Casos Clínicos

Conocimiento actual sobre el Virus Papiloma Humano (VPH) y su relación en la cavidad bucal y en el periodonto - Reporte de un caso clínico

Recibido para revisión: 06/10/2004
Aceptado para publicación: 31/012005

  • Ronald E. Millán I., Odontólogo Especialista en Periodoncia, Egresado de La Universidad del Zulia Venezuela, Miembro de la Sociedad de Periodoncia del Estado Zulia

    Colaboradores: Dra Cecilia Bernardoni, Dra Irama Oliva, Dra Mercedes Paz, Dra Esperanza Rodríguez, Dra Ligia Perez, Od. Yuni Salinas, Dra. María Ferrer.
Resumen
El propósito de esta revisión es describir los conocimientos actuales sobre el Virus Papiloma Humano (VPH) y su relación en la cavidad bucal y en el periodonto, soportado en una revisión bibliografica. Para ello se realizó una investigación descriptiva y documental principalmente con literatura nacional e internacional (revistas, libros) y entrevistas a especialistas en la materia. El VPH tiene una frecuencia entre 36% y el 74% de la población, y cada día se diagnostica un gran número en cualquier grupo etario, se describen alrededor de 80 tipos. Las lesiones del VPH relacionadas con la cavidad bucal y en el periodonto son: papiloma, condiloma acuminado, hiperplasia epitelial focal, carcinoma verrugoso, leucoplasia, liquen plano, además, tiene una estrecha relación con pacientes VIH positivos. Entre los tratamientos periodontales aplicados en estas lesiones se citan: la gingivectomía quirúrgica, electroquirúrgica, láser y quimioquirúrgica, siendo la mas utilizada la gingivectomía quirúrgica. Además, en el estudio se reporta un caso clínico de un paciente masculino, De 9 años de edad que asistió al área clínica del Postgrado de Periodoncia en la Facultad de Odontología de la Universidad del Zulia, teniendo como antecedentes la presencia de una lesión en boca relacionada con el Virus Papiloma Humano. De allí la importancia de identificar estas condiciones para determinar un correcto plan de tratamiento y establecer la secuencia del tratamiento elegido para mejorar la salud bucal y periodontal del paciente. Conclusión: Es importante que el Odontólogo General, el Periodoncista y los demás especialistas identifiquen estas patologías y las consecuencias que ocasiona si no se previene a tiempo, poniendo siempre en práctica las normas de bioseguridad al momento de trabajar.

Palabras Claves: Papiloma, Virus Papiloma Humano (VPH), Salud Periodontal

Abstract
The purpose of this revision is to describe the actual knowledge about Human Papiloma Virus (HVP) and its relation with the oral cavity and periodontium, supported by a bibliographic revision. A descriptive and documental investigation was conducted mainly by national and international literature (journals, books) and interviews with specialists. The HPV has a frequency between 36% and 74% among the population, and every day a huge number on any existing group is been diagnosed, is been described around 80 types. The HPV lesion related with bucal cavity and the periodontum are: papilloma, condyloma, focal epithelial hyperplasia, carcinoma verrugoso, leukoplakia, lichen planus, also has close relationship with HIV positive patiens. Among the periodontal treatments applied on this lesions are: Gingivectomy. Also, on this study a clinic case is reported, a nine years old male patient, assisted to the Periodontics Postgrade at the University of Zulia, School of Dentistry, having a previous history the presence of a oral lesion related with the HPV. Conclusions: so having this point on mind is important to identify these conditions to determine the right treatment plan and establish the sequence of the treatment chosen to improve the oral and periodontal health of the patient. Is important that the general dentist, the periodontist and the other specialties identify this pathologies and the consequences that might bring along if prevention is not done time, and always having the biosecurity norms present at the treatment time.

Ked Words: Papilloma, Human Papillomavirus (HVP), Periodontal healing.



Introducción:
El entendimiento del proceso de la enfermedad en general es de gran importancia para el diagnostico temprano y el manejo exitoso de las patologías, tanto benignas como malignas en el hombre. Diversos virus pueden infectar la mucosa bucal, cada uno en la capacidad de producir un cuadro clínico patológico exclusivamente distinto. El VPH es un virus ADN que produce proliferación cutánea o mucosa. Los papilomas son tumores benignos derivados de epitelios de revestimiento, por el cual a nivel peridontal afecta el periodonto de protección (encía). Dada la significación de las manifestaciones bucales y periodontales que permiten detectar la presencia del virus VPH y teniendo en consideración los riesgos a los que están expuestos tanto el profesional de la salud bucal como el paciente, se plantea la necesidad de que el Odontólogo, Periodoncista u otra especialidad, conozca y maneje la información básica necesaria para identificar las manifestaciones bucales y periodontales que le permitan determinar que esta ante un posible paciente infectado con VPH, así como las medidas que se deben aplicar para protegerse y proteger a los pacientes contra la infección.


Materiales y Método:
Toda la información acerca del Virus Papiloma Humano y su repercusión en la cavidad bucal, será extraída principalmente de los autores científicos actualizados, libros específicos de patología y entrevistas a los patólogos. La información será expresada en forma sistemática analítica, previa a la realización de un esquema, de manera tal que los conocimientos plasmados tengan una coherencia para facilitar su interpretación para los lectores. Aunado a esto, se reportó la presentación de un caso clínico de un paciente que asistió en el área clínica del Postgrado de Periodoncia remitido por el área de Odontopediatría en la Facultad de Odontología de la Universidad del Zulia, teniendo como antecedentes la presencia de una lesión relacionada con el VPH.

Características del Virus Papiloma Humano
El virus del papiloma humano es un virus ADN, epiteliotropo, integrante de la familia Papovaviridae, constituido por una capside ( cubierta protéica que envuelve al ácido nucleico viral) icosaedrica desnuda integrada por 72 capsomeros y un genoma formado por una molécula de ADN de doble cadena circular cerrada por uniones covalentes con replicación intranuclear y potencial oncogénico. Dicho virus origina proliferación cutánea o mucosa, evidenciándose generalmente como lesiones verrugopapilares, bien sea en forma de lesiones benignas, o como premalignas y malignas como también en forma latente cuando el papilomavirus persiste en las células huésped sin manifestación clínica aparente (1,2). Las fases de la infección se inician al unirse el virus a la membrana plasmática, penetrando posteriormente al citoplasma bien sea mediante pinocitosis o por fusión con la membrana. A continuación, el virus se libera en el citoplasma y pierde su cubierta, produciéndose la síntesis o recopilación del VPH dentro del núcleo de la célula epitelial por estimulación de la síntesis de ADN celular (3). Se considera que la infección por VPH oncógenos, no es suficiente para desarrollar la malignidad. Existen evidencias de otras circunstancias adicionales. Debe existir un prolongado período entre la infección y el desarrollo de malignidad. Frecuentemente se identifican otros cofactores carcinogénicos coadyuvantes como es el caso de fumadores y los consumidores de bebidas alcohólicas infectados por VPH 16 y VPH 18 (4). Ósea que para la transformación celular completa, se requiere además, la cooperación de algún factor oncogénico (5). Los VPH de alto riesgo, establecidos hasta el presente, los representan los tipos 2, 16, 18, 31, 33 y 45, vinculados a menudo al Carcinoma invasivo de la cavidad oral, orofaringe, laringe y cavidad nasal (6).

Transmisión del Virus Papiloma Humano:
Actualmente se considera que el contagio mas común es a través de las relaciones sexuales, al momento de tener contacto con el virus o algunas lesión relacionada; se ha calculado que entre el contagio y la aparición de alguna lesión, puede existir un período que oscila entre 3 meses y varios años, he incluso se han reportado caso donde hay presencia del virus y no de alguna lesión (7,8). Otra de la formas de contagio, es la transmisión vertical madre-hijo, cuando la madre gestante, portadora de VPH, se lo transmite al feto o al recién nacido, durante el momento del parto (9).

Técnicas de Diagnostico del Virus Papiloma Humano:
  1. Examen clínico
  2. Biopsia
  3. Citología (Tinción de Papanicolau)
  4. Hibridación in situ empleando sondas biotinaladas (HIS)
  5. Reacción en cadena de la Polimerasa (PCR)
  6. Análisis de Inmunohistoquimica (7,10).
Patologías relacionadas con El Virus Papiloma Humano:
  1. Papiloma
  2. Condiloma Acuminado
  3. Verruga Vulgar
  4. Hiperplasia Epitelial Focal
  5. Carcinoma Verrugoso
  6. Leucoplasia
  7. Liquen Plano
  8. Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) (8,10).
Influencias nutricionales sobre el periodonto:
Investigaciones realizadas hasta el presente no sostienen la opinión de que la deficiencias y desequilibrios nutricionales producen alteración a nivel del periodonto, pero muchos problemas en el diseño experimental y la interpretación de datos pueden convertir estos hallazgos de la investigación en inadecuados. La mayor parte de las opiniones y los hallazgos de la investigación referidos a los efectos de la nutrición sobre el periodonto señala que algunas insuficiencias nutricionales producen cambios en la cavidad bucal y que dichos cambios abarcan alteraciones de los labios, la mucosa bucal y el hueso, así como de los tejidos periodontales. Se estima que tales cambios son manifestaciones bucales o periodontales de la enfermedad nutricional (11).


Deficiencia de Vitamina A:
Una función principal de la vitamina A es conservar la salud de las células epiteliales de la piel y las mucosas. La deficiencia de vitamina A produce manifestaciones dermatológicas, mucosas y oculares. En ausencia de vitamina A aparecen alteraciones degenerativas en los tejidos epiteliales, que generan una metaplasia queratinizante. Como los tejidos epiteliales desempeñan una función primaria como barrera de protección contra los microorganismos invasores, la vitamina A también tiene una participación importante en la conservación epitelial. Es poca la información disponible en relación con los efectos de la deficiencia de vitamina A sobre las estructuras bucales en seres humanos. Varios estudios epidemiológicos no comprobaron relación alguna entre esta vitamina y la enfermedad periodontal en seres humanos. En animales de experimentación, la deficiencia de vitamina A produce hiperqueratosis e hiperplasia de la encía con tendencia al incremento de formación de bolsas periodontales. Los siguientes cambios periodontales se observaron en ratas con deficiencia de vitamina A: hiperplasia e hiperqueratinización del epitelio gingival con proliferación del epitelio de unión y retardo de la cicatrización de heridas gingivales. En presencia de factores locales, las ratas carentes de vitamina A mostraron bolsas periodontales más profundas que las de animales sin deficiencia de vitamina A y además, hiperqueratosis epitelial (11).


Pautas generales para la atención general de pacientes con un lesión relacionada al VPH a nivel del Periodonto (Según el protocolo del área de postgrado de Peridoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad del Zulia, Venezuela)
  1. Historia Clínica
  2. Plan de Tratamiento
  3. Tratamiento Peridontal

    1. Gingivectomía Quirúrgica
    2. Gingivectomía Electroquirúrgica
    3. Gingivectomía Láser
    4. Gingivectomía Quimioquirúrgica

  4. Fase de reevaluación
  5. Fase de Mantenimiento
Gingivectomía Quirúrgica:
Paso 1. Después de anestesiar la zona a tratar, delinear con una sonda periodontal los bordes de la lesión para señalar su trayecto en la superficie de la encía, produciéndose puntos sangrantes. Estos puntos sangrantes describe los limites de la lesión y se usa como guía para la incisión. Paso 2. Se utilizan bisturíes periodontales (por ejemplo, bisturí de Kirkland) para las incisiones en las superficies vestibular y lingual, y en aquellas dístales al ultimo diente del arco. También se puede utilizar bisturí (hoja #12B o 15; Bard-Parker) o en un mango angulado (por ejemplo, un mango de Blake) y las tijeras se usan como instrumentos auxiliares. La incisión empieza a nivel apical respecto a los puntos marcados en los bordes, y se dirige en sentido coronario a un punto entre la base de la lesión y la cresta alveolar. Se debe efectuar lo mas cerca posible al hueso sin exponerlo, para eliminar todo el tejido lesionado. No es conveniente exponer el hueso. Si sucede, la cicatrización no es problemática si la zona esta cubierta de manera adecuada con un aposito periodontal. La incisión se bisela a unos 45º respecto de la superficie del diente y se debe delinear, lo más posible, la forma festoneada normal de la encía. No hacerlo deja una meseta fibrosa amplia que toma más tiempo de lo normal para adquirir el contorno fisiológico y a veces no se recupera. En el transcurso, la acumulación de placa y alimento conduce a la formación de bolsas periodontales (11). Paso 3. Debe eliminarse toda la lesión incluyendo la base, limpiar y examinar con atención la zona para verificar si hay restos de la lesión. Se observa la forma gingival y, si fuera necesario, se corrige con bisturí o con fresas de diamantes rotatorias. Paso 4. Para proteger el área recortada durante el periodo de cicatrización, se cubre la superficie de la herida con un apósito periodontal, este debe permanecer en posición durante 10-14 días (12).

Gingivoplastía:
La eliminación de una lesión patológica a nivel del peridonto produce a menudo deformidades en la encía que interfiere con la excursión normal de los alimentos, acumulan placa y residuos alimenticios y produce enfermedad gingival y periodontal. La gingivoplastía es similar a la gingivectomía, pero su finalidad es diferente. La gingivoplastía es el remodelado de la encía para crear contornos gingivales fisiológicos, con el único propósito de redelinear la encía sin que haya bolsas periodontales o lesiones patológicas. La gingivoplastía se lleva a cabo con un bisturí periodontal, bisturí desechable, piedras de diamante rotatorias de grano grueso o electrodos. La técnica incluye los procedimientos parecidos a los efectuados en el festoneados, adelgazamiento de la encía insertada y creación de surcos interdentarios verticales, así como modelado de las papilas ínterdentarias que dejan vías de escape a los alimentos (11).

Cicatrización después de la gingivectomía quirúrgica:
La reacción inicial es la formación de un coagulo superficial protector; el tejido subyacente sufre inflamación aguda con ciertas necrosis. Después, el tejido de granulación sustituye al coágulo. A las 24 horas se reconoce un aumento de las células de tejido conectivo nuevas, principalmente angioblastos, justo por debajo de la capa superficial de inflamación y necrosis; al tercer día, muchos fibroblastos jóvenes se localizan en el área. El tejido de granulación muy vascular prolifera en sentido coronario y crea un nuevo margen gingival libre y surco. Los capilares derivados de los vasos sanguíneos del ligamento peridontal migran hacia el tejido de granulación y en dos semanas se conectan con los vasos gingivales. Después de 12 a 24 horas, las células epiteliales en los bordes de la herida empiezan a migrar sobre el tejido de granulación y lo separan de la capa superficial contaminada del coagulo. La actividad epitelial de los bordes alcanzan un máximo entre las 24 y 36 horas, las nuevas células epiteliales surgen de las capas basal y espinosa profunda del epitelio del borde de la herida y se desplazan sobre ella, encima de la capa de fibrina que mas adelante se reabsorbe y reemplaza por un lecho de tejido conectivo. Las células epiteliales avanzan con acción arrolladora y las células se fijan al sustrato con hemidemosomas y una lamina basal nueva. Por lo general, la epitelización de la superficie se completa después de 5 a 14 días. Durante las primeras 4 semanas después de la gingivectomía, la queratinización es menor que antes de la intervención. La reparación epitelial completa lleva cerca de un mes. La vasodilatación e irrigación empiezan a disminuir después del cuarto día de cicatrización y son casi normales al día 16. La reparación completa del tejido conectivo se observa en unas 7 semanas. El flujo del liquido gingival en el ser humano aumenta al principio después de la gingivectomía y disminuye al progresar la cicatrización. El flujo máximo se alcanza al cabo de una semana, lo que coincide con el tiempo de inflamación máxima. Aunque los cambios tisulares que se presentan en la cicatrización postgingivectomía son los mismos en todos los individuos, el tiempo requerido para la cicatrización completa varía de manera considerable, según sean la extensión de la superficie cortada y la interferencia de la irritación e infección locales. En pacientes con melanosis gingival fisiológica, la pigmentación disminuye en la encía cicatrizada (11).


REPORTE DE UN CASO CLINICO UNA LESIÓN RELACIONADA CON EL VIRUS PAPILOMA HUMANO (VPH)
Figura 1
Se reporta un caso clínico de un paciente escolar, de 9 años de edad, sexo masculino, referido al área clínica del Postgrado de Odontopediatría en la Facultad de Odontología de la Universidad del Zulia, sin diagnostico presuntivo. En su historia personal, paciente producto de la 1era. Gesta, padres con edad de 24 años durante la concepción, embarazo controlado, a termino, parto normal. En su evolución, niño de aspecto normal, donde la madre refiere que hace 4 meses aproximadamente, presentó una lesión a nivel de la mucosa del labio superior, la cual fue tratada en otro centro de atención odontológica, realizándose una biopsia donde fue diagnosticada la lesión como Papiloma. Acude nuevamente a consulta al área de Postgrado de Odontopediatría de la Facultad de Odontología de LUZ por presenta lesión de aspecto verrugoso a nivel del paladar duro y a nivel de la papilar entre incisivos centrales superiores. Al los exámenes de laboratorios, los valores normales. En los antecedentes medico-odontológicos ha padecido de anemia a los 5 años, cefaleas frecuentes, ha recibido tratamiento odontológico de operatoria, visita al
Figura 2
Odontólogo periódicamente. Al examen fisico sin lesión aparente. Al examen intrabucal, lesión de aspecto verrugoso, base sesil, color rojo violáceo, insertado a nivel de la encía marginal y papilar, desde vestibular a palatino entre incisivos centrales superiores (Figura 1) . Lesión de aspecto verrugoso, base pedinculada, color rojo violáceo, con aspecto de coliflor, entre el paladar duro (Figura 2). Caries y obturaciones defectuosas. Examen extrabucal y radiológico sin lesión aparente. En los antecedentes familiares, madre (33 años) presenta lesión de papiloma en la mano (dedo pulgar izquierdo) desde hace 15 años y lo presentaba al momento del parto, padre (33 años) aparentemente sano, tía (23 años) y prima (4 años) materna presentaban hace 1 año aproximadamente lesión de papiloma en la mano, en estos momentos en control ya que recibieron cauterización para eliminar la lesión. Diagnostico Presuntivo: papiloma, condiloma y verruga vulgar. Plan De Tratamiento: informar al paciente y de los representantes sobre las características del virus VPH y su tratamiento, evaluación en el área de Cirugía Bucal y Periodoncia, excisión quirúrgica, combinada con electrocauterio de las lesiones en paladar e interpapilar a nivel de 11 y 21, toma de biopsia, reevaluación, y mantenimiento.


Estudios Histopatológicos:
Figura 3
Muestra: 1) Paladar duro. 2) Papila Interincisiva. Resumen Clínico: lesión exofitica de 6mm de diámetros aproximadamente de color rojo violáceo, base pedinculada, aspecto de coliflor. Papiloma. Informe Macroscópico: se recibe fijado en formalina un fragmento mayor y múltiples fragmentos de tejido blando, blanco y pardo claro, midiendo en conjunto 1x0.8x0.5 cm. El fragmento mayor de superficie papilar (4T)FM. Los fragmentos menores son irregulares, blancos, áreas pardo oscuro (M)(fm). Dra. Mdl. Diagnostico Definitivo: Papiloma escamoso con áreas de displasia leve. Histopatología: las secciones histológicas correspondientes al fragmento mayor y menor exhiben hiperplasia epitelial (Acantosis hiperparaqueratosis) con proyecciones epiteliales digitiformes. En áreas focales hipercromatismo y pleomorfismo de sus células basales, además de moderada cantidad de figuras mitóticas típicas.
Figura 4
Algunas células epiteliales muestran vacuaolización del citoplasma. A nivel del estroma subyacentes severo infiltrado linfoplasmocitario, con vasos sanguíneos de pequeño y mediano calibre. Reevaluación: luego de un mes el paciente asiste a consulta siendo su reevaluación desfavorable, ya que la lesión a nivel interpapilar a nivel de 11 y 21 recidivo. Además en la exploración se detecto otra lesión de aspecto verrugoso a nivel del carrillo izquierdo. Por lo cual se realizó la excisión por medio de una gingivectomía quirúrgica y realizar un estudio de PCR para detectar el tipo de virus presente. Posteriormente se realizó la reevaluación del paciente (Figura 3). Al segundo mes no presenta la lesión, incluso se produjo el cierre de diastema presente entre incisivos centrales superiores (Figura 4).

Discusión del Caso Clínico:
Los hallazgos de esta investigación coincide con la teoría de los autores señalados (7,8), se ha calculado que entre el contagio y la aparición de alguna lesión, puede existir un período que oscila entre 3 meses y varios años, he incluso se han reportado caso donde hay presencia del virus y no de alguna lesión.

Según los estudios epidemiológicos se puede presentar en personas de cualquier edad incluyendo en niños. Se localizan en el bermellón de los labios o en cualquier otro lugar de la mucosa intrabucal, preferentemente el paladar duro, blando y úvula como también en lengua. Se presentan en calidad de lesiones exofiticas, granulares o a modo de coliflor, blanquecinas, únicas o múltiples, pedunculadas y con un tamaño no máximo de 0.5 cm., sin embargo se han reportado caso de lesiones de 3 cm. (8,13).

Después de una exhaustiva revisión bibliográfica, es posible señalar que existes un bajo porcentaje en cuanto a la recurrencia de lesiones relacionadas al Virus Papiloma Humano a nivel de la encía, de allí la importancia de reportar la aparición de un Papiloma en esta zona.


Conclusiones y Recomendaciones:
Es beneficioso para el odontólogo y para el especialista, que se enriquezcan con el punto de vista de los autores más relevantes que han estudiado sobre el tema, ya que los profesionales de la Odontología disponen de una insuficiente información sobre el VPH dentro de la educación continua, la información que se tenía hace 10 años, era más bien a nivel clínico. Los riesgos ocupacionales han despertando un gran interés de muchos en el aspecto del contagio del virus, ya que se puede destacar que no solo afecta al paciente, sino también puede ser trasmitido al profesional de la Odontología, al personal auxiliar y matenimiento que labora en el consultorio, así como a los pacientes en general. En la última década se ha visto claramente la importancia del papilomavirus, no sólo por ser ubicada en multitud de procesos bucales, cutáneos y ginecológicos, sino también por su pronóstico y por la relación de algunos tipos de papilomavirus con el cáncer. La asistencia al paciente en el área sanitaria en general debe ser integral, no hay que tratar mejor al que tiene un VPH que al que tiene una gingivitis o una periodontitis. El paciente debe ser tratado de la mejor forma posible siempre. El compromiso con el paciente y con la sociedad nos obliga a concienciar cada día más, por medios de información para poder mejorar la asistencia sanitaria. La divulgación y enseñanza son necesarias para que cada uno adopte sus propias decisiones. Por esto es importante que el Odontólogo General, el Periodoncista y las demás especialidades identifiquen estas patologías y las consecuencias que ocasiona si no se previene a tiempo. Es una idea excelente unir los grupo de especialistas de la odontología en torno a un tema que despierta tanto interés. Evidentemente la visión desde un ángulo es siempre deformada, mientras que la visión en conjunto permite tener una idea mucho más global e interesante. Es recomendable hacer cumplir las normas de Bioseguridad establecidas para el buen funcionamiento de la asistencia social, en lo que a Odontología se refiere y dar adiestramiento requerido al personal en general.


Referencias Bibliográficas
  1. Syrjanen SM, 1990. Basic concepts and practical application of recombinant DNA techniques in detection of human papilomavirus (HPV) infection. APMIS; 98: 95-100.

  2. Kashima HK, Kutcher M, Kesis T, Levin LS, de Villiers EM, Shah K, 1990. Human papilomavirus in squamos cell carcinoma. Leukoplakia, lichen planus and clinically normal epithelium of the oral cavity. Ann Otol Rhinol Laringol; 99: 55-61.

  3. Regezi JA, Sciubba J, 1995. Patologia bucal. Interamericana McGraw-Hil. 2da ed. Pp. 109-117, 118-125, 186-189, 212-114.

  4. Gassenmaier A, Hornstein OP, 1988. Presence of human papilomavirus DNA in benign and precancerous oral leukoplakias and squamous cell carcinomas. Dermatologica; 176:224-233.

  5. Sano T, Dyama T, Kashiwabara K, Fukuda T, Nakajima T, 1998. Expresión status of p16 protein is associated with human papillomavirus oncogenic potential in cervical and genital lesions. Am J Pathol; 153(6): 1741-1748.

  6. Zeuss MS, 1996. Virus del papiloma humano en lesions bucales. CDCHT-UC, Valencia Venezuela; pp. 7-69.

  7. Jimenez C, Correnti M, Salma N, Cavazza M, Perrone M, 2000. Detección del virus papiloma humano en entidades clinicas benignas de la cavidad bucal, mediante la reaccion en cadena de la Polimerasa e hibridación molecular. Acta Odontológica Venezolana; 39 (2): 10-15.

  8. Damm D.D., Neville B.W., Allen C.M.;. 2002. Oral and Maxillofacial Pathology, Philadelphia, Saunders. pp.259-305

  9. Kui LL, Xiu Hertzio, Ning LY, 2003. Condiloma Humano e Infección del Virus Papiloma Humano en mucosa bucal en Niños. Abolladura de Pediatria; 25(2):149-53.

  10. Zeuss MS, 1999. Detección del ADN del virus del papiloma humano (VPH) en lesiones bucales mediante hibridación in situ empleando sondas biotinaladas, Maracaibo Venezuela; pp. 1-29.

  11. Carranza F, Newman M., Takei H. Periodontologia Clinica, 2004. pp 207-309, 794-807.

  12. Lindhe J, Karring T., Lang N. Periodontología Clínica e Implantologia Odontologica. 2000. pp.336-603.

  13. Regezi JA, Sciubba J, 2000. Patologia bucal, correlaciones clinicopatologicas. Interamericana McGraw-Hil. 3 era. pp. 163-177, 187-188, 509.

  14. Abbas A, Lichtman A y Pober J., 2000. Inmunologia celular y molecular. 4ta ed, pp. 365.

  15. Addler-Storthz K, Newland JR, Tessin BA, Yeudall WA, Shillitoe EJ, 1986. Human papilomavirus types in oral verruca vulgaris. J Oral Pathol; 15: 230-233.

  16. Allen, A.L., 1994. Use of the supraperiosteal envelope in soft tissue grafting for root coverage. I. Rationale and technique. International Journal of Periodontics & Restorative Dentisiry 14, 217-227.

  17. Bruno, J.F.,1994. Connective tissue graft tecnique assuring wide root coverage. International Journal of Periodontology and Restotative Dentistry 14, 127-137.

  18. Chang F, Syrjanen S, Kellokoski J, Syrjanen K, 1991. Humanpapillomavirus (HPV) infections and their associations with oral disease. J Oral Pathol Med; 20: 305-17.

  19. De Villiers EM, 1985. Papillomavirus DNA in human tongue carcinomas. Int J Cancer; 36: 575-578.

  20. De Villiers EM, Hirsh-Behnan A, von Kenebel-Doeberitz C, Neumann C, zur Hausen H, 1989. Two newly identified human papilomavirus types (HPV 40 and 57) isolated from mucosal lesions. Virol; 171: 248-253.

  21. Eversole LR, Laipis PJ, 1988. Oral squamous papillomas: detection of HPV DNA by in situ hybridization. Oral Surg Oral Med Oral Path; 65(5): 545-550.

  22. García-Tamayo J, 1984. Infección con el virus del papiloma humano y cancer de cuello uterino. Rev Fund JM Vargas; VIII: 38-38.

  23. Garlick JA, Taichman LB, 1991. Human papilomavirus infection of the oral mucosa. Am J Dermatopathol; 13(4): 386-395.

  24. Girod SC, Pfeiffer P, Ries J, Pape HD, 1998. Proloferative activity and loss of function of tumour suppressor genes as biomarkers in diagnosis and prognosis of bening and preneoplastic oral lesions and oral squamous cell carcinoma. Br J Oral Maxillofac Surg; 36(4): 252-260.

  25. Greenspan D, de Villiers EM, Greenspan JS, de Souza YG, Zur Hausen H, 1988. Unusual HPV types in oral warts in association with HIV infection. J Oral Pathol; 17: 482-487.

  26. Harris, R.J. 1992. The connective tissue and partial thickness double pedicle graft: a predictable method of obtaining root coverage. Journal of Periodontology 63, 477-486.

  27. Ibrahim SO, Bertelsen B, Kalvenes MB, Idris AM, Vasstrand EN, Nilsen A, Johannessen AC, 1998. Expression of keratin 13, 14 and 19 in oral squamous cell carcinoma from Sudanese snuff dippers: lack of association with human papilomavirus infection. APMIS; 106(10): 959-969.

  28. Jenison SA, Yu X, Valentine JM, Koutsky LA, Christiansen AE, Beckmann AM, Galloway DA, 1990. Evidence of prevalent genotal-type human papilomavirus infections in adults and children. J Infect Dis; 162:60-69.

  29. Jenson AB, Link CC, Lancaster WD, 1982. Papillomavirus etiology of oral cavity papillomas. In Hooks J, Jordan G, eds. Viral infections in Oral Medicine. New York, Elservier pp. 133-146.

  30. Jin Y-T, Toto PD, 1984. Detection of human papovavirus antigen in oral papillary lesions. Oral Surg; 58:702-705.

  31. Jontell M, Watts S, Wallstom M, Levin L, Sloberg K, 1990. Human papilomavirus in erosive lichen planus. J Oral Pathol Med; 19: 273-277.

  32. Kawana K, Yasugi T, Yoshikawa H, Kawana Y, Matsumoto K, Nakagawa S, Onda T, Kikuchi A, Fujii T, Kanda T, Taketani Y, 2003. Evidencia de la presencia de neutralización de anticuerpos contra el VPH tipo 6 en infantes con madres con condilomas acuminados. J Perionatol; 20(1):11-6.

  33. Koss LG, 1989. From Koilocytosis to molecular biology. The impact of cytology on concept of early human cancer. Modem Pathol; 2: 526-535.

  34. Langer, B. Y Langer, L., 1985. Subepitelial connective tissue graft technique for root coverage. Journal of Periodontology 56, 715-720.

  35. Lever WF, Schaumburg-Lever G, 1990. Histology of the skin. 7th ed. Philadelphia. JB Lippincott; pp. 411-417, 524-528.

  36. Llanes F, 2000. Tratado de Odontologia, Bascones, 3era ed, Tomo I, pp.1084.

  37. Lo Muzio L, Mignogna MD, Favia G, Procaccini M, Testa NF, Bucci E, 1998. The posible association between oral lichen planus and oral squamous cell carcinoma. Oral Oncol; 34(4): 239-246.

  38. Loning T, Meichsner M, Milde-Langosch K, 1987. HPV DNA detection in tumours of the head and neck: a comparative light microscopy and DNA hybridizacion study. Oral J Otorhinolaryngol Relat Spec; 49: 259-260.

  39. Maitland NJ, Cox MF, Lynas C, Prime SS, Meanwell CA, Scully C, 1987. Detection of human papilomavirus DNA in biopsies of human oral tissue. Br J Cancer; 56: 245-250.

  40. Manos MM, Ting Y, Wright DK, Lewis AJ, Broker TR, Wolinsky SM, Use of polymerase chain reaction amplification for the detection of genital human papilomavirus. Cancer Cell. 1989; 209-214.

  41. Marrazzo JM, Koutsky LA, Stine KL, Kuypers JM, Grubert TA, Galloway DA, Kiviat NB, Handsfield HH, 1998. Genital human papilomavirus infection in women who had sex with womwn. J Infect Dis; 178(6): 1604-1609.

  42. Miguel RE, Villa LL, Cordeiro AC, Prado JC, Sobrinho JS, Kowalski LP, 1998. Low prevalencia of human papillomavirus in a geographic región with a high incidence of head and neck cancer. Am J Surg; 176(5): 428-429.

  43. Mide K, Loning T, 1986. Detection of papilomavirus DNA in oral papilloma and carcinomas: application of in situ hybridization with biotinalyted HPV 16 probes. J Oral Path; 15: 292-295.

  44. Miller, P.D., 1982. Root coverage using a free soft tissue autograft following citric acid acid application. I. Technique. International Journal of Periodontics and restorative Dentristry 2 (1), 65-70.

  45. Miller, P.D., 1985. A classification of marginal tissue recession. International Journal of Periodontics and Restorative Destristy 5 (2), 9-13.

  46. Miller CS, Zeuss MS, White DK, 1994. Detection of HPV DNA in oral carcinoma using polymerase chain reaction together with in situ hybridization. Oral Surg Oral Med Oral Pathol; 77: 480-486.

  47. Nelson, S.W, 1987. The subpedicle connective tissue graft. A bilaminar reconstructive procedure for the coverage of denuded root surfaces. Journal of Periodontology 58 95-102.

  48. Niv A, Sion-Vardi N, Gatot A, Nash M, Fliss DM, Identification and typing of human papilomavirus (HPV) in squamous cell carcinoma of the oral cavity and oropharynx. J Laryngol Otol 2000 Jan; 114(1): 41-46.

  49. Nuovo GJ, 1990. Human papilomavirus DNA in genital tract lesions histologycally negative for condylomata. Am J Surg Pathol; 14(7): 643-651.

  50. Nuovo GJ, MacConell A, Forde A, Delvene P, 1991. Detection of human papilomavirus DNA in formalin-fixed tissues by in situ hybridization after amplification by polimerase chain reaction. Am J Pathol; 139: 847-854.

  51. Oliver, R.G., Löe, H. Y Karring, T., 1968. Microscopic evaluation of the healing and re-vascularization of free gingival grafts. Journal of Periodontal Research 3, 84-95.

  52. Orth G, 1982. Cours de Microbiologie Systematique (Virologie). Institut Pasteur, Paris, pp.8-36.

  53. Paparotto, 2001. Analisis de VPH tipo 16 y 18 por Hibridización in situ en Papiloma Bucal de los pacientes HIV +.Abolladura de la GEN; 49(4):386-9.

  54. Pavelic J, Gall-Troselj K, Mravak-Stipetic M, Pavelic K, 1998. The p53 and nm 23-Hi genes are not deleted in oral bening epithelial lesions. Anticancer Res; 18(5): 3527-3531.

  55. Raetzke, P.B., 1985. Covering localized areas of root exposure employing the "evelope" techique. Journal of Periodontology 56, 397-402.

  56. Regezi JA, Dekker NP, Ramos Dm, Li X, Macabeo-Ong M, Jordania RC, 2002. Factores de proliferación de la invasión de verrugas vulgares displasicas y no dsiplasicas asociadas al VIH y al carcinoma escamosa bucal. Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Oral Endod; 94(6):724-31.

  57. Rey O, Baluda MA, Park NH, 1999. Diferencial gene expresión in neoplastic and human papillomavirus immortalized oral keratinocytes. Oncogene; 18(3): 827-831.

  58. Scully C, 1993. Oncogenes, tumor suppressors and viruses in oral squamous carcinoma. J Oral Pathol Med; 22: 337-347.

  59. Scully C, Beyli M, Ferreiro MC, Ficarra G, Gill Y, Griffiths M, Holmstrup P, Mutlu S, Porter S, Wray D, 1998. Update on oral lichen planus: etiopathogenesis and managemet. Crit Rev Oral Biol Med; 9(1): 86-122.

  60. Shafer WG, Hine MK, Levy BM, 1983. A Textbook of Oral Pathology. 4thed. Philadelphia, WB Saunders, pp. 86-88, 92-104, 552, 808-814.

  61. Shilliote EJ, 1991. Relationship of viral infection to malignancies. Current Opinion in Dentistry; 1: 398-403.

  62. Soneira A, Fonseca N, 1964. Sobre una Lesión de la mucosa oral en los niños indios de la misión los angeles del Tokuko. Maracaibo Venezuela, Anales 1964 1: 121-135.

  63. Sousa R, Dostatni N, Yaniv M, 1990. Control of papillomavirus gene expresión. Biochimica et Biophisica Acta; 1032: 18-37.

  64. Suárez P, Batsakis JG, Naggar AK, 1998. Leukoplakia: still a gallimaufry or is progress being made?-A review. Adv Anat Pathol; 5(3): 137-155.

  65. Sugiyama M, Bhawal Reino Unido, Domen T, Ono S, Miyauchi M, Ishikawa T, 2003. Detección de ADN del Virus Papiloma Humano Tipo 16 y 18 en epitelio bucal normal, displasico y maligno. Surg Oral Med Pathol Oral Radiol Endod. 95(5):594-600.

  66. Sullivan, H.C., y Atkins, J.H., 1968ª. Free autogenous gingival graft. I. Principles of successful grafting. Periodontics 6, 121-129.

  67. Sullivan, H.C., y Atkins, J.H., 1968b. Free autogenous gingival graft. III. Utilization of graft in the treatment of gingival recession. Periodontics 6, 152-160.

  68. Syrjanen S, Syrjanen K, Ikenberg H, Gissman L, Lamberg M, 1984. A human papilomavirus closely related to HPV 13 found in a focal epithelial hyperplasia lesion (Heck´s disease). Arch Dermathol Res; 276: 199-200.

  69. Syrjanen K, 1986. Human papilomavirus (HPV) infections of the female genital tract and their association with intraepithelial neoplasia and squamous cell carcinoma. Path Annu; 21: 53-89.

  70. Syrjanen SM, Syrjanen KJ, Happonen RP, 1988. Human papilomavirus (HPV) DNA sequences in oral precancerous lesions and squamous cell carcinoma demonstrated by in situ hybridizacion. J Oral Pathol; 17: 273-278.

  71. Villa J, Pumarola J, Pumarola T, 2000. Tratado de Odontologia, Bascones, 3era ed, Tomo I, pp. 651.

  72. Wilderman, M.N. y Wentz, F.M., 1965. Repair of a dentogingival defect with a pedicle flap. Journal of Periodontology 36, 218-231.

  73. Yeudal WA, 1992. Human papillomaviruses and oral neoplasia. Oral Oncol, Eu J Cancer; 28B (1): 61-66.

  74. Zeuss MS, Miller CS, White DK, 1991. In situ hybridization analysis of human papilomavirus DNA in oral mucosal lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol; 71: 714-720.