Alexis Ramos: Profesor de la Cátedra de Cirugía Bucal de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela. Cirugía Bucal egresado de la Universidad Central de Venezuela y Cirugía Bucal y Maxillofacial egresado de la Universidad de Miami/ Jackson Memorial Hospital
RESUMEN:
Hace unos años en las décadas 40 y 50 del siglo pasado se realizaron estudios, debido a que se observó hipodesarrollo del tercio medio de la cara como consecuencia del tratamiento quirúrgico en épocas tempranas de la vida del paciente con paladar fisurado.
Cirujanos odontólogos comenzaron a utilizar el injerto óseo para conseguir la integridad anatómica del arco alveolar y así facilitar su desarrollo, la erupción dentaria y las funciones intermaxilares.
Estas intervenciones son muy cruentas por la toma del transplante en zonas como la tibia, costilla e iliom.
En la actualidad existen técnicas menos cruentas y agresivas como la que utiliza el plasma rico en plaquetas mezclado con hueso autógeno medular. Se hace el reporte de un caso.
SUMMARY:
Some years ago in the 40 and 50 decades of last century were carried out studies, because little development of the half third of the face was observed as consequence of the surgical treatment in early times of the patient's life with cleft palate.
Surgeons dentists began to use bone graft to get the anatomical integrity of the alveolar arch and this way to facilitate their development, the eruption would jag and the intermaxillary's functions.
These interventions are very bloody for the taking of the transplant in areas like the lukewarm one, rib and ilium.
At the present time less bloody and aggressive techniques exist as the one that uses the platelet rich plasma in blended platelet with medullary autogenous bone. The repot of a case is made.
KEY WORDS: Cleft palate, Surgery. Bone graft. Platelet rich plasma.
RESUMO:
Anos a nas décadas 40 e 50 dos estudos do último século foram feitos, porque o hipo-desarrolho de terceiros meios da cara foi observado em conseqüência do tratamento cirúrgico em épocas adiantadas da vida do paciente com paladar fisurado.
Os cirurgião dentistas começou a usar o enxerto ósseo poder a integridade anatômica do arco alveolar e facilitar assim seu desenvolvimento, o erupção dental e os intermaxilares das funções.
Estes intervenção são muito sangrentos fazer exame do transplante nas zonas como o tibia, reforço e iliom.
No tempo atual existem mais técnicas menos sangrentas e agressivas como qual usa o plasma rico nos plaquetas misturado com o osso medular autógeno. O relatório acontece com um caso.
INTRODUCCIÓN
Hace tiempo, en las décadas de 1940 y 1950 se realizaron estudios, debido a que se observó hipodesarrollo del tercio medio de la cara, como consecuencia del tratamiento quirúrgico en épocas tempranas de la vida del paciente con paladar hendido. Este tratamiento origina fuerzas en sentido contrario que impiden el desarrollo normal del maxilar superior. (1)
El constreñimiento que se presenta fue tomado en cuenta por profesionales odontólogos como Prusansky 1954 (2);Pirce 1955 (3), quienes proponen el tratamiento ortodóntico después de la erupción de los segundos molares temporales. Mc Neil 1954 (4) propone el tratamiento ortopédico precoz antes y después de la palatorrafia. Como es de notar comenzó un gran interés por impedir el constreñimiento del reborde alveolar del maxilar superior que se presenta, a consecuencia, de la hipoplasia postquirúrgica.
En relación a este problema otros profesionales odontólogos cirujanos, utilizan el injerto óseo para conseguir la integridad anatómica del arco alveolar y así facilitar su desarrollo, la erupción dentaria y las funciones intermaxilares. Schmid 1955 (5); Nordin y Johanson 1955 (6); Johanson y Olsson 1961 (7), realizan intervenciones quirúrgicas para injerto óseo en dos tiempos, en el primero practican el cierre de la hendidura y en el segundo colocan el injerto. Otros cirujanos desarrollaron métodos en un solo tiempo, es decir, colocaban el injerto en el mismo acto quirúrgico de cierre de la fisura. Entre estos cirujanos tenemos a Schudde y Stellmach 1959 (8); Schuchardt y Pfeifer 1960 (9); Backdal y Nordin 1961 (10).
En la actualidad los estudios continúan y han aparecido técnicas de transplantes o injertos óseos como las descritas por Cetiner 2000 (11); Sindet - Pedersens 1990 (12); Sthephen L, Yen K. 2001 (13) y también técnicas como la distracción osteogénica descrita por Harada K, Yoshiyu B. 2001 (14).
En la década de los años 90 algunos investigadores piensan en un elemento nuevo como coadyuvante en la cicatrización ósea "La Sangre". Tayaponsak 1994 (15) presenta una idea nueva como es el agregar un concentrado de fibrina F.A.A.. (fibrina adhesiva autógena) a hueso esponjoso para la reconstrucción mandibular, consiguiendo éxito en el tratamiento.
Marx R.E. 1998 (16); 1999 (17): Estudia el comportamiento de las plaquetas como responsables de la reparación celular, detectando tres factores de crecimiento, factor de crecimiento derivado de las plaquetas (F.C.D.P.); factor transformador de crecimiento beta 1 (F.T.C.B1) y Factor transformador de crecimiento beta 2 (F.T.C.B2). esta técnica logra producir por centrifugación gradientes de densidad, a una concentración de plaquetas hasta 228%, en este concentrado se encuentran los factores de crecimiento antes mencionados.
El agregar el plasma rico en plaquetas al injerto óseo puede producir una cicatrización y maduración más rápida, lo que se puede evidenciar radiográficamente.
Esta publicación tiene como finalidad dar a conocer los resultados que hemos obtenido con este método en la osteoplastia de los pacientes con paladares figurados.
MATERIALES Y METODOS
Gasa y solución antiséptica.
Cuatro tubos del sistema Vacutainer estéril.
Cuatro tubos del sistema Vacutainer de 5 ml. De capacidad, con 0,5 ml. De citrato de sodio como anticoagulante.
Centrífuga
Taza de acero inoxidable
Trombina humana
Cloruro de calcio
Obtención del plasma rico en plaquetas
Se extrajeron 20 ml. de sangre del paciente en cuatro tubos de 5 ml. De capacidad cada uno con un contenido de 0.5 ml. de citrato de sodio por tubo, luego se centrifugaron a una velocidad de 3.500 r.p.m. durante 12 minutos a temperatura ambiente. La sangre fue separada en esta forma, arriba el plasma con plaquetas y abajo la capa que contenía las series roja y blanca, se trasegó el plasma a un tubo limpio y estéril, se centrifugó de la misma manera, se separó arriba el plasma pobre en plaquetas y abajo el plasma rico en plaquetas, obteniendo finalmente un total de 2 ml. de plasma rico en plaquetas.
REPORTE DE UN CASO
Paciente masculino de dos días de nacido y procedente de Caracas, acude a consulta por presentar labio y paladar hendidos. Peso y talla al nacer acorde a la edad cronológica.
El niño comenzó el tratamiento con ortopedia funcional de los maxilares con una placa palatina, la cual aproximó los hemimaxilares, principalmente a nivel de la premaxila.
Al paciente se le practicó el cierre quirúrgico de la hendidura labial mediante la técnica del Dr. Oscar Asencio; lamentablemente el niño no asistió al control de su tratamiento ortopédico durante cinco años, para continuar a la edad de seis años.
Se hizo interconsulta con la Unidad de Genética Médica del Hospital Clínico Universitario, dando como posible causa de la malformación, un gen autosómico.
Antecedentes de la madre
La madre refiere que padeció tensión emocional los primeros tres meses de gestación, debido a problemas en el entorno familiar y sufrió infección urinaria al séptimo mes, siendo tratada con amoxicilina.
No hubo exposición a teratógenos.
Fué controlada en la Maternidad Concepción Palacios.
Antecedentes familiares
Un tío por línea materna presenta hendidura labiopalatina del lado derecho.
Padres sanos niegan exposición a medicamentos o drogas previas a la concepción.
Examen radiográfico
Rx preoperatorio (Foto N° 1): mostró una hendidura de reborde y paladar óseo.
Foto N°1
Radiografía preoperatoria
Rx del postoperatorio (Foto N°2):
En esta radiografía panorámica de 15 días de postoperatorio podemos ver como la mezcla del hueso autógeno medular enriquecida con el plasma rico en plaquetas ocupa los espacios dejados por los dientes extraídos y la fisura, dándole continuidad al reborde alveolar.
Foto N°2
Radiografía del postoperatorio Exámenes de laboratorio
Arrojaron cifras dentro de los límites normales.
Exámen clínico
Extrabucal:
Se observó cicatriz de cierre quirúrgico del labio, ala nasal derecha un poco mas baja que la izquierda y punta de la nariz caída.
Intrabucal:
Se observó cicatriz de palatorrafia del paladar duro y blando. El incisivo lateral derecho hizo erupción en la fisura alveolar - nasal a nivel del fondo vestibular (Foto N°3)
Ortopedia funcional antes y después de la intervención quirúrgica.
Injerto de hueso autógeno combinado con plasma rico en plaquetas.
Técnica quirúrgica
Se procedió a realizar una incisión que contorneó la hendidura (Foto N°4), luego se eliminó la mucosa, para luego extraer el diente lateral y un supernumerario retenido en la fisura (Foto N° 5).
Foto N° 4
Incisión que contornea la hendidura. Foto N°5
Diente lateral erupcionado en la fisura.
Continuamos con la disección de la mucosa nasal y se sutura con vycril 4-0 para obtener de esta manera el plano nasal. A continuación se realizó una incisión recta en el fondo del vestíbulo inferior, se separó un colgajo y se extrajo hueso corticomedular a nivel de la sínfisis (Foto N°6) el cual se mezcló con plasma rico en plaquetas en una relación de 60 % hueso autógeno y 40 % P.R.P (cuyo resultado final fue 2 ml.) y cloruro de calcio más trombina humana (0,5 ml.) para iniciar el proceso de coagulación y así obtener una masa de consistencia suave (Foto N° 7), la que se colocó entre los bordes óseos de la fisura o lecho quirúrgico receptor (Foto N° 8), construyendo de esta forma el reborde alveolar faltante (Foto N° 9). Esta zona se cubrió con una membrana de colágeno la cual se humedeció con el plasma pobre en plaquetas.
Foto N° 6
Injerto corticomedular de mentón. Foto N° 7
Mezcla de hueso autógeno tomado del mentón y plasma rico en plaquetas. Foto N° 8
Lecho receptor del injerto. Foto N° 9
Construcción del reborde alveolar faltante.
Como ultimo paso se suturaron los colgajos de la mucosa bucal tanto del mentón como de la nueva premaxila con seda negra 3-0 (Fotos N° 10 y 11). Se evaluó al paciente tres meses después de la intervención observándose la adecuada formación del reborde alveolar (Foto N° 12).
Foto N° 10
Síntesis de tejidos posterior a la toma del injerto óseo en mentón. Foto N° 11
Síntesis de los tejidos de la nueva premaxila. Foto N° 12
Control postquirúrgico a los 3 meses de la intervención.
En la radiografía panorámica de 90 días de postoperatorio se observa el hueso en la zona del injerto óseo de aspecto homogéneo (Foto N° 13) , con buena radiopacidad. El saco pericoronario del canino se observa aumentado de tamaño por lo que se mantendrá en observación periódica.
Foto N° 13
Control postquirúrgico a los 3 meses de la intervención DISCUSION
Los injertos óseos y cartilaginosos han sido empleados para la osteoplastia en el tratamiento del paladar hendido aproximadamente desde la segunda década del siglo pasado, en nuestros días se siguen considerando las mismas zonas que proveen hueso para injerto, como son la tibia, costillas e ílion. Como podemos ver, hay que realizar intervenciones quirúrgicas mas complicadas y agresivas o cruentas en comparación con el método que propone utilizar hueso autógeno de los maxilares más plasma rico en plaquetas, el cual puede producir una cicatrización y maduración más rápida del transplante. Cuando se adiciona plasma rico en plaquetas al material óseo para la osteoplastia, se amplifica la influencia del factor de crecimiento derivado de las plaquetas. El F.C.D.P. es considerado uno de los principales agentes de cicatrización en cualquier herida. Es un potente agente mitogénico y angiogénico. Este inicia el proceso de cicatrización del tejido conectivo y del tejido óseo.
Los F.T.C.B1 y F.T.C.B2 intervienen en la regeneración del tejido óseo, su principal función es favorecer la quimiotaxis y la mitogénesis de los osteoblastos, como la formación de una matriz de colágeno para la cicatrización.
Esta técnica elimina cualquier riesgo de contagio para el paciente de enfermedades de transmisión hematógena y la posibilidad de reacción inmune por el uso de materiales alógenos o xenógenos.
El plasma rico en plaquetas está indicado en intervenciones quirúrgicas para reconstruir reborde alveolar en pacientes con atrofia severa, en casos de fracturas con perdida de sustancia, para preparar lechos para implantes y en nuestro caso para la osteoplastia de los pacientes figurados.
CONCLUSIONES
Es una técnica más sencilla y menos cruenta que los métodos convencionales para realizar injertos.
Elimina la posibilidad de contagio de enfermedades de transmisión hematógena.
Reduce a cero el riesgo de reacciones inmunes con respecto al uso de materiales alógenos o xenógenos.
Propicia una cicatrización y maduración ósea del transplante mas rápida y de buena calidad.
Es una técnica poco costosa para el paciente.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Graber T.M. 1949. "Craneofacial morphology in cleft palate and cleft lip deformities". Surg. Gyne. And Obst. 88 - 359
Prusansky S.: 1954. "The role of the orthodontist in a cleft palate team" Plast. Reconstr. Surg. 14:10
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Johanson B.; Ohlsson A.: 1961. " Bone grafting and dental orthopedics in primary and secondary cases of cleft lip and palate" Act. Chir. Scand. Plast. Surg.: 1:112
Schudde J.; Stellmach R.: 1959 "Primare osteoplastik und kiefer bogenformung bei lippen kiefer gaumenspalten" Forschr. Kiefer Gesicht Chir. 5:247.
Schuchard K.; Pfeifer G: 1960. "Die entwichklune der lippen kiefer gaumenspalten chirurgie unten besonderer berucksinchtigung astheticher und furktioneller momente". Langenbecks arch. Und. Dtsch. Ziatschrift F. Chir. 259:881
Backdaal M.; Nordin K.E. 1961: "Replacement of the maxillary bone defect in cleft palate" Act. Chir. Scand. Plastic Surgery Sigue. 122:101.
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Stephen L.; Yen K.: (2001). "Closure of a laarge alveolar cleft by bone transporto f a posterior segmente using otrhodontic archwires attached to bone". Report of a case. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 59 (6) 688
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