Trabajos Originales

LOCAL ANESTHETICS IN DENTISTRY: VALUATION BY MEANS OF PULSEOXYMETRY
Recibido para arbitraje: 15/06/2004
Aceptado para publicación: 08/07/2004

• Dr. Joaquín Francisco López Marcos. Prof. Asociado de la Facultad de Odontología. Universidad de Salamanca. España. Miembro de la Sociedad Española de Odontoestomatología para el Minusválido y Pacientes Especiales (SEOEME)
  
  
• Silvia García Valle, Licenciada en Farmacia. Universidad de Salamanca. España
  
  
• Begoña García Cenador, Licenciada en Biología. Universidad de Salamanca. España
  
  Dirección Correspondencia:
  Joaquín F. López Marcos, C/ Isaac Peral 10-24, 2ºH 37004-Salamanca. España Telf: +34 923 25 03 25 E-mail: [email protected]

INTRODUCCION
Desde los tiempos más antiguos se ha intentado de múltiples formas y maneras tratar de aliviar el dolor. Los indios de Sudamérica utilizaron la coca por sus efectos psicotropos, ya que en el año 1.860 se aisló la cocaína y se propuso como anestésico local en las intervenciones quirúrgicas (1), posteriormente se utilizó en anestesia corneal con buenos resultados, por lo que a la vista de ello, la anestesia con cocaína se introdujo en la cirugía dental y general (2). Posteriormente en el año 1.905 se descubrió un anestésico local sintético que fue la procaína comenzando el desarrollo con variados aspectos químicos y un mecanismo de acción concreto ( 3).

Las moléculas anestésicas locales, están formadas por una parte aromática unida por un éster o una amida a una cadena lateral básica. Estas sustancias son bases débiles, que se ionizan a pH fisiológico aunque no de forma completa, esta circunstancia es fundamental con respecto a la capacidad de penetrar la vaina nerviosa y la membrana del axón, por lo que los derivados cuaternarios que se ionizan de forma completa independientemente del pH son ineficaces como anestésicos locales (4). Los compuestos que tienen ésteres suelen activarse en el plasma y en los tejidos por estearasas no específicas. Las amidas son más estables y estos anestésicos tienen en general, una semivida plasmática más larga. (5). Los anestésicos locales bloquean el inicio y la propagación de los potenciales de acción, bloqueando así mismo, los canales del Na + (6).

Pero los anestésicos locales utilizados en odontología, como cualquier fármaco, presentan efectos indeseables o adversos, por lo cual se han ido investigando distintos tipos, con la finalidad de obtener los mejores resultados analgésicos al mismo tiempo que la afectación del paciente sea mínima, ya que los efectos indeseados de estos anestésicos se localizan en el SNC y cardiovascular así como en la zona de infiltración (7).
Los anestésicos locales varían enormemente en la rapidez de penetración en los tejidos, lo que afecta a la velocidad de bloqueo nervioso, cuando se inyectan en los tejidos, y a la rapidez de inicio y a la recuperación de la anestesia. Algunos anestésicos locales, pueden estar unidos a ésteres, hidrolizándose rápidamente por la colinesterasa plasmática, por lo que su semivida se acorta. Otros asocian vasoconstrictores, que se utilizan en determinados campos médicos, como es la odontología, aplicándose a muy bajas concentraciones para evitar los riesgos de toxicidad sistémica (8).

El objetivo del trabajo, ha sido conocer la respuesta en el campo de la odontología de dos anestésicos locales que se utilizan habitualmente así como los efectos adversos que se pudieran generar sobre el SNC, sobre los controles cardiocirculatorios y estructuras de la zona de infiltración.

PACIENTES Y MÉTODOS
Diseño de la investigación: Se valoraron en este estudio, la influencia que ejerce la medicación anestésica utilizada localmente en la extracción dental y su repercusión sobre los siguientes parámetros: frecuencia cardiaca, presión arterial y grado de saturación de oxigeno, así como los efectos adversos en distintos momentos del tratamiento odontológico.

Población estudio: Se incluyeron en el estudio 264 pacientes distribuidos de forma aleatoria en dos grupos de 198 y 66 pacientes, que recibieron articaína y lidocaína respectivamente, cuyas edades estaban comprendidas entre los 19 y 56 años. Los pacientes incluidos en el estudio no presentaban enfermedades cardiocirculatorias, no haciendo referencia a ningún otro proceso patológico, condición que era necesaria para ser incluidos en el estudio. Así mismo no señalaron procesos alérgicos conocidos ni estaban sometidos a medicación por procesos físicos ni psíquicos. Todos ellos se sometieron a anestesia local, para la realización de extracción dental en maxilar superior y/o mandíbula.

Procedimiento: Los pacientes estudiados, una vez realizada la cumplimentación de la historia clínica, y la información pertinente para la inclusión en el estudio, fueron controlados mediante un pulsioxímetro BPM 200, colocando el sensor en el dedo índice de la mano derecha y controlando los parámetros arriba citados en los siguientes momentos: Antes de iniciar el procedimiento, después de la anestesia, al comenzar la extracción y finalizada esta. La presión arterial se controló mediante tensiómetro digital OMRON M4-I al principio y final del procedimiento.

Los anestésicos utilizados fueron la lidocaína al 2 % con epinefrina y articaína al 4 % con epinefrina a una concentración de 1: 100.000, utilizando carpules de 1,8 cc. y permitiéndose un total de 3 carpules como máximo ( 5,4 cc).

Se realizaron extracciones tanto en maxilar superior como en el inferior. En la mandíbula se utilizó la técnica anestésica troncular del nervio dentario inferior, asociada a la del bucal y lingual para las extracciones de los molares posteriores. En el maxilar superior, la técnica empleada fue la infiltrativa periapical, asociada con anestesia palatina del diente/molar a extraer.

La inclusión en cada uno de los grupos se realizó de forma aleatoria ya que la enfermera distribuía el tipo de anestésico sin que el odontoestomatólogo conociera cual de los fármacos iba a suministrar.

Criterios de eficacia. Viene establecido por el tamaño de la muestra estadística. El nivel de confianza fue del 80 % en la detección del riesgo relativo, con un rango de 1,84 o mayor y de 0,54 o menor, para un nivel de significación de 0,05.

Análisis estadístico: Los parámetros reseñados anteriormente han sido tratados mediante análisis de la varianza. Se analizó mediante el paquete estadístico SPSS versión 11 implementado para PC.

RESULTADOS
Respecto a la saturación de oxígeno de los pacientes estudiados, desde el inicio del procediminiento hasta finalizado este y después de administrar lidocaína a un grupo y articaína al otro, las cifras de pO2 variaron entre 98,3 y 98,5 para el grupo que recibió articaína, y entre 97,9 y 98,3 para el que recibió lidocaína. Se comprobó que no existen diferencias significativas en las modificaciones de la saturación de oxígeno, durante la acción del anestésico. (Figura 1)

En la frecuencia cardiaca, se pudo observar, como al principio de la actividad quirúrgica se aprecia un aumento de la presión arterial, volviendo a los límites normales, al final de la actuación. La frecuencia cardiaca se mantiene entre 85 y 84 latidos por minuto para los pacientes que recibieron articaína, y entre 92 y 86 a los que se le administró lidocaína. Dichas diferencias son significativas. (Figura 2)

Los cambios de la media de la presión arterial tanto sistólica como diastólica, al sentarse el paciente en el sillón y al finalizar el tratamiento, varían con cifras comprendidas entre 79/135 para los pacientes que recibieron articaína y 80/136 para los de lidocaína. Al final del tratamiento, las cifras fueron de 85/109 y 82/110 respectivamente para los que se le administró articaína y lidocaína. Las modificaciones en la presión arterial son significativas. (Figura 3)

Como efectos adversos valorables, aparecieron dolor postinyección y trismo en ambos grupos, apreciándose parestesia en un paciente que recibió lidocaína como anestésico local. (Tabla 1)

DISCUSIÓN:
La introducción de distintas técnicas odontológicas cada vez más complicadas técnicamente, obliga a que las técnicas de anestesia se realicen con fármacos que presenten una eficacia y duración cada vez más adecuada al procedimiento a realizar y que a su vez presenten unos efectos secundarios y/o adversos negativos o de mínima intensidad (9). Estas circunstancias ha llevado a que algunos autores hayan realizado estudios con modelos animales con la finalidad de obtener anestésicos de mejor calidad (10). Algunos de los problemas que se pueden observar en los controles de la presión arterial y de la valoración de los parámetros controlados por pulsioximetría, pudieran estar modificados por la situación de estrés que se deriva por la actuación médica a que va a ser sometido el paciente o incluso la acumulación de catecolaminas derivadas de la ansiedad, por lo que algunos autores que han estudiado el tema, señalan que es muy difícil que la acumulación de catecolaminas pudiera modificar de forma manifiesta, la presión arterial, el pulso o la saturación de oxigeno, aunque, esta claro que ante cada situación la respuesta del paciente es distinta, por lo que hay autores que recomiendan la monitorización en los tratamientos dentales (11, 12), e incluso hay autores que utilizan benzodiazepinas, aunque no encuentran diferencias en la presión arterial durante el procedimiento odontológico con los pacientes que no las tomaron (13).

La epinefrina asociada a algunos anestésicos locales, ha sido valorada como un posible factor que puede modificar algunos parámetros, aunque también hay autores que culpan de estos cambios al estrés y no a la acción de la epinefrina (14).

Reploge (15), valorando la frecuencia cardiaca después de infiltrar con lidocaína más epinefrina, aprecia una aumento de la frecuencia cardiaca pero no es significativo, datos que coinciden con nuestro trabajo, pues se produce un aumento de la frecuencia cardiaca tanto en los pacientes que recibieron lidocaína como en los de articaína al comienzo de la intervención, para volver a valores normales, al finalizar la intervención. Ryhanen (16) estudiando los efectos cardiovasculares de la utilización de lidocaína controlados con pulsioximetría , controlando la presión sistólica y diastólica, no aprecia importantes cambios en estos parámetros, detectando solamente mínimos efectos en los parámetros citados, mencionando por otra parte que los cambios pueden estar generados por las situaciones de estrés y no por la utilización de la epinefrina. Similares resultados describen otros autores (17, 18) con la utilización de este tipo de anestésico. Coincidimos con estos autores, obteniendo en nuestro estudio, aumento de la presión arterial al inicio del tratamiento para los dos fármacos estudiados.

La articaína también utilizada en medicina oral ha sido estudiada con fines similares desde estudios experimentales (19), y comparada en distintos estudios con la lidocaína, estando los autores de acuerdo (20), de que ambos productos son idóneos para la práctica de la odontología, incluso en la práctica de la odontología pediátrica (21). Tampoco se han descrito alteraciones manifiestas en el control de la saturación de oxigeno (22), refiriendo estos autores que la disminución de los valores en la saturación de oxigeno es mínima, y si la hay, suele ser debida al aumento tisular del consumo de oxigeno, inducido posiblemente por el incremento de las catecolaminas circulantes inducidas por el estrés. Hemos podido observar en nuestro estudio, que no existen diferencias significativas en las modificaciones de la saturación de oxígeno, encontrando los valores más bajos en el momento de realizar la extracción.

La utilización de cualquier tipo de medicamento y en este caso de los anestésicos locales debe reducir al mínimo los efectos tóxicos y adversos derivados de su utilización. Nussetein (23), estudia la respuesta al dolor durante y después de la inyección de lidocaína asociada a epinefrina observando la aparición temporal de parestesias y dolor postinyección. Christoph (24), estudia la respuesta anestésica de la lidocaína con sustancias asociadas con un determinado pH, no apreciando alteraciones estadísticamente significativas, presentando resultados similares Krause (25). Estudios semejantes se realizaron valorando la respuesta de la articaína y comparándolos con la lidocaína, en los que se valoraban la respuesta tisular, habiendo apreciado algunas zonas necróticas en el tejido de la inyección. Singi (26), refiere que en un estudio experimental, los anestésicos locales asociados con las catecolaminas, actúan sobre el sistema cardiovascular, produciendo alteraciones de la presión arterial, e incluso pueden aparecer arritmias cardiacas, circunstancias que ya han sido discutidas anteriormente.

Como efecto adverso comunicado como más frecuente de la articaína figuran las parestesias(27), habiéndose descrito en alguna ocasión la presencia de angioedema (28), y la aparición de hipertensión en el caso de pasar el anestésico al sistema circulatorio. En nuestro estudio el efecto adverso más frecuente encontrado, fue el dolor postinyección para ambos grupos estudiados, apareciendo parestesias en un paciente que recibió lidocaína.

De los datos obtenidos se puede decir que tanto la lidocaína como la articaína asociadas a epinefrina, pueden considerarse como anestésicos locales, adecuados y seguros en la práctica odontoestomatológica. Que los efectos hemodinámicas que se producen como consecuencia de su utilización pueden estar inducidos por las catecolaminas. Hay que tener singular cuidado en la utilización de estos anestésicos locales en pacientes hipertensos o con problemas cardiocirculatorios, por lo que sería conveniente el control con pulsioxímetro de estos pacientes (29), durante las actuaciones odontológicas, para poder valorar los cambios de la frecuencia cardiaca, la saturación de oxigeno y la presión arterial.