada (16-23) se encontró que los ligamentos mas asociados a la ATM son: Temporomandibular o lateral, esfenomaxilar, estilomandibular y discomaleolar.

Temporomandibular o lateral. Es descrito como un reforzador de la pared lateral de la cápsula unido por arriba a la eminencia articular y por debajo al cuello de la mandíbula 4. Varios artículos 13,14 han señalado que este ligamento consta de 2 partes: una porción oblicua superficial que va de la eminencia articular al cuello del cóndilo y una porción horizontal mas profunda que va del polo lateral del cóndilo hasta el margen postero-lateral del disco. Una opinión controversial fue la presentada por Savalle en 1988 (15), quien solo identifico 3 muestras con una formación distinguible de ligamento lateral en su estudio macro y microscópico de 16 ATM humanas. En 1994 Schmolke 16 empleo un análisis sofisticado de tres dimensiones en 5 cabezas humanas y confirmo que la pared lateral de la cápsula es mas fuerte que en otras regiones, este refuerzo se interpreto como el ligamento lateral, el cual se inserta parcialmente en la cara temporal.

A pesar de que la mayoría de los libros están de acuerdo con la configuración anatómica de este ligamento, no existe un consenso entre los investigadores con respecto a la existencia de un refuerzo similar en otras áreas de la cápsula. Dauber mencionado en 1995 por Sato et al en su investigación (17), encontró un tejido conectivo fuerte reforzando la cápsula articular en sentido medio, posterior y lateral lo que correspondía a las caras mesentérica, pterigoidea y parótida, sin embargo, este hallazgo contrasta con el de Fenol et al (mencionado por Sato et al (17) en su investigación), quien en un estudio histológico de 5 ATM humanas identifico refuerzos medial y lateral pero no en sentido anterior o posterior. Mas tarde Schmolke (16) enfatizó que los elementos capsulares que conectan directamente los huesos temporal y mandíbula solo se observaban en el lado lateral de la articulación mientras que el refuerzo medial no se observaba en la cápsula. Una solución diplomática a esta controversia fue la señalada por Ten Cate (18), que es la de considerar a la cápsula un ligamento.

Con respecto a la función de este ligamento usualmente se ha propuesto que es la de controlar y limitar el movimiento del complejo cóndilo-disco (17,18,19).

Esfenomandibular. Los libros (4,7,13,18) lo describen como un ligamento que conecta el lado medio de la mandíbula con el cráneo, corriendo desde la língula por encima del conducto dentario inferior hasta la espina del esfenoides, sin embargo, algunas observaciones (17) señalan que la inserción craneal se localiza en el lado interno de la cisura de Glasser y que por medio de ella se inserta a la espina del esfenoides, este estudio además planteaba que algunas fibras esfenomandibulares pasaban dentro del tímpano sumergiéndose en una capa fibrosa de la membrana timpánica mejor conocida como ligamento anterior del maleus, esto fue verificado por Burch en una investigación realizada en 1966 (20), en este estudio que se realizo en 25 cabezas de cadáveres humanos adultos se encontró que cerca de un tercio de la inserción del ligamento esfenomandibular se ubicaba en la espina del esfenoides mientras que la parte restante se continuaba con el tejido capsular medial de la ATM o entraba a la fisura petrotimpánica (8,11). Un hallazgo similar fue presentado por Schmolke (16) usando secciones histológicas.

Con respecto a la función de este ligamento se piensa que controla la fase tardía de la apertura mandibular, mientras que la primera fase es controlada por el ligamento temporomandibular, sin embargo, no existe evidencia experimental sobre esta función (17). En un experimento usando ligamentos artificiales de bandas no elásticas sobre un cráneo se observo que el ligamento esfenomandibular no tenía efecto sobre la apertura mandibular pero limitaba el movimiento lateral (20,21).

Estilomandibular. Descrito como la parte reforzante de una cara lamelar que se extiende desde el proceso estiloides y el ligamento estiloides hasta el ángulo de la mandíbula, a la cual inserta parcialmente, pero con la mayoría de las fibras insertadas en la superficie media del músculo pterigoideo medial (4,13). Este ligamento se relaja durante la apertura bucal pero se contrae durante la protrución mandibular. Burch (22) observo en un estudio que realizo sobre un cadáver que el ligamento contra lateral se contraía durante la excursión lateral máxima, lo cual fue reforzado por Hesse y Hansson en su revisión (mencionado por Sato (17) en su investigación). Sin embargo, en un experimento con ligamentos artificiales (22) se observo que este ligamento no tiene influencia sobre los movimientos mandibulares, lo cual soporto la opinión de Williams et al en 1989 sobre el hecho de que este ligamento tiene funciones inciertas (23).

Discomaleolar. Inicialmente (7,17) se describió como una conexión de tejido fibroso entre la ATM y el oído medio pasando por la fisura petrotimpánica. En un estudio histológico de 20 muestras de ATM, Pinto en 1962 (9) observo un ligamento pequeño que conectaba el cuello y el proceso anterior del maleus a la porción medio-postero-superior de la cápsula, disco y ligamento esfenomandibular, la importancia funcional de esta observación ha sido muy debatida(10). Loughner et al en 1989 (8) encontraron una estructura separada y distinta que correspondía a un ligamento discomaleolar en solo 15 de 52 muestras. Cesarani et al en 1992 (mencionado por Mc Devitt (20)) demostró la forma de "y" de este ligamento, un brazo alcanza la cápsula de la ATM y otro la espina del esfenoides.

La observación de Pinto (9) sobre la existencia de este ligamento fue reforzado por Coleman (mencionado por Sato (17)) y por Kim et al en el 2004 (11), sin embargo, ha sido refutado por algunos investigadores quienes no han encontrado que la tensión aplicada ala ligamento cause algún movimiento de las estructuras del oído medio (8,10,16,22).

Haciendo un pequeño resumen sobre la revisión realizada sobre los ligamentos, se puede señalar lo siguiente:

1. El mas comúnmente descrito asociado a la ATM es el tempormandibular o lateral.
   
2. Es interesante notar que existe una falta de consenso con respecto a la existencia o no de estructuras ligamentosas en otras paredes de la cápsula.
   
3. Los ligamentos esfenomandibular y estilomandibular son algunas veces llamados accesorios y en las investigaciones realizadas no reciben mucha atención, de hecho su importancia funcional es incierta.
   
4. El ligamento discomaleolar a pesar de que no es mencionado en la mayoría de los textos de anatomía sobre la ATM, ha sido el más estudiado con respecto a los otros, debido a la relación sugerida entre los trastornos temporomandibulares y los síntomas auditivos.
   
5. Otros ligamentos asociados a la ATM que también aparecen en la literatura son: cóndilo meniscal, capsular medial, retrodiscal y posterior bilaminar.
   
6. Existe falta de uniformidad con respecto a terminología y definición de los ligamentos asociados a la ATM.

MUSCULO PTERIGOIDEO LATERAL. La anatomía de la ATM ha sido como hemos observado objeto de debate no solo por su papel en la etiología del dolor articular, sino también por el hecho de que el haz superior del pterigoideo lateral (PL) se encuentra insertado al disco o al cóndilo de la mandíbula y contribuye al desplazamiento del disco y al dolor articular (24, 26,27).

Mc Devitt (25) y Kaplan (28), pensaron que las fibras superiores del PL se insertaban en el disco y la cápsula, especialmente en la parte media, mientras que las fibras inferiores se insertaban en el cuello del cóndilo. Sin embargo, existen diferencias de opiniones sobre esto: unos piensan que no se insertan al disco (29,30), pero una pequeña porción de fibras se encuentran insertadas en la parte anterior de la cápsula y por ende están insertadas directa e indirectamente al cóndilo y no al disco por si misma. Otros señalan que el PL se encuentra directamente insertado al disco y al cóndilo (16,31). También se cree que solo esta insertado en el borde anterior de la cápsula y el disco (32). Todos los investigadores están de acuerdo sobre la inserción anterior del PL al periostio de la fosa infratemporal adyacente al ala mayor del esfenoides. El porque existe esta confusión no esta claro, ya que los estudios involucran tanto exámenes macroscopicos como microscópicos del músculo en relación a la articulación.

En relación a lo anterior en 1995 Heylings et al (24) realizaron un estudio cuyo propósito era determinar la relación anatómica entre el PL y el disco, y descubrir si el músculo se inserta directamente en la cápsula y el cóndilo de la mandíbula, además se pretendía determinar como se ha desarrollado la confusión en la literatura. Para llevar a cabo esta investigación se emplearon 16 muestras de cadáveres de individuos de 60 a 90 años, 11 de esas muestras eran edéntulos mientras que el resto eran edéntulos parciales; el arco zigomático se removió en todos los casos y se secciono la rama de la mandíbula durante la disección inicial. Los resultados del estudio demostraron que solo una parte de la porción superior del músculo se inserta en la porción anterior de la cápsula, la cual a su vez se encuentra firmemente insertada al disco dando la impresión de que el músculo y el disco están directamente conectados. En todas las muestras se observo que el PL se inserta en la porción antero-medial de la cápsula, pero presentaban grados variables de inserción a la porción lateral de esta estructura. La parte restante del PL se inserta al cóndilo mandibular.

Tener conocimiento detallado de la anatomía del PL es importante, ya que este juega una parte activa a nivel de los desordenes articulares patológicos (33), sin embargo, una revisión preliminar de la literatura revelo la falta de consenso sobre la anatomía de este músculo. De acuerdo con Honee (32), el PL esta formado por una porción superior y una inferior, mientras que otros investigadores como Grant (34) no identificaron partes separadas. Por otra parte la configuración anatómica de la inserción músculo-disco es debatible. Honee (32) y Porter (25) señalaron que el PL se encuentra insertado al disco, mientras que otros 36 encontraron que solo una pequeña fracción de fibras se unía; sin embargo, Pinkert (mencionado por Heylings en su estudio 24) encontró una septa fibrosa separando al músculo del disco.

La función del PL es controversial: White (37) señalo que el disco se movía activamente debido a la contracción de este músculo, mientras que Findlay y Osborn (38) encontraron solo movimientos secundarios del disco totalmente dependientes del cóndilo.

Tomando como base las polémicas anteriores Bertilsson et al (39) realizaron una revisión de la literatura de manera de explorar si existían opiniones divergentes en la comunidad científica acerca de la anatomía y función del PL; 89 artículos originales fueron identificados en el sistema de información de index medico entre 1879 y 1994 mediante la frase músculo pterigoideo lateral. El 65% de las referencias identificaron que el PL presentaba 2 partes separadas y que se insertaban en el disco, cápsula y cóndilo, el 75% de los artículos estuvieron de acuerdo con sus 3 principales funciones: producir los movimientos laterales de la mandíbula (acción unilateral), mover el complejo cóndilo-disco hacia delante (acción bilateral) y estabilizar el complejo cóndilo-disco. La revisión de la literatura revelo un consenso entre la mayoría de los investigadores con respecto a la anatomía, función y conexión al disco del PL, sin embargo opiniones divergentes fueron persistentes y se identificaron (19, 26,27).

En 1996 Naidoo et al (40) realizaron un estudio cuyo objetivo era investigar las características morfológicas del PL y su relación con el disco de la ATM, esto fue examinado en muestras post-mortem de 25 hombre y 15 mujeres entre 7 y 85 años de edad, las inserciones musculares de la articulación fueron registradas luego de un examen macro y microscópico. Los resultados del estudio mostraron que en el 65% de las muestras el PL se insertaba en la porción media de la cápsula, disco y fosa pterigoidea del cóndilo; en el 26,5 % de las muestras se insertaba solamente en el cóndilo y en el 7,5 % restante existían otros tipos de inserciones al disco. Entonces, este estudio confirma lo que hemos mencionado con anterioridad y es que el PL presenta una inserción al disco.

En 1997 Abbe et al (41) realizaron un estudio titulado "perspectivas sobre el papel del pterigoideo lateral y el ligamento esfenomandibular en la función de la ATM" , en el que participaron 10 cadáveres que tenían entre 20 y 29 dientes y un promedio de edad entre 38 y 59 años: en este estudio se observo no solo la inserción de las fibras del PL al disco articular sino también la posición relativa del cóndilo mandibular, de acuerdo con sus observaciones las fibras del PL se insertan en el disco en un punto interno del polo medio, basados en este hallazgo señalaron que las fibras del músculo llevan a cabo 2 acciones: elevar el disco anteriormente y soportar esta estructura. Por otra parte el ligamento esfenomandibular se continúa con el disco medialmente, esta relación sugiere que las fibras del ligamento se adhieren al disco halándolo en su curso durante el movimiento de cierre mandibular haciendo de esta forma que el disco se mueva lentamente.


CONCLUSION
Simplemente es evidente que necesitamos de investigaciones adicionales sobre este tema, debido a que como hemos confirmado a través de esta pequeña revisión aun existen muchas controversias, preguntas sin contestar e incluso información insuficiente en relación a algunos componentes de la ATM, lo cual en una mayor proporción es debido a la inadecuada metodología empleada para la realización de la mayor parte de las investigaciones científicas a nivel mundial.