Trabajos Originales

Recibido para revisión: 11/05/2004
Aceptado para publicación: 04/08/2004

• R. A. Ramírez, Odontólogo. Profesor Instructor de la Facultad de Odontología de la Universidad de los Andes (Mérida - Venezuela).
  
  
• V. J. Setién, Odontólogo, MS, PhD. Profesor Asociado de la Facultad de Odontología de la Universidad de los Andes (Mérida - Venezuela).
  
  Agradecimiento al CDCHT de la ULA por el financiamiento y soporte prestado para hacer posible esta investigación. (Proyecto 0-096)

Relevancia clínica:
El uso de polialquenoatos modificados con resina como base cavitaria en restauraciones de resinas compuestas en cajones proximales con líneas de terminación ubicadas apical al límite amelo - cementario mejora el sellado marginal; sin embargo, el uso de bases de bajo módulo elástico en esa situación clínica no disminuye la flexión de las cúspides hacia la restauración.

Introducción:
Una gran cantidad de mejoras se han hecho a través de los años a las formulaciones de las resinas compuestas; sin embargo, los sistemas modernos todavía están basados en variaciones de las moléculas bis-GMA (1). Uno de sus mayores inconvenientes de la molécula es la contracción que ocurre cuando polimeriza, la cual tiene un valor volumétrico de hasta 10% (2) ; cuando esta resina se encuentra formando parte de una resina compuesta (con relleno y otros componentes) la contracción lineal fluctúa entre 0,2 y 2% (3) y la volumétrica entre 1,35 y 7,1% dependiendo de la cantidad de relleno (4,5).

En las restauraciones, las resinas compuestas son adheridas a la estructura dentaria a través de un sistema adhesivo. La contracción de polimerización de la resina en la restauración induce tensiones mecánicas al esmalte y la dentina a través del adhesivo, esto ocurre más notoriamente en el sector posterior porque la configuración geométrica de las preparaciones son cajones y no superficies como lo son las cavidades del sector anterior. La magnitud de esas tensiones sobre las paredes de la cavidad depende de la composición, rigidez, capacidad de flujo, grado de conversión del polímero y volumen de la resina compuesta, así como también de la configuración de la cavidad (6). Si la fuerza de unión entre el diente y el adhesivo supera las fuerzas de contracción de la resina compuesta, se puede presentar deformación cuspidea (7), fracturas o grietas en el esmalte (8), además de una disminución de la resistencia a la fractura de las cúspides. Si, por el contrario, la unión entre el diente y el adhesivo es menor a la tensión inducida por la contracción de polimerización de la resina compuesta, se produce una grieta marginal (9). Esta grieta puede causar sensibilidad post-operatoria, invasión bacteriana y con el tiempo caries recidivante. También se ha reportado una conexión entre la flexión cuspidea y las lesiones del tipo abfracción (10); la técnica de obturación ha sido asociada a la flexión cuspidea, siendo la técnica incremental horizontal la más relacionada con este fenómeno (11).

Se han desarrollado varias técnicas restauradoras para minimizar la cantidad de tensión en la interfase adhesivo-diente, entre estas tenemos: 1) permitir el flujo del material durante las fases tempranas de la polimerización, 2) controlar el factor de configuración (12,13), 3) reducir la masa de material a polimerizar, y 4) obturar en incrementos no mayores de 2 mm.

Estas técnicas ayudan a disminuir la tensión inducida por contracción; otra manera de lograr este objetivo es utilizar bases o forros de bajo módulo elástico (14) como los polialquenoato y las resinas fluidas, las cuales, debajo de restauraciones de resinas compuestas, reducen las tensiones en las paredes cavitarias, durante el proceso de polimerización (15-16), posiblemente porque ellas pueden absorber los cambios volumétricos (17).

Debido a la heterogeneidad y la composición de la dentina, la adhesión a ella no es tan confiable como la adhesión al esmalte. En ciertas situaciones clínicas como el caso de cavidades proximales profundas en dientes posteriores, no es posible mantener un borde cavo superficial en esmalte. En estos casos son necesarias alternativas clínicas para asegurar el éxito de las restauraciones, entre estas se encuentran el uso de polialquenoato de vidrio y de resinas fluidas.

La microfiltración en la interfase diente - restauración es considerada la causa del desarrollo de nuevas lesiones en las paredes (18), ese deterioro de la integridad es producto de la perdida de unión del material restaurador con la dentina, por el estrés que ejerce la contracción de polimerización sobre esta interfase al momento de polimerizar o durante la vida de la restauración, lo que, en el peor de los casos, puede resultar en la falla de la interfase con la apertura de una grieta y la subsiguiente microfiltración (19, 20). En estudios histológicos se ha comprobado que hay presencia de bacterias en la interfase (21, 22), esto hace que la microfiltración no solo sea la causa directa de sensibilidad post operatoria, sino que puede llegar a desarrollar caries secundaria en la zona expuesta por la grieta. Es importante recordar que la caries secundaria es la causa más frecuente de reemplazo de restauraciones dentarias (23, 24).

El uso de polialquenoato de vidrio reduce la microfiltración marginal (25) especialmente cuando se utiliza la técnica del sándwich abierto (26), debido a que una mayor área de tejido gingival está cubierta con el material. El polialquenoato en contacto con la dentina forma una capa distinta a la dentina o al material (27); esta capa es la responsable del buen sellado de la interfase atribuido a este material. El módulo elástico de los PMR es más bajo que el de las resinas compuestas altamente cargadas (28), lo cual permite disminuir la microfiltración marginal (29).

En estudios previos de microfiltración con composites de autocurado, se observó que el nivel de microfiltración era menor, esto se le atribuyó a la disminución de módulo elástico del material por la incorporación de poros dentro de este tipo de composite al momento de mezclar los dos componentes (30). Este resultado sugiere que un forro de composite de bajo módulo elástico puede mejorar el sellado marginal.

Los composites fluidos fueron introducidos al mercado a los fínales de 1996. El tamaño de la partícula de los fluidos es muy similar al tamaño de partículas de los composites híbridos, pero el porcentaje de relleno es mucho menor (60% - 70% en peso, y 46% - 65% en volumen) (31). Se ha comprobado que las propiedades mecánicas se reducen entre 60% y 90 % cuando se comparan con las propiedades mecánicas de los composites híbridos convencionales (32). Por otra parte, la mayor fluidez de esta resina sugiere una mejor adaptación a las paredes de la cavidad y, desde el punto de vista clínico, se puede presumir que los composites fluidos se pueden usar como bases o forros en restauraciones clase I, clase II y áreas de difícil acceso.

El propósito de esta investigación fue determinar en qué medida disminuye la flexión de las cúspides cuando se utilizan BBME (polialquenoato modificado con resina y resina fluida) en paredes gingivales ubicadas apicales al limite amelo-cementario y cómo se altera la capacidad de sellado marginal en el borde cavo superficial, cuando no hay esmalte, al utilizar BBME.


Materiales y Métodos:
Para la realización de la investigación, se obtuvieron veinte premolares humanos, los cuales fueron extraídos, almacenados con solución salina, y refrigerados hasta su posterior uso. A este pool de dientes se les hicieron preparaciones MOD utilizando alta velocidad y fresas #557 (SS white) y refrigerados con abundante aerosol de agua.

Las cavidades se hicieron con las siguientes especificaciones: 1) El cajón oclusal se preparó a razón de un tercio de la distancia inter - cuspidea, 2) las cajas proximales se prepararon de un tercio de la dimensión facio - lingual (10) y 3) los márgenes gingivales de las cajas proximales se ubicaron en cemento.

Los dientes fueron divididos en tres grupos de manera aleatoria, cada una de las puntas de cúspides fue grabada con ácido fosfórico a 35 %, para posteriormente colocarle un cuadro de banda metálica de 1mm² con adhesivo Optibond Solo (Kerr) como se aprecia en la figura 1, estos cuadros servirían posteriormente para realizar las mediciones de pre - obturación y post - obturación (14) con un escáner 6200C (HP) y el software Adobe Photoshop 6.0. Los grupos quedaron conformados de la siguiente manera, uno de 6 dientes (I) y dos de 7dientes (II y III).

En el grupo I (bloque), después de la medición de pre-obturación se les situó una banda matriz metálica de manera pasiva para poder obturar y no ejercer ningún tipo de tensión adicional a las cúspides, luego las cavidades fueron grabadas con ácido fosfórico a 35% por 15 segundos, posteriormente, fueron lavadas por 15 segundos con agua corriente y secadas para eliminar el exceso de agua, dejando una superficie húmeda. Single Bond (3M Dental Products Division, St Paul, MN USA) fue aplicado y curado por 20 segundos usando una lámpara de luz visible Caulk Spectrum (Caulk Division; Dentsply International INC, Milford, DE. USA). Después de haber usado el adhesivo, las cavidades fueron restauradas con composite TPH Spectrum A3 (Caulk Division; Dentsply International INC, Milford, DE. USA) con la técnica incremental horizontal "bloque". Cada incremento de un máximo de 2 milímetros, fue fotocurado por 40 segundos a una intensidad constante de 400 mW/cm².

Para el Grupo II (fluida), se siguió el mismo procedimiento, excepto que después del adhesivo Single Bond, se colocó una capa delgada de la RF Tetric-Flow (Vivadent, Schaan, Liechtenstein) en la pared gingival de las cajas proximales, y se fotocuró por 40 segundos usando lámpara de luz visible. Las cavidades fueron restauradas con composite TPH Spectrum A3 usando la técnica incremental oblicua, en al menos 3 incrementos adicionales cada uno fotocurado por 40 segundos.
En el Grupo III (polialkenoato) se colocó una capa de 2 mm de PMR Fuji II LC (GC America INC, Alsip, IL USA.) en la pared gingival de ambas cajas proximales después de haber tratado la superficie con Cavity Conditioner (GC America) por 10 segundos de acuerdo con las instrucciones del fabricante, seguidamente la cavidad fue terminada de restaurar utilizando TPH Spectrum A3 por medio de la técnica incremental oblicua igual al grupo II.

Una vez realizada la restauración, los dientes fueron almacenados en solución fisiológica por 24 horas a una temperatura de 10 ºC, luego se les efectuó la segunda medición de la distancia intercuspidea, este valor fue registrado en micras (µm). Las desviaciones estándar de las diferencias entre los grupos fueron medidas y calculadas aplicando un ANOVA de una sola vía, para la comparación entre los grupos se utilizó un nivel de significancía a = 0,05. Posteriormente los ápices de los premolares fueron sellados con polialquenoato modificado con resina, todos los dientes restaurados fueron pintados con pintura de uñas resistente al agua en toda su extensión dejando sin pintar un milímetro de los bordes de la pared gingival para asegurar la penetración de la tinta solo en ese sitio. Posteriormente, las muestras restauradas y pintadas fueron sumergidas en una solución de nitrato de plata a 50% por dos horas (33), fijados, almacenados en solución salina por 48 horas a una temperatura de 22 ºC, posteriormente se termociclaron con un protocolo de 600 ciclos entre un recipiente conteniendo agua a 5ºC y uno conteniendo agua a 55ºC, el tiempo de permanencia en cada recipiente era de 30 segundos. Luego, las muestras termocicladas fueron seccionadas transversalmente con una sierra Vari/Cut TM (LECO Corporation St. Joseph, Michigan, USA) a baja velocidad y refrigerado con agua.

La microfiltración fue evaluada escaneando cada una de las hemisecciones de los dientes (ver figura 2) con un escáner 6200C (HP) a una resolución de 1200 puntos por pulgada y usando el software Adobe Photoshop 6.0 se obtuvo dos imágenes digitales de cada cajón (mesial y distal) correspondiente a cada sección del corte, las cuales fueron promediadas como un valor por cajón para un total de 12 o 14 muestras por grupo. En las imágenes se observó la extensión de la penetración del nitrato de plata en los dientes, utilizando la siguiente escala (34):

0 = No filtración.
1 = La filtración se extiende hasta la mitad de la pared gingival. (Leve)
2 = La filtración se extiende entre la mitad de la pared gingival y la pared axial. (Moderada)
3 = La filtración es completa y va hasta la pared axial. (Severa)

Los resultados fueron tabulados y sometidos al análisis estadístico usando la prueba Kruskal - Wallis, este análisis de varianza no paramétrico fue usado para detectar alguna diferencia significativa.

Resultados:

1. En el estudio de la diferencia en la distancia intercuspidea antes y después de restaurar con cada una de las BBME no se determino diferencia estadística significativa (p = 0.982) entre los diferentes grupos estudiados. El promedio de flexión cuspidea por grupos se puede observar en la (tabla 1).
   
   
2. Se detectó la existencia de diferencia estadísticamente significativa en la cantidad de microfiltración marginal en gingival de los diferentes grupos estudiados (p < 0.002, con dos grados de libertad). Tanto el promedio de los rangos de 30.75 para el grupo I (bloque), 22.89 para el grupo II (fluida) y 9.32 para el grupo III (polialquenoato), como la distribución de las frecuencias con respecto a la mediana (tabla 2) indica que el grupo III de polialquenoato tiene menor cantidad de microfiltración que los otros dos grupos estudiados.

Discusión:
En el estudio de la flexión cuspidea, se determinó que los tres tratamientos utilizados para restaurar estas cavidades MOD en premolares permanentes producían flexión cuspidea a una misma extensión. El uso del software y de cálculos de trigonometría nos permitió disminuir un poco la limitación del escáner de una resolución de 21 mm (1200 puntos por pulgada); sin embargo, la diferencia máxima de flexión cuspidea entre grupos fue de 12 mm, la cual, no mostró ser estadísticamente significante. Este hecho no descarta el uso del escáner tan práctico y útil para realizar mediciones, ya que mediante esta herramienta se pudo determinar la cantidad de flexión cuspidea.

En trabajos anteriores se concluyó que el uso de PMR debajo de composite disminuye el movimiento de las cúspides hacia el centro cuando se controlan otras variables como tamaño de la cavidad, material, intensidad de la lámpara y se asegura una buena superficie adherida (14- 35); sin embargo, no se consideró el grado de presión de la banda sobre el diente.

La explicación más lógica de no haberse encontrado diferencias significativas en el presente trabajo es que el material utilizado cercano a las puntas de las cúspides (en los dos tercios oclusales) es la resina híbrida (TPH Spectrum, Caulk Dentsply), la cual es la misma para todos los grupos. En esta área el brazo de palanca es mayor y por ende una contracción similar a este nivel sería de mayor relevancia para la flexión total de las cúspides que una contracción distinta (entre los materiales empleados en los tres grupos) a nivel del tercio cervical.

En la parte de microfiltración marginal, se observaron claras diferencias estadísticamente significativas por medio del uso de un esquema experimental no paramétrico donde lo que se mide es la microfiltración basándose en metas de distancias máximas alcanzadas por la tinta.

La ausencia de microfiltración en márgenes extendidos hasta cemento/dentina en las cajas proximales, es uno de los retos más difíciles en la odontología adhesiva debido a la heterogeneidad de la dentina y su consecuente poca predectibilidad en adhesión (36, 37). Las fallas a este nivel complican la longevidad de las restauraciones (38, 39) por que son el motivo de microfiltración, sensibilidad post operatoria, caries secundaria y por lo tanto del reemplazo temprano de las restauraciones. Aunado a esta situación, cuando los márgenes de las cavidades se extienden apicalmente mas allá de la unión cemento - esmalte se hace difícil lograr un buen aislamiento del campo operatorio, la posibilidad de contaminación con fluido cervicular, saliva y/o sangre aumenta considerablemente, esto encierra un gran problema para las técnicas adhesivas (40). Reportes recientes indican que la técnica adhesión de PMR a la estructura dentaria es más rápida de efectuar y menos sensible a la contaminación con saliva y sangre que los sistemas adhesivos convencionales (40 - 42). El bajo nivel de polimerización del composite que se encuentra más alejado de la luz de la lámpara es otro factor adverso que puede ser disminuido con el uso de PMR, aunque el realizar la técnica del sándwich abierto implicaría mayor tiempo clínico para realizar las restauraciones. En las condiciones en que se realizó el presente estudio la microfiltración observada con el grupo de PMR mostró valores reducidos a nivel de la pared gingival, estos resultados concuerdan con los resultados obtenidos en estudios previos (25, 43 - 45), lo cual es lógico si consideramos el tipo de adhesión por intercambio iónico y la poca susceptibilidad de los PMR a las condiciones del substrato a adherirse (46); pero están en contraste con los obtenidos por Beznos en el 2001 (34); está falta de sellado en éste último estudio se debió probablemente a la eliminación temprana de los excesos con hoja de bisturí Nº 12 y/o al acabado de los márgenes con discos Sof-Lex XT (3M Dental Products Division, St Paul, MN USA) que produjeron algún tipo de tensión que llevara a una falla cohesiva temprana y se alterara de algún modo la capacidad del sellado del PMR.

El uso de resinas fluidas como bases en márgenes ubicados en cemento parecen no tener ningún beneficio cuando se compara su capacidad de sellado con la que podría proporcionar las resinas convencionales de partículas híbridas. Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Malmström H, y colaboradores en el 2002 (47). Esto se puede deber a que a pesar de una mejor adaptación de la resina fluida al momento de ser aplicada sobre la pared gingival, este material tiene menor cantidad de relleno que una resina híbrida, lo cual teóricamente se traduciría en una mayor contracción de polimerización. (32)

En el presente estudio no se consiguió una correlación directa entre micro filtración y flexión cuspidea al utilizar diferentes materiales de bajo módulo elástico a nivel del tercio cervical de los cajones proximales de cavidades MOD. Teóricamente, esperaríamos una diferencia entre los grupos, si un material con alta contracción de polimerización o uno de alto módulo elástico (este último no es el caso de esta investigación) se utilizará para rellenar toda la cavidad, por que tendería a unir las cúspides con la intensidad correspondiente al material en los tres tercios de la cavidad; sin embargo, éste no fue el caso de esta investigación porque en la parte oclusal de las restauraciones posteriores esta indicado utilizar una resina híbrida. Por otro lado, el material colocado en el tercio cervical es el principal responsable de la microfiltración en la pared gingival y este material fue una de las variables independientes en este estudio.

De acuerdo con los resultados obtenidos en este estudio, se recomienda el uso de las imágenes digitales como método práctico y confiable para los estudios de microfiltración con nitrato de plata, ya que el contraste es acentuado. Esto permite discernir fácilmente la profundidad de le penetración de la tinta en la comodidad de la pantalla del ordenador e inclusive el contraste de las imágenes puede ser mejorado con el uso de software para imágenes digitales.

Futuras investigaciones son necesarias para determinar si los resultados obtenidos en el laboratorio depende de la marca comercial de los materiales utilizados, y corroborar clínicamente estos resultados donde se incluirían las otras variables propias del medio bucal que afectan esta situación y que, por la naturaleza de este estudio (in vitro) no fueron incluidas.