RESUMEN
El avance de la enfermedad periodontal debido principalmente a la presencia de placa bacteriana, provoca la pérdida de inserción y de hueso a nivel de las raíces dentarias, este avance de la entidad patológica periodontal conlleva a nivel de los dientes multiradiculares a los compromisos de furcación, los cuales constituyen una lesión particular y única, difícil de tratar por las características anatómicas de la zona.
En tal sentido es importante que el odontólogo general y el especialista conozcan las condiciones anatómicas tales como: tronco radicular, apertura de la furca, techo, entrada, coeficiente de separación de las raíces y cono radicular, de tal manera que sea posible analizando los factores etiológicos que están relacionados con ellos, brindar al paciente las diversas alternativas de tratamiento.
RESUMO:
O avanço da doença peridental que teve principalmente à presença da placa bacteriana, causa a perda da inserção e o osso no nível pelo dentais raízes, este avanço da organização patológica peridental envolve em nível dos multiradiculares dos dentes aos compromissos do furcação, quais constituem um ferimento particular e original, difícil de tratar pelas características anatômicas da zona.
Em tal sentido é importante que o odontólogo geral e o especialista saibam as circunstâncias anatômicas como: tronco a radicular, abertura do furca, teto, entrada, coeficiente da separação pelas raízes e pelo cone a radicular, de tal maneira que é possível analisando os fatores dos etiológicos que lhes estão relacionados,
Palavras Chave: furcação, os ferimentos dos furcação, anatomia a radicular, complexo a radicular, as projeções esmaltam,
ABSTRACT
The progression of Periodontal Disease, primarily plaque - associated, cause attachment and bone loss around molar and premolar root surfaces. The advance of the chronic disease entail to absence of bone in the furcas. Furcation constitute a particular and unique condition, with significant access problems, not easy to treat because of the morphologic features.
In that sense, it is important that new clinicians and experts extend their knowledge about the anatomic features such as: root trunk, furcation opening, roof, entrance, root relationship, interdental and interradicular morphologic features, and root cone, that make possible to evaluate the epidemiology of the disease and determine the most appropriate therapy to use for the patient.
INTRODUCCION
A través del tiempo, estudios epidemiológicos han demostrado la prevalencia de la enfermedad periodontal en el mundo entero, encontrándose una evolución de la misma al estudiar la historia natural de la enfermedad, con pérdida de inserción y de los tejidos de soporte. Por otro lado, a pesar del avance de la adolescencia a la vejez, el incremento está en relación directa con los pobres cuidados en la higiene oral del paciente y con factores locales que favorecen el acúmulo de placa microbiana.
Los agravios mas frecuentes de los tejidos periodontales, se refieren a procesos inflamatorios gingivales y a la pérdida de inserción de tejido conjuntivo, ocasionados por infecciones microbianas debidas al acúmulo local de placa dental, cálculo y flora periodontal patógena subgingival. Este acúmulo de placa microbiana ha sido considerada por los investigadores como el factor etiológico primario de la enfermedad periodontal y el mismo, está condicionado por factores locales que favorecen su retención y por factores sistémicos que pueden modificar la respuesta del huésped ante los microorganismos de la placa.
En los últimos años se han reportado variaciones significativas en cuanto a la prevalencia de las enfermedades periodontales, resaltándose la gingivitis inducida por placa y la periodontitis crónica leve como las principales entidades de padecimiento periodontal desde el punto de vista epidemiológico, fácilmente manejadas por el odontólogo general. Así mismo existen otras patologías, menos prevalentes, para las que se tienen diferentes alternativas de tratamiento quirúrgico y no quirúrgico, de allí la importancia de la orientación al paciente por parte del odontólogo general, para la ejecución de la terapéutica apropiada a cada caso particular.
El objetivo principal de todo tratamiento ó terapéutica periodontal es el control de los depósitos bacterianos de las superficies radiculares. La región de los molares con compromisos de furcaciones, presenta una situación particular y única, difícil de tratar debido a las características anatómicas de la zona. Las alternativas de tratamiento para dientes con compromisos de furcas son complejas y pueden ser de elevado costo, lo cual favorece la escogencia por parte de algunos pacientes, de la extracción de esos dientes. Todas las terapias existentes hasta ahora, ameritan mayores investigaciones y evaluaciones longitudinales, ya que en estas áreas el comportamiento de la enfermedad periodontal difiere del resto de los dientes.
LESIONES DE FURCACIONES.
El término lesiones de la furcación se refiere a la destrucción de los tejidos de sostén por el avance de la enfermedad periodontal alrededor de dientes multiradiculares, comprometiendo las áreas inter.-radiculares de bifurcaciones y trifurcaciones (1-2). Generalmente, los sitios mas afectados son los primeros molares inferiores y los menos afectados los premolares superiores. (1-2-3).
ANATOMIA DE DIENTES MULTIRADICULARES.
Es fundamental el conocimiento de la anatomía radicular de cada diente y el progreso de la enfermedad periodontal. En tal sentido, de material de autopsias se han obtenido informaciones en cuanto a la anatomía de las áreas furcales de los dientes multiradiculares, en donde se destaca la posición y extensión de las raices de los molares superiores con una amplia zona de hueso de sostén inter.-radicular, a veces con la presencia de una lámina ósea vestibular delgada; dando lugar a fenestraciones y dehiscencias en combinación con recesiones gingivales. Las raíces mesio vestibulares de los primeros y segundos molares son anchas en sentido vestíbulo-palatino, de forma ovalada, lo que da lugar a invaginaciones acentuadas, en comparación con las raíces disto-palatinas que son de menores dimensiones y de un perfil mas redondeado; haciendo menos frecuente las invaginaciones. Las raíces palatinas son mas anchas en sentido mesio distal que en sentido vestíbulo palatino.(1-2) Las superficies internas de las furcaciones son frecuentemente cóncavas y de contornos irregulares. (4)
En el maxilar inferior, la lámina ósea lingual es mas delgada debido a la posición de los dientes posteriores en la arcada, las raíces distales son mas anchas tanto en sentido vestíbulo-lingual como mesio-distal, ovaladas y de conducto único; a diferencia de las mesiales las cuales muestran concavidades e invaginaciones. (4)
Desde el punto de vista de la terminología, se habla del complejo radicular, el cual es definido por Larato y Lindhe (5), como la parte de un diente que está ubicada hacia la zona apical del límite cemento-esmalte (LCE). A su vez el complejo radicular se divide en: tronco radicular, apertura de la bi ó trifurcación, el techo ó fornix, la entrada, el coeficiente de separación y el cono radicular. Figura 1.
Figura 1. Complejo Radicular de un molar superior. Integrado por una región indivisa, el tronco radicular y una región dividida, los conos radiculares. Tomado de Lindhe 2000.
Tronco Radicular:
Es la región radicular no dividida de la raíz y su altura está determinada por la distancia que hay entre la LCE y el comienzo de la apertura de la bi ó trifurcación. Figura 1. La altura del tronco puede variar de paciente a paciente, de molar a molar en el mismo paciente y se puede clasificar en 3 categorías: corto, aquel que mide hasta 4 mm, mediano entre 4 y 6 mm y largo mas de 6 mm. (6-7)
Larato y Lindhe (5) Botero, (6) Carnevale, Pontoniero y Hurzeler, (7) Gher y Vernie. (8) y Ammons y Harrington, (9) consideran que los dientes con tronco radicular corto pueden tener una lesión temprana de furcación, por tal motivo tiene buen pronóstico cuando se les realiza una resección radicular, debido a que el tejido periodontal remanente suele ser suficiente para la estabilidad radicular. En cambio los dientes con tronco radicular largo presentan un compromiso de furca en una etapa mas avanzada de la enfermedad periodontal, la cual una vez establecida dejará un tejido remanente periodontalmente insuficiente. Figura 2. Fotografía que ilustra el grado de separación y divergencia entre las raíces mesio-vestibulares y palatina de un molar superior. Tomado de Lindhe 2000.
Apertura de la bi ó trifurcación:
Es el ángulo de separación de las raices. (6) Figura 2.
Esta área anatómica posee una gran variabilidad en su tamaño dependiendo del grado de separación radicular, en caso de raices fusionadas no existe apertura, sino un surco que se continúa con una depresión profunda a lo largo de las raices, similar al surco palato-gingival de los dientes anteriores. (6-7) Cuando la enfermedad periodontal avanza en sitios como este, se establece un mal pronóstico.
Las raices con poca divergencia son mas difíciles de separar que las que están bien separadas, además mientras menos divergentes, menor es el espacio interradicular a nivel de furcas. Esto suele incrementarse con movimientos de ortodoncia. (9-10)
Figura 3. Vista vestibular de la entrada de la furcación y de su techo. Tomada de Lindhe 2000.
Techo ó Fornix:
Es la parte superior de la bifurcación y en su aspecto interno el piso de la cámara pulpar. (6-7-10) Figura 3.
Figura 3. Vista vestibular de la entrada de la furcación y de su techo. Tomada de Lindhe 2000.
Entrada:
Es el área de transición entre el tronco y las raíces propiamente dichas. (7-10) Figura 3 Figura 4. Coeficiente de separación (A-B) del molar inferior. Tomado de Lindhe 2000.
Coeficiente de separación:
Se refiere a la longitud de las raices en relación con la longitud del complejo radicular. (5-7) Figura 4 Figura 5. Vista de un molar superior con los tres conos radiculares. Tomado de Lindhe 2000.
Cono radicular:
Es la parte dividida del complejo radicular; es decir, las raices propiamente dichas. (6-10) Estas pueden variar de tamaño y posición, 2 ó mas conos radiculares forman la región de la furcas del complejo radicular. Figura 5.
Al hablar de lesiones de furcaciones y de las diferentes alternativas de tratamiento, se hace necesario el conocimiento anatómico profundo; así como el número, forma y posición de las raices de los dientes multiradiculares.
Figura 6. Primer Premolar Superior con la furcación en el tercio apical del complejo radicular. Tomado de Lindhe 2000.
Premolares Superiores:
Como regla general el 40% de los primeros bicúspides superiores tienen 2 raices delgadas, ovoides y fáciles de instrumentar periodontalmente. 6-10 Esto hace que presente una furcación mesio distal que generalmente está ubicada en el tercio medio ó apical del complejo radicular. Figura 6.
Este es uno de los dientes multiradiculares en los cuales el tronco tiene mayores variaciones en tamaño, estableciéndose una distancia media de 8 mm entre LCE y la entrada de la furcación y un ancho de 0,8 mm. (9) Con frecuencia existe una concavidad de aproximadamente 0,5 mm de profundidad en el lado de la furca de la raíz vestibular, la cual dificulta el acceso de los instrumentos a éstas áreas.
Las características anatómicas a nivel de los premolares, favorecen la enfermedad periodontal a nivel de las áreas proximales, constituyéndose según lo reportado por Helge, Leif y Jansson, (11) en un factor de riesgo para los sitios contiguos; por la infección periodontal presente en la furca. Figura 7. Forma en reloj de arena de la raíz mesial, con una concavidad en la cara distal y forma circular de la raíz distal. Corte horizontal. Tomado de Lindhe 2000
Molares Inferiores:
Generalmente poseen 2 raices una mesial y otra distal, por lo tanto la apertura de la bifurcación se ubica en sentido vestíbulo-lingual. La raíz mesial es usualmente de forma arriñonada (reloj de arena), con una concavidad en la cara distal, lo cual favorece el acúmulo de placa, dificulta los procedimientos de raspado y alisado radicular y proporciona un mal pronóstico para conservarla una vez que la enfermedad periodontal la ha invadido; además es un sitio de fácil recidiva, así mismo es una raíz mas grande que la distal con una dirección casi vertical y mas ancha en sentido vestíbulo-lingual. La raíz distal es ovoide ó circular, se proyecta distalmente, es mas recta y tiene un conducto único, todo ello facilita el tratamiento periodontal, endodóntico y restaurador y por ende el pronóstico. (6-8-11) Figura 7. Figura 8. Diferencias en el grado de separación y en la divergencia entre los conos radiculares desde el primero al tercer molar inferior. Izquierda a derecha. Tomado de Lindhe 2000.
En la anatomía y posición de los molares inferiores son frecuentes las variaciones, el primer molar es mas grande que el segundo y éste a su vez mas grande que el tercero. El tronco radicular del primer molar es mas corto que el del segundo, así mismo en el primero las entradas de la furcación están ubicadas a diferentes distancias del LCE, la lingual está mas apical (mayor de 4 mm) que la vestibular (mayor de 3 mm); por tal motivo el fornix está inclinado en sentido vestíbulo-lingual. En cuanto a la anchura de la entrada, la furca vestibular es menor a 0.75 mm y la lingual mayor a 0.75 mm. El ancho Inter.-radicular entre las raices va disminuyendo del primero al tercer molar. (8-12) Figura 8. Figura 9. Forma radicular de un primer molar superior.
Corte horizontal. Tomado de Lindhe 2000.
Molares Superiores:
El número de raices generalmente es de tres, una mesio-vestibular, otra disto-vestibular y una tercera palatina. La mesio-vestibular es vertical, tiene forma arriñonada (reloj de arena), similar a la de los molares inferiores, pero en su cara distal no presenta una concavidad marcada; aproximadamente unos 0,3 mm de profundidad. La raíz disto-vestibular es circular y pequeña, con una proyección distal. La raíz palatina es la principal, posee la mayor cantidad de ligamento periodontal, tiene forma circular a oval, es la mas gruesa en sentido mesio-distal y vestíbulo-palatino. (6-8-12) Figura 9.
Las entradas de las furcas de los molares superiores tienen diferentes anchuras y están ubicadas a distancias variables del LCE. El tronco radicular del primer molar es mas corto que el segundo, en él la entrada mesial de la furca está ubicada a unos 3,5 mm del LCE, mientras que la vestibular está a 3,5 mm y la distal a unos 5 mm hacia apical del LCE, esto hace que el fórnix esté inclinado y ubicado mas cerca de la unión cemento-esmalte en mesial y mas apical en distal. La entrada vestibular es mas angosta que el resto y el ancho inter.-radicular disminuye gradualmente del primero al tercer molar. (6-8-12)
Los compromisos de furcas, son el resultado de la pérdida de unión de las fibras periodontales y de hueso en el área inter.-radicular, siendo los molares, los dientes mas afectados por esta causa. (5)
Las características anatómicas de las superficies dentarias en relación con variaciones morfológicas, pueden incrementar el acúmulo de placa microbiana, relacionándose de esta manera la morfología dentaria con la destrucción del periodonto.
En los molares, las proyecciones de esmalte que se extienden al área de las furcas, así como las perlas de esmalte, han sido asociadas con la destrucción periodontal. (7-13-14) Estas proyecciones de esmalte a nivel cervical de los molares, se han definido como una anomalía del esmalte desde la unión cemento-adamantina hacia el área furcal de los molares, sobre el tronco radicular. (7-15-16)
Masters y Hoskins, (15) revelaron que las proyecciones de esmalte estaban presentes en el 90% de las bifurcaciones con compromiso periodontal de dientes inferiores y establecieron que cuando se extienden dentro de las furcaciones de la raiz, las fibras del ligamento periodontal no están verdaderamente unidas al diente en el área de la extensión del esmalte; por lo tanto consideran que son un factor etiológico potencial en la enfermedad periodontal a nivel de la furca. En este sentido clasificaron las proyecciones de esmalte como grado I, cuando la proyección es corta desde la unión cemento-esmalte hacia apical; grado II cuando va desde la unión cemento-adamantina mas ó menos a la mitad del tamaño del tronco radicular y grado III cuando avanza hasta la apertura de la bifurcación y compromete el techo de la misma. (6-16) Figura 10. Figura 10. Esquema de proyecciones de esmalte. Grados I-II-III. Vistas frontal y lateral.
Estudios posteriores demostraron una correlación positiva entre la prevalencia de las proyecciones de esmalte y la pérdida de unión periodontal con compromisos de furcas en los molares. (15)
Los reportes presentados coinciden en que la mayoría de los molares con compromisos de furcaciones presentan proyecciones cervicales de esmalte, lo cual sugiere un posible rol etiológico de las mismas en la conducción del proceso inflamatorio que lleva al compromiso furcal. (15)
Figura 11. Foto clínica mostrando proyección de esmalte clase III, a nivel del primer molar inferior derecho.
Recientemente, (15) se demostró que la prevalencia de las proyecciones de esmalte en compromisos de furcas clase I ocurre en un 63.2% de los primeros molares inferiores y en un 54.8% en los segundos molares, encontrándose una evidencia estadísticamente elevada al relacionar en 87 molares (57 primeros molares y 31 segundos molares) proyecciones de esmalte, pérdida de inserción, profundidad y sangramiento al sondaje e índice de placa; lo que llevó a concluir que la presencia de proyecciones de esmalte es un factor de riesgo para la pérdida de inserción periodontal y compromiso de furcas. (17) Figura 11.
CLASIFICACION
Desde el punto de vista del manejo, diagnóstico y tratamiento de las lesiones de furcaciones se han establecido diferentes clasificaciones.
Glickman (1) describe una clasificación con lesión de furcación de 4 grados, el grado II incluye pérdida de hueso inter.-radicular y sacos de profundidad variable en la furca, pero no penetrando completamente al lado opuesto del diente. Lindhe y Nyman (3) cuantifica la pérdida periodontal haciendo una medición horizontal con la sonda en la furcación, para describir un compromiso:
CLASE I (F1): cuando se obtiene una medición menor a 3m
CLASE II (F2): cuando la exposición no es completa pero si mayor a 3mm.
CLASE III (F3): cuando la comunicación es total y la sonda pasa de vestibular a lingual.
Posteriormente hicieron una modificación y describieron el compromiso clase II relacionándolo con las dimensiones del diente, cuando se ha perdido mas de 1/3 en sentido buco-lingual, pero la misma no alcanza al otro lado.
Estudios realizados por Larato y Lindhe (5) y Bower (12) , en exposiciones quirúrgicas de las furcaciones, demostraron que existe una variabilidad desde el punto de vista geométrico en los compromisos de furcas clase II, los cuales incluyen la distancia de la furcación a la unión cemento-esmalte, ancho mesio-distal y abertura de la furcación, contorno de las superficies radiculares frente a las furcas y cantidad y forma de la pérdida ósea vertical.
Glickman (1) publica una clasificación presentada por Ramfjor y Ash en 1953 que incluye tres grados ó clases:
CLASE I: Lesión incipiente que no se extiende mas de 2 mm al interior de la furca, no da imagen radiográfica.
CLASE II: Lesión que se extiende mas de 2 mm al interior de la furca, pero no la sobrepasa completamente.
CLASE III: Comprende la lesión que pasa de un lado a otro, en la cual puede penetrar completamente una sonda entre las raices y a través de toda la furcación.
La clasificación más reciente es la presentada por Carnevale, Pontoniero y Lindhe en 1997, 16 que establece:
GRADO I: pérdida horizontal del tejido de soporte que no excede mas de 1/3 del ancho de la raíz.
GRADO II: pérdida horizontal del tejido de soporte que excede mas de 1/3 del ancho de la raíz, pero no toda el área.
GRADO III: pérdida horizontal del tejido de soporte que va de lado a lado.
Es importante comprender que se debe examinar cada una de las entradas a las furcaciones y que a su vez cada una debe ser clasificada con los criterios señalados. (10-17)
DISCUSIÓN
Las lesiones de furcas son definidas como la destrucción de los tejidos de sostén por el avance de la enfermedad periodontal alrededor de dientes multiradiculares. (1-3)
Botero, (6) lo relata como un anglicismo literario que no define si se trata de un diente bifurcado ó trifurcado, sin embargo en un concepto castizo, bifurcación se refiere a un diente que tiene una división de 2 raices y trifurcación cuando la división es de 3 raices.
Para determinar la etiología y planificar el tratamiento a nivel de las furcaciones, sin duda es fundamental el conocimiento de la anatomía radicular de cada diente. En el maxilar inferior la posición dentaria en el arco está distribuida hacia la cara lingual, lo cual hace que se presente en este maxilar una lámina ósea lingual mas delgada, favoreciendo con ello los compromisos de furcas por el avance de la enfermedad periodontal desde lingual. En cuanto a las raices de los molares inferiores, las distales son mas anchas, ovaladas y de conducto único, mientras que las mesiales son mas cortas, delgadas y tortuosas, mostrando concavidades e invaginaciones. (4)
En el maxilar superior la ubicación de los dientes es hacia vestibular, encontrándose una tabla ósea vestibular mas delgada, la raíz palatina es mas larga, ancha, ovalada y de conducto único a diferencia de las vestibulares. (4)
El conocimiento y análisis del complejo radicular el cual incluye tronco radicular, apertura, techo ó fornix, entrada, coeficiente de separación y cono radicular, así como el número, forma y posición de las raices de los dientes multiradiculares, es reportado como fundamental para lograr el éxito de los tratamientos a largo plazo a nivel de las furcaciones. (6-7)
Se destacan dentro de los factores locales aquellos relacionados con las proyecciones de esmalte a nivel cervical de los molares, las investigaciones de Masters y Hoskins, (15) demostraron la presencia de las mismas en el 90% de las bifurcaciones con compromiso periodontal. Los reportes de otros estudios como los de Visada, Swan, How, citados por Guey-Lin y Chi-Cheng, (14) coinciden en que la mayoría de los molares con compromisos de furcaciones presentan proyecciones cervicales de esmalte.
Recientemente (15), se mostró al estudiar 87 molares con compromisos de furcas CI, que en el 63.22% de los 1ros molares inferiores y en el 54.8% de los 2dos molares, las proyecciones de esmalte estaban presentes, concluyendo que su presencia son un factor de riesgo para la pérdida de inserción periodontal y compromiso de furcas.
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